LEZIONE 7 - 11/01/2023

ALLERGIA ALIMENTARE
Argomento che porta molta confusione, sopratutto perchè i sintomi possono essere confusi con
altre patologie (sopratutto riguardanti il tratto gastrointestinale).

C’è differenza tra allergia alimentare e intolleranza alimentare

ALLERGIA ALIMENTARE: evento avverso che si verifica per

effetto di una risposta immunospecifica. Questa risposta si
verifica in maniera riproducibile ogni qualvolta il paziente si
espone a quell’alimento

INTOLLERANZA ALIMENTARE: reazione non immunologica,

basata su meccanismi vari che possono essere metabolici,
tossici, farmacologici o comunque meccanismi che sono
ancora poco chiari.

Da un punto di vista epidemiologico è difficile stimarne la prevalenza, perchè per farlo servirebbe
una campione di popolazione ampio (in modo che sia rappresentativo dell’intero) in una specifica
area geografica. A questi soggetti si dovrebbero far compilare dei questionari sulla base di quello
che loro percepiscono come allergia alimentare, per poi realizzare dei test confermativi, in modo
certi che effettivamente si tratti di allergia alimentare.

Questo è poco pratico da poter realizzare, quindi ci si basa su stime che sono estremamente
variabili, stimando la presenza di allergia alimentare con una percentuale:

• dell’8% nei bambini

• del 5% negli adulti

Prevalenza totale (più realistica) è compresa tra 1-2% e 10%

Un concetto fondamentale da considerare è che nel passaggio dall’età infantile all’età adulta ci
possa essere regressione/remissione dall’allergia. Quindi è possibile che un bambino con una
determinata allergia alimentare durante l’adolescenza/età adulta non sia più allergico.

In età PEDIATRICA:

• le allergie sono con forme cronico-persistenti perchè i bambini mangiano sempre le stesse cose

• è possibile ci sia regressione dell’allergia in età adulta

• gli alimenti più importanti per l’allergia sono latte, uova, pesce, legumi

In età ADULTA:

• le allergie sono con forme cronico-episodico, perchè il soggetto è in grado di evitare il cibo

• tendono ad aggravarsi

• l’allergia può essere legata all’esercizio fisico (durante i matrimoni si mangiano tante cose diverse
ma solo durante il ballo o un movimento maggiore si iniziano a mostrare segni di allergia
alimentare). Questo accade per un’alterazione del pH del sangue e dei tessuti che favorisce
insorgenza di reazioni avverse. Ciò determina anche un problema medico-diagnostico perchè
altera il concetto di riproducibilità, quindi bisogna tener conto che la reazione avversa può
verificarsi solo in presenza di esercizio fisico

• gli alimenti più importanti per l’allergia sono nocciole, arachidi, crostacei, vegetali, rosacee,
legumi

• allergie al latte, uova, grano e soia tendono a regredire in adolescenza

• allergie ad arachidi, noci, pesce e crostacei tendono a rimanere persistenti

REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI

Vediamo quali sono le reazioni tossiche e quelle non tossiche ossia allergiche.

REAZIONI TOSSICHE si verificano in seguito ad assunzione di certe dose di tossine, sono quindi
dose-dipendente:

• la tossinfezione alimentare

• la reazione sgombroide

• le tossine naturali (aflatossina, muscarine, ossalati, saponine, lecitine)

FORME IMMUNO-MEDIATE sono dose dipendente:

• Forme IgE-mediate (allergie alimentari). Tutto quello che è immuno-mediato ma non è IgE-
mediato non è allergia alimentare

• Forme Cellulo-mediate (ipersensibilità, T-linf)

• Forme Miste

NON IMMUNO-MEDIATE sono dose dipendenti e sono le intolleranze alimentari:

• Forme Enzimatiche (lattosio, fruttosio, sorbitolo, trealosio, ecc..)

• Forme Farmacologiche (istamina, tiramina, caffeina, alcol, ecc..)

