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Psichiatria n°18 (D) Maria Clara Chionsini - Giulia Dal Prato 13/11/2018

PSICHIATRIA n° 18 – DCA: Anoressia


Prof: Atti (sostituta De Ronchi)

Il modello biopsicosociale descrive le malattie psichiatriche come esito di un insieme di fattori


- biologici,
- psicologici
- sociali.
Nulla è spiegato meglio da questo modello dei disturbi del comportamento alimentare. Presentano
infatti una componente biologica innegabile, data da alterazioni dei neurotrasmettitori, una
componente psicologica (che verrà affrontata se ci sarà tempo), ma anche una componente sociale
importantissima, che è quella che si rispecchia negli ideali di magrezza e di grande prestazione fisica
insiti nella nostra società.
Il Ministero della Salute definisce i disturbi del comportamento alimentari come un gruppo di patologie
con eziopatogenesi multifattoriale, con una componente somatica e una componente psichica, e che
come tali devono prevedere un approccio integrato multidisciplinare.

I disturbi del comportamento alimentare, e


soprattutto l’anoressia, sono frequentissimi, al
pari dei disturbi mentali detti maggiori e vicini ai
disturbi mentali cosiddetti comuni.
I disturbi comuni sono quelli trattati e curati in
ambito non specialistico, i maggiori invece sono
quelli che vengono seguiti presso ambulatori
specialistici.
[Chi di voi non farà lo psichiatra ma il MMG o una
disciplina internistica o chirurgica avrà spesso a che
fare con pazienti depressi, ansiosi, o con disturbo del
comportamento alimentare. Il taglio che darò alla
lezione di oggi non è un taglio specialistico ma
indirizzato al MMG. Andremo molto al concreto, cioè come riconoscere un DCA, cosa fare una volta
riconosciuto e come trattarlo senza fare grossi errori.]
La prima cosa che si deve evitare è trattare un DCA da soli. Per trattare un DCA serve un team
multidisciplinare, proprio perché il problema è un problema della psiche con un risvolto sul corpo di
estrema importanza.

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L’anoressia è tra i DCA sicuramente il più


antico come origini. Già nel 1600 le sante
anoressiche ambivano a ideali di magrezza
purezza e ascetismo che fanno pensare alla
anoressia. L’anoressia moderna è però un
disturbo molto diverso. La storia dei DCA
comincia verso la metà del XIX secolo, in
particolare nel 1873, quando due medici
identificano, per la prima volta, questa identità
nosologica a sé stante, e la definiscono
anoressia, che significa senza appetito, senza
fame, cosa che non è perché le anoressiche
hanno fame, ma non compiono l’atto del
mangiare. Charcot scrive questa bella descrizione “non mangiavano, non volevano mangiare non
erano capaci di mangiare” anche lui è confuso e dubbioso sul cosa ci sia alla base: se un non volere,
un non potere, o un non essere in grado. Ebbene è un mix di tutte queste cose. “Preghiere, suppliche
e perfino violenze non potevano vincere questa resistenza”, anche oggi ci troviamo nella stessa
situazione: le preghiamo, le supplichiamo, le psicoterapizziamo, le trattiamo e cerchiamo a volte
anche di forzare il lato alimentare senza però riuscire, spesso, ad essere risolutivi. Più di 300 anni
dopo, non abbiamo ancora risolto il problema. È negli anni ’60 che in un consesso pubblico aperto a
più discipline si definisce meglio la situazione alimentare patologica della anoressia e di altri DCA.
Successivamente verranno sempre meglio definiti nei vari DSM (nds manuale diagnostico e statistico
dei disturbi mentali).
Affronteremo la classificazione secondo il DSM 5 e tratteremo la clinica principalmente di anoressia e
bulimia.

