“ADVERSE REACTIONS TO FOOD”

European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 1995

Reazioni tossiche
indipendenti dalla suscettibilità individuale
(contaminanti microbici o ambientali, sostanze
tossiche naturali, sostanze chimiche agro-
alimentari, micotossine, additivi, pesticidi, etc.)
Reazioni non tossiche
dipendenti dalla suscettibilità individuale
• Non immunologiche o da intolleranza
(enzimatica, farmacologica o non definita)
• Immunologiche (IgE mediate e non IgE-
mediate)
 REAZIONI TOSSICHE

• Tossine dello Staphylococcus Aureus

• Salmonellosi
• Botulismo
• Avvelenamento da funghi
• “Sgombro-tossicosi”
• Intossicazione da solanina (patate)
• Intossicazione da metalli pesanti
 REAZIONI NON TOSSICHE
Non-Immunologiche o da intolleranza
Difetti enzimatici:
• Deficit di lattasi
• Deficit di lipasi
• Deficit di saccarasi-isomaltasi
• Deficit di fruttosio-1-fosfato-aldolasi
Alimenti contenenti istamina e amine
vasoattive
Alimenti liberatori di istamina
 Deficit di lattasi
Enzima del brush border delle cellule epiteliali
intestinali, coinvolto nella digestione del lattosio e
delle glicosilceramidi contenute nel latte umano.
Declino precipitoso della sua attività a partire dall’età
dello svezzamento.
 Transitorio nei neonati
 Costituzionale (difetto isolato)
 Congenito (presente alla nascita)
 Acquisito (alcolismo cronico, chemioterapia)
 Secondario a malattie gastrointestinali (IBD, celiachia
non trattata).
Diagnosi: breath test -> dosaggio dell’H2 nell’aria
espirata dopo ingestione di lattosio, evidenzia il
quantitativo non assorbito del disaccaride.
 ALIMENTI RICCHI IN AMINE VASOATTIVE

ISTAMINA TIRAMINA SEROTONINA FENILETILAMINA

Alici Arachide Ananas Cioccolato

Aringhe Aringhe Avocado Formaggi fermentati
Birra Avocado Banana
Bottarga Banana Cacao
Cacao Cacao Lievito di birra
Crauti Formaggi fermentati Pomodoro
Crostacei Molluschi Arance Prugna
Formaggi fermentati Lampone
Insaccati/salumi Lieviti
Lieviti Melanzana
Pomodoro Patata
Salmone Pomodoro
Spinaci Prugna
Tonno Soia
vino Uva passa
Vino rosso
ALIMENTI LIBERATORI DI ISTAMINA
Alcoolici Fragola
Ananas Papaia
Arachide Pesce
Banana Pomodoro
Bianco d’uovo
Cioccolato
Crostacei
 REAZIONI NON TOSSICHE
Non Immunologiche o da intolleranza
• Additivi alimentari (sorbati, benzoati, solfiti,
etc.)
• sindromi reattive da solfiti
• sindromi reattive da parabeni o benzoati (asma, orticaria
cronica, dermatite atopica)
• sindromi reattive da coloranti (asma,
orticaria/angioedema)
• sindromi reattive da glutammati (cefalea, asma)
• sindromi reattive da aspartame (cefalea)
• Alimenti contenenti sostanze
farmacologicamente attive (es. caffeina,
tiramina)
 Alimenti contenenti solfiti
 Vini (bianchi) e birra
 Aceto
 Succhi e sciroppi di frutta
 Confetture, gelatine e marmellate
 Frutta candita o essiccata
 Funghi secchi
 Senape
 Patate lavorate
 Insaccati
 Ortaggi sott’aceto o sott’olio

Alimenti contenenti benzoati

 Succhi di frutta
 Bevande alcoliche e analcoliche
 Formaggi fusi
 Salse e condimenti
 Prodotti da forno preconfezionati (torte, crostate
 REAZIONI NON TOSSICHE
Non-Immunologiche o da intolleranza

