Prevención y tratamiento de problemas y trastornos alimentarios

Tema 2: Diagnóstico clínico y psicométrico

¿Cuál es la base de un tratamiento eficaz?

¿Nos interesa una etiqueta diagnóstica, saber cuál es el diagnóstico?

Si, aunque también la gravedad, frecuencia…Lo que interesa es un diagnóstico psicofuncional, que
sepamos que le pase, lo que el invada… Con lo cual, el tratamiento eficaz, en la base es un buen
diagnóstico funcional

Todo diagnóstico se basa en 3 cosas:

Entrevista clínica
Psicometría
Pruebas clínicas

Lo más importante es el conjunto, pero sí que es verdad que en salud mental, para el diagnóstico funcional, lo que
interesa más es la entrevista. A nivel más pericial serán las pruebas, pero en clínica es esta visión 360 grados, la
totalidad de la persona. A partir de ahí, tenemos la psicometría que nos ayuda y las pruebas clínicas
complementarias que pueden ser importantes

1) Diagnóstico funcional:___________________________________________________________________

Estado fisiológico:
En patología alimentaria hablamos de patología mental, pero el paciente puede morir por problemas físicos
(anorexia nerviosa con muy poco pero puede morir por inanición o bulimia, puede perder potasio hasta paro
cardiaco…)
Lo primero que nos interesa siempre es saber el estado fisiológico de la persona. Lo que puede hacer un psicólogo,
por ejemplo, es pesar a la persona, así con la talla y peso = IMC. Si tenemos un usuario que tiene una masa corporal
muy baja, ya sabemos que tendremos que hospitalizarlo o enviarlo al médico porque puede haber un problema
médico largo.
La clave es que hay que descartar esta patología fisiología grave
Estado psicopatológico:
En segundo lugar nos encargamos del estado psicopatológico → ciencia que nos enseña a ver procesos
psicopatológicos de la persona
La psicopatología, como decíamos antes, lo que interesa es ver el conjunto de la persona, y aquí viene hacer una
buena entrevista clínica (exploración). Las claves de una buena entrevista clínica son :
-Motivo de consulta → porque viene y para que. =vemos si hay predisposición o no la respuesta suele ser
que se viene para demostrar a los padres que no pasa nada.

-A nivel psicológico, el primer objetivo de la entrevista diagnóstico es poder desde el principio generar un
buen vínculo.

-Cuando ya sabemos para qué viene, es importante saber sus antecedentes personales y familiares. En una
primera entrevista, si nos interesa saber la historia de vida de las familias de origen, no es lo mismo una
anorexia nerviosa en una familia cohesionada y colaboradora que en una familia más patológica o menos
cohesionadas
De dónde viene y saber la dinámica familiar `antecedentes médicos/psicológicos personales,
así como los acontecimientos vitales estresantes

-Cómo te definirías, ¿Como eres? les cuesta mucho saberlo, con los padres, se puede preguntar y ver ahí
los rasgos generales de carácter. Si la persona es reservada, tímida, … La dependencia e inseguridad será
un factor, si es dominante etc… puede ser diferente
Una vez conocemos cómo es la persona, nos centramos en la historia del síntoma → cuándo, cómo…
Una vez sabemos esto, ya podemos encuadrar a la persona, y lo que haremos es la exploración
psicopatológica → ansiedad, att, orientación, estado de ánimo, contenido curso pensamiento…
=Con esto podemos entender como es o como esta la persona

-Otra pregunta que nos interesa es qué afectación hay → ver si la sintomatología interfiere mucho en la
vida cotidiana

En la evaluación del estado psicopatológico, también nos apoyamos en entrevistas diagnósticos o tests

Lo que pasa en patología alimentaria, es que la persona intenta mentir, maximizar, minimizar… hay que poder
entenderlo, y es útil preguntar al entorno.

En la psicometría, lo importante es que tengamos claro que en TCA sobretodo, tenemos limitaciones.

De entrada que la conciencia de enfermedad debe ser escasa, ya sea por la negación (incluso no consciente) o por la
ocultación del problema. Si la persona piensa que la enfermedad es comer o no comer, tratarse significa comer, que
es lo que no quiere, por eso se oculta y se tornan tan resistentes, sobretodo en la anorexia

→ La mayoría de tests y escalas y entrevistas diagnósticas de TCA no tienen medidas de control. (escalas
de validez)

Es importante saber que no hacen diagnóstico. Las escalas lo que tienen es un punto de corte a partir del cual hay
riesgo o se aproximen al diagnóstico.
Si el punto de corte es 40 y se puntúa 90, es muy llamativo. No hacen el diagnóstico, pero sirven para
poder preguntar a la persona por sus respuestas.