Il DSM 5 distingue 9 disturbi alimentari:


1. Anoressia;
2. Bulimia;
3. Binge eating disorder, riconosciuto finalmente come
disturbo a sé a partire proprio dal DSM 5;
4. Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo, il
cui acronimo inglese è ARFID (avoidant/restrictive
food intake disorder). Questo è un disturbo tipico
dell’infanzia ma può sussistere in età adulta, ed è per
questo che è stato classificato come disturbo a parte;
5. Ruminazione;
6. PICA;
7. Altri disturbi specifici;
8. Night eating syndrome, qui rientrano i mangiatori
notturni;
9. Altri disturbi non specificati.
La cosa fondamentale è saper distinguere anoressia,
bulimia e binge eating disorder, perchè sono i
disturbi che si possono riscontrare più comunemente in
un ambulatorio non specialistico. Lo scopo del DSM 5
è proprio quello di rendere i criteri più sensibili e più

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specifici, perché fino alla precedente edizione i criteri erano molto fumosi e rimanevano molti disturbi
che non era possibile classificare e inquadrare.

CASO CLINICO 1
Laura presenta magrezza estrema, ma non è detto che sia
anoressica: essendo un disturbo mentale finché non si parla con il
paziente non si può sapere se ha questo tipo di disturbo. Non
possiamo, quindi, sapere se è cachettica, se è stata incarcerata, se è
denutrita o se ha un delirio di veneficio (ovvero essendo convinta che
qualcuno la voglia avvelenare non vuole più mangiare per non
rischiare tale evenienza). Laura potrebbe anche essere una paziente
psichiatrica per altri motivi o con una neoplasia in fase avanzata,
oppure avere un problema di assorbimento o un ipertiroidismo molto
grave.
La sola magrezza non è quindi sufficiente a fare diagnosi di
anoressia (non dimenticatevi di dirmelo all’esame!). La situazione di
magrezza patologica si pone in diagnosi differenziale con molte altre
patologie di tipo medico e con altre patologie psichiatriche, come, per
esempio, il delirio di veneficio, oppure la fobia specifica del cibo, che
potrebbe non essere sottesa da una psicopatologia alimentare. La
paziente anoressica viene definita quindi da magrezza, cute molto sottile, pallore perché spesso
presentano anemia, in questo caso c’è un subittero. Le estremità in particolare delle mani sono
arrossate, questo è dovuto ad un danneggiamento del microcircolo periferico, la portata cardiaca è
ridotta sia in termini di efficienza quindi di pompa muscolare ma anche in termini di frequenza. Le
anoressiche sono quindi generalmente ipotese e bradicardiche, con una temperatura corporea
significativamente bassa, sui 34°-35°. Dunque sono spesso molto vestite, con maglioni molto
grandi, sia per nascondere le forme del corpo (quindi c‘è un aspetto di occultamento del proprio
corpo), ma anche per il fatto che hanno freddo, proprio perché manca il tessuto adiposo che
dovrebbe proteggere dal freddo. In questo caso la paziente ha anche una acrocianosi ed è abituata
a fumare molto, perciò presenta le dita gialle, tipiche del fumatore incallito. Si può notare che la
paziente indossa un assorbente, anche se ovviamente Laura non è mestruata, il suo ovaio è inibito
ed è quindi in amenorrea da almeno 7-8 anni. L’amenorrea determina una delle principali
complicanze a lungo termine dell’anoressia: l’osteoporosi. Per questo è fondamentale ricordare di
prescrivere sempre a questi pazienti una densitometria ossea. Il calo ponderale determina una ptosi
di tutti gli organi interni, in questo caso della pelvi e dell’uretra, e questo le ha causato una
incontinenza doppia, motivo per il quale indossa il presidio assorbente. Quello di Laura è un caso
drammaticamente grave, che si protrae da 7-8 anni, non tutte le anoressiche hanno questa
problematica, ma le situazioni estreme possono condurre a un
quadro di questo tipo. Ovviamente la ghiandola mammaria è poco
sviluppata e si nota un’asimmetria, legata al fatto che la paziente
presenta un’importante scoliosi di base, quindi la postura è legata a
quest’altro problema. La paziente ha un herpes labiale, che
documenta una compromissione del Sistema Immunitario. Gli
angoli delle labbra, inoltre, sono tagliuzzati a causa di un’
ipovitaminosi. Se misurassimo le pliche e il BMI, ovviamente
troveremmo dei valori estremamente bassi.

