Disturbi dell’alimentazione: Diagnosi, comorbilità, trattamento

(Angela Favaro – direttrice Centro regionale DCA)

Il Dsm 5 mette nello stesso capitolo i disturbi dell’alimentazione e della nutrizione. Il disturbo
evitante dell’assunzione del cibo è nuovo e prima del dsm5 esistevano delle casistiche chiamate
anoressie nervose secondaria ad altro disturbo psichiatrico che venivano confuse con anoressia e in
più esisteva un problema dnela disgnosi di. Queato tipo nell’età infantile adolescenziale perché è un
disturbo prevalente nell’infanzia, evitante restrittivo dell’assunizone di cibo si caratteriza per un
sottopeso o una grave perdita di peso o mancata crescita negli adolescenti non legata al classico
cuore psicopatologico dell’anoressia nervosa ma ad aspetti emotivi di tipo depressivo con
disinteresse verso il cibo o aspetti fobicicome la fobia del vomito oppure aspetti di somatizzazione
collegati in qualche modo e che portano a un grave dimagrimento. Questo è un disturbo che
vediamo anche negli adulti in maniera anche grave richiedente un ricovero medico se on
psichiatrico perché può mettere a rischio la sopravvivenza delle persone le quali pur di non
affrontare l’aspetto fobico o di somatizzazione possono mettere a rischio dla loro vita pur non
avendo un disturbo dell dismorfismo corporeo che troviamo in altri disturbi….
Nella paura del cibo si usa la mirtazapina perché ha efetto anche a piccole dosi Evitare le bdz che
disinibiscono determinano discontrollo. Dobbiamo dare farmaci che aumentano la percezione di
controllo e non la perdono. Le bdz inoltre impediscono ll’abituazione (usata con l’esposizione allo
specchio, sociale e anche l’abituazione alla fobia). Si aiuta poi alla consapevolezza.

Anoressia nervosa
Il dsm5 rispetto al 4 ha delle differenze
L’anoressia consiste nel fatto che la persona restringel ‘assunzione del cibo non tenendo conto delle
necessità con un vissuto che sembra quasi dissociato rispetto all’esame di reaàtà (tutti abbiamo
bisogno di mangiare per sopravvivere) con pazienti che possono arrivare anche ad exitus e che a
volte chiedono ndi essere curate di fronte alle complicanze non però associando le terapie al deficit
nutritivo. Sonon pazienti che non riescono ad avere un istinto di sopravvivenza che li aiuti a gestire
questo aspetto dell’alimentazione come se ciò avesse una vita a se stante. Dal punto di vista della
diagnosi questo porta ad alterazione del peso corporeo con sottopeso, ci deve essere la paura di
ingrassare, a volte negata dalle pazienti, e i pazienti hanno dei comportamenti persistenti interferenti
con l’aumento di peso. Anche di fronte ad un peso molto basso, eliminazioni o o eccesso di attività
di energia rientrano nel criterio i temere di ingrassare….questo differisce il dsm 5 dal 4.
Altra difereneza tra 4 e 5 è il chriterio di rifiuto del cibo….la parola rifiuto è stata ritenuta
stigmatizzante perché il termine rifiuto assume la possibilità che la paziente possa scegliere dando
la responsabilità alla paziente per il non volersi nutrire.

Negli adolescenti la diagnosi può non prevedere una grave perdita di peso ma semplicemente può
essereci un esordio insidioso con una mancata crescita.

Ultimo criterio per la diagnosi di anoressia è il disturbo dlel’immagine corporea, scarsamente

definibile. È un insieme di vari aspetti anche differenti tra una paziente e l’altra e comprende sia
spetti di distorsione dell’immagine corporea, che non è in realtà una distorsione percettiva…gli
stessi pazienti possono preoccuparsi di altri pazienti…ma è come se questi pazienti non riuscissero
ad integrare le immagini tra di loro. Percezione visiva, l’aspetto propriocettivo, la sensazine
enterocettiva che è la sensazione dello spazio vissuto da dentro, e varia a seconda che abbiamo
pancia piena o ritenzione idrica…tutte queste percezioni sonono messe insoeme per avere una
nostra immagine corporea che può essere più o omeno stabile nel tempo…
Molti studi di neuroimaging trovano una incapacità di integrazione delle diverse percezioni,
soprattutto al visiva. I pazienti tendono a non avere una visione globale del corpo ma
parcellizzata…molte dicono che non si guardano allo specchio o lo fanno guardando particolari per
usar lo specchio come conferma della loro distorsione. E sempre in una situazione in cui loo
condizionano quello che vedono. Se mettiamo la apziente nella condizione di specchiarsi in modo
inaspettato o se la mettiamo di fronte al video con una telecamera che le permetta di vedere
l’immagine di come gli altri ci vedono in quella situazione la paziente si vede magra…Passare
davanti ad una vetrina…ciioè specchiarsi in maniera non preparata….

In realtà questo tipo di intervento non è clinicamente utile perché peggiora il bisogno della paziente
di controllo e non necessariamente porta ad una maggiore consapevolezza..la paziente non si fida di
come si vede e tende invece a restringere il cibo, pesarsi di più, misurarsi.

La paziente deve invece essere invitata a specchiarsi con una abituazione che le permettea non di
soffermarsi sugli aspetti che non le piacciono ma attendere che si raggiunga una visione global. Ciò
richiede tempo di modo che si raggiunga l’abituazione dell’ansia.

Il disturbo dell’immagine corporea prevede anche analisi dello schema corporea che è la stima dello
spazio che occupiamo per poterci muovere nello spazio….due macchine parcheggiate ci portano a
stimare se ci passeremo…le pazienti con anoressia hanno una stima dello spaizo peripersonale
allargato…questo problema dello spazio e dello schema corporeo si riflette poi sulla stima della
vicinanza con le persone e la fobia sociale è spesso associata all’anoressia nervosa…sono persone
che anche nel rapporto con l’altro ha bisogno di spazi maggiori. Nella anoressia nervosa e. in tutti i
disturbi dell’alimentaizone l’autostima è fortemente legata alla fisicità. I pazienti valutano se stessi
in base a questo concetto…più recentemente anche il giudizio degli altri avviene sulla scorta del
criterio del peso con generalizzazione del criterio di valore in quanto magro o non. Questi pazienti
sono inosltre più giovani.

Nel dsm 5 scompare il sintomo dell’amenorrea, scomparso come criterio e ritenuto secondario al
dimagrimento…diventa un criterio di gravità ma non diagnostico perché una percentuale di pazienti
anche a pesi bassissimi mantengono il ciclo mestruale.

