Reazioni avverse agli alimenti

Sottogruppi di reazioni avverse ad alimenti:

1. Allergia: reazione immunologica

2. Intolleranza: reazione non immunologica

Le allergie si suddividono in:

• IgE mediata
• Non IgE mediata
• miste

L’intolleranza può essere:

• Enzimatica (lattosio)
• Tossica (sgombroide)
• Farmacologica (istamina)
**Non coinvolge reazioni del sistema immunitario**

Definizione allergia alimentare:

• reazione immunitaria specifica avversa

• causata da alimenti
• riproducibile quando esposti a tale alimento

Epidemiologia

Prevalenza in Europa e Stati Uniti:

• 1 su 4 soffre di allergie alimentari
• la prevalenza percepita si riduce con l’aumentare dell’età dei bambini
• la percezione riferita è molto superiore a quella confermata da test di provocazione soprattutto negli adulti
• in Europa il divario tra riferito e diagnosticato è maggiore (la gente si autoconvince di soffrire di allergie)

Negli Ultimi anni sono aumentati esponenzialmente:

• eczema
• Allergie alimentari

Sintomi correlati ad allergie per i quali è aumentato il ricovero:

• Anafilassi +40%
• Orticaria +40%
• Angioedema +20%

Correlazione tra ricoveri ed età dei pazienti:

• Minore l’età e maggiore l’aumento dei ricoveri
• Nella fascia 0-14 i ricoveri sono aumentati X7 VOLTE

Causa di shock anafilattico:

Nei bambini le allergie alimentari sono la prima causa di anafilassi
 Allergeni coinvolti nelle allergie alimentari

Ne esiste un numero limitato:

1. Latte vaccino – 2,5%

2. Soia – 0,3%
3. Uova – 2%
4. Grano – 0,5%
5. Pesce e crostacei – 0,1%
6. Arachide – 0,8% negli usa
7. Nocciola e noce – 0,4%

Minore incidenza di allergia al latte vaccino se allattati con LM

I più comuni sono latte e uova

La soia:
ha bassa prevalenza nella popolazione generale, ma è molto alta in bambini con altre allergie.
Spesso compresente se:
• Dermatite atopica
• Allergia latte
• Enterocoliti

Atopia: ipersensibilità ad allergeni normalmente presenti nell’ambiente, il corpo reagisce eccessivamente a queste
Da atopia consegue → asma, eczema
 Sintomi

Le allergie alimentari possono manifestarsi con:

1. manifestazioni sistemici: shock anafilattico

2. manifestazioni singole (che coinvolgono, cute, intestino, respiratorio)

- orticaria
- angioedema
- dermatite atopica
- gastro-enteropatie
- rinite
- asma

Focus sulle gastro-enteropatie:

• Età di insorgenza: neonati e bambini

• Allergene che provoca la reazione: latte, soia, grano, uova, arachide
• 50% dei casi è NON IgE mediata
• Sintomo principale: coliche
• Spesso è associata ad altre malattie atopiche (eccessiva sensibilità ad antigeni)
• Per fare la diagnosi: vanno escluse cause infiammatorie, metaboliche, anatomiche…
• Deve esserci correlazione temporale tra assunzione alimento e sintomi
• Eliminando proteina causale devono migliorare i sintomi

Manifestazione clinica di gastroenteropatie:

- IgE mediate: sintomi immediati
- Non IgE mediate: sintomi anche dopo 4 ore
- Mista?? Esofagite eosinofila
Manifestazione cliniche dermatologiche:
- IgE mediata: orticaria acuta
- Non IgE mediata: dermatite da contatto
- Mista: dermatite atopica

Focus sulla dermatite atopica:

• Reazioni anche dopo 6 ore
• Serve specifico test di provocazione in 48 ore
• Si trovano linfociti T specifici nella cute
• Sotto i due anni correlato ad allergie alimentari
 Anafilassi

Definizione:
• reazione allergica generalizzata
• ad esordio rapido
• può portare a morte

3 criteri per identificare reazioni anafilattiche:

• se compare anche solo 1 gruppo di sintomi tra:

- cute/mucosa + respiratorio
e/o
- calo pressorio

• dopo esposizione ad allergene probabile con 2 o più sintomi tra:

- cute/mucosa
- respiratorio
- calo pressorio
- persistenti sintomi GI

• calo pressorio > 30% dopo esposizione ad allergene noto

Prevalenza anafilassi difficile da determinare:

• codifica nosologica sottoutilizzata (classificazione sistematica delle patologie)

• manca definizione comune
• patologia non frequente
• ad insorgenza rapida

Quadro clinico di paziente in anafilassi:

Orofaringe: prurito/edema di labbra e lingua

Cute: orticaria, prurito
Intestino: nausea, vomito, diarrea, dolore addominale
Respiratorio: voce roca, chiusura laringe, tosse, dispnea, prurito
Cardiovascolare: ipotensione, sincope, dolore toracico

