DISFAGIA

DEFINIZIONE: alterazione della deglutizione ovvero della progressione del cibo dal cavo orale
all’esofago. Ciascuna delle fasi (orale, faringea, esofagea) può essere alterata nelle diverse età della
vita con eziologia varia e differente (anche in relazione all’età considerata). È molto frequente nella
popolazione anziana anche se spesso è misconosciuta.

EZIOLOGIA
▪ danni a carico della muscolatura
▪ cause infettive per patologie delle mucose: determinano infiammazione con difficoltà a
deglutire
▪ Disturbi metabolici (es morbo di Wilson, amiloidosi)
▪ forme iatrogene
- farmacologiche
- post chirurgiche: rimozione di tumori con perdita di parte dell’organo e della
funzionalità dell’organo- es. tumore epiglottide con asportazione;
- radioterapia del distretto cervico-cefalico: determina un danno delle mucose con
riduzione della produzione di saliva, trasformazione del muscolo in tessuto più rigido
▪ patologie neurologiche: tumori, traumi cranici, stroke, patologie neurodegenerative (SM, SLA,
Alzheimer, Parkinson), encefalopatie metaboliche, paralisi cerebrali

CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA

Se il soggetto non è in grado di deglutire o non lo fa in modo sicuro le conseguenze sono:
▪ Riduzione dell’introito di cibo con malnutrizione/disidratazione, calo ponderale, deficit di
nutrienti
▪ Aspirazione del bolo nelle vie aeree con
o evento acuto: soffocamento richiede manovre disostruttive
o polmonite ab ingestis: piccole porzioni di bolo entrano nell’albero bronchiale e si
accumulano determinando infiammazione batterica

DISTINGUIAMO PENETRAZIONE / ASPIRAZIONE

▪ PENETRAZIONE ingresso di materiale alimentare in nel vestibolo laringeo senza ulteriore
progressione oltre le corde vocali vere
▪ ASPIRAZIONE entrata nelle vie aeree di materiale alimentare o altro materiale

si assiste a:
- un aumento del rischio di mortalità,
- prolungamento dell’ospedalizzazione (il pz che non si alimenta non può essere dimesso)
- peggioramento della prognosi.
DIAGNOSI

OBIETTIVI DIAGNOSTICI:
▪ valutare il deficit deglutitorio
▪ effettuare un processo decisionale riguardo le modalità di alimentazione del paziente,
processo che può esitare in un
- NPO Nihil per Os, niente per bocca, il pz ha una disfagia severa e occorre alimentarlo
per via parenterale (SNG Sondino Naso Gastrico o PEG Gastrostomia Percutanea)
- Modificazioni dietetiche
- Manovre / posture di compenso
- Dieta libera (nel migliore degli esiti)

ITER DIAGNOSTICO
1. Anamnesi: permette di orientare la diagnosi
2. Esame obiettivo: studio anatomico visivo delle strutture anatomiche deputate alla
deglutizione (cavo orale, lingua, denti, palato, ugola)
3. Esami strumentali + valutazione clinica logopedica non strumentale