Esistono due sottotipi

Restrittivo/con restrizioni…durante gli ultimi 3 mesi individuo non ha presentato ricorrenti episodi
di avvufata o condotte di eliminazione in questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta
principalmente attraverso al adieta digiuno e attività eccessiva…Di soli si inizia a eliminare i
carboidrati fino a togliere anche le proteine…inoltre vengono ad aumentare l’attività fisica a volte
con carattere egodistonico e con la tendenza ad incrementare la durata dell’allenamento del giorno
prima

Il sottotipo con abbuffate condotte di eliminaizone durante gli ultimi 3 mesi individuo h apresentato
ricorrenti episodi di avvuffate o condotte di eliminazione…sono pazienti che hanno però un forte
bisogno di controllo anche se sono discontrollate…questo porta a senso di fallimento ed impulsività
spesso correlato a disturbo borderline….non sempre questo è stabile nel tempo e a volte se le
pazienti stanno meglio nel disturbo alimentare ritrovano anche una maggiore stabilità
personolagica…sarebbe meglio non fare diagnosi di disturbo borderline se è ancora attivo il
disturbo alimentare.
Le condotte di eliminazione sono vomito autoindotto, abuso di insulina, diuretici lassativi,
enteroclismi) LE CONDOTTE DI ELIMINAIZONE SONO QUELLE Più ASSOCIATE ALLE
COMPLICANZE INSIEME ALLA PERDITA DI PESO.

iL DSM5 DEFINISCE ANCHE

LA REMISSIONE PARZIALE O COMPLETA
SPECIFICA LA GRAVITà SULLA BASE PERò DI ELEEMNTI FISICI
Lieve 17 imc
Moderato 16-16.99
Grave 15-15.99
Estrema sotto 15
In realtà questa manifestazione è un po' fallimentale e forse sarebbe meglio suddividerla in sopra
sotto il 15 per l’associazione alle complicanze somatiche…ci sono però pazienti ad indici imc più
alti che non hanno adeguata consapevolezza di malattia e possono essere peggio…

Bulimia
Episodi settimanali per almeno 3 mesi di crisi in cui la paziente mangia tanto con la sensazione di
perdita di controllo. Anche qui si pone la diagnosi differenziale con persone che magari mangiano
tanto…ci sono anche sidnromi geneti che danno iperalimentazione ma ono è una perdita di
controllo. A volte pz dicono di avere crisi bulimiche ma in realtà mangiano normalmente ma c’è la
sensazione di aver perso il controllo…sono crisi bulimiche soggettive perché non cè la quantita di
cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui assume…

La bulimia non ha l’e condotte di eliminazione. Presente la correlazione tra autostima in relazione al
peso

Non ci deve essere la diagnosi di anoressia nervosa, se c’è un sottopeso la diagnosi deve cadere
sull’anoressia nervosa

Criteri di gravità più riusciti riguarda il numero di episodi di condotte compensatorio inappropriate
a settimana, che si correla al rischio di complicanze mediche ma anche alla gravità che è correlata a
quanto la paziente può avere un pasto normale nella sua vita o se perde il controllo in ogni
situaizone in cui mangia.

Liee 1-3 episodi di compensazione

Moderata 4-7
Grave 8-13
Estrema più di 14

Ciò ci dice quanto il paziente sia riabilitabile…

Binge eating
È caratterizzata da crisi di abbuffate, mangiare molto più rapidamente del normale, vergognarsi di
quanto si mangia, sentirsi sgradevolmente pieni, manca però la presnza delle condotte
compensatorie con forte disagio. Il criterio della frequenza è simile tra bulimia e binge eating.
Diversifica binge eating da bulimia nervosa il fatto che il binge sia più legato ad aspetti
personologici e depressivi. 1/10 PAZIENTI sono maschi mentre nella bulimia molto meno.

Anche qui è stata data una dimensionalità alla gravità

Anoressia atipica
Nel dsm 5 si punta a ridurre i casi che vanno incontro alla diagnosi NAS. E’ anche cambiata la
soglia di peso, si è abbassata la soglia delle crisi per la bulimia nergosa…questo ha ridotto il ricorso
al criterio NAS. Casi in cui i pzienti non hanno tutti i criteri è la forma atipica in cui i pazienti
hanno una grave perdita di peso ma l’imc è ancora superiore a 18.5 Questi pazienti richiedono
comunque attenzione clinica per complicanze o sintomi psicopatologica dell’anoressia nervosa.

Altre diagnosi sfumate sono la bulimia nervosa a bassa frequenza con meno di 1 crisi a settimana o
binge eating a abassa frequenza o il disturbo da
condotte di eliminaizone in assenza di crisi bulimiche specifiche. E’ un disturbo non raro e
associato a scarsa richiesta di aiuto pechè non avendo la perdita di controllo sul cibo non hanno la
percezione egodistonica e usano vomito e lassativi come mezzi di controllo…spesso sono invitati
da chirurghi per prolassi rettali o complicanze odontoiatriche quando hanno già complicanze
importanti.

Sidnrome night eating syndrom. Il mangiare di notte è da noi forse non vissuta come disagio. Non è
associata a crisi bulimiche. Deve essere associata a disagio e non ci sono molte richieste di aiuto a
riguardo.

DCA e Comorbidità
I disturbi dell’alimentazione hanno una elevata comorbidità psichiatrica. Ci sono diversi studi ed
esperienze di pazienti con percentuali estremamente variabili dallo 0 al 97% perché dipende da cosa
possa essere considerata comorbidita. Problematico è considereare un disturbo borderline in un dca
attivo…l’aspetto di instabilità dell’umore che avolte vediamo in pazienti con disturbo dca acuto
tende poi a migliorare ed è in qualche modo relato ad aspetti legati alla fase acuta. Studi svolti su
pazienti adulti con disturbi alimentari con perdita di controllo hanno più alti tassi di comorbidità

Possibili modelli
- Dca può essere causa di altri disturbi…la malnutrizione causa depressione
- Casi in cui la comorbidità precedere …doc in infanzia può essere da adolescenza associata a
dca o depressione può innescare dca
L’anoressia è un “anestetizzante” che copre le angosce e sposta i pensieri

- Un terzo modello è quello per il quale dca e altri disturbi potrebbero avere una base comune
Uno studio pubblicato su nature genetics nel 2018, che. Ha coinvolto 15000 pazienti con anoressia
nervosa. E’ stata fatta una correlazione genetica tra anoressia e altre pato psichiatriche…molte
erano correlate tra cui il doc (più importante) depressione e schizofrenia.
Altro aspetto importante è che esiste una correlazione forte inversa tra anoressia e patologie
metaboliche (obesità, diabete, sindrome metabolica). Non abbiamo quindi solo un rischio di
ammalarci a livello psichico ma anche una tendenza alla magrezza e questo ci dice perché le
pazienti sonon a rischio di ricaduta perché hano facilità a dimagrire e anche a sopravvivere alla
magrezza malgrado i pesi così ridotti. Sicuramente il disturbo d’ansia generalizzato è molto
frequente così come depressione fobia sociale doc che è spesso precedente al disturbo alimentare
soprattutto parlando di anoressia nervosa. Il disturbo da abuso di sostanze e alcool sono piùà
associati a binge eating e bulimia con perdita di controllo e un simile quadro è ritrovable anche
nelle famiglie di primo grado…anoressia spesso associata a doc o bulimia in parenti…nei parenti
con bulimia nervosa abuso di sostanze, depressione e anoressia

