REFLUSSO

GASTROESOFAGEO

Arianna Aceti

Terapia Intensiva Neonatale - AOU Bologna

Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
UNIBO

arianna.aceti2@unibo.it
 Reflusso gastroesofageo

• Definizione

• Patogenesi

• Management nel lattante

• Management nel bambino

• Peculiarità nel neonato pretermine

 Reflusso gastroesofageo

• Definizione

• Patogenesi

• Management nel lattante

• Management nel bambino

• Peculiarità nel neonato pretermine

 Definizione

Il reflusso gastroesofageo (RGE) è definito dal

passaggio di contenuto gastrico in esofago,
con/senza associazione di rigurgito e/o vomito.

Il RGE viene considerato patologico e indicato quindi

come malattia da reflusso gastroesofageo
(MRGE) quando si associa a sintomi fastidiosi che
condizionano la vita quotidiana e/o a complicanze,
come esofagite e stenosi.
 Definizione
“patient-centered” e
“symptoms-based”

Sintomi aspecifici e di comune riscontro

Sintomi diversi a seconda dell’età
Difficile definizione di sintomi «fastidiosi»
Assenza di gold standard diagnostici
GER come sintomo di altre patologie
 Reflusso gastroesofageo

• Definizione

• Patogenesi

• Management nel lattante

• Management nel bambino

• Peculiarità nel neonato pretermine

Patogenesi
Patogenesi
 Reflusso gastroesofageo

• Definizione

• Patogenesi

• Management nel lattante

• Management nel bambino

• Peculiarità nel neonato pretermine

RGE nel lattante
RGE nel lattante
 Anamnesi

Età di esordio sintomi (GER fisiologico >1 w e <6m)

Anamnesi alimentare dettagliata
caratteristiche dei pasti (latte, quantità,
durata)
preparazione della formula
Pattern rigurgito/vomito
Anamnesi familiare
Trigger ambientali
Traiettoria di crescita
Eventuali trattamenti, farmacologici e non
Presenza di segni di allarme
 Segni e sintomi

Sintomi Segni
Generali Generali
• Discomfort/irritabilità • Erosione dentaria
• Arresto/rallentamento crescita • Anemia
• Rifiuto del cibo
• Sindrome Sandifer
Gastrointestinali Gastrointestinali
• Rigurgiti ricorrenti • Esofagite
• Dolore toracico • Stenosi esofagee
• Epigastralgia • Esofago di Barrett
• Ematemesi
• Disfagia
Vie aeree Vie aeree
• Wheezing • Apnee
• Stridore • Asma
• Tosse • Polmoniti da aspirazione
• Raucedine • Otite media ricorrente
 Segni e sintomi

Sintomi Segni
Generali Generali
• Discomfort/irritabilità • Erosione dentaria
• Arresto/rallentamento crescita • Anemia
• Rifiuto del cibo
• Sindrome Sandifer
Gastrointestinali Gastrointestinali
• Rigurgiti ricorrenti • Esofagite
• Dolore toracico • Stenosi esofagee
• Epigastralgia • Esofago di Barrett
• Ematemesi
• Disfagia
Vie aeree Vie aeree
• Wheezing • Apnee
• Stridore • Asma
• Tosse • Polmoniti da aspirazione
• Raucedine • Otite media ricorrente
RGE nel lattante
Segni e sintomi Note
Generali
• Perdita peso DD condizioni sistemiche, infezioni
• Letargia
• Febbre
• Irritabilità eccessiva/dolore
• Disuria DD infezione vie urinarie
• Inizio sintomi > 6 m o persistenza-
incremento oltre 12-18 m
Neurologici
• Fontanella pulsante, aumento CC DD Aumento pressione intracranica
• Convulsioni (meningite, tumore, idrocefalo)
• Macro/microcefalia
Gastrointestinali
• Vomito a getto DD stenosi ipertrofica del piloro
• Vomito notturno DD aumento pressione intracranica
• Vomito biliare DD ostruzione intestinale
• Ematemesi DD sanguinamento tratto GI
• Diarrea cronica DD enteropatie indotte da proteine
• Sanguinamento rettale DD GEA batteriche, MICI, condizioni
chirurgiche
• Distensione addominale DD patologie ostruttive, dismotilità,
anomalie anatomiche
RGE nel lattante
RGE nel lattante
 Latti «anti-reflusso»

• Indicati nel RGE non complicato o caratterizzato da

rigurgiti frequenti

• Maggiore viscosità ➔ ostacolo alla risalita del latte in

esofago durante il periodo post-prandiale

• Agenti addensanti: cereali (riso, mais), amido di

patate, farina di legumi, farina di carrube

• Vantaggi rispetto all’aggiunta di addensante esterno:

• Contenuto energetico, osmolarità, proteine,
minerali, acidi grassi più appropriati: minore rischio
di intake calorico eccessivo
• Minor sforzo per succhiare dal biberon.
RGE nel lattante
 RGE nel lattante

Diagnosi differenziale con APLV

• Eliminazione latte e derivati nella madre che allatta
• Formule «idrolisate» nei bambini che già non
ricevono latte materno
 Latti «idrolisati»

Potere allergenico PLV: PM 10-70 kD  idrolisi proteica

Idrolisi parziale = PM 3-10 kD

• maggiore palatabilità
• migliori proprietà nutrizionali
• minori costi
…maggiore allergenicità  non destinati a trattamento APLV
Idrolisi estensiva = PM <3 kD
•potere allergizzante quasi completamente abolito (parzialmente
conservata una residua allergenicità).
•minore adeguatezza nutrizionale (AA, Fe) e palatabilità
•costi maggiori

Idrolisi totale: MISCELE DI AA

• prive di potere allergenico  efficaci e sicure nella APLV
• gli AA liberi sono facilmente assorbiti a livello intestinale  migliore
tolleranza alimentare + maggiore adeguatezza nutrizionale
• elevati costi di produzione e sapore sgradevole
RGE nel lattante
 Reflusso gastroesofageo

• Definizione

• Patogenesi

• Management nel lattante

• Management nel bambino

• Peculiarità nel neonato pretermine

RGE nel bambino
 Segni e sintomi

Sintomi Segni
Generali Generali
• Discomfort/irritabilità • Erosione dentaria
• Arresto/rallentamento crescita • Anemia
• Rifiuto del cibo
• Sindrome Sandifer
Gastrointestinali Gastrointestinali
• Rigurgiti ricorrenti • Esofagite
• Dolore toracico • Stenosi esofagee
• Epigastralgia • Esofago di Barrett
• Ematemesi
• Disfagia
Vie aeree Vie aeree
• Wheezing • Apnee
• Stridore • Asma
• Tosse • Polmoniti da aspirazione
• Raucedine • Otite media ricorrente
RGE nel bambino
RGE nel bambino
 Reflusso gastroesofageo

• Definizione

• Patogenesi

• Management nel lattante

• Management nel bambino

• Peculiarità nel neonato pretermine

 A BREVE TERMINE...

Malcolm WF et al. Use of medications for gastroesophageal reflux at

discharge among extremely low birth weight infants. Pediatrics 2008
 A LUNGO TERMINE...

Esofago Tumori
GER Esofagite di Barrett esofagei

NASCITA ETÀ ADULTA

 A LUNGO TERMINE...

Ipossia/Iperossia: ROP Compromissione

Ipoperfusione cerebrale sviluppo neuro

NASCITA INFANZIA
 Segni e sintomi

80
70
60
50
40
30
20
10
0
Feeding Apnea Bradycardia Desaturation Milk in Mouth or Respiratory
Intolerance Oropharynx Problems

Dhillon AS, Ewer AK. Diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux in

preterm infants in neonatal intensive care units. Acta Ped. 2004
 Approccio terapeutico

Step 1:
approccio
conservativo

Step 2:
terapia
farmacologica

Step 3:
approfondimento
diagnostico,
chirurgia
Step 1: Posture
 Step 1: Modifiche dietetiche

• Non evidenze di un effetto benefico

dell’addensamento del latte materno
• Effetto positivo delle formule anti-reflusso e delle
formule idrolisate esclusivamente sul RGE acido
• Fortificazione del latte materno peggiora indici di
reflusso
 Step 1: Modalità del pasto

 FREQUENZA DEI PASTI:

 intervallo tra i pasti =  episodi di GER acido

 VELOCITÀ DI ALIMENTAZIONE:
 velocità somministrazione dei pasti = tempi di alimentazione
più prolungati   episodi di GER + miglioramento clearance
esofagea

 SONDINO INTRAGASTRICO:
 episodi di GER soprattutto nella 1°ora dopo il pasto
 APPROCCIO CONSERVATIVO

STRATEGIA GER ACIDO GER NON ACIDO

TERAPIA
POSTURALE
ISPESSIMENTO
DEL LATTE
FORTIFICAZIONE LATTE
MATERNO
FORMULE
IPOALLERGENICHE
PASTI PICCOLI E
FREQUENTI
RIDUZIONE VELOCITÀ DI
ALIMENTAZIONE