Quadri clinici
• Shock anafilattoide
• Sindrome orticaria/angioedema
• Reazioni esantematiche
• Rinite vasomotoria
• Asma bronchiale
• Disturbi dispeptici, nausea, diarrea, vomito,
coliche addominali
• Cefalea cronica
ALLERGIA ALIMENTARE
 FATTORI PREDISPONENTI
• NEONATI E BAMBINI:
– immunita’ intestinale
– deficit transitorio IgA
– atopia
– fatti ambientali
– eccessiva esposizione ad Ag intestinali (?)
– infezioni virali (?)
• ADULTI:
– alterazioni del microambiente G.I. per infezioni
– uso e/o abuso di sostanze irritanti
– malattie apparato G.I.
 EPIDEMIOLOGIA
• 2-4% della popolazione generale
• Il 30% degli adulti di uno studio
epidemiologico riteneva di avere
ADULTI
un’allergia alimentare, confermata
dal test di provocazione solo nel 2%
dei soggetti.
• 3-5% della popolazione pediatrica fino a 8
anni
• 6-8% dei lattanti
BAMBINI
• prima causa di anafilassi nel bambino
• a giudizio dei genitori, il 35% dei bambini di
2 anni di età presenta una possibile allergia
alimentare
• Prevalenza nella popolazione pediatrica:
• > Allergia al latte vaccino
•  bambini allattati con formula
adattata: 2,2-2,8% a 3 anni
•  bambini allattati al seno: 0,4-0,5%
• > Allergia all’uovo: 1,7-2%
• > Allergia all’arachide: 0,6% (popolazione
USA)
• > Allergia a noci e nocciole: 0,6%
(popolazione USA)
CARATTERISTICHE GENERALI DEGLI
ALLERGENI ALIMENTARI
Glicoproteine solubili in acqua con p.m. 10-150 kd
Termostabili o termolabili, acido e proteasi-
resistenti
Allergeni completi: inducono sensibilizzazioni e
reazioni IgE mediate (es. ovalbumina)
Epitopi “sequenziali” – termostabili (arachide,
merluzzo, -lattoglobulina, ovoalbumina)
Epitopi “conformazionali” – termolabili (presenti
sptt. nella frutta e nella verdura).
Allergeni maggiori
Allergeni minori
 Fattori capaci di modificare
l’allergenicità degli alimenti

 Calore
 PH
 Pastorizzazione
 Sterilizzazione
 Congelamento
 Processi digestivi
• ALLERGENI GASTROLABILI
 sindrome orale allergica (SOA)

• ALLERGENI TERMOLABILI
 sintomi solamente se consumati crudi

• ALLERGENI GASTRO/TERMORESISTENTI
 reazioni sistemiche
 ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE

 latte di mucca
 latte di capra
 uova
 pesce
 crostacei
 molluschi
 ostriche
 carne
 Allergeni alimentari di origine animale
Tropomiosine

• Presenti nelle cellule muscolari e non.

• Le tropomiosine sono gli allergeni maggiori dei
crostacei e dei molluschi e vengono oggi
considerate panallergeni degli animali
invertebrati.
• Termostabili e cross-reattive nelle diverse
specie di crostacei e molluschi.
 Allergeni alimentari di origine animale
Parvalbumine
• Le parvalbumine sono presenti in grande
quantità nei muscoli bianchi di molte specie di
pesci.
• Si caratterizzano per la presenza nella molecola
di un dominio capace di legare il calcio.
• Gad c 1 (allergene maggiore del merluzzo) è
stata la prima parvalbumina allergenica ad
essere caratterizzata e purificata.
 -parvalbumine allergeniche sono state
individuate in molte specie di pesci e per questo
motivo vengono considerate panallergeni.
 Allergeni alimentari di origine animale

Caseine
• Allergeni più frequentemente coinvolti nelle
allergie da latte vaccino.
• Si trovano nel latte dei mammiferi e sono in
grado di legare il calcio.
• Fenomeni di reattività crociata tra caseine del
latte di mammiferi differenti.
• E’ stato osservato che pazienti allergici al
latte vaccino reagiscono al test di
stimolazione orale con latte di capra, la cui
caseina ha una identità di sequenza del 90%.
 ALIMENTI DI ORIGINE VEGETALE
 CEREALI (frumento, malto, grano, etc.)

 LEGUMI (soia, arachidi, etc.)

 SOLANACEE (pomodori, patate, pepe, etc.)