In comorbidità con abuso di alcol si tende a curare prima l’abuso di alcol anche se a volte non è così
facile sccindere le due cose per poi permettere un lavoro cognitivo comportamentale per affrontare
il disturbo alimentare.
Sicuramente la malnutizione ed il dimagrimento fanno insorgere sintomi doc slantentizzati dal
dimagrimento e che purtroppo non rientrano recuperando il peso e richiedono un trattamento a se…
nell’anoressia invece è più comune un doc nell’infanzia

Parlando di fobia socialeè più evidente come nelle carattersitiche della bulimia nervosa ci siano
caratteristiche di somiglianza come la scarza coerenza centrale. Quest’ultima è la capacità di avere
una visione di inseieme delle cose e non solo parcellizzata. Questaè deficitara nell’autismo e tende
ad esserelo ance nella anoressia nervosa. Ci sono degli studi che hanno dimostrato come ci siano
pazienti diagnosticati con autismo che sono affetti da anoressia. I tratti autistici presenti in anoressia
nervosa tendono però a migliorare con il recuper di peso (non l’inflessibilità). Sembra comeuna
predisposizione all’autismo che è legata alla perdita di peso. Comune è anche la mancanza di
empatia dimostrata con test di teoria della mente. Nella fase acut
ala pazientesi autodefinisce molto sensibile agli altri ma non ha la capacità di leggere le eemozioni
degli altri. Questa, chiuse nel sottopeso grave sembrano indifferenti al fatto che tutti si preoccupino
e i genitori stiano male…anche misurandola con i test l’empatia è molto bassa. Recuperando il
peso, test che misurano le abilità di riconosce le emozioni dimostrano come siano anche pià brave
dei controlli nel valutare le emozioni negative mentre sottopeso non riconoscono le emozioni
positive incapaci di essere gratificate dagli altri. E’ anche vero che i disturbi dello spettro autistico
hanno anche il fatto di spezzettare il cibo, mangiare poco e sono spesso magre…..

ricorso a nas da 42,2 a 15,3% da dsm4 a 5 (studio territorio padovano tra chi richiedeva il
trattamento)

prevalenza lifetime sino a 25 anni nella popolazione 11%

la prevalenza calcolata tramite il registro dei casi passa da 0,8 per an nel dsm4 al 1.3 nel ds5
0,89 a 0,9 invece passando da dsm4 a 5 per la bulimia nervosa.

L’INCIDENZA nella popolazione negli anni tra i 12-28 anni nella popolazione solo femminile
prevede che
L’incidenza solo tra chi va a farsi trattare è molto più alta tra l’incidenza negli altri paesi…
L’incidenza è stabile per l’an nel tempo mentre si sta riducendo anche in altri paesi dai primi anni
90 a oggi.
La fascia più alta per l’anoressia è 15-19 anni dove è pià alta l’incidenza nche per bulimia.

L’ultimoadato di dincidenza dividendo le aree urbane e suburbane…con un incremento nelle prime

L’età di esordio delle pazienti va. Aridursi con un andamento esponenziale dopo la pandemia.
Aumenta la pressione in pazienti sotto i 14 anni. Il fenomeno dell’abbassamento dell’età di esordio
era già evidente in uno studio del 2009 su un campione di oltre 1600 pz con anoressia e 1800
bulimia senza pregressa anoressia. Obiettivo è vedere l’età di esordio che mostra un picco a 16 anni
con media 18 per an, per la bulimia il picco è 17 anni…
Se grafichiamo però l’anno di nascita e l’età di esordio vediamo che c’è una progressiva discesa.
L’età di esordio si riduce nell’noressia e anche nella bulimia. Nel bed (binge eating) l’esordio è più
frastagliato.
Rifatto lo studio nel 2016 il picco resta 16 anni ma la fascia di 15 anni sta raggiungendo il picco dei
16. Fattori associati si è visto che non ha effetto signifcativo il fatto di avere madri con dca mentre
ha avuto correlazione significativa la classe sociale più alta associata a esordio più precoce, non
avere fratelli e sorelle, il menarca precoce.
L’isolamento e il non avere confronti diretti con i coetane se non attraverso social media potrebbe
soprattutto nei figli unici aver effetto di precocizzazione dell’esordio. Più è precoce l’esordio piùà
il pz è in fase di sviluppo. Sulle ossa una delle complianze è l’osteoporosi…la densità ossea cresce
fino al picco dei 24-25 anni. Se si interrompe la crescita del tessuto osseo precocemente si altera la
traiettoria e non sarà più possibile recuperare il picco di massa ossea con interferenza sia sulla
statura della paziente che sul rischio di osteoporosi. Non sappiamo se questo meccanismo potrebbe
riguardare anche ilsnc con la malnutrizione. La paura è che precocità interrompa processi maturativi
non recuperabili perché il snc ha delle finestre di tmepo in cui si può maturare chiuse le quali non si
può più recuperare.

Con la pandemia c’è stata una esplosione dei disturbi alimentari soprattutto nell’adolescenza.

Il 75% dei pz ricoverai n day hospital sono minori.

I giorni di ricovero per an si sono triplicati, sia in medicina, npi inclusa la pediatria si sono
triplicati…alla fine del lockdown, a causa delle complicanze mediche, è stata usata in maniera
impropria l’spdc perché non c’èera posto

In veneto ci sonon due visite convenzionate villa gadda e margherita. I giorni di ricovero
riabilitativo qui non sono aumentate perché si sono saturate…i posti non sono sufficienti per
garantire la copertura del fabbisogno.

Negli ultimi 3 anni sono poi cambiati i percorsi terapeutici.

Di solito i pazienti che afferiscono al centro padovano fanno un a prima visita diagnostica e poi
nella maggiorparted ei casi vengono avviati ad una terapia ambulatoriale per complicanze
(medicina…) se l’ambulatorio non è efficace o sufficiente si avvia un percorso di riabilitazione in
day hospital o case di cura convenzionate.
Altri punti di accesso possono essere ps o direttamente un ricovero in medicina che li avvia alla
terapa ambulatoriale o pz fanno solo ricovero in npi…Nel 2019 l’83% veniva avviato dopo rpima
visita ad ambulatorio e un terzo di questi casi andava a riabilitaizone.
Il ricovero precoece non era usato e solo l’1% arrivava da ps…il 15% non è mai arrivato al centro
per dca

Nel 2020 aumenta ilnumero di casi che arrivano da ps, in fase acuta.
Nel 2021 resta alto il numero di pz che arriva da pse aumenta la necessità di ricoeri immediati dopo
prima visita…si osserva un aumento di richieste E di acuzie che richieda un ricovero. Ci si chiede
se questo sia legato al fatto che si sia abbassata l’eta del ricovero, i pz più giovani sono più estremi
nei loro comportamenti e il metabolismo è più alto per cui la perdita di peso è molto più critica…

Con il covid è aumentata la pressione negli ambulatori

Il numero di visite di minori
Interventi urgenti (ps, ricoveri precoci, utilizzo di sondini)
Aumento della gravità medica dei casi di prima visita
Diminuita efficacia dei trattamentiti riabilitativi per quanto segnalato da chi lavora in casa di cura
legata al fatto di non poter uscire con tentativa fasa di autonomizzazione

