INFERMIERISTICA

DELL'AREA
CHIRURGICA

Pianificazione assistenziale in ambito chirurgico:

- Caso Clinico

Dott. Domenico Regano

Dott.ssa Martina Bartoli

Corso di Laurea in
Infermieristica
ANNO ACCADEMICO 2022-2023
 CASO CLINICO
II signor F., di 70 anni, viene ricoverato per essere sottoposto ad accertamenti
in seguito alla comparsa di anemizzazione severa (Hb: 9 g/dl). II giorno dopo
il ricovero viene sottoposto a TC con mezzo di contrasto, durante la
mattinata; nel pomeriggio presenta diarrea profusa. La mattina successiva gli
vengono somministrati lassativi in vista della colonscopia, prevista per il giorno
seguente; la sera non riesce a cenare per la nausea provocata dal lassativo.
La colonscopia mette in evidenza una neoformazione del cieco; il paziente
viene sottoposto, 24 ore dopo, a emicolectomia destra.
Nel postoperatorio il paziente presenta oliguria (35 ml/ora) con PVC di 2 (in
cmH2O) e valori di pressione arteriosa intorno a 120/70. Durante l'intervento e
stata praticata una trasfusione di emazie concentrate.

a.Quale spiegazione fisiopatologica si può dare a questi dati clinici? Quali

interventi sono da praticare?

b.Quali conseguenze fisiopatologiche possono presentarsi dopo

emicolectomia destra?

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 CASO CLINICO
II signor F., di 70 anni, viene ricoverato per essere sottoposto ad
accertamenti in seguito alla comparsa di anemizzazione severa (Hb:
9 g/dl). II giorno dopo il ricovero viene sottoposto a TC con mezzo di
contrasto, durante la mattinata; nel pomeriggio presenta diarrea
profusa. La mattina successiva gli vengono somministrati lassativi in
vista della colonscopia, prevista per il giorno seguente; la sera non
riesce a cenare per la nausea provocata dal lassativo. La
colonscopia mette in evidenza una neoformazione del cieco; il
paziente viene sottoposto, 24 ore dopo, a emicolectomia destra.
Nel postoperatorio il paziente presenta oliguria (35 ml/ora) con PVC
di 2 (in cmH2O) e valori di pressione arteriosa intorno a 120/70.
Durante l'intervento e stata praticata una trasfusione di emazie
concentrate.

a.Quale spiegazione fisiopatologica si può dare a questi dati clinici?

Quali interventi sono da praticare?

b.Quali conseguenze fisiopatologiche possono presentarsi dopo

emicolectomia destra?

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 QUESITO A: fisiopatologia

- Oliguria e PVC inferiore a 5 cmH2O lasciano intendere che il paziente

sia in IPOVOLEMIA, cioè con un ridotto volume ematico circolante. Su
questo incide anche la perdita di liquidi data dalla diarrea profusa nei
giorni prima e il digiuno.

- Infatti in S.O. è stato trasfuso con una sacca di emazie.

- Ciò nonostante il pz è ancora compensato dato che la PA è nella

norma.

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 PVC: pressione venosa centrale

Esprime la pressione all’interno della vena cava, che corrisponde

all’incirca alla pressione in atrio destro. Consente di fornire indicazioni
rispetto al riempimento del ventricolo destro.

Per misurarla, è necessario in fase intra operatoria, inserire un catetere

venoso centrale (CVC), nella vena giugulare interna o nella vena
succlavia o nella femorale.

Valori normali tra 5 e 12 cmH2O.

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 QUESITO A: interventi

- Monitoraggio parametri vitali, in particolare PA e PVC.

- Monitoraggio diuresi, HB, esami ematici e drenaggio/medicazione.

- Monitoraggio alvo.

- Somministrazione terapia medica e repentina comunicazione rispetto

all’eventuale aggravamento delle condizioni.

- Non far affaticare il paziente, né deambulare ed alzarsi da solo.

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 QUESITO B: fisiopatologia

Emicolectomia destra: Rimozione colon destro,

dall’ultima ansa ileale fino a metà del trasverso.
Viene effettuata l’anastomosi ileo-trasverso.