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CASO CLINICO 2
Alessandro è di spalle, siamo nel 2012, allora aveva 18 anni e mezzo (sottolinea che è ancora
vivo) ed era giunto presso la nostra UO per un BMI estremamente basso, circa 10. Questa foto serve
per dimostrare che, è vero che l’anoressia è una patologia prevalentemente femminile, ma ne
esistono casi anche tra gli uomini. Di Alessandro colpisce il fatto che, a livello della zona sacrale, si
nota un decubito di primo grado. Era un’estate caldissima e lui trascorreva tutto il tempo sdraiato sul
divano con una coperta addosso. Il decubito si verifica proprio perché non essendoci tessuto adiposo
tra la cute e l’osso sacro ovviamente si crea un attrito, che porta poi alla formazione di queste lesioni.
Alessandro si definiva un “fruttano”, il termine corretto è fruttariano, ma lui aveva coniato questo
termine, perchè mangiava allora solo mele, piccole e di scarsa qualità, che sbucciava in modo quasi
rituale, con un coltello apposito e con molta precisione, cercando di fare la buccia della mela più
lunga possibile. Il pazienta mangiava dalle 5 alle 30 mele al giorno e proprio per questo, ovviamente,
presentava una disprotidemia molto marcata. La glicemia andava abbastanza bene perché nella
frutta c’è una buona quota di zuccheri, l’idratazione della cute era buona, nonostante il caldo, ma la
disprotidemia gli aveva procurato un versamento nel cavo del Douglas, un versamento pericardico
ed edemi declivi improntabili importantissimi. Il versamento pericardico era veramente drammatico, e
considerando che lui di base era già bradicardico, ipoteso e anemico questo versamento gli impediva
addirittura di alzarsi autonomamente dal lettino su cui era steso. A piedi riusciva a fare due passi con
uno sforzo enorme. Venne effettuata allora una trasfusione, poi correggendo un po’ l’alimentazione la
situazione è migliorata.

Questi due casi sono utili per sottolineare tutti i problemi somatici che si possono riscontrare in queste
patologie. Per questo uno psicologo o uno psichiatra che vuole curare da solo un paziente di questo
genere è un presuntuoso, e allo stesso modo un internista o un gastroenterologo. Il trattamento di
queste patologie è integrato, multidisciplinare e di equipe, con specialisti sia dell’area soma
che dell’area psiche. (Questo concetto è stato ripetuto più volte ma vi deve essere chiaro, perché è
l’ unica cosa che c’è da capire).
Le parole di Alessandro : “Ho la pancia in
fuori, mi esce la pancia come se fossi incinto.
Se mangio ho paura che mi crescano le
masse dietro, nella schiena, e che i reni
scendano e la schiena venga in fuori”.
Alessandro aveva questa idea di
localizzazione posteriore, di solito la
preoccupazione maggiore è per l’addome, il
ventre o altre parti con una connotazione
sessuale: cosce, bacino,..
Lui aveva, invece, una fissazione per la parte
posteriore, forse per il fatto che è un maschio,
o forse per una sua idea di essere
particolarmente voluminoso dietro. Quando
Alessandro ci ha riferito queste cose
abbiamo inizialmente dubitato che si
trattasse di anoressia, pensavamo fosse
piuttosto un delirio di tipo somatico, un delirio

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incentrato proprio sul corpo. Approfondendo poi il quadro in realtà abbiamo scoperto che era
anoressico e lo abbiamo trattato di conseguenza.