Jama psychiatry 2’23 bliddal et al dimostra che c’è un incremento delle malattie psichiatriche
tra i giovani tra 10-17 anni…bambini e ultradiciotteni non sembrano essre stati toccati in maniera
così significativa come questa fascia di età
Molti pazienti hanno correlato l’esoridio con il lock down seppur sotto aspetti differenti. Nel
complesso quanto visto durante la pandemia ci sembrano indicare che questi disturbi, pur avendo
una componente genetic imporntate, si pensa che nella an più del 50% ha una componente genetica
pur avendo una estrema sensibilità ai fattori ambientali come dimostrato dal picco correlato alla
pandemia, indicante fattori sociali e culturali in evoluzione che determinano i cambiamenti con
estrema sensibilità ai fattori sociali e culturali. Questo aumento è legato soprattutto ai pazienti in età
adolescenziale per cui è importante abituarsi a ragionare in termine di quanto la fase dello sbiluppo
sia imporntante tanto nei dca quanto in altre patologie. Nei disturbi dell’alimentazione si è cercato
di capire se come fu per la schizofrenia potesse essere utile pensare in termine di stadiazione della
malattia. La stadiazione in oncologia permette di adattare i profili terapeutici. Ciò ha aiutato molto
nell’ambito della psicosi con riconoscimento degli stati a rischio , trattamenti dell’esordio intensivo.
Quanto questo possa essere applicabile all’an non lo sappiamo per ora, però per parlare di
stadiazione è necessario un excursus su come la malattia insorga
Le varie tappe della patogenesi nell’an prevede fattori genetici e ambientali precoci. A padova uno
studio ha dimostrato che le complicanze perinatali alla nascita sonon un fattore di rischio.

Esiste uno stato a rischio anche per l’anoressia che diventa nella fase della pubertà con fattori
precipitanti determinanti l’esordio, caratterizato anche da un fattore imporntante che è la perdita di
peso. Quest’ultimo determina dei cambiamenti nel corpo e sul snc che è parte integrante della
malattia. Anche nei migliori centri ci sono dei casi incurabili con cronicizzazione malgrado la
precocità delle cure così come esiste una mortalità dell’anoressia. Dobbiamo capire quali siano i
fattori che portano a mantenimento e cronicizzazione della malattia.
Diventa imporntate definire questa stadiazione e contestualizzare la malattia all’interno di una fase
dello sviluppo

Effetto dello stress e della malnutrizione nel corso della vita, il timing è cruciale
L’effetto che la vita ha sulla vita pre.natale è importante èerchè un effetto di programmazione, è
come prepararlo alla vita che avrà…esporlo allo stress in gravidanza prepara il bambino ad una vita
di stress
Lupien et al 2009 neurosiecnce.

La malnutrizione di fatto provoca uno stress nel nostro corpo alla quale si aggiunge l’effetto diretto
dell’assenza di nutrienti. Il quadro è simile anche per la malnutrizione nell’anoressia.

Capire come l an influenzi le traiettorie di crescita di sviluppo del snc è simile a capire come
influenzi la cerescita del tessuto osseo.

L’approccio che tenga conto della fase di sviluppo è importante perché ci permette di capire le
finestre entro cui agiscono i fattori di rischio. L’effetto di covid sui giovani èè particolare
nell’efficacia in una data di età ci dice che quel fattore di rischio colpisca in una determinata fascia
dellanostra vita permettendoci di dindivciduare il target della popolazione su cui agire.

La stadiazione intesa in questo senso ci pemette sia per i fattori di rischio che per i casi con la
malattia conclamata di individuare le finestre entro le quali i nostri interventi possono essere utili.

E’ importante non pensare che l’anoressia a 12 anni è diversa che a 18 e una malattia che dura da 6
mesi è diversa da una che dura anni.

C’è stato qualche tempo fa un articolo che si è posto il problema della stadiazione
Janet treasure, daniel stein ….hanno proposto una figura per far vedere come ci siano nelle diverse
fasi della malattia
Fattori di rischio
Stadio precoce della malattia sul quale si può agire sui fattori rpredisponiente sia caratteristiche
della malattia come il peso
Avanzata o di lunga durata in cui avviene la neuroprogressione che favorisce il mantenimento dela
malattia.
Neuroprogressione sono tutti quei cambiamenti del cervello, psicologici, immunitari, che
avvengono con il progredire della malattia. La depressione non curata provoca atrofia del snc e si
ritiene che più l’ippocampo si atrofizzi più aumenti la resistenza alle terapie.

Il problema è capire cosa sia la neuroprogressione per la anoressia nervosa. E’ possibile che sia
tutto quello che diventa automatico nelle nostre pazienti. Incapacità a resistere all’ansia di
muoversi, la scelta di mangiare di pià associata all’angoscia di averlo fatto, ansia nel presentarsi alle
visite con peggioramento del funzionamento e della clinica.

Facendo ilparagone con la schizofrenia e tenendo conta dei trattamenti ambulatoriali risulta utile
individuare soggetti a rischio per i quali ad esempio sono nati interventi per la schizofrenia.
Nella schizofrenia non c’è una psicopatologia attiva ma già è evidente un deficit di funzionamento
lavorativo/scolastico. E’ anche di solito un momento in cui è presente una richiesta di aiuto, che
spesso viene meno con l’esordio. Con l’anoressia le pazienti, perfezioniste e capaci di compensare.
In generale non hanno una intelligenza superiore alla media ma sono brave a compensare ciò che
ritengono non sufficiente grazie ad uno sforzo. Deficit empatici possono essere compensati con il
ragionamento. Identificare le persone ad alto rischio non diventa facile perché spesso onon c’è
deficit di funzionamento, non chiedono aiuto e l’ambiente non le vede come problematiche. Sono
spesso persone sempre impegnate a compensare, che cercano di essere alll’altezza e nascondere i
propri bisogni emotivi.

L’insoddisfazione corporea è piuttosto comune negli adolescenti per essere un fattore di rischio.
Potrebbe essere utile considerare a rischio figli e sorelle di pazienti conclamati però nella pratica in
quel sottogruppo se ne identifica solo una parte di tutti i soggetti a rischio.

Il secondo punto è cercare di prevedere una volta che una persona arriva alla nostra osservazione
chi risponderrà ad un trattamento di prima scelta che è multidisciplinare ambulatoriale.

Modelli predittivi di remissione totale

A ) imc vomito autoidotto, durata malattia, abuso infantile = molto signicicativo (p<0,001 69% casi
identificati)
b) imc durata malattia scarsa coerenza centrale abuso infantile= molto significativo (p<0,001, 70%
casi identificati)

l’inflessibilità cognitiva e la coerenza centrale sono state analizzate e solo la scarsa coerenza
centrale è stata associata ad un valore predittivo (la capacità di focalizzarsi sul dettaglio invece che
sul generale) che è sovrapponibile per fattore di rischio al vomito autoindotto.

La rapidità della perdita di peso non è un fattore di gravità se non per le complicanze mediche. Non
lo è per l’esito del trattamento, anzi un esordio più lento e insidioso è un fattore prognostico
negativo. Mentre la rapidità ha il vantaggio di portare rapidamente al’attenzione le pazienti.