Nos sirven para cuantificar, objetivar, y esto va bien. Objetivar la mejora, si el test se va pasando cada tanto,
podemos ver como va bajando la obsesividad y como disminuyen los resultados.
También nos sirven para la evidencia científica o investigación → medidas cualitativas medibles para el
diagnóstico pero para la evolución, lo cuantitativo nos ayuda. Cuantificar la conducta humana es difícil

Cuestionario Scoff:
1. ¿Tiene la sensación de estar enfermo/a porque siente el estómago tan lleno que le resulta incómodo?
2. ¿Está preocupado/a porque siente que tiene que controlar cuánto come?
3. ¿Ha perdido recientemente más de 6 Kgs en un período de tres meses?
4. ¿Cree que está gordo/a aunque otros digan que está demasiado delgado/a?
5. ¿Diría que la comida domina su vida?
Sirve mucho para hacer screening. Con estas 5 preguntas podemos sospechar que haya un trastorno o no
Cuando puntúa más de dos, es significativo, y muchos estudios lo corroboran.

Eating attitude test (EAT-40):

→ Garner y Garfinkel 1979
Es el cuestionario más utilizado durante años
Autoevaluado, la aplicación es breve (10 minutos) y con validación española
Permite diferenciar la población normal de los enfermos que padecen anorexia y bulimia
La mayor limitación es que no discrimina adecuadamente la anorexia de la bulimia
Está compuesto por 40 ítems que se refieren a síntomas y conductas muy característicos de la anorexia nerviosa
Proporciona un índice de gravedad en el que el punto de corte está en 30 puntos
Alta correlación de sus puntuaciones con el diagnóstico clínico, por eso se considera un buen instrumento auxiliar
para realizar el diagnóstico
Puede utilizarse para detectar casos incipientes de AN, que aún no se han diagnosticado
1. Me gusta comer acompañado
2. Preparo comida para otros pero yo no las como
3. Me pongo nervioso antes de comer
4. Me da miedo estar gordo
5. Evito comer cuando tengo hambre
6. Pienso siempre en la comida
7. He tenido atracones varias veces sintiéndome incapaz de parar
8. Corto la comida a trozos pequeños
9. Sé las calorías de todo lo que como
10. Evito las comidas con hidratos de carbono
11. Me siento inflado (gordo) después de comer
12. Pienso que a los demás les gustaría que comiera más
13. Vomito después de comer
14. Siento remordimientos después de comer
15. Me preocupa mi obsesión por adelgazar
16. Hago mucho ejercicio para quemar calorías
17. Me peso varias veces al día
18. Me gusta que la ropa me quede ajustada
19. Disfruto comiendo carne
20. Me levanto temprano por las mañanas
21. Como lo mismo todos los días
22. Cuando hago ejercicio pienso en quemar calorías
23. Tengo la regla normal todos los meses
24. Los demás piensan que estoy demasiado delgado
25. Me preocupa la idea de tener grasa en el cuerpo
26. Tardo en comer más que los demás
27. Me gusta comer en los restaurantes
28. Tomo laxantes
29. Evito comer cosas que tengan azúcar
30. Como alimentos “Light”
 31. Mi vida gira alrededor de la comida
32. Me controlo comiendo
33. Siento que los demás me controlan para que coma
34. Pienso constantemente en la comida
35. Padezco estreñimiento
36. Me siento mal después de comer dulces
37. Me gusta ponerme a dieta
38. Me siento mejor con el estómago vacío
39. Me gusta probar alimentos nuevos sabrosos
40. No puedo evitar vomitar después de las comidas
40 preguntas, puntúan de 0 a 3, (las rojas puntúan de forma inversa). Cuando se acaban de responder, hay que
contar el número total:
0-20: Normalidad
20-30: Riesgo
>30: Posible patología → Población clínica

Eating disorder inventory (EDI)

→ David M. Garner (1983)

Es autoadministrado y con validación española, requiere más tiempo, unos 20 minutos