Nella diagnosi di disfagia occorre individuare

▪ Sede: cavo orale-orofaringe-esofago
▪ deficit strutturale (es tumore che impedisce la corretta motilità dell’epiglottide, corde vocali
che non si chiudono) o deficit funzionale (deficit nella spinta della lingua, dei costrittori della
faringe, muscolatura esofagea)
▪ Fattori di rischio
- Edentulia
- Età avanzata (presbifagia) alterazione fisiologica della deglutizione dovuta all’età avanzata.
L’anziano va incontro fisiologicamente a:
▪ riduzione di gusto e olfatto che sono fondamentali per stimolare la
deglutizione e motivare il pz ad alimentarsi.
▪ Ossificazione delle cartilagini laringee con riduzione della capacità di
movimento (es. epiglottide);
▪ Perdita di forza della muscolatura con riduzione della peristalsi della faringe,
in questo modo il bolo transita più lentamente e la fase faringea che
solitamente avviene in 1sec e in apnea non avviene più in apnea.
- Uso di farmaci: alcuni farmaci possono alterare i sapori e dare ad es. un sapore metallico che
non facilita la nutrizione
- Modalità di nutrizione: voracità con sovrapposizione delle fasi orale/faringea con un aumento
del rischio di soffocamento
- Consistenza del cibo ad es. viscosità (più il cibo è denso e viscoso e più è difficile da deglutire)
SCREENING
I test di screening rappresentano il primo passo per individuare la problematica disfagica e possono
essere svolti da personale addestrato come gli infermieri o fisioterapisti per poi indirizzare il paziente
verso l’approfondimento diagnostico medico e logopedico in caso di sospetto diagnostico, secondo
quanto affermato dalle Linee Guida in letteratura.
Sono basati su procedure pass/fail . Prevedono l’utilizzo di griglie con questionari, anamnesi sulla
patologia pregressa, condizioni di vita, valutazione della situazione cognitiva , valutazione delle
strutture anatomiche del cavo orale, dell’orofaringe dal punto di vista sia sensitivo che motorio con
somministrazione di boli d’acqua che permettono di avere una prima idea sulla funzionalità
deglutitoria.
Per quanto riguarda i tanti questionari esistenti la maggior parte sono stati studiati per pz affetti da
stroke perché il paziente arriva con un danno acuto e bisogna capire se può alimentarsi o meno. Tra
questi questionari ci sono:
- EAT10 che si basa sull’autovalutazione del pz anche se è un po’ superficiale. Ci sono 10
domande a punteggio che valutano più o meno tutte e fasi della deglutizione è stato studiato
prevalentemente perla fase esofagea; non è particolarmente indicato per il paziente
ospedalizzati come quelli neurologici.
- MASA (Mann Assessment of swallowing ability): deve essere somministrato da personale
istruito ma la probabilità che il suo risultato sia attendibile è maggiore.
Alcuni test associano alle domande anche la somministrazione di acqua e vengono svolti a letto del
paziente prendendo il nome di BEDSIDE TEST
▪ test delle tre once/Water Swallow test: si somministra dell’acqua al soggetto con un cucchiaio
e si vede se:
- Il soggetto attiva l’atto deglutitorio (si vede dall’esterno perché l’innalzamento della laringe è
percepibile sia visivamente che facendo la prova delle tre dita sul collo in corrispondenza della
laringe)
- È presente tosse dopo l’atto deglutitorio. La tosse è un meccanismo di difesa che la via
respiratoria mette in atto quando arriva un corpo estraneo. Ha la funzione di pompare una
certa quantità di aria verso l’esterno con una certa pressione in modo che faciliti l’espulsione
del corpo estraneo.
- È presente voce gorgogliante o umida dovuta al fatto che una parte di acqua non è andata in
esofago ma è rimasta in corrispondenza della via aerea
- Se dopo 3 tentativi l’acqua va giù tranquillamente si può pensare di farla bere direttamente
dal bicchiere aumentando il quantitativo.
È controverso utilizzo contestualmente al Water Swallow Test del pulsossimetro che rileva frequenza
e saturazione. Nel momento in cui si crea una condizione di apnea e difficoltà respiratoria
conseguente all’atto deglutitorio la saturazione dovrebbe ridursi almeno del 4%, ma l’utilizzo del
pulsossimetro non è sempre sensibile e specifico nel definire la presenza di disfagia… il test da solo è
già abbastanza dirimente.
Attualmente dalla letteratura non esiste un test di screening migliore degli altri, il Bedside swallow
assessment scale è quello più utilizzato e quello più completo perché permette di valutare la
motricità, le prassie, la sensibilità, cosa succede con l’acqua.
Se con lo screening c’è il dubbio della presenza di disfagia, occorre individuare la sede della disfagia.
Questo viene fatto con la diagnosi strumentale.