Effettuando questo intervento, il riassorbimento di acqua e sodio avviene

in percentuale inferiore, perciò le feci permarranno abbastanza liquide.

Ciò comporta un ridotto assorbimento di sostanze anche a livello

sistemico.

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 CASO CLINICO
Il paziente viene trasferito in terapia semi-intensiva per il monitoraggio delle prime 72
ore post intervento chirurgico.
All'arrivo l'Infermiere rileva:
• P.A. 115/75
• F.C.100
• SPO2 96% in aria ambiente
• TC 36,5
Inoltre il paziente è portatore di:
• medicazione della ferita chirurgica a livello addominale, pulita;
• catetere vescicale Foley 16 ch a 2 vie;
• sondino nasogastrico (SNG) con sacchetto di raccolta a caduta, privo di drenato;
• due cateteri venosi periferici (CVP): uno posizionato a livello brachiale del braccio
sinistro della misura di 18 G con infusione di liquidi, l'altro posizionato a livello
dell'avambraccio della misura di 20 G con morfina ad infusione continua nelle 24
ore per la copertura antidolorifica;
• drenaggio addominale in aspirazione, con tracce di drenato siero-ematico.

In seconda giornata F., nonostante la terapia antidolorifica in corso, lamenta dolore di

intensità 6 della scala NRS a livello della ferita chirurgica e per questo non riesce a
provvedere all'igiene personale, quindi chiede all'infermiere di poter essere assistito a
letto; inoltre lamenta di non sentirsi riposato a causa dei rumori presenti in reparto nelle
ore notturne che non gli permettono di dormire.

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 CASO CLINICO
Il paziente viene trasferito in terapia semi-intensiva per il monitoraggio delle prime 72
ore post intervento chirurgico.
All'arrivo l'Infermiere rileva:
• P.A. 115/75
• F.C.100
• SPO2 96% in aria ambiente
• TC 36,5
Inoltre il paziente è portatore di:
• medicazione della ferita chirurgica a livello addominale, pulita;
• catetere vescicale Foley 16 ch a 2 vie;
• sondino nasogastrico (SNG) con sacchetto di raccolta a caduta, privo di drenato;
• due cateteri venosi periferici (CVP): uno posizionato a livello brachiale del braccio
sinistro della misura di 18 G con infusione di liquidi, l'altro posizionato a livello
dell'avambraccio della misura di 20 G con morfina ad infusione continua nelle 24
ore per la copertura antidolorifica;
• drenaggio addominale in aspirazione, con tracce di drenato siero-ematico.

In seconda giornata F., nonostante la terapia antidolorifica in corso, lamenta dolore di

intensità 6 della scala NRS a livello della ferita chirurgica e per questo non riesce a
provvedere all'igiene personale, quindi chiede all'infermiere di poter essere assistito a
letto; inoltre lamenta di non sentirsi riposato a causa dei rumori presenti in reparto nelle
ore notturne che non gli permettono di dormire.

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 PROBLEMI COLLABORATIVI

- Rischio di complicanze per emorragia/sanguinamento gastrointestinale

- Rischio di complicanze per trombosi venosa profonda
- Rischio di complicanze per ipovolemia
- Rischio di complicanze per squilibri elettrolitici
- Rischio di infezione (ferita chirurgica/peritonite)
- Rischio di eviscerazione/deiscenza
- Rischio di complicanze per ileo paralitico

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 RISCHIO DI COMPLICANZE PER EMORRAGIA
OBIETTIVI INTERVENTI

L’infermiere identificherà - Monitorare ferita chirurgica e

precocemente segni e sintomi di drenaggio
emorragia, collaborando negli - Feci in visione
interventi per stabilizzare le - Monitorare parametri vitali e
condizioni cliniche del paziente. stato di coscienza
- Monitorare diuresi ed esami
INDICATORI ematici
- Pz vigile, orientato, collaborante
- Hb 13-18 g/dL
- PA <140/90 >90/60 mmHg
- FC 60-100 battiti al minuto, ritmo
sinusale
- Spo2 >95%
- Diuresi >0,5ml/kg/h