Ipotesi sulla neuroprogressione

Di tutte le nostre ricerche nessuno dei fattori delle caratteristiche di diminuizione di sostanza grigia
o bianca sembra essere in relazione con lo stadio di malattia. Anche se abbiamo notato che il deficit
di coerenza centrale ha una traiettoria di sviluppo diversa nell’anoressia rispetto ai soggetti sani. Di
solito la coerenza centrale è una caratteristica che migliora con l’età. Nell’anoressia non c’è il
miglioramento. Un altro fattore potrebbe essere la girificazione, in uno studio fatto si è visto che
nell’anoressia la girificazione è in riduzione in due aree frontali, presente solo in pazienti che a tre
anni di distanza non sarebbero guarite.

Se si vede l’andamento della coerenza centrale senza abuso l’andamento è migliore di quelli che lo
hanno avuto….in quest’ultimo caso addirittura l’anamento della coerenza centrale è in
peggioramento…quella della coerenza centrale è una capacità cognitiva che non matura a causa di
uno stress che può essere un trauma.

Un sottogruppo di pazienti ha fasi alterne, in generale sono pazienti più gravi per complicanze.
I fattori di prognosi negativa sono uguali ma la capacità di ricordare episodi specifici della propria
vita, ovvero difficoltà nella memoria topografica con difficoltà anche a collocare gli episodi della
malattia nella loro storia ed imparare dalle esperienze negative. E’ come se avessero fatica ad
imparare dalle esperienze negative. Hanno poi difficile capacità empatica nel riconoscimento delle
emozioni positive. Sembrano molto passive nei confronti della malattia e non riescono ad essere
influenzate dall’ambiente né ad imparare dalla loro storia.
Diventa utile un intervento riabilitativo su alcune funzioni cognitive come infelessibiltà cognitiva e
coerenza centrale.

La stadiazione non è solo quella classica, durata ecc.. ma è una contestualizzazione dell’esordio
della malattia rispetto alla fase della vita. Ciò c i permette si adi capire melgio la patogenesi sia di
dare al futuro un razionale maggiore alla scelta dei trattamenti e sviluppare approcci riabilitativi
terapeutici più efficaci.

Le linee guida non tengono però conto della stadiazione, per ora rimane una esperienza clinica nel
definire i vari percorsi. Occuparci di dca significa prevedere alcune difficoltà che mettono a rischio
la nostra organizzazione si a per la complessità anche negli interventi sia perché impattano con i
limiti della nostra usuale organizzazione rigida. Rigidità tra adolescenza ed età adulta nel passaggio
di consegne. In veneto se il paziente non ha compiuto 18 anni non può avere un appuntamento al
centro di salute mentale.

Questo modello da discontinuità nelle cure prestate. Altro aspetto che rende complesso occuparsi di
questi casi è la necessità di un approccio multidisciplinare, che è un modello che andrebbe adattato
anche altri pazienti. La salute fisica di pazienti con psicosi è diversa da chi non ha disturbi mentali,
sono pz più a rischio. E’ fondamentale creare questa multidisciplinarietà o per meglio dire
interdisciplinarietà perché è l’integrazione tra le varie discipline che fa la differenza. All’interno di
questo modello chiunque veda il paziente fa la differenza se si discuta in equipe piuttosto che avere
una cultura multidisciplinare per gestire l’insieme dei bisogni del paziente unendo ed integrando le
diverse competenze.

Difficoltà organizzative sono tante. In molti ospedali non è fattibile avere figure di tutti i tipi.

Linee guida di appropriatezza propongono un modello a diversi livelli di intervento, a passi

successivi
Medico di medicina generale o pediatra
Terapia ambulatoriale specialistica
Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno)
Riabilitazione intensiva residenziale
Il tutto convoglia verso il ricovero ordinario. E di emergenza.

Importante anche darsi delle scadenze nel trattamento per stabilire cosa non stia funzioando nel
trattamento ambulatoriale e andare poi agli step successivi.

Nelle riabilitazioni residenziali i pazienti tendono a migliorare senza avere consapevolezza piena
della malattia con passivizzazione…diventano frequenti le ricadute. Molte famiglie chiedono di
andare direttamente in riabilitazione ma le linee guida suggeriscono prima un trattamento
ambulatoriale di 3-6 mesi…possono essere messi in lista di attesa ma occorre approcciarsi ad un
trattamento ambulatoriale per far si che la paziente riesca a mettersi a contatto con la malattia e
capisca quali ne sono gli effetti.

Comportamento suicidario ricovero in spdc

Emergenze cliniche  si ricorre al. Ricovero in medicina

Modello Veneto

I centri provicniali e regionali (padova e verona) devono garantire

Valutazione multidisciplinare in grado di fornire diagnosi e indicazioni al trattamento
Livelli differenziati di intensità di cura
Interventi di prevenzione e trattamento delle complicanze mediche
Terapie psicoeducative e di supporto alla famiglia
Interventi integrati con centri specialistici privati accreditati

Multidisciplinarietà, tempestività soprattutto negli adolescenti in cui prima interveniamo più è

efficace il trattamento, competenza specifica (il mmg non dovrebbe mandare a fare psicoterapia
generica ma inviare verso centri specifici)

Snodi e principi del pdta (pubblico nel sito della regione veneto)
Nell’attualità sono usciti gli standard per la salute mentale ma non per i dca (veneto)

Villa gatta attualmente ha una lista di attesa di 8 mesi.

Le linee guida suggeriscono la terapia cognitivo comportamentale soprattutto.

Necessaria l’integrazione tra psicoterapia e supporto clinico somatico. A volte l’emoconcentrazione
in questi pazienti non permette di riconoscere l’atipicità degli esami ematochimici che si hanno tra
le mani.
14/03/2022

geni fattori prenatali e perinatali, pubertà ed eventi stresanti, perdita di peso in adolescenza (esordio
malattia lunga vita)

si evita la parola cronicità giacché non c’è una vera definizione di cosa sia la cronicità in anoressia.
ci possono essere peò molti fattori automatici.

esistono delle scoperte relativamente recenti che hanno a che fare con quello che vediamo nella
clinica.
studi di aggregazione familiare, gemelli linkage, soprattuto questi ultimi condotti recentemente
hanno portato all’identificazione di 8 loci associati al rischio di anoressia nervosa. studi su
correlazione genetica tra patologie psichiatriche metaboliche ed anoressia nervosa dimostrano come
non solo ci sia una correlazione con altri disturbi quali doc dm schizophrenia ansia, sintomi
depressivi, neuroticismo, ma anche metaboliche, con rischio di obesità e diabete. a predisporre
verso questa malattia non è solo la parte psichica ma anche genetica che porta alla magrezza. queste
pazienti hanno tendenza a perdere peso e quindi a resistere a stati di maltnutrizione estremi.

Se da un lato c’ è il fatto che più del 50% del rischio di ammalarsi è su base genetica, dal’altro
esiste anche una estrema sensibilità all’ambiente.