Permite discriminar los dos subtipos clínico de anorexia, el restrictivo y el purgativo, también identifica a los
pacientes con bulimia empleando tres subescalas
La nueva versión (EDI-2 y EDI 3) evalúa ciertas dimensiones de personalidad y conducta muy útiles
Se prefiere el EDI a EAT para medir la intensidad de los síntomas y el pronóstico de la evolución, pero como
instrumento de cribado se recomiendan ambos

Habla mucho más de la psicopatología, nos da perfiles de paciente que pueden servir para el trabajo. Es
una escala
EDI-3. Garner, 1991:
Aplicación: Individual y colectiva
Tiempo de aplicación: 20 minutos aproximadamente. No está limitado
Edad: De 11 años en adelante
Significado: Evalúa qq escalas diferentes, todas ellas relacionadas con los trastornos de la conducta
alimentario, principalmente la anorexia y la bulimia nerviosas

El EDI-3 está compuesto por 91 ítems, organizados en 12 escalas principales:

Tres escalas específicas de los TCA

Nueve escalas psicológicas generales que son altamente relevantes pero no específicas de los
TCA.

Seis índices; uno específico de los TCA (Riesgo de TCA), y cinco índices de constructos
psicológicos integradores (ineficiencia, problemas interpersonales, problemas afectivos, exceso
de control y desajuste psicológico general).

Incorpora, respecto a las versiones anteriores, tres escalas de validez que permiten al
profesional detectar patrones de respuestas inconscientes o extraños: Inconsistencia, infrecuencia
e impresión negativa
 Escalas específicas de los TCA:
El constructo de obsesión por la delgadez se ha descrito como una de las características más
importantes de los TCA y se ha considerado un criterio esencial para el diagnóstico según
Obsesión por la diferentes clasificaciones. Los 7 ítems de esta escala valoran un deseo extremo de estar más
delgadez (DT) delgado, preocupación para hacer dieta, preocupación por el peso y el intenso miedo del aumento
de peso. Estudios prospectivos indican que esta escala es un buen predictor de atracones y del
desarrollo de TCAs

Evalúa la tendencia de pensar y combatir contra los atracones. Los 8 ítems de esta escala valoran
las preocupaciones sobre atracones y comer en respuesta de estar triste o frustrado. La presencia de
Bulimia (B) atracones es una de las características diagnósticas de la bulimia nerviosa.
La investigación señala que el atracón es común en individuos que no cumplen con todos los
criterios para para un TCA. Sin embargo, en muchos casos, los atracones severos son asociados con
rasgos psicopatológicos de angustia

Consiste en 10 ítems que evalúan el descontento con la forma general de las regiones del cuerpo
con preocupaciones excesivas relacionadas con la comida (como el estómago, la cadera…)Uno de
los ítems mide el sentimiento de hinchazón después de haber comido de forma normal, una
Insatisfacción característica común en personas que presentan insatisfacción con su peso. Dado el hecho de que la
insatisfacción con el propio cuerpo es endémica a las mujeres jóvenes de la cultura occidental, no
corporal (BD)
es el único aspecto que causa el trastorno, pero se considera un factor de riesgo de iniciación, pero
también de mantenimiento de conductas de control extremo del peso en los TCAs

Escalas psicológicas generales:

Mesura el concepto básico de la auto-evaluación negativa.
Baja autoestima La escala evalúa los ítems de “carga de afecto” y “esquemas propios” con 5 de los 6 ítems, que
(LSE) evalúa los sentimientos de inseguridad, inadecuación, afectividad y la falta de valor personal.El
contenido adicional mide la autopercepción de ser incapaz de conseguir los estándares
personales.Muchas teorías consideran que la baja autoestima juega un rol importante en el desarrollo
y el mantenimiento de los TCAs

Está conceptualmente relacionada con el anterior. Sin embargo, va más allá para reflejar un sentido
Alineación omnipresente de la empatía emocional, el sentimiento de soledad, y la pobre autocomprensión Los 7
personal (PA) ítems incluyen contenido que refleja sentimientos de estar separado, de estar perdiendo o no dándose
el debido crédito por otros. También miden el deseo de ser otra persona y una sensación general de
estar fuera de control de cosas de la propia vida

Consiste en 7 ítems que evalúan incomodidad, aprehensión y reticencia en situaciones sociales. La