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 RISCHIO DI COMPLICANZE PER TROMBOSI VENOSA
PROFONDA

OBIETTIVI INTERVENTI

L’infermiere identificherà - Stimolare il paziente alla precoce

precocemente segni e sintomi di mobilizzazione
trombosi venosa profonda, - Controllare i polsi periferici degli
collaborando negli interventi per AAII
stabilizzare le condizioni cliniche del - Monitorare il colorito cutaneo e
paziente. la variazioni di tc
- Somministrazione eventuale
INDICATORI terapia anticoagulante secondo
- Presenza dei polsi periferici prescrizione o incentivare
- Assenza di variazioni tc e colorito l’indosso di calze elastiche
cutaneo

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 RISCHIO DI COMPLICANZE PER IPOVOLEMIA
OBIETTIVI INTERVENTI

L’infermiere identificherà - Monitorare ferita chirurgica e

precocemente segni e sintomi di drenaggio
ipovolemia, collaborando negli - Feci in visione
interventi per stabilizzare le - Monitorare parametri vitali e
condizioni cliniche del paziente. stato di coscienza
- Monitorare diuresi ed esami
INDICATORI ematici
- Pz vigile, orientato, collaborante - Monitorare bilancio idrico
- Hb 13-18 g/dL (entrate-uscite), SNG
- PA <140/90 >90/60 mmHg
- FC 60-100 battiti al minuto, ritmo
sinusale
- Spo2 >95%
- Diuresi >0,5ml/kg/h

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 RISCHIO DI COMPLICANZE PER SQUILIBRI ELETTROLITICI
IPOPOTASSIEMIA

OBIETTIVI INTERVENTI

L’infermiere identificherà - Monitorare ECG

precocemente segni e sintomi di - Monitorare nausea/vomito/alvo
ipopotassiemia, collaborando negli - Monitorare esami ematici,
interventi per stabilizzare le eventualmente stimolare
condizioni cliniche del paziente. assunzione di cibi ricchi di
potassio.
INDICATORI
- K sierico 135-145 mEq/L

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 RISCHIO DI COMPLICANZE PER SQUILIBRI ELETTROLITICI
IPOCLOREMIA

OBIETTIVI INTERVENTI
L’infermiere identificherà - Monitorare PA (ipotensione)
precocemente segni e sintomi di - Monitorare esami ematici
ipocloremia, collaborando negli
interventi per stabilizzare le
condizioni cliniche del paziente.

INDICATORI
- Cl sierico 98-108 mEq/L

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 RISCHIO DI INFEZIONE (FERITA CHIRURGICA/PERITONITE)
OBIETTIVI INTERVENTI

L’infermiere identificherà - Monitorare ferita chirurgica e

precocemente segni e sintomi di drenaggio
infezione, collaborando negli - Monitorare parametri vitali
interventi per stabilizzare le - Monitorare diuresi ed esami
condizioni cliniche del paziente. ematici
- Monitorare temperatura
INDICATORI corporea
- Pz apiretico
- Assenza di leucocitosi
- Diuresi >5mL/kg/h
- PA <140/90 >90/60 mmHg
- FC 60-100 battiti al minuto, ritmo
sinusale
- Spo2 >95%

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 RISCHIO DI EVISCERAZIONE/DEISCENZA
OBIETTIVI INTERVENTI

L’infermiere identificherà - Monitorare ferita chirurgica e

precocemente segni e sintomi di
eviscerazione/deiscenza,
collaborando negli interventi per
stabilizzare le condizioni cliniche del
paziente.
drenaggio
- Osservare la ferita, che non sia
arrossata, l’integrità della sutura
- Far indossare la pancera se
consigliata dal medico

INDICATORI
- Assenza di alterazioni della ferita
chirurgica
- Assenza segni di flogosi della
ferita chirurgica

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 RISCHIO DI COMPLICANZE PER ILEO PARALITICO
OBIETTIVI INTERVENTI

L’infermiere identificherà - Verificare che il paziente non

precocemente segni e sintomi di presenti, nausea, vomito/SNG,
ileo paralitico, collaborando negli stipsi
interventi per stabilizzare le - Feci in visione
condizioni cliniche del paziente. - Verificare canalizzazione ai gas e
all’alvo
INDICATORI - Mobilizzazione precoce
- Assenza di nausea e vomito - Garantire idratazione ev
- Assenza di distensione secondo prescrizione
addominale - Monitorare bilancio idrico
- Presenza di rumori intestinali (entrate-uscite) (ileo paralitico
correlato ad ipovolemia)