DIAGNOSI STRUMENTALE in ordine di importanza

▪ Diagnostica dinamica: permette di vedere cosa succede durante l’atto deglutitorio. È
rappresentato dalla VFFS esame videofluoroscopico e dalla FEES (fibrolaringoscopia
Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing): nella prima si registra un video di cosa
succede al pz durante la deglutizione di un bolo radiomarcato. Questo esame permette quindi
di capire qual è la fase compromessa e se c’è aspirazione. Questo esame comunque fa
prendere raggi al pz quindi si preferisce la utilizza l’endoscopio che permette di vedere cosa
accade nell’atto deglutitorio; permette anche di valutare la sensibilità in caso di patologie
neurologiche.
▪ RX: permette di valutare la presenza di polmonite ab ingestis
▪ RX con transito dell’esofago: fa vedere con un mezzo marcato cosa succede al tragitto del
bolo all’interno di vie aeree/digestive
▪ Manometria esofagea: per valutare la funzionalità esofagea insieme all’esofago-gastroscopia
che permette di valutare l’anatomia. Viene usata in caso di danno dell’esofago per vedere se
la motilità e la peristalsi esofagea sono conservate.
▪ Scintigrafia oro-faringo-esofagea: permette di vedere il passaggio del bolo dalla cavità orale
all’esofago ed eventuale aspirazione, ma una volta usato il mezzo scintigrafico la via
deglutitoria viene “sporcata” quindi l’esame non è ripetibile. Può essere fatto un’unica volta
con un unico bolo. Viene usata prevalentemente a scopo scientifico. Permette di valutare a
livello numerico- quantitativo i tempi di transito e quanto ristagno di bolo c’è a livello delle
strutture anatomiche
▪ Ecografia deglutitoria
▪ EMG può essere utile nei danni neurologici.
▪ RM: poco utile
 GOLD STANDARD
Gli esami gold standard sono la VFFS videofluoroscopia e la FEES fibrolaringoscopia, considerate
complementari.
V F FS F EES
MODALITA’ Tecnica radiologica in cui il pz deve deglutire un bolo Fatto con un fibroscopio: tubicino flessibile con fibre ottiche che
baritato può essere introdotto dal naso all’oro-faringe e fino alla laringe.
RISULTATO In questo esame si vedono: con questo esame si vedono:

la dinamica delle strutture coinvolte nella le strutture anatomiche fino alla laringe
deglutizione senza informazioni però sugli aspetti
sensoriali

l’intero atto deglutitorio

la sola fase faringea (con delle accortezze la fase orale)

la motilità delle strutture: si vede all’inizio la lingua che si muove,

poi per un secondo non si vede più nulla e poi si vede la laringe
aperta; il momento in cui non si vede nulla viene chiamato “white
out faringeo” ed è dovuto al fatto che nella fase faringea che dura
1 sec la laringe si chiude e c’è una contrazione della muscolatura
faringea. Subito dopo si vedrà se il bolo (viene colorato,
solitamente di blu) è stato completamente deglutito o è ristagnato
qualcosa.

Individuazione ristagni eventuale ristagno di bolo.

come cambia il transito del bolo con delle posture o degli esercizi
che li facilitino per vedere.

eventuale penetrazione

Segni indiretti di disfagia: ristagno di saliva (normalmente la saliva

prodotta viene deglutita con degli atti involontari e non ristagna)
nelle vallecole (tra base della lingua ed epiglottide), nei seni
piriformi e nel vestibolo faringeo)

V A NTAGGI Dettaglio ottimale e completo della dinamica
deglutitoria
Utilizzo anche in pz non collaboranti
CON TROINDICAZIONI non può essere condotto in tutte le situazioni (no a
letto del pz) e prevede la somministrazione di
radiazioni
non valuta la componente sensoriale
Può essere effettuato in qualsiasi setting.
Vedere anatomia e funzionalità delle strutture
Strumento portatile
Economico
Non ci sono radiazioni
È ripetibile
È possibile fare delle sessioni di riabilitazione avendo un feedback
Non si vede la fase faringea vera e propria perché c’è il momento
di white out
Non si vede la fase esofagea
Non sempre l’esame è tollerato (ma i casi sono pochissimi, l’esame
non richiede alcuna anestesia locale)

Paziente instabile nei suoi PPVV

Pz non collaborante o non vigile
Se l’esame non cambia la gestione clinica del paziente: se per es. il
pz comunque rifiuta di alimentarsi e quindi l’esame è inutile

Laringospasmo: chiusura improvvisa della laringe per la presenza

dello strumento
Riflessi vaso-vagali come la sincope (rarissimi).