Tra tutti i casi di anafilassi, quelle alimentari sono 35-50%

**Canada: 80% anafilassi alimentari

Manifestazione clinica dell’anafilassi:

• prevalentemente cutanee e respiratorie
• solo 20% delle anafilassi non presenta manifestazioni cutanee
• il 40% delle reazioni alimentari presentano sintomi cardiovascolari*
• tempo di reazione variabile da pochi secondi a 2 ore (media 1 ora)
• più veloce l’esordio e maggiore la gravità
• maggior parte delle reazioni fatali circa 30 minuti

*di tutte le anafilassi con sintomi cardiovascolari , solo il 10% è causato da alimenti

Livelli di gravità dello shock anafilattico:

Sono presenti sintomi cutanei, Gi, respiratori, CV, neurologici

Grado 1:
• sintomi cutanei
• gonfiore/prurito in faccia
Grado 2:
• cutanei
• prurito/ gonfiore + vomito
• congestione naso/gola
• tachicardia
• ansia
Grado 3:
• cutanei precedenti
• GI precedenti + diarrea/sfinteri
• resp. Precedenti + raucedine, tosse, difficoltà respiratoria
• bradicardia e ipotensione
• senso di morte
 Diagnosi allergie

La presentazione dei sintomi è molto diversa tra i pazienti:

• alcuni sono gravi altri moderati

• sintomi IgE e non IgE possono coesistere, uno non esclude l’altro
• alcuni epitopi correlano a maggiore gravità rispetto ad altri (nello stesso alimento)
• alcuni epitopi correlano all’acquisizione della tolleranza

Epitopi: parte dell’antigene che lega anticorpo specifico.

(Un antigene può contenere più epitopi)

Sintomi IgE mediati → insorge velocemente

Sintomi non IgE mediati → tardivi

Fare la giusta diagnosi di allergia consente:

• eliminazione dell’allergene corretto
• prevenzione anafilassi
• evita diete inutili

Diagnosi di allergia su 3 step:

1. indagare:
- sintomi
- anamnesi (famigliarità, intossicazione, tempi e modi insorgenza sintomi, sforzo dopo pasto, farmaci…)
- test di laboratorio (cerco anticorpi, reazioni…)
2. se questi mi fanno pensare ad allergia, prescrivo dieta di eliminazione (abbasso stress dell’organismo)

3. quando i sintomi si riducono, faccio test di provocazione orale

Diagnostica di livello 1

in vivo:
• prick test
• prick by prick

in vitro:
• dosaggio IgE

Caratteristiche del prick test:

• no antistaminici 4 giorni prima del test
• semplice, economico, basso rischio
• alta sensibilità (poco falso negativo) alto VPN
• bassa specificità (tanto falso positivo) poco VPP

va bene come screening perché non si rischia di perdere diagnosi, i falsi positivi non sono un grande problema.

Nei bambini < 2 anni VPN e VPP sono invertiti.

Limiti del prick test:
• non ci permette di indagare nel dettaglio epitopi ed IgE specifiche (screening!!!!)

Caratteristiche del prick by prick:

• alimenti vegetali freschi
• VPN e VPP entrambi alti
• Se testo alimenti con molta istamina da falsi positivi
• Maggiore rischio di reazioni avverse

Diagnostica di livello 2
RAST: ricerca di IgE specifiche circolanti nel sangue
Test costoso, alta sensibilità e specificità

Quando si usa?
1. Se prick test è controindicato:
• Se non si possono sospendere antistaminici
• Patologia cutanea (la pelle è gia rovinata non ci posso fare il test)
• Rischio alto reazione sistemica
• Dermografismo

2. Per approfondimento diagnosi

3. Per monitorare evoluzione dell’allergia
 Ruolo della dieta

• Permette di identificare antigene che causa allergia: fare diagnosi

• Si usa per trattare i sintomi: funge da terapia

Caratteristiche della dieta a scopo DIAGNOSTICO:

Ha durata limitata:
• 1 settimana per sintomi acuti
• 4 settimane per dermatite atopica
• 8 settimane per sintomi gastrointestinali

Dopo che il paziente si è stabilizzato grazie alla dita di esclusione (scopo diagnostico), si procede ai test di
provocazione.