• Forme Non definite (pseudoallergiche) dovute additivi alimentari

SINTOMI dell’allergia alimentare (reazioni IgE-mediate)

• Sintomi muco-cutanei (95%)

◦orticaria (dovuta all’attivazione delle IgE da epitopi presenti in tutto il corpo)

◦angioedema (con vasodilatazione più profonda che può causare tumefazione a occhi, labbra,
mani, pedi, genitali e glottide)

◦sindrome orale allergica, è una sorta di prurito che si verifica nel cavo orale. E’ causata da
cross-reattività di alcuni allergeni presenti negli alimenti, nei confronti di allergeni respiratori.
Per esempio soggetti con allergia alla betulla possono avere reazione se consumano mela,
pera, pesca o carota (alcune proteine sono simili tra loro e durante la masticazione questi
allergeni possono innescare una reazione locale)

• Sintomi gastro-intestinali (20%)

◦dolore, nausea, vomito, diarrea. Mai isolati, ma sempre associati ad altri sintomi.

• Sintomi respiratori (5%)

◦rinite, asma (inalazione di aereosol di proteine del pesce/frutti di mare; asma del panettiere).

• Anafilassi (10-15%)

◦reazione generalizzata, di severità variabile, che coinvolge più apparati, fino allo shock. Per
esempio avere orticaria, angioedema e sintomi gastrointestinali è un’anafilassi.

DICE CHE NE ABBIAMO GIA’ PARLATO NELLE LEZIONI

PRECEDENTI

STORIA CLINICA

Per fare diagnosi è necessario avere una storia clinica VEROSIMILE, ossia il tipo di alimento, la
quantità assunta e la modalità di assunzione devono poter spiegare la reazione:

• Tipo di alimento (il latte predomina fino al 1° anno di vita, poi grano, uovo, arachidi)

• Quantità. E’ vero che non c’è una dose dipendente vera e propria, ma sappiamo che la sensibilità
inizia a dose differenti per persone differenti. Ci sono bambini che sviluppano risposte allergiche a
piccole quantità di allergene e altri che hanno bisogno di dosi notevolmente maggiori.

• Timing (20’-2h). La reazione avviene solitamente nel giro di 30 minuti, è possibile che ci siano
reazioni ritardate, ma dopo più di 2 ore è impossibile parlare di allergia alimentare

• Ricorrenza, ovviamente deve essere ricorrente come forma allergica

• Esercizio fisico (pH?), se legata ad esercizio fisico la ricorrenza potrebbe essere alterata

• Alcol (solfiti, istamina)

• “Pasti a rischio” sono quei pasti dove si consumano tanti alimenti diversi (matrimoni)

• Tipo di sintomi

PROCEDURE DIETETICHE per aiutare il paziente:

• Diari dietetici

• Diete di eliminazione

GRAFICO CON ITER DA SEGUIRE PER

INDIVIDUARE ALLERGIA ALIMENTARE:

se la storia clinica è coerente con il sospetto di

un’allergia alimentare, noi dobbiamo cercare le IgE
sia in vivo che in vitro.

Una volta che è stata confermata l’allergia il

paziente dovrà comunque essere ricontrollato
periodicamente, perchè non è detto che l’allergia
duri a vita

INTOLLERANZA ALIMENTARE - FORMA ENZIMATICA

Esempio: intolleranza al lattosio (dose-dipendente).

• Causata da un deficit della lattasi (scinde il lattosio in glucosio e galattosio). Il deficit solitamente è
parziale.