Inseguridad escala se enfoca particularmente en las dificultades de expresión de los pensamientos personales con
interpersonal otros. También hay contenido que evalúa la tendencia de aislarse a los demás
(II)

Desconfianza Incluye 7 ítems que evalúan la decepción, distancia, el alejamiento y la falta de confianza en las
interpersonal relaciones. También contiene medidas de tendencia a sentirse atrapado en relaciones, así como la
(IA) sensación de falta de comprensión y amor de los demás. Una alta puntuación indica una alta falta de
apego en las relaciones

Consiste en 9 ítems que muestran la confusión relacionada con el reconocimiento y las respuestas a los estados
Déficits emocionales. Hay un ítem de “miedo al afecto” que indica angustia cuando las emociones son demasiado fuertes
o fuera de control que contrasta con el ítem de “confusión afectiva” que indica dificultad en el reconocimiento de
interoceptivos estos estados emocionales La confusión y la desconfianza relacionados con la afectividad y el funcionamiento
(ID) corporal se han descrito de forma repetida como una importante característic en las personas que desarrollan un
TCA

Consiste en 8 ítems que muestran la tendencia hacia la inestabilidad de personalidad, la impulsividad, la

imprudencia, la ira y la autodestrucción. Hay dos ítems que indican problemas potenciales con el abuso de
sustancias; uno para el alcohol y otro para drogas. La tendencia hacia una pobre regulación del impulso, y la
intolerancia hacia el estado anímico se han identificado como signos pobres de pronóstico en TCAs. Los ítems
Desregulación de la escala de desregulación de impulsos se solapan con los atributos característicos del subgrupo “borderline”
emocional (ED) de los TCA → pacientes considerados particularmente resistentes al tratamiento

Consiste en 6 ítems que evalúan en qué medida una persona se premia por haber logrado objetivos
personales altos. Recae en dos clusters; tres ítems miden los estándares personales perfeccionistas, y
 Perfeccionismo (P) los otros tres miden los estándares perfeccionistas parentales, referido a los padres y los profesores.
La investigación indica que el perfeccionismo se encuentra en los esfuerzos incansables del control de
peso así como en otras áreas. Se ha identificado como característica importante en el desarrollo y el
mantenimiento de los TCAs

Consiste en 7 ítems que miden la tendencia de buscar la virtud a través de perseguir ideales
espirituales como la disciplina personal, la autonegación, la autorrestricción, el autosacrificio y el
control de los impulsos corporales. Los tres ítems del cluster de “sufrimiento” están relacionados con
Ascetismo (A) el hecho de que la autonegación hace a las personas más fuertes. El cluster de “debilidad” mide la
tendencia de verse bien, de la relajación y la debilidad humana vista desde una perspectiva
vergonzosa. El motivo ascético para la pérdida de peso era común al principio de la literatura sobre la
anorexia nerviosa y sigue siendo un tema importante en algunos casos

Consiste en 8 ítems que evalúan el deseo de volver a la seguridad de la infancia. Este constructo ha
sido descrito como un rasgo de mantenimiento centran el un subgrupo de adolescentes en los que el
hecho de hacer dieta y perder peso es funcional en cuento tiene un significado de volver a una
Miedo a la apariencia pre-puberal y un estatus hormonal que les permite separarse de la agitación, los conflictos
madurez (MF) y el desarrollo de expectativas asociadas a la adultez. El miedo al desarrollo desarrolla miedos y
expectativas relacionadas con el cambio de roles para los que el adolescente, los padres, o ambos,
están poco preparados. Dos ítems de esta misma escala, como las regresiones a la niñez, no se
adecuan a los niños que siguen estando en la niñez.
→ Primero lo que mide realmente es la alexitimia

→ El ascetismo y perfeccionismo son como una finalidad de control sobretodo en la anorexia, son la
finalidad del control

→ Miedo a la madurez es un factor más psicológico

Ítems paralelos:
Se utilizan menos en la práctica clínica, pero son más referenciales al metaanálisis.
Escala compuesta de la suma de las puntuaciones T de las escalas DT, B y BD. Proporciona una
Eating Concerns medida global de las preocupaciones relacionadas con la comida, con el mismo peso que las
Composite demás escalas. Se puede usar como screening para obtener una puntuación que refleje el nivel de
las preocupaciones por la comida