 UMBRELLIFERE (carote, sedano etc.)

 FRUTTI (mela, pesca, banana, melone, kiwi)

 Allergeni alimentari di origine
vegetale

• Lipid Transfer Proteine (LTP)

• Superfamiglia delle prolamine
• Cupine
• Profiline
• Omologhi di Bet v1
 LTPs (lipid transfer proteins)
• Gruppo di importanti allergeni alimentari di origine
vegetale; presenti prevalentemente nella buccia di
frutta e verdura (proporzione doppia rispetto alla
polpa).
• Panallergeni (presenti in alimenti di origine vegetale e
in alcuni pollini).
• Trasferiscono in vitro alcuni tipi di fosfolipidi dai
liposomi ad alcune membrane cellulari come quelle dei
mitocondri.
• Scatenano frequentemente gravi reazioni allergiche in
una parte dei soggetti sensibilizzati.
• Pru p 3 allergene con maggior prevalenza (~ 10%); alti
di livelle di IgE specifiche per Pru p 3 sono associati ad
una maggiore frequenza di reazioni sistemiche.
 LTPs
• Relativamente frequenti sono le reazioni a frutta
contenente LTPs come: Pru p 3 (pesca), Mal d 3 (mela),
Cor a 8 (nocciola), Vit v 1 (uva), Ara h 9 (arachide) e Jug
r 3 (noce).
• Manifestazioni cliniche importanti possono essere
scatenate da LTPs presenti anche nei cereali (grano,
mais, orzo, riso).
• Recentemente e stato escluso che LTPs,
rispettivamente di parietaria (Par j 1) e olivo (Ole e 7),
cross-reagiscano con LTPs di alimenti vegetale.
 LTPs

• Clinica:
• SOA, orticaria, anafilassi da alimenti crudi/cotti,
freschi/conservati (succhi di frutta)
• Tolleranza frutta sbucciata, carota, sedano,
patata, melone.

• Alimenti implicati:
• Pesca (marker), rosaceae, noce/nocciola,
arachide, mais, birra, uva ecc.
• Cross-reattività variabile dipendente dal livello di
IgE.
 Prolamine
Le prolamine, con l’eccezione dell’avena
e del riso, sono le proteine
maggiormente rappresentate nei
cereali.
Esse vengono classificate in base alla
loro solubilità in miscele acqua/etanolo
o propano o per la loro insolubilità in
alcool.
 Cupine

Il nome di questa famiglia deriva dal latino

cupa (barile) per indicare il caratteristico
ripiegamento a barile delle proteine di
questo gruppo.
Le cupine sono contenute nei semi di molte
piante.
Le cupine vengono anche denominate
legumine o viciline perche presenti nei
legumi.
 Profilline
Clinica
• Spesso silente
• SOA da alimenti crudi e freschi
• Rari sintomi sistemici
• Tolleranza succhi di frutta

• Alimenti implicati
• Panallergene di tutti i vegetali
• Marker: pomodoro, agrumi, melone, anguria, ananas,
banana, cachi

• RAST: IgE specifiche per rBet v 2 +++

(DIAGNOSTICO)
 Proteine associate a Bet v1
• Bet v 1 è il primo allergene della famiglia ad
essere identificato, presenta analogie
strutturali con le proteine correlate di
patogenesi di gruppo 10 (PR-10).
• Bet v 1 e le proteine omologhe svolgono la
funzione biologica di trasportatori degli
steroidi vegetali.
• Molti soggetti sensibilizzati a Bet v 1
presentano la comparsa di sintomi di SOA dopo
assunzione di mela, ciliegia sedano, carota,
fagiolo, arachide, kiwi.
 ALIMENTI CONTENENTI ALLERGENI
IN FORMA NASCOSTA
PROTEINE DELL’UOVO (legante, emulsionante, coagulante):
• Prodotti da forno, brodo, biscotti, dolci, polpette, gelati,
crema, maionese, etc.
PROTEINE DEL LATTE (emulsionante, proteine idrolizzate):
• Pastella, pane, dolci, creme, sughi, purè di patata
istantaneo, margarina, fette biscottate, muesli,
mortadella, confettura, etc.
PROTEINE DELLE SOIA (proteine vegetali idrolizzate):
• Prodotti da forno, cereali, burger vegetali, dolci, carne in
scatola, zuppe in scatola, cibo cinese, salse varie, tofu,
etc.
ARACHIDE E OLIO DI ARACHIDE:
• Prodotti da forno, pastella, cereali da colazione, piatti
cinesi, gelati, margarina, dolci, panini all’uovo, olii vegetali,
zuppe, grassi vegetali, etc.
 REATTIVITA’ CROCIATA
• TRA ALIMENTI DI ORIGINE VEGETALE:
– Della stessa famiglia (legumi, cereali, frutti
delle Rosacee, verdure)
– Di famiglie diverse (Leguminose con
Corylacee, Solanacee con Umbrellifere, etc.)
• TRA ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE:
– Pesci di specie diverse
– Crostacei di specie diverse
– Latte di mucca, di capra, di pecora e di
bufala
– Latte vaccino e carne di bue
– Uovo e pollo (sindrome “bird-egg”; livetine)
 REATTIVITA’ CROCIATA
• TRA POLLINI E ALIMENTI VEGETALI:

– Epitopi comuni
– Profilline
– PRP (pathogenesis-related-proteins)
– Famiglia dell’albumina 2S

• Betulacee con Rosacee, Umbrellifere, gruppo

delle Noci etc.
• Composite con Umbrellifere, altre Composite etc.
• Graminacee con Solanacee, Cucurbitacee etc.
• Urticacee con Moracee, Composite, Anacardiacee
etc.
 REATTIVITA’ CROCIATA
• TRA ALIMENTI E ALTRI ALLERGENI NON
POLLINICI:

– Lattice e frutti diversi come banana,

kiwi, ananas etc.

– Dermatophagoidi e crostacei
(tropomiosina), gasteropodi
(emocianina)

– Carne di maiale ed epitelio di gatto

ALLERGIA ALIMENTARE
ORGANI BERSAGLIO
Manifestazioni MONO
ORGANO

- Sindrome orale allergica

- Orticaria/angioedema
Cute - Dermatite atopica
Apparato - Gastroenteropatie
gastrointestinale - Rinite
Apparato respiratorio - Asma

Manifestazioni
SISTEMICHE

- Shock anafilattico
SINDROME ORALE ALLERGICA (SOA)

Si manifesta pochi minuti dopo il contatto con alcuni alimenti

di origine vegetale.

SINTOMI:
prurito del cavo orale
edema della mucosa orale

CAUSA:
ipersensibilità IgE-mediata a proteine di frutta e
verdura (in soggetti allergici ai pollini)

REAZIONE CROCIATA FRA POLLINI ED ALIMENTI

Orticaria - Angioedema
Dermatite atopica
 MANIFESTAZIONI
GASTROINTESTINALI

IgE-mediate Non IgE-mediate

Sindrome orale allergica

Anafilassi
gastrointestinale

Esofagite eosinofila
Gastroenterite eosinofila

Enterocolite
Proctocolite
Enteropatie
 SHOCK ANAFILATTICO

• Incidenza dell’anafilassi indotta da alimenti: 7.6 casi su

100.000 abitanti all’anno (USA)

• 150-200 morti l’anno

• Nei bambini l’allergia alimentare è responsabile di circa

la metà degli episodi di anafilassi
 QUADRO CLINICO
Orofaringe - Prurito labbra, lingua, palato
- Edema delle labbra

Cute - Prurito
- Orticaria locale e/o generalizzata
- Eritema

App. gastrointestinale - Nausea

- Dolore addominale
- Vomito, diarrea

App. respiratorio - Rinorrea e starnuti

- Prurito e senso di chiusura laringea
- Disfonia
- Tosse secca, dispnea, respiro sibilante

App. cardiovascolare - Ipotensione, sincope, dolore toracico

 SOSPETTO ANAMNESTICO E CLINICO

TEST CUTANEI E SIEROLOGICI MIRATI VERSO ALCUNI ALIMENTI

SOSPETTI (PRICK TEST, PRICK BY PRICK, IgE SPECIFICHE)