Test di provocazione
somministro alimento e osservo:
• se non ottengo reazione avversa lo reintegro nell’alimentazione.
• Se il paziente reagisce diagnostico allergia a tale alimento

Una volta individuati gli alimenti che provocano reazione allergica si predispone dieta di eliminazione TERAPEUTICA

Caratteristiche dei TPO:

• Gold standard per dimostrazione allergia
• Consente dimostrazione di tolleranza (superamento dell’allergia)
• Consente di definire una soglia di tolleranza
• Conferma la diagnosi nel caso di allergia non IgE mediata
• Validazione efficacia terapie immunomodulanti nei protocolli di ricerca

Terapia immunomodulante: blocca alcune funzioni immunitarie dell’organismo (es per prevenire rigetto organi)

Tipi di TPO

1. Doppio cieco
2. Singolo cieco (paziente non sa se sta prendendo placebo)
3. aperto

Devono essere svolti in ambiente protetto (pronto soccorso pediatrico)

Possono essere con o senza accesso venoso
Il protocollo è standardizzato

Le variabili sono:
• Dose
• Tempo tra dosi
 Gestione della dieta di esclusione

Il paziente deve essere ben preparato perché il cibo, e quindi il pericolo, è ovunque

Fattori che complicano:

• Compresenza di più alimenti da escludere
• Età del paziente
• Se il soggetto è a rischio anafilassi
• Competenze della famiglia scarse
• Lunga durata delle diete a scopo terapeutico
• Etichette poco chiare

Focus sul problema lettura delle etichette:

• Paziente deve riconoscere anche termini tecnici

• Etichettatura cautelativa rende difficile al paziente trovare alimenti a lui accessibili

Focus sulla durata della terapia dietetica:

• Durata varia in base ad età del paziente

• Grado di sensibilizzazione
• Numero di alimenti in causa
• Epitopi dell’alimento a cui si reagisce

Criticità nutrizionali:

• Fornire apporto energetico adeguato

• Coprire fabbisogno dei nutrienti
• Fare educazione alimentare al paziente
• Sostituire il latte vaccino

Complicanze nutrizionali negli allergici:

• Inadeguati intake energia/nutrienti

• Scarsa crescita o arresto
• Malnutrizione
• Munchausen per procura (caregiver induce malattia per poter curare una malattia fittizia)
 Sostituti del latte vaccino

la scelta dipende dal profilo clinico del paziente:

• Età
• Sintomi
• Alimenti coinvolti
• Grado di sensibilizzazione (gravità delle reazioni?)

Le alternative sono:
1. Formule elementari (proteine scisse in AA liberi, solo per chi reagisce a idrolisata)
2. Idrolisati estensivi (proteine scisse in peptidi piccoli, gusto sgradevole, non da quasi mai reazione)
3. Idrolisati parziali “HA” (proteine di varie dimensioni, nell’allergico induce reazione, è utilizzato come
prevenzione per lattanti con familiarità)
4. Formule casalinghe base carne (solo sotto supervisione specialista)
5. Formule vegetali a base riso e soia
6. Formule “alternative”:
o Latte di capra
o Latte di asina/cavalla

Formula di prima scelta: idrolisati estensivi

Quando dare elementare:

• Se reagisce a idrolisata
• Per accelerare remissione
• Se multiple allergie alimentari

Formule soia: solo dopo 6º mese e se non ci sono sintomi GI

Latti di asina/cavalla/capra: controindicati

Impatto psicologico e sociale

Effetti avversi:
• Bullismo
• Ansia e stress in tutta la famiglia
• Minore qualità di vita
• Rischio alto negli adolescenti

Come contrastare?
Educazione alimentare e supporto psicologico
 Gestione delle emergenze

Bisogna individuare precocemente soggetti che potrebbero avere reazione grave.

Come?
valutando fattori di rischio

lista dei fattori di rischio:

• Reagisce a tracce
• È adolescente
• Reagisce al contatto cutaneo con l’alimento
• Vive lontano dal PS
• Marker molecolari di gravità
• Allergia a frutta secca

Esempi di marker gravi:

• Ara h 1, 2, 3
• Pru 3
• Gly 4
• Omega 5
• Cor a 8

Kit di emergenza
1. Adrenalina iniettabile
2. Beta 2 agonisti e antistaminici
3. Cortisonici

Indicazioni assolute iniezione adrenalina:

• Precedente reazione
• Anafilassi da esercizio fisico
• Anafilassi idiopatica
• Bambino con allergia + asma

Indicazioni relative iniezione adrenalina:

• Reazione a tracce o inalazione
• Precedente reazione a frutta secca (tendono ad essere gravi)
• Distanza da PS
• Reazione in adolescente

Chi fa valutazione del protocollo di immunoterapia orale?