Consiste en la suma de las puntuaciones T de las escalas LSE y PA. Dichas escalas están
estrictamente corelacionadas para las muestras clínicas o no clínicas, y su combinación suele
Ineficiencia (IC) mejorar la fiabilidad (alpha). Incluye todos los ítems de la escala de inefectividad del EDI-2 y
añade 3 ítems correlacionados de la escala de inseguridad social del EDI-2. Puntuaciones altas
indican una baja auoevaluación y un bajo sentido de la empatía, que reflejan un déficit en la
identidad personal

Problemas Es la suma de las puntuaciones T de las escalas P, y A. Estas escalas están moderadamente
interpersonales (IPC) correlacionadas

Problemas afectivos Es la suma de las puntuaciones T de las escalas de déficits interoceptivas y de desregulación de
(APC) impulsos Estas escalas están moderadamente correlacionadas

Exceso de control Es la suma de las puntuaciones T de las escalas P, y A. Estas escalas están moderadamente
correlacionadas

Desajuste psicológico Es la suma de las puntuaciones de las 9 escala psicológicas del EDI-3
general
Hasta aquí, son los tests más genéricos, aunque también existen tests específicos de diferentes trastornos

Bulimia:
*Bulimia test (BUILT)
*Bulimic investigatory Test Edinburgh (BITE)
Se compone de 33 ítems
Indicado para identificar a personas con síntomas bulímicos
Instrumento de detección precoz
Sirve también para valorar la intensidad del cuadro y respuesta al tratamiento
Consta de dos subescalas: una de síntomas y otra de intensidad
Poner test y puntuaciones

Cuestionarios de autoimagen corporal:

*Body attitudes test (BAT). Coppenolle 1984
Valora el grado de satisfacción que tienen las pacientes con su imagen corporal, así como la actitud hacia
ella
Consta de 20 ítems
Puntuación máxima de 100 puntos, no está establecido punto de corte

*Body Shape Questionnaire (BSQ). Cooper y cols. 1987

Valora el nivel de ansiedad que las pacientes experimentan en relación a su cuerpo
Consta de 34 ítems, la puntuación de corte significativa es de 105
Diferencia a las pacientes de bulimia nerviosa

*Cuestionario de influencias sobre el modelo estético corporal (CIMEC):

Evalúa la influencia que los distintos agentes y situaciones sociales supuestamente transmisores del modelo
estético vigente ejercen sobre sujeto
El análisis factorial del CIMEC identificó cinco factores:
1-Ansiedad por la imagen corporal
2-Influencia de la publicidad
3-Influencia de mensajes verbales
4-Influencia de modelos sociales
5-Influencia de situaciones sociales
Da información sobre actitudes y cogniciones de los pacientes

*ABOS. Vandereycken, 1992

Cuestionario autoaplicado para conocer la información que tienen los padres de pacientes con TCA
Es utilizado para la detección precoz ya que es habitual encontrar actitudes de negación o de minimización
de la sintomatología en estos pacientes
La observación externa y más objetiva de los padres es muy importante
Consta de 30 preguntas y la puntuación máxima es de 60 puntos
La puntuación de corte es mayor o igual a 19 puntos
→ Se pasa a los observadores, padres del paciente, para ver los rasgos de conducta

Entrevista estructurada:
*Eating Disorder Examination (EDE). Cooper y Fairburn, 1987)
Consta de 62 ítems y se refieren a las cuatro últimas semanas previas a la entrevista
Su administración dura cerca de una hora y requiere cierto entrenamiento.
Pone énfasis en la sintomatología bulímica, pero cubre tanto la anorexia como la bulimia
Cuenta con cinco subescalas: restricción, alimentaria, bulimia, preocupación por alimentación, por el peso
y por la silueta
Su consistencia interna es satisfactoria
 Métodos de figuras o siluetas:
Es un sistema que consiste en pedir al sujeto que escoja de entre un conjunto de figuras o siluetas de diferentes
tamaños la que piense que refleje cómo es su cuerpo realmente y la que muestre cómo le gustaría ser. La
discrepancia entre ambas figuras indicaría el grado de insatisfacción suscitada por el propio cuerpo

Diversos autores han creado diferentes sistemas de figuras, de siluetas para utilizarse de esta forma e incluso
programas de ordenadores que permiten al sujeto crear las figuras.