• sporadica

• circa il 50% della popolazione italiana ha bassi livelli di lattasi (raramente ereditaria);

• enzima inducibile, quindi è importante non eliminare il lattosio del tutto con delle diete drastiche.
Infatti spesso il deficit di lattasi compare dopo una eliminazione del latte/latticini dalla dieta.
Quando poi il latte viene reintrodotto, compaiono i sintomi di intolleranza perchè l’enzima si è
azzerato. In queste situazioni l’intolleranza può essere anche reversibile, con l’introduzione
graduale del lattosio e l’utilizzo anche delle compresse di lattasi

• associazione con MC

• sintomi: diarrea, crampi addominali, meteorismo, vomito. Il lattosio è un disaccaride formato da

glucosio e galattosio. Noi non abbiamo trasportatori per lattosio ma gli abbiamo per gli zuccheri
semplici. Quindi quando il lattosio non viene scisso si accumula nell’intestino, richiama liquidi,
dando una diarrea osmotica, dolori intestinali e flatulenza perchè verrà fermentato dai batteri
intestinali formando gas.

• Breath test: rileva la produzione di idrogeno che viene prodotto dalla fermentazione del lattosio da
parte dei batteri intestinali. Al paziente si fanno assumere delle compresse contenenti lattosio a
dosi crescenti e si rileva l’eliminazione di gas.

MECCANISMO NON ALLERGICO

REAZIONE TOSSICA - SINDROME SGOMBROIDE

Quadro clinico tossico che si verifica con pesce non perfettamente conservato, ma anche con altri
alimenti come vini, spinaci, pomodori, alimenti in scatola, insaccati formaggi stagionati come
gruviera, gorgonzola

Se il pesce non lo tengo al freddo, l’istidina viene trasformata in istamina per azione di
microrganismi intestinali (enzima coinvolto è la DAO).

Quando assumo un grande carico di istamina con la dieta attivo tutti i sintomi legati alla presenza
dell’istamina in circolo:

• Ipotensione, flushing, cefalea (vasodilatazione)

• Urticaria, angioedema (aumento permeabilità vascolare)

• Diarrea, nausea. Vomito, dolori addominali (contrazione muscolatura liscia)

• Palpitazioni, tachicardia (effetto a livello cardiaco)

ALIMENTI E ALLERGIA ALIMENTARE

Principali allergeni: arachidi, semi (noci, nocciole), crostacei, pesce, germogli di soia, latte vaccino,
uova, grano, senape, sesamo

CROSS-REATTIVITA’

A volte quello che succede è che dei bambini che risultano allergici ai crostacei, in realtà sono
allergici agli acari. Questo è dovuto alla cross-reattività di alcuni allergeni.

Acari: crostacei, molluschi, lumache

Pollini: frutta, verdura, semi, legumi, cereali

COME FARE DIAGNOSI?

Si dovrebbe utilizzare un TESTI DI PROVOCAZIONE con alimenti in doppio cieco contro placebo.

Questo permetterebbe di discernere gli alimenti che possono dare cross-reattività, da quelli che
danno una reazione allergica importante. Il test in doppio cieco con placebo permettere di escludere
reazioni psicosomatiche, ma attualmente non viene più realizzato il doppio cieco.

Test di provocazione:

• “Gold standard”

• Estremamente complesso e laborioso

• Alimento liofilizzato (fino a 10 g)

• Diversi step per test e diversi test randomizzati contro placebo

• Rischio di anafilassi

Il test prevede il contatto con l’allergene, utilizzando eventualmente degli antistaminici in caso di
comparsa di reazione avversa.

• Terapia di fondo

◦evitamento dell’allergene, antiistaminici, ketotifene

• Terapia preventiva (per esempio se devo andare al ristorante e voglio evitare il rischio di
contaminazione degli alimenti. Anche tracce dell’alimento può far avvenire reazione avversa)

◦disodiocromoglicato

• Terapia d’urgenza

◦antiistaminici ad elevato dosaggio, corticosteroidi, adrenalina autoiniettabile

EPIDEMIOLOGIA

Quando andiamo a stimare l’incidenza delle allergie riscontriamo grossi problemi, perchè ci sono
molte incertezze nei metodi che utilizziamo

Per esempio:

• se usiamo dei questionari avremo delle sovrastime legate al fatto che la gente percepisce delle
allergie dove in realtà non ci sono

• se usiamo IgE specifiche o skin prick test (SPT) possiamo avere sovrastime legate al fatto che i
test danno della cross-reattività

Variabilità nella sensibilità e specificità dei test diagnostici

Nel latte la sensibilità sia nel dosaggio delle IgE che nel SPT è
abbastanza buona. La specificità non è alta, questo vuol dire
che tra i soggetti identificati come allergici, alcuni erano sani.

