Disturbi del Comportamento Alimentare

Disturbi del Comportamento Alimentare

Manuale diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali DSM IV
Tipo restrittivo Tipo bulimico

ANORESSIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA

Tipo purgativo Tipo non purgativo

DISTURBI DELLALIMENTAZIONE non altrimenti specificati

American Psychiatry Association, 1994

Disturbi della Condotta Alimentare

Re

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OBESIT
ing g r Pu n o e N Typ

AN

BN

BED

BMI 17.5 25

Attitudini nei confronti del peso e delle forme corporee

La psicopatologia legata al peso o alle forme corporee stata descritta in molti modi e include: la ricerca della magrezza la paura di ingrassare linsoddisfazione per le forme corporee e per il peso le percezioni alterate di parti del corpo le paure associate alla maturit fisica CRITERI
PESO IMMAGINE CORPOREA
PRINCIPALI (O UNICI) DI GIUDIZIO ESTERNO

LImmagine Corporea
La definizione pi comunemente accettata di immagine corporea quella proposta da Schilder (1935) il quale per la prima volta la descrisse come limmagine del nostro corpo che formiamo nella mente, vale a dire il modo in cui il corpo appare a noi stessi

LImmagine Corporea
IMMAGINE CORPOREA APPARENZA FISICA

Apparenza Fisica: una valutazione della taglia, del peso e di molti altri aspetti del corpo che determinano laspetto fisico esteriore del soggetto

LImmagine Corporea
APPARENZA FISICA 3 componenti

1. PERCETTIVA (del corpo) 2. SOGGETTIVA (elaborazione cognitiva) 3. COMPORTAMENTALE (situazioni che elicitano reazioni di disagio)

LImmagine Corporea
Quando c disagio elevato per uno dei 3 aspetti della propria apparenza

DISTURBO DELLIMMAGINE CORPOREA

Il sistema di valori in un DCA

Se sono magra valgo

Se ingrasso non valgo

E un DCA?
la notevole importanza attribuita al peso e alle forme corporee e il notevole sforzo che lindividuo mette in atto per controllare il peso differenzia i soggetti che sono semplicemente insoddisfatti del peso e delle forme corporee da chi soddisfa i criteri per un DCA.

Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati

Sindromi Parziali che non soddisfano tutti i criteri per Anoressia o Bulimia Nervosa. Forme pi lievi, paucisintomatiche, spesso transitorie Prevalenza: 6-8 ogni 100 ragazze Comprendono, inoltre, quadri clinici diversi es. soggetti che masticano e sputano senza deglutire, Night Eating Syndrome, Nel periodo prepuberale frequente un periodo transitorio di restrizione alimentare (pressione da fattori ambientali) che raramente evolve verso una restrizione maggiore con anoressia mentale.

Criteri Diagnostici, DSM IV

Rifiuto di mantenere il peso corporeo a livello, o al di sopra, del peso minimo normale, in base ad et e altezza (es. peso al di sotto dell85% di quanto atteso). Intensa paura di ingrassare, anche se gravemente sottopeso. Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione di s, o diniego della gravit della perdita di peso. Amenorrea (assenza del ciclo mestruale per almeno 3 mesi consecutivi).

Anoressia Nervosa

Criteri Diagnostici, DSM IV

Sono stati identificati due sottotipi di anoressia: 1. Il tipo restrittivo, nel quale la riduzione del peso viene perseguita con la dieta, il digiuno e lesercizio fisico. 2. Il tipo bulimico, nel quale si verificano regolarmente crisi bulimiche e/o condotte di eliminazione quali lautoinduzione del vomito, luso di lassativi e diuretici; in alcuni casi le condotte di eliminazione vengono attuate anche dopo lassunzione di modestissime quantit di cibo, in assenza di crisi bulimiche.

Anoressia Nervosa

Effetti del digiuno sul comportamento La restrizione dietetica severa e prolungata pu portare a serie complicanze fisiche e psicologiche. Molti dei sintomi, prima interpretati come aspetti primari dellAN, sono in realt dovuti alla denutrizione e al digiuno.