Un aspetto che è importante da sottolineare è la correlazione tra BMI e mortalità. La mortalità


è in funzione dei BMI, quindi muoiono di più le persone con BMI più alti o con BMI più bassi, e un BMI
basso può essere appunto dovuto ad anoressia nervosa. Tra tutte le patologie psichiatriche
l’anoressia nervosa è quella con mortalità superiore. Quindi si muore più di anoressia che di
schizofrenia; questo non vuol dire che la schizofrenia sia una patologia semplice e non grave, anzi la
schizofrenia è una patologia molto importante vista la sua tendenza alla cronicizzazione, con un
grande impatto sul paziente e sulla sua qualità di vita, ma si muore più spesso di DCA, in particolare
di anoressia. La morte sopraggiunge sia per cause mediche che per cause psichiatriche. Bisogna
prendere in considerazione anche la correlazione che c’è tra DCA e suicidalità. Quindi un paziente
con DCA deve fare la (25:01), perché c’è un rischio quod vitam importante.

Per esserci anoressia devono esserci tutti i criteri, perché la restrizione dell’apporto energetico può
verificarsi per molti motivi, per esempio se è il cibo a mancare oppure per delirio di veneficio o ancora
per fobia del cibo. Il B è il criterio che entra nel merito della patologia, del perché il paziente non
mangia: ha paura di acquistare peso. Non basta la sola paura, la paura deve poi condurre a
comportamenti di evitamento dell’assunzione del cibo e di consumo.
Come si presenta la paziente anoressica in sala d’attesa del medico? Sarà in piedi perché sa che
così consuma più calorie, probabilmente camminerà avanti e indietro, avrà lo zaino pieno di libri, molti
più libri del necessario, perché più peso porta sulla schiena più consuma calorie. Come si atteggia?
Tipicissimo è il body checking: si guarda allo specchio, nelle vetrine, si misura, si tocca le salienze
ossee, e prova conforto in questo. Si misura il polso, si tocca la mandibola, si tocca la spina iliaca, il
torace o la pancia per sentire che non ci sia. Tutto questo si chiama body-checking. Questi
comportamenti vengono messi in atto in modo automatico. La paziente può essere la più brava del
suo corso di studi, campionessa di ginnastica artistica, la più amata dai maschi della scuola, ma
nonostante tutte le cose positive, il suo pensiero prevalente è rivolto al cibo, al peso, e alla forma del
corpo, a come smussare quella curva, quel fianco, quel seno. Tutte le sue energie sono investite in
quel pensiero. Le pazienti generalmente sono super performanti negli studi o nel lavoro ma
generalmente vanno deteriorandosi, perché grande parte del loro pensiero è rivolto al loro corpo e il
giudizio che danno di se è fortemente influenzato dal peso corporeo, quindi anche se performano
bene in tutte le aree della loro vita non sono soddisfatte se il peso non è quello che desiderano, e
ovviamente desiderano un peso sempre minore.

Ci sono inoltre degli specificatori di gravità elencati in base al BMI. I curatori di questa edizione del
DSM hanno aggiunto una clausola però, al di là del BMI il livello di gravità può essere variato tenendo
conto dei sintomi, del grado di disabilità e del bisogno di supervisione. Quindi anche se una paziente
presenta un BMI di 17,5 può essere considerata comunque molto grave se è molto compromessa su
altri piani ed ha molto bisogno di aiuto. È importante, inoltre, guardare la variazione del peso e del
BMI nell’unità di tempo, piuttosto che il valore assoluto in un momento poiché da un'idea più
significativa della gravità clinica del caso. È più preoccupante una ragazza cha va da BMI 33 a BMI
18 in un anno, piuttosto che una che è da tre anni a BMI 16.

Sono riportati anche i criteri ICD10, questo perché è sempre necessario confrontare i due sistemi
nosografici.