Stesso discorso anche per l’uovo (nel 50% dei casi il

dosaggio delle IgE potrebbe essere un falso positivo).

Con il grano abbiamo sia sensibilità che specificità

abbastanza basse.

Non è possibile quindi generalizzare le considerazioni sui test,

ma sensibilità e specificità cambiano anche in base
all’alimento analizzato. Ogni test ha valori di specificità e
sensibilità diversi per i singoli alimenti.

E’ per questo che normalmente si fa diagnosi PROBABILE,

non certa.

Questo dimostra l’importanza nel realizzare un test di

provocazione orale.

ALLERGIA AI FARMACI

Difficile da diagnosticare perchè le manifestazioni cliniche possono essere legate ad una allergia o
ad un effetto collaterale del farmaco stesso.

Anche in questo caso non ci sono test affidabili/attendibili. Il test di provocazione non viene
realizzato per motivi etici (in casi estremi il soggetto può anche morire durante il test).

Drug hypersensitivity reactions (DHRs) è definito come evento avverso che è simile all’allergia.

Distinguiamo 2 forme:

• TIPO B, non prevedibile, NON dose-dipendente, risposta involontaria a un farmaco assunto a una
dose normalmente utilizzata nell'uomo

• TIPO A, di sovra-dosaggio, dose dipendente, con risposte prevedibili, il farmaco dà una reazione
perchè è stato assunto in quantità elevate

Solo quando viene dimostrato un meccanismo immunologico definito (anticorpo farmaco-specifico

o cellula T), queste reazioni dovrebbero essere classificate come allergia al farmaco.

Si parla di allergie alimentari solo se non riusciamo a definire un meccanismo immunologico

verosimile.

CLASSIFICAZIONE CLINICA

• IPERSENSIBILITA’ IgE MEDIATE: tipicamente entro 1 h (immediate), danno sempre le stesse

reazioni (urticaria, angioedema, ritine, broncospasmo, congiuntivite, vomito, anafilassi, fino allo
shock anafinilattico)

• IPERSENBILITA’ CELLULO-MEDIATE: tipicamente dopo 1 o più giorni (ritardate), danno uriticaria

ritardata frequentemente ma sopratutto compaiono esantemi, vasculiti, presenza di pustole, di
 rush o anche ci possono essere delle forme sistemiche in cui aumentano mastociti.

In genere si dice che le forme immediate si verificano entro un’ora, mentre le forme non immediate
dopo 6-8 ore dalla somministrazione del farmaco (ci possono essere anche forme più rapide che
compaiono prima)

FISIOPATOLOGIA

Reazione da ipersensibilità/allergica a farmaci immediata:

• Mediata da IgE specifiche (prodotte dopo sensibilizzazione) che si legano a mastociti e

basofili con rilascio di mediatori peformati (istamina, triptasi: reazione entro pochi minuti), e di
nuova sintesi (prostaglandine e leucotrieni: alcune ore).

Reazione da ipersensibilità/allergica a farmaci non-immediata:

• Mediata da linfociti T: un danno tissutale (prevalentemente cutaneo) è causato dalla liberazione di

citochine e da citotossine (perforine, granzimi, granulolisine) .

PENICILLINA

E’ una piccola molecola che non riesce ad attivare

un anticorpo perchè è troppo piccola. Quando
entra nell’organismo si complessa con proteine
plasmatiche e questa complesso tra molecola del
farmaco e suoi carrier fa si che si venga a creare un
antigene. Il farmaco di per sè non è un antigene
vero e proprio e se non è complessato non può
dare una reazione.