Effetti del digiuno

In 36 volontari sani, dopo una perdita media del 25% del loro peso dopo sei mesi di rigida restrizione calorica: Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo: preoccupazione per il cibo, collezione di ricette, libri di cucina, men, inusuali abitudini alimentari, incremento del consumo di caff, t e spezie, occasionale introito esagerato e incontrollato del cibo. Modificazione emotive e sociali: depressione, ansia, irritabilit, labilit, isolamento sociale Modificazioni cognitive: diminuita capacit di concentrazione, diminuita capacit di pensiero astratto, apatia Modificazioni fisiche: disturbi del sonno, debolezza, disturbi gastrointestinali, ipersensibilit al rumore e alla luce, edema, ipotermia, parestesie, diminuzione del metabolismo basale, diminuzione dellinteresse sessuale

Minnesota Study, Keys et al., 1950

Criteri Diagnostici, DSM IV

1. Episodi ricorrenti di crisi bulimica (abbuffata compulsiva). Una abbuffata compulsiva caratterizzata da entrambi i seguenti criteri: Mangiare, in un definito periodo di tempo (ad esempio un periodo di due ore), una quantit di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili. Un senso di mancanza di controllo sullatto di mangiare durante lepisodio (ad esempio sentire di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa o quanto si sta mangiando).

Bulimia Nervosa

Criteri Diagnostici, DSM IV

2. Ricorrenti ed inappropriati comportamenti di compenso indirizzati a prevenire l'aumento di peso, come: vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno, esercizio fisico eccessivo. 3. Le abbuffate e le condotte improprie compensatorie si manifestano entrambe in media almeno due volte alla settimana per almeno tre mesi. 4. La valutazione di s indebitamente influenzata dalle forma e dal peso corporeo. 5. Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Bulimia Nervosa

Criteri Diagnostici, DSM IV

Bulimia Nervosa
Sottotipi

Purgativo o con condotte di eliminazione Il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o clisteri. Non purgativo o senza condotte di eliminazione il soggetto utilizza regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso iimproprio di lassativi o diuretici.

Condotte di Compensazione
labuso di diuretici labuso di lassativi lassunzione di pillole dimagranti lassunzione di farmaci che controllano lappetito luso di sostanze emetiche luso esagerato di gomme da masticare lo sputare il cibo prima di deglutirlo il digiuno prolungato lesercizio fisico eccessivo

Il vomito auto indotto e labuso di lassativi sono associati a:

ingrandimento delle ghiandole salivari erosioni dello smalto dentale e carie dentali affaticamento disidratazione gonfiore addominale rigonfiamento di piedi e caviglie ulcere o lacerazioni della mucosa della bocca / gola costipazione crampi gastrici intorpidimento e formicolio degli arti capogiri debolezza svenimenti

Anoressia Nervosa e Bulimia nervosa

Sesso femminile 90-95%

Epidemiologia

Et di insorgenza: 12-25 anni Picchi di maggior frequenza 12-14 e 16-18 anni per AN 17-18 anni per BN Prevalenza in Italia: - Anoressia Nervosa - Bulimia nervosa Incidenza: - Anoressia Nervosa - Bulimia Nervosa 0,2-0,4% 0,5-1% donne giovani

8,1/100.000 abitanti/anno 11,4/100.000 abitanti/anno

Anoressia Nervosa e Bulimia nervosa

Classe sociale omogenea Quoziente Intellettivo (QI) nella norma Nessuna differenza tra Nord e Sud Italia Le persone colpite da bulimia nervosa sono in genere di peso normale, alcune in lieve sottopeso, altre in lieve sovrappeso, pochissime in grande sovrappeso

Epidemiologia

Eziologia
Anoressia e Bulimia nervosa indicano una relazione patologica tra individuo ed ambiente affettivo esterno. Non ancora possibile proporre una teoria eziopatogenetica univoca. Concorrono a determinarne linsorgenza: -Fattori biologici -Fattori psicologici -Fattori individuali -Fattori familiari -Fattori culturali