Fattori sociali ed ambientali

Stadiazione esistono in fasi diverse della vita diverse vulnerabilità (stress)

Prenatali amigrdala corteccia frontale e ippocampo: programming effects

Ippocampo, postanatale differentiation effect

Stress adolescence frontal cortezx, potentiation incubation effect

Adulthood stress ippocampus amigdala…

Per questo si pone attenzione alle traiettorie di sviluppo cognitivo

Sono individuali, dedicate a fattori genetico/ambientali

Studiare la traiettoria permette di capire se c’è una traiettoria globale e gli effetti secondari della
malnutrizione sulle traiettorie.
Nelle malattie psichiatriche è possibile che ci siano entrami, cioè alterazioni delle traiettorie
primarie e secondarie.

L’età di insorgenza della malattia altera ad esempio la densità minerale ossea.

Al cervello….non sappiamo quelli che siano gli effetti della malnutrizione. Li studiamo
direttamente sul cervello, o con studi di funzionamento cognitivo, capire qual è la traiettoria dello
sviluppo delle funzioni cognitive.

L’unico studio rilevante sembra quello di kaufmann et al., age influences structural brain restoration
during weight gain therapy in anorexia nervosa, che cercava di capire come procedesse ilrecupero
della sostanza grigia con il recuper del peso. Hanno visto che il recupero è dipendente dalla fase del
trattamento e legato all’età Nei giovani recupero di più e più velocemente.

Studi strutturali, connettomica, funzionamento cognitivo

Studi strutturali e trattografia (per valutare la integrità strutturale della sostanza bianca)

Ogni area del cervello si comporta in modo diverso, se la sostanza bianca aumenta fino ai 335 anni
e poi cala progressivamente questo è vero solo in alcune zone piuttosto che altre

Nell’anoressia nervosa vediamo una diminuizione della sostanza grigia e bianca, una riduzione
revertibile quando si recupera il peso. Questo andamento con recupero di volumi però non
sappiamo se valga per tutte le pazienti comprese quelle ad esordio precoce e più gravi.

La relazione lineare di varie misure del cervello di px guarite, acute, sane mostra come ci sia una
relazione con l’età , è piatto nella n acuta, il rapporto con la sostanza grigia, tende ad aumentare
nelle guarite con l’eta, a ridursi con l’età nelle sane

La frazione anisotropy di trattografia si riduce in an rimane in aumento nelle guarite, si risduce con
l’età nelle sane.

Tra guarite e sani non ci sono differenze significative nella dimensione dell’encefalo e ripresa di
volume…

C’è il fatto che nelle pazienti gravi che anche se nella media hanno una media di volume
sovrapponibile a quello delle sane ma quelle con bmi più basso non si raggiunge lo steso livello.

La relazione con l’età ha stesso andamento come perdita di sostanza grigia con l’età seppur si parta
da più in basso

Nell’anoressia appare una anticipazione della perdita di sostanza grigia ma la traiettoria non è molto
diversa.

Per la sostanza bianca nella sua integrità c0è una relazione forte con il peso La pendenza della retta
è completamente differente tra casi e controlli con completa alterazione della traiettoria della
sostanza bianca con l’età

Per le funzioni cognitive

Studiando diversi tipi di funzioni cognitive alterate nella anoressia nervosa.
Inflessibilità cognitiva: tendenza a permanere in una data strategia anche quando cambiano le
condizioni. Con il wisconsin card sorting task le pazienti con an tendono a rimanere nella strategia
inflessibile. L’inflessibilità cognitiva è anche correlata alla nostra capacità di set shifting che è più
spiccata nelle donne (si dice perché devono badare ai bambini e fare più cose). E nelle an è più
bassa
Il reversal learning, capacità di disimparare la regola che non funziona, è diversa dalla capacità di
apprendimento. Nell’an c’è una capacità di disapprendimento alterata che porta ad aumentato
rischio di automatismi. Le differenze significative al wcst si hanno negli adolescenti (la corteccia
prefrontale non è sviluppata e permane una inflessibilità fisiologica). Gli adulti vedono che
l’inflessibilità è più alta negli adulti con an e meno nei controlli (over 19 anni)
Con la maturazione diminuiscono le risposte perseverative

A livello adolescenziale il wcst non ci permette di individuare le pazienti nemmeno se i sintomi

sono evidenti perché non c’è franca differenza con i soani.

Potrebbe essere una conseguenza? Non sembra esserci però un peggioramento con la durata della
malattia…a volte addirittura la perseverazione un po' migliora nel durare della malattia. E’ possibile
che questa condizione non sia conseguenza della malnutrizione ma in parte predeterminato.

Le capacità decisionali , che sono di due tipi

Veridico (giusto o sbagliato) misurabile con IOWA Gambling task
A seconda delle carte pescate si vince o si perde una certa somma…giocando ci accorgiamo
che con alcune carte si vince e si perde tanto, con altre si perde e guadagna meno…scopo è
capire di abbassare il rischio per guadagnare alla lunga…funzione legata alla corteccia
prefrontale che ci permette di dilazionare ed investire il tempo…

Processo decisionale che riguarda una scelta personale….se in un negozio scegliamo un

vestito di un colore rispetto ad un altro non c’è giusto o sbagliato ma possiamo essere più
influenzati dal giudizio della commessa o perseverare nel nostro gusto. La cosa più
ragionevole è nel mezzo, tener conto dei gusti e anche del giudizio degli altri, nella an ciò è
spostato nella difesa dall’ambiente e del giudizio degli altri.

Nell’iowa la differenza è significativa già negli adolescenti, le an tendono ad assumersi più rischio
del dovuto. Le sane tendono inoltre a migliorare con l’età la capacità di apprendimento e decisioni
sagge mentre le px con an soprattutto ad esordio tardivo, un po' meno se precoce, hanno capacità di
prendere decisioni sagge non correlata più di tanto all’età, curva alterata e da appiattita.

Capacità viso-spaziali
Bassa coerenza centrale, che si ha anche nell’autismo, focalizzarsi sui dettagli e perdere la visione
complessiva. Capacità di visione di insieme. Nella an si associa anche una bassa memoria visiva, ed
autobiografica. Buona la memoria di lavoro però .

L’infelssibilità cognitiva non recupera con il recupero di peso però le abilità visospaziali e sono
presenti anche in sorelle che non hanno l’anoressia (componente genetica)

la coerenza centrale migliora con l’età ma non nelle pz con an

DCA E AUTISMO. Sia inflessibilità cognitiva e coerenza centrale sono alterate in entrable.
Almeno il 20% delle donne con an riportano punteggi significativamente più alti risp alla
popolazione generale. Tratti autustici nell’anoressia sono presenti in an e tendono a persistere dopo
la guarigione e sarebbero anche legati ad una prognosi meno favorevole.

Gli studi dello spettro autistico sono descritti anche con alterazione nell’alimentazione…mangiare
poco, spezzettare il cibo.