DIETA DI ELIMINAZIONE REMISSIONE DEI SINTOMI

TEST DI PROVOCAZIONE IN DOPPIO CIECO CON PLACEBO

SE IL TEST E’ NEGATIVO SE IL TEST E’ POSITIVO

PROVARE TEST DIAGNOSTICI DIETA PRIVA DELL’ALIMENTO
CON ALTRI ALIMENTI RISULTATO POSITIVO

DOPO ALCUNI MESI O ALCUNI ANNI RIPETERE IL TEST DI

PROVOCAZIONE
 TEST ALLERGOMETRICI
• Possono essere eseguiti a tutte le età

• Possono risultare negativi per un alimento

anche se il soggetto è clinicamente allergico

• Possono risultare positivi per un alimento anche

se il soggetto lo tollera

La diagnosi di allergia alimentare non si

basa mai esclusivamente sul risultato
dei test allergometrici
PRICK TEST
 PRICK TEST
Vantaggi
• Semplicità di esecuzione
• Elevato numero di allergeni testabili
• Stabilità del materiale allergenico
• Scarso pericolo di reazioni generali
• Elevata specificità

Svantaggi
• Bassa sensibilità
 PRICK BY PRICK TEST
CCD
(Cross-reactive carbohydrate determinants)
• Diffusi a tutti gli organismi viventi.
• In grado di provocare positività dei test
in-vitro
• Monovalenti (legano 1 sola IgE; non
sono in grado di causare cross-linking)
• CLINICAMENTE IRRILEVANTI, come
dimostrato mediante SPT e DBPCFC (van
Ree)
 PRICK BY PRICK TEST
Vantaggi
• Semplicità di esecuzione
• Elevata sensibilità per frutta e verdura
• Possibile impiego per alimenti non presenti nelle
collezioni in commercio

Svantaggi
• Limitata standardizzazione
• Necessità di disporre di alimenti freschi
• Rischio di reazioni generali
 DOSAGGIO DELLE IGE SPECIFICHE
SIERICHE

Vantaggi
• Eseguibile anche quando i test cutanei non
sono indicati
• Assenza di rischio di reazioni sistemiche

Svantaggi
• Tempi di risposta lunghi
• Costi elevati
 Estratti non Test per le IgE specifiche:
standardizzati 45 anni di standardizzazione
miniaturizzazione
Estratti e automazione
RAST
1 ml standardizzati

Phadebas RAST Prime molecole

Anni ’60:
50-150 ml da DNA ricombinante
1 ml = 1 test
ELISA (96-wells)
50-150 ml Component Resolved
Diagnosis

Immuno-CAP
50 ml

Anno 2005: Microarray

20 μl = >100 test nanolitri
 “Component Resolved Diagnosis”
• Nuovo approccio molecolare alla diagnosi
allergologica.
• Con le metodiche di laboratorio che utilizzano
allergeni purificati o ricombinanti per il dosaggio
delle IgE specifiche, è possibile individuare, a
livello molecolare, il profilo di sensibilizzazione
dei pazienti.
• Questi livelli di accuratezza diagnostica non
vengono raggiunti seguendo le procedure
diagnostiche classiche che utilizzano estratti
allergenici o alimenti freschi a composizione non
definita e variabile.
 ALLERGIA IgE-mediata “Component-resolved”
diagnosis
Extract-based
diagnosis Clonaggio,
espressione e
Preparazione Fonte allergenica purificazione
dell’estratto

DIAGNOSI

Identificazione
fonte Identificazione dell’allergene che
allergenica provoca la malattia

Trattamento
“mirato”
Mal d 4 Pru av 4 Pru av 3 Pru p 4
Mal d 1 Mal d 2 Pru p 1
Pru av 1 Pru p 3

Omologhi del Bet v 1 Lipid Transfer Protein

Profilline PR-10 (LTP)

Potenzialità di causare reazioni gravi

 DIETA DI ELIMINAZIONE

Eliminazione mirata dell’alimento

responsabile:

– alimento in quanto tale

– derivati
– alimenti che lo contengono
– fonti nascoste dell’alimento
 DIETE OLIGOALLERGENICHE (Mc Ewen)
• DIETA A:
• PANE , PASTA, SEMOLINO
• OLIO EXTRAVERGINE DI OLIVA
• CARNE DI MANZO
• ALCUNI VEGETALI (SPINACI, CAROTE)
• ALCUNI TIPI DI FRUTTA (MELE SBUCCIATE, ANANAS
FRESCO)
• CAMOMILLA
• ZUCCHERO DI CANNA CRISTALLIZZATO
• SALE MARINO
• DIETA B:
• CARNE DI TACCHINO
• OLIO EXTRAVERGINE DI OLIVA
• LATTUGA
• PERE SBUCCIATE
• Tè
• ZUCCHERO DI CANNA
• SALE MARINO
Dopo 3 settimane di dieta A, qualora non si osservi alcun miglioramento
clinico, si deve passare alla dieta B per altre 3 settimane.
 TEST DI PROVOCAZIONE

• APERTO: paziente e medico sono a

conoscenza dell’alimento testato

• SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: solo il

paziente non è a conoscenza dell’alimento
testato

• DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e

medico non sono a conoscenza dell’alimento
testato
 INDICAZIONI DEL TEST
DI PROVOCAZIONE

• Completamento dell’iter diagnostico

• Identificazione della dose minima

scatenante

• Valutazione dell’eventuale acquisizione di

tolleranza clinica
TEST DI PROVOCAZIONE IN DOPPIO CIECO
CONTROLLATO CON PLACEBO (DBPCFC)
 Evitare in soggetti con storia di anafilassi sistemica
 Effettuare in ambiente protetto e in assenza di
terapia farmacologica.
 Alimento in forma secca o liofilizzata in capsule
opache (*), somministrato a dosi crescenti con
intervalli di almeno 30’.
 Placebo di uguale aspetto, somministrato con
modalità analoghe in altra giornata.
 Durata del test: 2 giorni (preferibilmente non
consecutivi).
 Positivo in < 50% dei soggetti con sospetta allergia
alimentare.

(*) o equivalente in alimento fresco reso irriconoscibile

 Prevenzione e Terapia
 Evitare la sensibilizzazione: in gravidanza e durante
l’allattamento
 Evitare l’ingestione dell’alimento incriminato
 Per le reazioni anafilattiche: ADRENALINA,
ANTISTAMINICI E CORTICOSTEROIDI
 Per prevenire le reazioni allergiche: SODIO
CROMOGLICATO, KETOTIFENE
ALLERGIA E INTOLLERANZA ALIMENTARE
METODI DIAGNOSTICI “NON VALIDATI”

Ho una pillola che blocca i grassi, una che

blocca i carboidrati e una che blocca la
Ma è sicuro che io mangio bene! porta del frigo!
Sono stretto in cima e ampio alla base,
proprio come la Piramide alimentare!
 TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI
Tipo di test Descrizione
Test DRIA Si basa sullo studio delle variazioni del tono
muscolare del quadricipite femorale in
rapporto all'assunzione di cibi non tollerati

Test kinesiologico Gli esperti di osteopatia, chiropratica e

posturologia affermano che è possibile una
valutazione diretta e manuale del tono
muscolare, senza l'impiego di strumenti di
rivelazione

Test EAV: Vega test, Sarm Sviluppatosi a partire dalle osservazioni

test, Bio Strengt Test dell'elettroagopuntura secondo Voll, si basa
sulle variazioni del potenziale elettrico
cutaneo in relazione al contatto con alimenti
non tollerati

Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

 TEST DIAGNOSTICI NON CONVENZIONALI

Tipo di test Descrizione

York Foodscan Test che determina, attraverso un semplice

prelievo di sangue, la presenza di IgG,
prodotte nei confronti di più di 100 alimenti

Analisi dei capelli Attraverso lo studio del capello consente di

valutare intossicazioni da metalli e la
valutazione dello stato nutrizionale

Iridologia Non basi scientifiche. Valuta attraverso lo

studio dell’iride la presenza di intolleranze

Cardi E, Linee Guida Ministero della Salute 2001

La nostra esperienza è consistita
nell’inviare un campione prelevato in
una pecora di razza sarda di 3 anni,
messo in provette inviate poi con
nomi diversi.
La risposta per la prima provetta è
stata: intolleranza la grano tenero
e duro, mentre per la seconda:
intolleranza alla carne di manzo, di
agnello (SIG!!) ed in modo lieve
all’uovo!!