MULTIFATTORIALITA dei DISTURBI dellALIMENTAZIONE

Fattori Predisponenti Individuali Familiari Culturali Insoddisfazione per il proprio peso e forme del corpo Fare la dieta per migliorare lautostima e il controllo Sintomi da digiuno e reazioni degli altri Fattori Precipitanti Fattori Perpetuanti

Eziologia
Anoressia e Bulimia nervosa non sono un fenomeno culturale. Sicuramente un certo ambiente culturale pu agire come stimolo e far precipitare un processo di tipo anoressico-bulimico, ma si tratta di patologie psichiatriche riferite ad un processo dinamico* malato, senza escludere una predisposizione a fondamento genetico. (Andreoli, 1998) Tre componenti: - una probabile predisposizione genetica - un ambiente affettivo che innesca dei meccanismi di difesa nevrotici - Messaggi di tipo culturale che ne favoriscono la manifestazione.
* interazione delle forze che costituiscono la vita psichica

Disturbi psicopatologici concomitanti

Disturbo Affettivo Disturbo borderline di personalit Fobie e attacchi di panico Disturbo ossessivo-compulsivo Abuso di sostanze Comportamenti compulsivi autolesivi

Un MODELLO COGNITIVO dellANORESSIA NERVOSA

Condizioni antecedenti Condizioni antecedenti distali prossimali
Vulnerabilit genetica ? Variabili individuali Scarsa autostima Ipercondiscendenza Conflitti di autonomia Perfezionismo Grandiosit Ascetismo Variabili socio-culturali Ambiente che associa la magrezza alla bellezza e al valore personale Stress Esperienze di perdita, di fallimento, di cambiamento e di delusione Inizio della pubert Comportamenti Dieta, esercizio fisico, vomito, lassativi e altre misure di controllo del peso

Sintomatologia

Conseguenze
Rinforzi positivi Sensazioni di successo, valore, orgoglio e superiorit Incremento del senso di autocontrollo Attenzione e/o interesse degli altri Rinforzi negativi Evitamento della grassezza Evitamento di altri conflitti/problemi Elaborazione schematica Attenzione e memoria selettive Bias confermativo Resistenza a informazioni schematiche contrarie Digiuno Pensiero concreto Isolamento Perdita di ricettivit Depressione

Convinzioni La magrezza la soluzione al proprio disagio

Ambiente familiare peculiare ?

Vitousek, Ewald (1993)

Modello cognitivo-comportamentale della BN

Pressione sociale per la magrezza

Restrizione dietetica

Regole rigide riguardo al cibo

Fame

DISINIBIZIONE / ABBUFFATA

Fairburn, 1981

Modello interpersonale della BN

Stress interpersonale

Bassi livelli di autostima

Disforia

Cibo usato per affrontare i sentimenti negativi

ABBUFFATA / DISINIBIZIONE

Agras, 1991

Il Modello di Mantenimento dei Disturbi dellAlimentazione

Scarso concetto di s

Preoccupazione estrema per il peso e le forme del corpo Dieta ferrea Sintomi da digiuno Ossessione per il cibo Isolamento sociale Depressione Diminuita concentrazione Ridotto svuotamento gastrico Abbuffate

Vomito (o altri di compenso)

Anoressia Nervosa
Quadro clinico Malnutrizione per difetto E una condizione di cattiva nutrizione causata da un insufficiente apporto con gli alimenti di energia e/o sostanze nutritive Cause: aumento delle richieste (gravidanza, ustioni, infezioni gravi, esercizio fisico intenso) ridotta assunzione degli alimenti (minor appetito, cibi non gradevoli, difficolt a deglutire) digestione e/o assorbimento dei cibi alterati (gastrite, vomito, diarrea, malattie intestinali)

Anoressia Nervosa
Quadro clinico
Cute Distrofica finemente desquamante, colorito pallido-giallognolo, lanugo al dorso, al viso e agli arti, alterazioni da deficit vitaminici, callosit al dorso delle mani, segni di autolesionismo. Apparato gastroenterico Alterazioni di smalto e dentina, ingrandimento delle parotidi. Dispepsia, facile sensazione di ripienezza, dolori addominali, stipsi da: esofagite, ulcere della giunzione gastroesofagea, atrofia e atonia della muscolatura gastrica e intestinale, atrofia acinare del pancreas, steatosi epatica da malnutrizione. Apparato cardiocircolatorio Bradicardia, ipotensione, diminuito spessore delle pareti ventricolari,prolasso mitralico, sincopi, aritmie, edemi.