La penicillina è una molecola così piccola che non

riuscirebbe a creare un cross-link tra le molecole di
IgE, ma ci deve essere un’altra molecola che consente di avvicinare le due IgE. Senza il bridge tra le
IgE non avviene non può esserci una reazione allergica.

Deve esserci anche buona densità per creare bridge tra anticorpi e dare reazione allergica.

QUADRI CLINICI

REAZIONE IMMEDIATA

• Orticaria/angioedema

• Rinite, congiuntivite, broncospasmo

• Nausea, vomito, diarrea

• Anafilassi, fino allo shock

REAZIONE NON IMMEDIATA (cutanee/organi interni; singolarmente o in associazione)

• Orticaria ritardata

• Eruzioni maculo-papulari

• Eruzioni fisse da farmaci (FDE)

• Vasculiti

• Malattie bollose: Necrolisi epidermica tossica (TEN), Sindrome di Steven-Jonson (SJS),

eruzione generalizzata bollosa fissa da farmaci

• Sindrome da ipersensibilità (HSS)

• Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)

• Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthemas (SDRIFE).

• Organi interni: epatite, danno renale, polmonite, anemia, neutropenia, trombocitopenia (Drug
Reaction with Eosinophila and Systemic Symptoms - DRESS).

STORIA NATURALE

Le reazioni anticorpali tendono a declinare nel tempo: la risposta dopo un po’ tende ad esaurirsi.

Le plasmacellule producono un anticorpo per circa un anno, dopo di chè è possibile che la
concentrazione degli anticorpi nel sangue cali. Quindi la risposta allergica alla penicillina ad esempio
non deve essere valutata dopo anni, ma il più presto possibile. E’ probabile che anche con un test
di provocazione orale io abbia pochi anticorpi in circolo. Attenzione però perchè con un test di
provocazione è possibile che si riattivi la risposta immunitaria, viene richiamata la memoria
immunologica, con le cellule B della memoria che hanno riprodotto gli anticorpi.

Rispetto ad altre allergie alimentari, dove si è quasi sempre positivi ad un test grazie anche alla
cross-reattività, in questo caso è possibile ottenere risultati ai test negativi.

Si tratta però di una reattività nascosta, perchè le cellule della memoria sono cellule che vivono
tanto. Questo accade sopratutto per le reazioni ritardate, perchè le cellule T sembrano avere una
memoria anche più lunga delle cellule B. La memoria T non si perde mai.

ITER DIAGNOSTICO

Diagnosi fatta con il test di provocazione.

Racconta di un caso di un paziente a Foggia: solitamente si salta il passaggio del test cutaneo con
prik test e si procede direttamente con quello intradermico diluito. Il paziente in questo caso, testato
per il Rocefin (antibiotico) è morto. Ecco perchè lui non realizza mai questo test, non rischia la vita
del paziente per una diagnosi.

A volte non è così evidente che si è allergici ad un determinato farmaco, specialmente se parliamo
di antibiotici, perchè le malattie infettive spesso danno esantemi e quindi non so se è una reazione
avversa all’antibiotico o è la malattia infettiva.

Per evitare di realizzare il test di provocazione è meglio evitare di somministrare quel determinato
antibiotico, di cui si sospetta una sensibilità, e utilizzarne altri in caso di necessità.

Oppure si possono anche realizzare approcci di desensibilizzazione (signora in ospedale era

allergica ad un chemioterapico e si faceva questa terapia per farlo tollerare meglio).

Esempi di
esantemi

Possono esserci anche escoriazioni alle mani

Reazioni più gravi sono le reazioni bollose. Può esserci un vero

distacco dermo-epidermico.

Queste reazioni non sempre si verificano solo per reazioni

avverse ai farmaci, ma anche ai vaccini.