Alcuni studi dimostrano associazione con lunga durata della malattia

Inflessibilità cognitiva
Bassa coerenza centrale
Difficoltà nel riconoscimento delle emozioni sono comuni in ambo i distrubi.
Le pz in anoressia sembrano avere una scarsa capacità embpatica con difesa a ricevere info dal
mondo esterno e difficile entrare in empatia. Si considerano molto sensibili, e lo sono guarite, ma
nella fase acuta è come se si sviluppase un muro. La difficoltà nel riconoscimento delle emozioni si
può con il TEST READING THE MIND IN THE EYES. L apersona sceglie 4 emozioni dagli
occhi…le pz con anoressia vanno bene se guardano tutto il volto, compensano e riconoscono le
emozioni sul volto intero. Se si taglia il volto ai soli occhi i risultati cambianoe si vede la difficoltà
nelle pazienti con esodio precoce maggiore difficoltà nel riconoscere…bias angry
Emerge negli adulti,non in adolescenza.

Non c’è differenza tra i gruppi negli sguardi maschili tra heathy acute e recovered, mentra c’è
maggiore difficoltà a leggere l’emozione negli sguardi femminile.

La principale difficoltà è nel riconoscere le emozioni positive, mentre nelle negative le pazienti
vanno meglio che nelle pazienti sane.

Ciò comporta difficoltà nel ricevere un assenso,

Come viene letta l’emozione positiva? L’errore è lo shift da emozione positiva a terrore, paura,
spavento o altro…dubbio, depressione.

Nello studio dei volumi, sostanza grigia /bianca. Usando una sequenza di risonanza fuznionale si
studiano due circuiti, sistema dei neuroni specchio che emerge precocemente nella vita con capacità
di capire i comportamenti degli altri con imitazineinterna o comportamentale. Il sistema della teoria
della mente è più evoluto, si sbiluppa dopo nella vita e consistenella nostra capacita di attribuire
stati mentali ed immedesimarci mettendoci nei panni dell’altro.

Nell’autismo asperger si sono fatti studi di questo tipo, se riprodotti i circuiti legati a neuroni
specchio facendo le differenze tra casi e controlli emerge una differenza significativa tra pazienti tra
anoressia nervosa e sane con aumento della connettività per i neuroni specchi. Le px guarite sono a
metà tra le sane e anoressia.
Analiszzanod il network della teoria delal mente si trova il contrario. Le pazienti guarite
assomigliano molto ai sani. Mettendo insieme i network i due sistemi non sono collegati tra loro nei
sani. Nell’autismo sono in parte interconnessi…lo sono ancora di più nella an. C’è una aumentata
interconnessione tra i network dei neuroni specchio e della teoria della mente . tanto più è connesso
il sistema dei neuroni specchio meno lo è quello della teoria della mente. I pazienti con anoressia
tendono molto all’imitazione. Se una paziente che non riesce a mangiare viene messa a tavoli dove
tutti mangiano potrebbe riuscire. Al contempo però se ci fosse una sola persona oppositiva nel
tavolo tutto il tavolo andrà male…se una sola paziente imbroglia tutte faranno a gara per un
meccanismo automatico imitativo.

lA SOMIGLIANZA CON IL DISTURBO AUTISTICO è SIGNIFICATIVA QUANDO IL PESO è

MOLTO BASSO. ALCUNE CARATTERISTICHE TENDONO A MIGLIORARE CON IL PESO
ED è VERO CHE QUESTE CARATTERISTICHE SIANO LEGATE ALLA PROGNOSI.

Altra cosa interesante è che alcune delle funzioni cognitive descritte hanno un valore prognostico.

Bassa coerenza centrale sembra essere un fattore prognostio aggiuntivo ai già noti, anceh una
riabilitàaizone cognitiba mirata al recupero di questa abilità diminuirebbe un fattore prognostico
considerato negativo, anche se sul perché questa funzionae sia un fattore prognostico negativo
dobbiamo fare degli approfondimento. Anche per la infelssibilità c’è, anche se solo, una tendenza
alla significatibità .

Nono c’è nessuna relazione tra funzionamento cognitivo e perdita di sostanza nel snc. IMC 10 Con
risonanza da demente…e la paziente non ha significativi deficit cognitivi. C’è rallentamento
nell’esecuzione…male all iowa sui processi decisionali

ALTRA PAZIENTE SINE ATROFIA HA FUNZIONAMENTO COGNITIVO TOTALMENTE

ALTERATO. Non c’è correlazione, anche se alcune caratteristiche cliniche sicuramente peggiorano
molto con il peggiorare del peso.

Nell’an c’è un apparente funzioanmento cognitivo integro…lucida, non delira se non nel dire di
essere grassa a volte. Alcune però diventano più automatiche nella compulsività difficle da fermare
anche quando vorrebbero. L’immagine corporea è alterata con un peso più basso. Le px che sono
portatrici del gene compt (che abbassa la dopamina nel cervello) all’abbassarsi del peso peggiorano
l’infessibilità cognitiva.

I medici legali sono concordi sul fatto che anche il nutrimento sia una terapia psichiatrica lecita per
fare un tso. Si parla di TSO in una minoranza di casi, sono casi più estremi.

L’obbligo del trattamento senza consenso dovrebbe essere limitato alle circostanze in cui si
aspettano sostanziali vantaggi terapeutici con l’ospedalizzazione (Appelbaum e rumpf, 1998)

E’ necessario un corretto equilirio tra la necessità di rispettare l’autonomia dei pazienti che hanno la
capcaità di espreimere un consenso informato e la necessità di proteggere quellich epresentano
significativa comprensione cognitiva dealle conseguenze di una cattiva decisione (appelbaum 2007)

La nomina di un ads con stato di necessità può essere altra soluzione con ricovero in utic con
proteste però della rianimazione (in questo caso i genitori non volevano procedere per ritenuto
accanimento). Noi qui siamo metà sotto giurisdizione di milano e metà monza, ciò che serve è un
canale di comunicazione con il giudice tutelare.
Se il medico ha urgenza di intervenire ma non si sente sicuro perché i pz sono avvversivi, la
paziente ha lasciato disposizioni…in teoria si può chiedere un ads. (ma in quel caso la pz chiedeva
di vivere e stava morendo mentre i genitori erano polemici sul fatto che bisognasse lasciarla andare,
in questo caso la si pone in rianimazione per autotutela del medico con richiesta in urgenza di ads,
nominato il padre lo stesso si è sentito resposnabile).

In italia un tso si può fare solo in spdc ma in inghilterra si può fare anche in cliniche specifiche per
l’anoresia
Questo pone in dubbio l’efficacia del ricovero se non come salva-vita
Indicaizone rifiuto trattmaento
Negazione della gravità della malattia e incapacità di collaborare

Indicazioni al ricovero volontario in spdc

Suicidalità (generalmente per pazienti in fase avanzate, la paziente vede che non riesce a rimanere
nella malattia ma nemmeno a fare cambiamenti)
trattamento comorbilità psichiatrica
Dipendenza da alcol sostanze.
La mancanza di strutture dedicate ai dca in grado di gestire sia situazioni estreme delle condizioni
fisiche (rischio refeeding, scompensi multi organo) sia situaizoni di grave diniego o rifiuto è un
problema serio
Potrebbero essere strutture all’interno di centri specifici per i dca oppure alcuni letti all’interno di
un spdc (con personale specializzato)

Problema degli adolescenti con grave an.