Anoressia Nervosa
Quadro clinico
Apparato muscolo-scheletrico Ipotrofia muscolare, osteopenia (fratture spontanee, arresto della crescita) Sistema Nervoso Neuropatie periferiche, zone di atrofia cerebrale, compromissione attivit neurovegetativa. Apparato Ematopoietico Ipoplasia cellulare del midollo osseo: anemia, leucopenia con linfocitosi relativa, trombocitopenia.

Anoressia Nervosa
Complicanze
Squilibri idrolelettrolitrici disidratazione, alcalosi, ipokaliemia, ipomagnesemia, ipocalcemia, ipofosfatemia, iposodiemia Epatite, pancreatiche, miocardite (anche da rialimentazione!) Insufficienza renale acuta o cronica Insufficienza epatica Versamento pericardico

Complicanze
) ) ) ) ) )
magrezza, debolezza, stanchezza, minore efficienza e vitalit dellorganismo, apatia, tristezza minori difese immunitarie e rischio di infezioni frequenti e gravi e di piaghe da decubito alterati processi riparativi cellulari e minore capacit di guarigione delle ferite alterata funzionalit di apparati ed organi, maggior rischio di malattie e di mortalit, guarigioni pi difficili e prolungate nel tempo aumento dei ricoveri e dei tempi di ospedalizzazione minore autosufficienza e necessit di assistenza

Complicanze
) ) ) ) ) ) ) ) gravi modificazioni della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria e della temperatura corporea danni renali osteoporosi assottigliamento o secchezza dei capelli lanugo (comparsa di peluria nella faccia, nella schiena e nelle estremit) pelle secca incapacit a riposarsi e riduzione del sonno amenorrea

Anoressia Nervosa
Prognosi
Dagli studi a lungo termine - 25-30% cronicizza - 20% migliora, pur rimanendo sottopeso - 40-50% recupera un peso normale, non di rado permane un certo grado di disadattamento sociale Mortalit malattia psichiatrica a pi alta mortalit 4-20% a seconda degli studi nel 25% dei casi la causa di morte il suicidio

Prevenzione
E possibile la prevenzione primaria? Punti critici - Poche certezze su eziologia e fattori di rischio. - Studi controllati su efficacia degli interventi di prevenzione pochi e risultati non incoraggianti. - Dare informazioni pu non solo essere inutile ma anche dannoso: alcuni interventi possono indurre eccessiva attenzione sul cibo, favorendo la restrizione alimentare in soggetti vulnerabili. - Et di intervento (prima o allinizio dellet a rischio, o durante scuola superiore?)

Prevenzione
Favorire un atteggiamento critico verso le pressioni dei mass media e verso altri tipi di messaggi, a volte a livello familiare, a volte tra compagni di scuola che inducono comportamenti non adeguati e dannosi. (Favaro & Santonastaso, 1999) Il rapporto problematico con il corpo un aspetto centrale dei disturbi alimentari psicogeni

Terapia
Cura della malattia di base Alimentazione adeguata, equilibrata e sufficiente Utilizzo di alimenti ad elevata densit energetica Assunzione di integratori: di vitamine e minerali (non energetici) di energia e vari nutrienti (brick) Corretto approccio alla disfagia, dispepsia, alterazioni dellalvo Alimentazione artificiale

Terapia Nutrizionale

Ripristino di unalimentazione regolare Mangiare in modo meccanico Suddividere i pasti Pianificazione dei pasti (meal planning) Automonitoraggio Specificare la qualit e la quantit del cibo