ACTA: Cuestionario de actitudes frente al cambio en los TCA

Evalúa la motivación ante el tratamiento en pacientes con TCA
59 ítems, de administración autoaplicada
Evalúa diferentes actitudes ante el cambio en 3 áreas: cognitiva, conductual y afectiva de los pacientes con TCA
(modelo teórico de Prochaska y DiClemente)
6 subescalas: precontemplación, contemplación, determinación, acción, mantenimiento, recaída
Escala de Likert: (0=no, nunca, 4= si, siempre)
La puntuación en la subescala es igual a la suma de las puntuaciones en cada uno de los ítems.
No existen puntos de corte establecidos. La puntuación final nos da una información de la motivación que tiene el
paciente para cambiar sus hábitos alimentarios
Puntuaciones altas en precontemplación y contemplación: poca motivación

Escala de impulsividad de Barrat:

Evalúa impulsividad
30 ítems: impulsividad cognitiva, impulsividad motora e impulsividad no planeada
Escala Likert (0= raramente, nunca, 4=casi siempre, siempre)
Se obtiene puntuación total y puntuación por subescalas. La puntuación en la subescala es igual a la suma de las
puntuaciones en cada uno de los ítems. Puntuaciones altas en precontemplación y contemplación: poca motivación
Posee mauor valor la puntuación total que la de subescalas

Contención, cognición y comorbilidad:

A partir de ahí vamos al diagnóstico más patológico. Cuando hablamos de diagnóstico funcional, hablamos de
funcionalidad, el grado de contención que tiene la persona, si no hay, el problema es mucho más importante
Si la persona es incapaz de comer con la familia, igual que en hospital de dia o en el hospital, si no se autogestiona
la ingesta, igual…

En segundo lugar, cognición: se refiere al grado de creencia limitante, si la distorsión es tan potente, sería incapaz
de comer. SI es muy grave, igual darle de comer nosotros o familia o hospital etc
Interesa saber el grado de distorsión. si tenemos a una persona con un angustia delirante con la ingesta, nos
lleva a ser incapaz de comer

Finalmente, interesa la comorbilidad. Entendemos que una persona con una anorexia y una depresión, su
motivación al tratamiento será nula
Ej→ tlp+bulimia, su adhesión al tratamiento, al principio estará muy motivada y después deja de venir,
(cambios muy bruscos)
Interesa tb la comorbilidad física
Soporte ambiental:
También nos interesa hacer diagnóstico del soporte ambiental, ya sea el soporte familiar o el social
La valoración de aspectos familiares es necesaria por su papel en el orígen y mantenimiento del trastorno
El ámbito familiar se encuentra afectado
La escala Clima familiar (FES), diseñada por Moys y cols, 1987 permite conocer las características
socioambientales de la familia. Evalúa y describe las relaciones interpersonales entre los miembros de la familia,
los aspectos de desarrollo y su estructura básica. Está formada por 90 elementos agrupados en 10 subescalas que
definen tres dimensiones fundamentales:

Relaciones Grado de comunicación y libre expresión dentro de la familia y grado de interacción

conflictiva. Tiene 3 subescalas: cohesión, expresividad y conflicto.

Desarrollo Procesos de desarrollo personal. Tiene 5 subescalas; autonomía, actuación,

intelectual-cultural, moralidad-religiosidad y social.recreativo

Estabilidad Estructura y organización de la familia, grado de control que ejercen unos miembros de la
familia sobre otros. Incluye dos subescalas : organización y control
Destaca el índice de incongruencia de la familia, es una medida de valoración del desacuerdo entre los miembros
para percibir el clima familiar

Conciencia de enfermedad y motivación:

También interés conocer a la persona en su globalidad → conciencia enfermedad, a más conciencia, mejor
pronóstico. Respecto a esta conciencia de enfermedad, como clínicos, nos creemos lo expresado a través de los
hechos, porque los TC, en general, se “decae” con problemas. no es un tema de voluntad. Es el aparato psíquico,
pero no por libre albedrío, es una necesidad
Como clínicos, no podemos perseguir al paciente.
El factor de buen pronóstico más importante es la motivación

Vivencias, valores y puntos de referencia:

También interesa conocer vivencias, valores, puntos de referencia. Eso interesa porque el valor es algo que
incorporado, es positivo, pero si es impuesto, es negativo
Esto interesa porque serán los “anzuelos” con los que comprar al paciente, y cuanto más le conozcamos, más
sabremos.
Se necesita motivación y a través de los valores,provocamos cambios.