Gestione in SPDC
Utilizzare sempre la stessa bilancia.
Non possiamo pensare di responsabilizzare la paziente…la paziente che viene ricoverata in acuto
deve essere controllata. Loro possono essere responsabilizzate promalattia, non durante. Dobbiamo
assicurare un controllo totale (chiudere i bagni, sorveglianza assoluta ai pasti e dell’attività fisica.
Ciò permette alla paziente di sentirsi deresponsabilizzata rispetto alla malattia e fare ciò che è
terapeutico. La paziente non sopporta il senso di colpa verso la malattia

Altro problema è il rischo di emulazione che se in un centro per i disturbi alimentari può essere
gestito in modo utile, è più difficile che riesca in un reparto misto.

Rapporto con il personale spdfc

- Adozione iniziale , poi delusione
- Braccio di ferro su l controllo, sfida
- Rischio colpevolizzazione (te lo sei cercato)
- Sedazione della paziente (bdz controindicate in realtà perché non avviene il processo di
abituazione all’ansia ai pasti…meglio evitare bdz anche perché in altre situazioni possono
diventare disiniblenti)
- Meccanismi di dipendenza

Inflessibilità e coerenza centrale sono riabilitabili. Sicuramente così facendo le funzioni cognitive
migliorano (kate chanturia, ha aggiunto anche un tassello rivolto alla emozione calda….coglizione
socialità riconoscere l’empatia, che però le pz gradiscono meno, partecipano meno)

0 panicked Panicked
1 conforting Playful
2 upset Upset
3 desire Desire
4 insisting Insisting
5 irritato Worried
6 fantasizing Fantasizing
7 friendly Uneasy
8 despondent Despondent
9 ostile Preoccupated
10 cauto Cauto
11 terrified Regretful
12 skeptical Skeptical
13 shy Anticipating
14 accusing Accusing
15 contemplativo Contemplative
16 thoughtful throughtful
17 aghast Doubtful
18 decisive Decisive
19 grateful Tentative
20 friendly Friendly
21 embarassed Fantasizing
22 preoccupied Preoccuped
23 defiant Defiant
24irritato Pensive
25 interessed Interested
26 hostile Hostile
27 cautous Cautioous
28 interessato Interested
29 aghast Reflective
30 flirtatious Flirtatious
31 confident Confident
32 serous Serous
33 concerned Concerned
34 distrustful Distrustful
35 nervous Nervous
36 suspicious suspicious
Risultato 25/36 qqq

UNA RAGAZZA TRA 15 E 24 ANNI

TUTTI gli apparati possono essere coinvolti nelle fasi di grave sottopeso
Complicanze del vomito sono rge acidita, dolore epigastrico. Erosione esofagea e fino a rottura.
Quello che a noi preoccupa nella fase immediata è che il vomito protratto e ripetuto può causare la
perdita di dioni come potassio e magnesio che predispongono alle artitmie cardiache. A volte
riconoscere ipertrofia delle parotidi o alterazioni dell amdentina ci aiuta ad affrontare il problema
che il px nega. Le complicanze sono indistintamente sia tra uomini che donne
Le complicanze calcolari sono quelle che ci preoccupano di pi…allungamento del qt aumento della
dispersione qt, variabilità fc, aritmie.
Morte improvvisa (morte elettrica

Predispongono all’allungamento del qt

Procinetici e antiemetico come domperidone, cisapride, metoclopramide
Antibiotici come eritromicina, claritromicina, fluoxacina, miconazolo, ketokonaozlo
Psico come aloperiodolo risperidone amitriptilina, litio ssr antiepilettici
Vasocostrittorii e simpaticomimetici come midodrina e efedrina

Procinetici ci aiutano nella fase iniziale dell’alimentaizone ma occorre anttenisooare

La dimensione del cuore si riduce notevolmente in anoressia. La massa muscolare è ridotta e anche
il cuore è un muscolo che vain parallelo alla muscolatura striata.

Emoconcentrazione, disidratazione, ipopotassiemia e

Ipopotassiemia maracata difficilmente correggibile cper bocca o ev deve sempre farci pensare ad
abuso di diuretici e lassativi e non solo da vomito..
Disidratazione ed emoconcentrazione. Non solo da deficit di liquidi ma anche da lassativi, vomito e
diureticil oltre che a deficit di adh. Con dieta ipocalorica e iposodica anche se la p beve non la
assorbe

La disidratazione è letta atrtraverso l’emoconcentraizone…gli esami sono falsamente normali.

Abbuffate miste salato/dolce possono determinare un brusco variazione del peso e del sodio!
O se improvvisamente interrompono diuretici/dlassativi.
Questo porta a edemi da ritenzione idrosalina

Edemi discrasici nel marasma invece è legato alla carenza di proteine plasmatiche

Complicanze dell’apparato urinario

Insufficienza renale e riduzione del volume circoalnte(causa

Deficit di tiamina
Rialimentazione introduzione cho
Fabbisogno di tiamina
Se deficit precedenti s. wernike
Nella prima fase, se ho un deficit importante idrico glucosata e non elettrolitica
Deficit importante di sodio
Basse conc di salina
Deficit di ph sodio che endovena, valutare ipocalcemia che va controllata e conrretta. Il piano
nutrizionale deve essere sempre adattato al ruolo del singolo paziente. Le linee guida lasciano come
unico messagio il fatto che il fabisogno calorico tenga conto del metabolismo basale, ecc ma il resto
non interessa perché i calcoli sono fatti per pazienti sani. L’alimentaizone giusta per il px è quello
che lo fa aumentare di peso. Parto da quello che il px fa, aumento gradualmente ricontrollo e poi si
fanno altri passaggi. Apporti bassi mi garantiscono che non andrò in sindrome da refiding.

Monitorare ioni, fr cardiaca e dare tiamina e vitamina d perché abbiamo notato che supplementando
con 20 25 gocce al giorno i pazienti che ricominiano a mangiare l’ipofosfatemia è limitata e si
corregge più velocemente, si tratta di un datao esperienziale .

Monitorare il peso. Se noi non controlliamo il peso del px ogni 2-3 giorni all’inizio e poi due volte
alla settimana finché sono ricoverati non possiamo dire nulla.
Le linee guida internazionali dsono molto discordanti, gran bretagna parte da 5-10 kcal per kg per
giorno…aumentando fino a raggiungere 20 kc
al/kg day. In itali ail ministero dellla salute dice che nelle prime 24 ore va bene così anche da noi

l’apporto calorico iniziale non deve comunque essere inferiore a quello che prendeva prima.

Pazienti a rischio moderato, con bmi 15-16, siamo lontani dal rischio di sindrome da refiding e ciò
ci permette dieta più spinta. 20 kcal pro kg
Nel nostro prontuario da cucina ci sono diete ipocaloriche. Concorare una dieta da 900 kcal è più
facile che dirgli di prendere metà porzione. Poi si lavora sull’olio.

Monitoriamo la frequenza cardiaca, se mangia tutto e la frequenza non cresce, valutiamo la

possibilità di aumentare gli introiti perché aumentando il metabolismo basale, quello che oggi era
stato sufficiente

Target realistico 1,5 kg a settimana

La alimentazione per os va sempre sostenuta anche se ha il sondino.