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Questo invece è un bellissimo articolo, un po’ vecchio, che descrive dei comportamenti molto
frequenti, come nascondere cibo nel tovagliolo o sotto il tovagliolo, darlo da mangiare al proprio
animale da compagnia, evitare di mangiare in pubblico, mangiare chiusi nella propria stanza per
vergogna, avere atteggiamenti ritualistici legati alla preparazione del cibo. Si possono trovare pazienti
che si pesano molte volte al giorno, si portano la bilancia in vacanza fino ad arrivare ad una sorta di
craving se non la trovano, e pazienti che non desiderano pesarsi, anche se devono per forza farlo in
un contesto medico, ma si rifiutano di pesarsi in un contesto quotidiano. La pesata di una paziente
anoressica non è semplice da chiedere, bisogna stare molto attenti sia a quelle che sono le sue
aspettative che alle sue reazioni dopo il riscontro.
Un altro aspetto molto importante è il bere acqua: alcune anoressiche riducono l’introito di acqua
perché convinte che anche quella appesantisca, ma più spesso bevono tanto, per esempio Laura
beve 8 litri di acqua al giorno, e se le impediamo di comprarla lei va a elemosinare le monete per
prenderla. Abbiamo provato a limitarla ma non è servito. Questo comportamento è noto come
potomania, ed è un comportamento spesso presente nell’anoressia perché l’acqua da un senso di
pienezza di stomaco, si sentono quindi sazie e più pure perché eliminano molta urina e sentono di
“svuotarsi”, è un sollievo mentale. Un problema del bere troppa acqua è lo sviluppo di iposodiemia:
Laura è stata ricoverata con una sodiemia di 101 mEq/L, quasi incompatibile con la vita, ma essendo
arrivata a livelli bassi progressivamente è riuscita a tollerarlo. Un valore come questo raggiunto in
poco tempo in una persona in salute avrebbe portato a morte.

Affrontiamo dunque la psicopatologia: c’è un disturbo dell’immagine corporea. L’iconografia


classica dell’anoressia è la paziente magra che si guarda allo specchio e si vede enorme.
- Ci sono preoccupazioni per il peso, la forma o entrambi e c’è una sopravvalutazione della
forma e del peso nel determinare il valore di sé.
- C’è un diniego dei sintomi o una minimizzazione, perché dopo 10 anni di terapia l’anoressica
comprende il fatto di essere magra ma non comprende fino in fondo la severità della
magrezza. Ci sono pazienti che arrivano in ambulatorio e affermano di essere magri, ma in
realtà non c’è una vera e propria percezione di quanto siano magri e di quanto alto sia il
rischio. La prima cosa da fare con i pazienti con un DCA, soprattutto con le anoressiche, è
oggettivare, cioè produrre strumenti oggettivi che facciano vedere effettivamente quanto sono
magri. Innanzitutto, si calcola il BMI, anche se normalmente lo sanno già fare e lo hanno già
fatto molte volte. Poi si cerca di far capire, guardando magari sul DSM, tra i criteri dell’OMS e
su molte altre fonti a che livello di gravità ci si trova. Si sottolinea che a provare che la gravità
della situazione sono le fonti, non il medico, o qualche familiare, lo dice il DSM che è la Bibbia
degli psichiatri di tutto il mondo. Se si punta sul rapporto tra il paziente e il medico non