Terapia Nutrizionale

Alimentazione meccanica
mangiare secondo orari determinati e un piano prestabilito considerare il cibo come una medicina che serve a vaccinare il paziente non permettere al comportamento alimentare di essere determinato da bisogni e da modificazioni improvvise cognitive ed emotive

Intervallare i pasti
suddividere, in modo bilanciato, il cibo nellarco della giornata la colazione non dovrebbe mai essere saltata assumere ogni giorno tre pasti principali e una o due merende meglio seguire degli orari predeterminati (mangiare con lorologio) piuttosto che basarsi sulle proprie sensazioni interiori

Terapia Nutrizionale
aumentare gradualmente lapporto calorico per raggiungere un aumento di peso (quando necessario) la dieta prescritta non dovrebbe mai scendere sotto le 1500 Kcal al giorno e dovrebbe progressivamente essere aumentata tutti i pasti dovrebbero essere finiti quando ci si sposta da uno stato ipometabolico ad uno ipermetabolico pu essere necessario aumentare ulteriormente le calorie della dieta Spesso i pazienti si sottopongono, o si sono sottoposti per lungo tempo ad un regime dietetico per nulla attraente ma che in qualche modo li rassicura.

 Lobiettivo quello di arrivare a mangiare unampia variet di cibi in modo calmo e rilassato. Un piano alimentare settimanale dovrebbe iniziare a includere delle piccole quantit di cibo che prima era evitato o proibito. E necessario mettere in discussione la classificazione dei cibi in buoni o cattivi riconoscendo che le calorie di cibi denominati cattivi non hanno in realt un impatto maggiore sul peso rispetto a quelle contenute nei cibi considerati buoni. Le pazienti che soffrono di episodi bulimici dovrebbero consumare piccole quantit dei cibi che solitamente riservano per le abbuffate.

Conclusioni
Anoressia e Bulimia nervosa sono disturbi psichiatrici gravi, con alta comorbidit psichiatrica, frequenti complicanze mediche e tendono a cronicizzare se non trattati. Trattamento integrato deve prendere in considerazione i diversi ambiti di malattia: fisico, psicologico, nutrizionale

DCA e Ruolo del medico

Identificare persone potenzialmente a rischio Eventualmente fornire indirizzi di strutture competenti Non incoraggiare luso di prodotti dimagranti Non prescrivere diete ipocaloriche o cocktail Attenzione alle richieste di prodotti lassativi e diuretici Informare sui potenziali effetti dannosi di tali prodotti

Binge Eating Disorder (BED) o Disturbo da Alimentazione Incontrollata et di esordio non conosciuta; let al momento della diagnosi varia tra i 30 ed i 40 anni; rapporto femmine/maschi di 3:2 tra i soggetti sovrappeso, la presenza del BED sembra associarsi ad una pi precoce insorgenza dellobesit. prevalenza: Stati Uniti - 2% nella popolazione generale, 30% in campioni clinici (Spitzer e coll., 1992, 1993); Italia- 8,1% in un campione di pazienti sovrappeso (Ricca e coll., 1998) 12,1% in un campione di pazienti obesi (Ramacciotti e coll., 2000)

BED: caratteristiche cliniche abbuffate compulsive marcata preoccupazione per il peso, le forme corporee e il controllo dellalimentazione presenza di indicatori di discontrollo alimentare (mangiare rapidamente fino a sentirsi sgradevolmente pieni, indipendentemente dal senso di fame, di nascosto) presenza allanamnesi di ampie oscillazioni del peso o weight cycling (oscillazioni del peso maggiori di 10 kg) oscillazioni dellumore (lapporto calorico sembra correlarsi con la gravit del quadro depressivo eventualmente associato)

BED e Obesit insorgenza dellobesit pi precoce elevati tassi di psicopatologia associata familiarit positiva per disturbi psichiatrici elevata percentuale di insuccesso nella terapia dellobesit: scarsa tolleranza ai regimi ipocalorici incidenza del BED aumenta parallelamente al BMI