• Medici con esperienza specialistica specifica

• NO PEDIATRA

Immunoterapia orale: Si tratta di una forma di desensibilizzazione destinata a trattare le allergie alimentari: al
paziente viene fatta ingerire quotidianamente la sostanza allergizzante, partendo da una dose minima
 Principali cause delle reazioni gravi

• Uso promiscuo attrezzature cucina

• Errori di cucina o sala
• Guarnizione del piatto contenente allergene
• Inadeguata comunicazione del oggetto allergico
• Cambio ricetta
• Produzioni artigianali non sicure

Nella maggior parte delle reazioni il paziente ha ingerito l’allergene, ma può bastare un contatto indiretto es bacio

Allergeni che maggiormente causano reazione:

1. Latte
2. Uovo
3. Frutta secca
4. Arachidi
5. Verdura e frutta

Rischio non cambia a casa o fuori casa, rischio più basso è a scuola

Gestione del rischio a scuola

• Bambino va educato a prevenire esposizione all’allergene

• Va fatta valutazione delle situazioni di rischio
• Va prescritto protocollo individualizzato di adrenalina e va insegnato utilizzo anche ai responsabili del
bambino a scuola

Penne adrenalina:

• tolgo tappo per togliere la sicura e schiaccio dal lato in cui ho tolto il tappo (dall’estremità opposta spunta ago)
• applico su parte esterna della coscia
• va tenuto fermo 10 secondi post iniezione

Normative sugli allergeni

direttiva allergeni2003 valida dal 2006 in Italia:

impone informazioni complete sugli allergeni in etichetta, se l’allergene allergene presente nel prodotto finito va
indicato in punto leggibile e chiaro (a meno che non sia scritto nella denominazione)

lista allergeni:

• molluschi, crostacei, pesce

• sedano, senape, sesamo, soia, solfiti
• latte, lupini
• glutine, guscio
problemi sulle etichette non risolti dalla normativa

• contaminazione
• valore minimo dell’allergene
• diciture

Regolamento 1169/2011

vincola tutti gli osa e strutture che forniscono alimenti alla collettività, in vigore in Italia dal 2014

Cosa bisogna fare per ridurre i rischi?

• Armonizzare etichette
• Quantità standard di allergene
• Test di rilevamento allergene standard per valutare alimenti
• Definire livello di rischio tollerabile
• Supporto al consumatore allergico nella comunicazione con terzi
• Considerare che nuovi prodotti comportano nuovi rischi
• Problema dei prodotti artigianali
• Marchi free from
• Ristoranti allergen safe

Come prevenire allergie

Durante lo svezzamento:

• Inserire uova ben cotte

• Introdurre arachidi durante svezzamento
• Non dare formule vaccine standard durante la prima settimana di vita
• Favorire allattamento al seno
• Dare LM per almeno 4 mesi

Non si fa prevenzione con latte idrolizzato se non ci sono sintomi

Durante la gravidanza:

• Non serve dieta speciale

 Intolleranza al lattosio

Lattosio è più presente nel LM che in quello vaccino (7g/100ml)

Maggiore fonte di nutrimento durante i primi mesi di vita

Lattasi:

• Enzima espresso nei villi intestinali, soprattutto nel digiuno

• Alla 34 settimana gestazione, feto gia produce lattasi perfettamente
• A partire da 1 mese di vita produzione inizia graduale diminuzione
• Solo 30% degli adulti lo produce

In nord Europa ci sono meno intolleranti, anche in Italia sono meno, circa 50%, aumentano al sud Italia

Tipologie di deficit di lattosio:

1. Congenito
Richiede completa esclusione del lattosio

2. Primario
Colpisce 70% della popolazione, variabile esclusione (diversi livelli di tolleranza)

3. Secondario
Provocato da danni alla mucosa, è reversibile

Fenotipo lattasi non resistente: sviluppano intolleranza secondaria perché smettono di produrre l’enzima.
Individuabili con test

Sintomi intolleranza:

• GI (legati a fermentazione di lattosio non assorbito  gas)

• sistemici (pelle, infiammazione, scarsa crescita)

da cosa dipende entità dei sintomi?

• Quantità lattosio ingerito

• Microbiota
• Tempo di transito intestinale (pasto a digestione lenta da meno sintomi)

**I sintomi sono molto variabili**

Test per diagnosticare intolleranza:

• Genetico
• Biopsia della mucosa
• Intolleranza somministrando lattosio
• Breath test (50g glucosio o 1g/kg , raccolgo espiro ogni 30 minuti, misuro gas) dura 5 ore
Preparazione al test

2 settimane prima:

• No antibiotici
• No lassativi
• No probiotici

Giorno prima:

• 8 ore digiuno
• No fumo
• No esercizio

Celiachia

• Definizione: Intolleranza alimentare su base autoimmune

• Prevalenza:1%
• Diagnosi:
o Biopsia
o Marcatori anticorpali
• Terapia: dieta esclusione totale glutine

Cosa succede escludendo glutine:

• Risoluzione sintomi
• Remissione istologica
• Prevenzione altre patologie autoimmuni
• Protegge da rischio neoplasie

Difficolta della dieta senza glutine:

- Meno qualità di sita sociale

- Contaminazioni involontarie
- Costoso
- Problema etichette
- Difficile compliance dieta