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funziona, l’anoressica all’inizio per definizione non si fida, quindi bisogna conquistare la fiducia
progressivamente ma nella prima fase è utile portare a supporto dei valori oggettivi. È utile
mostrare i criteri del BMI, sono ragazzi spesso colti e intelligenti. Nella primissima fase serve
appunto per far prendere coscienza, tuttavia è necessario comunque conoscere la paziente, si
deve essere instaurata almeno una relazione di comunicazione, se non proprio la relazione
terapeutica e ci deve essere un’equipe che sa contenere le eventuali preoccupazioni che la
oggettivazione potrebbe suscitare. La paziente potrebbe prendere consapevolezza tutta in
una volta, avere paura di morire e mettersi a ipermangiare. Un’anoressica che all’improvviso
inizia ad alimentarsi molto corre un rischio gravissimo che è la sindrome da refilling,
sindrome da rialimentazione, è un rischio che si corre anche in altri casi, come per esempio
nei reduci dei campi di concentramento, che una volta usciti avevano ripreso ad alimentarsi in
modo normale ed ebbero una serie di problemi, legati soprattutto a disturbi degli equilibri
elettrolitici. Anche la rialimentazione va quindi fatta in modo graduale, curato e con
supervisione. È importante quindi non sottovalutare questa sindrome.
- Inoltre, bisogna ricordare che per un’anoressica il proprio corpo è in sovrappeso e il suo
obiettivo è quindi diminuire. Per la paziente ciò che è egodistonico non è la sua magrezza
(egosintonico è ciò che è in sintonia con l’Io, egodistonico è ciò che non va bene al
soggetto, es nel Disturbo Ossessivo Compulsivo è egodistonico pensare che le mani siano
sporche e quindi c’è la necessità di lavarsele molte volte). L’anoressica non è disturbata
dall’essere magra e ci porta come problema non la sua magrezza ma il fatto di avere
“mangiato tantissimo”. Racconta come “abbuffata” l’aver mangiato mezzo pacchetto di
cracker, per lei che non mangia mai carboidrati quel mezzo pacchetto è un problema. Questa
abbuffata in termini tecnici è un’abbuffata soggettiva. Non è un’abbuffata reale ma è ciò che
lei riporta come problematico. Spesso ci troviamo quindi davanti a pazienti che vogliono dal
medico un modo per controllare le abbuffate quando piuttosto si devono rendere conto che
quelle non sono abbuffate ma sono condotte alimentari non patologiche. Ci si trova quindi in
una relazione terapeutica con due obiettivi diversi.

Una peculiarità dei DCA è che


migrano spesso da un
fenotipo all’altro. Chi è
diagnosticato come
anoressico, dopo qualche
anno potrebbe essere ancora
anoressico, questo accade in
un terzo dei casi, essere
completamente guarito, in un
altro terzo dei casi, oppure nel
restante terzo potrebbe avere
migrato verso un altro DCA.
Alessandro, che era stato
diagnosticato come
anoressico nel 2012, ora ha
un BMI di circa 28, quindi è sovrappeso perché fa delle abbuffate. Chi ha un’anoressia può virare in
bulimia o in un disturbo atipico non altrimenti specificato. Chi ha una bulimia può uscire dal cerchio, e
cioè guarire, oppure in una minoranza dei casi migrare verso una anoressia, o un disturbo non
altrimenti specificato. Viceversa, ciò che comincia come disturbo non specificato può diventare
anoressia o bulimia. Questo è il concetto di migrazione diagnostica o di tras-diagnosis negli eating

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disorder. (Gli aspetti molto medici a me, psichiatra interessano meno, ma ve li lascio sulle slide così li
avete).

Il trattamento deve essere primariamente


psichiatrico, in un team in cui siano
rappresentate anche altre specialità.
Questo è infatti l’unico trattamento
possibile poiché non esistono farmaci
approvati per l’anoressia, ci sono
evidenze di alcuni farmaci antipsicotici
che possono fare aumentare di peso ma
non ci sono farmaci con questa specifica
indicazione. S però la anoressica è
depressa, ansiosa o altro si tratta la
paziente per depressione, ansia o altro,
adeguando ovviamente la posologia dei
farmaci al peso corporeo. Chiaramente non basta il trattamento del paziente singolarmente, va
indagato il contesto e l’ambiente in cui la persona vive, studia e lavora e va data una grande
importanza alla famiglia. Il trattamento family-based, basato sull’intera famiglia, è però indicato, nelle
linee guida, solo nelle anoressie nei minori. I soggetti maggiorenni devono essere trattati, secondo
linee guida, con psicoterapia individuale, unica vera forma di trattamento documentata come efficace.
Ovviamente è necessario un contesto di cura globale che preveda un internista, un dietista e uno
psicologo o un educatore che supporti.