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 DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

- Dolore acuto
- Rischio di infezione
- Rischio di diarrea
- Disfunzionale motilità gastro-intestinale
- Rischio di nutrizione inferiore al fabbisogno
- Deficit cura di sé
- Disturbo del modello del sonno
- Rischio di volume di liquidi insufficiente
- Rischio di integrità tissutale compromessa

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 DOLORE ACUTO correlato a trauma tissutale e spasmi
muscolari riflessi secondario ad intervento chirurgico

OBIETTIVI INTERVENTI

Il paziente riferirà un’intensità - Rilevare intensità del dolore

inferiore di dolore (<6 NRS) nelle 72h almeno 1 volta a turno e
post operatorie riportarla nella scheda
infermieristica
INDICATORI - Rilevare intensità del dolore pre e
- Il paziente riferirà un’intensità di post somministrazione
dolore su scala NRS <6 antidolorifico, come da
- Il paziente chiede intervento del prescrizione medica
personale per la riduzione del - Rilevare i parametri vitali
dolore - Fa evitare sforzi fisici che possano
aumentare il dolore

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 RISCHIO DI INFEZIONE correlato a sede di possibile
invasione di microrganismi secondario ad intervento
chirurgico
OBIETTIVI INTERVENTI

Il paziente non svilupperà infezioni - Rilevare la temperatura almeno

nelle 72h post operatorie una volta a turno
- Assenza di segni di flogosi nella
INDICATORI ferita chirurgica
- TC <37°C - Corretta gestione dei presidi
- Assenza di segni e sintomi di invasivi, come cv e cvp,
flogosi drenaggio
- Monitoraggio della ferita
chirurgica e del drenaggio

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 RISCHIO DI DIARREA correlato a malassorbimento
secondario a cancro del colon

OBIETTIVI INTERVENTI

Il paziente riferirà di non avere - Monitorare l’alvo, come

scariche di feci diarroiche nelle 72h frequenza e qualità delle feci
post operatorie - Consigliare al paziente
l’alimentazione più adeguata
INDICATORI
- Il paziente non riferirà scariche di
feci diarroiche

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 RISCHIO DI NUTRIZIONE INFERIORE AL FABBISOGNO
correlato ad aumentato fabbisogno proteico e
vitaminico per cicatrizzazione ferite e a diminuita
assunzione secondari ad intervento chirurgico
OBIETTIVI INTERVENTI

Il paziente avrà un’assunzione - Effettuare educazione alimentare

giornaliera di nutrienti - Valutare l’educazione e le
corrispondenti al suo livello di abitudini alimentari del paziente
attività e al suo fabbisogno - Se necessario richiedere il
metabolico, rispettando il regime supporto del dietista
alimentare post emicolectomia,
nelle 72h post operatorie

INDICATORI
- Il paziente riferirà eventuali
carenze nell’alimentazione
quotidiana
- Spiegherà l’importanza di una
buona nutrizione

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 DEFICIT DELLA CURA DI SE’ (bagno) correlato a dolore
secondario ad intervento chirurgico

OBIETTIVI INTERVENTI

Il paziente presenterà una buona - Valutare il grado di autonomia

cura di sé/igiene nelle 72h post del paziente
operatorie - Valutare dolore prima
dell’effettuazione delle cure
INDICATORI igieniche ed eventualmente se
- Assenza di cattivi odori richiesto somministrare
- Cute e mucose pulite ed idratate antidolorifico (con successiva
- Collaborerà nella propria igiene rivalutazione)
tramite ausili - Garantire l’igiene del meato
- Si dimostrerà soddisfatto della urinario dato la presenza del cv
propria igiene - Garantire sicurezza e privacy

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 DISTURBO DEL MODELLO DI SONNO correlato a
modifiche ambientali, ricovero in ospedale
(ambiente rumoroso)

OBIETTIVI INTERVENTI

Il paziente riferirà di sentirsi riposato - Ridurre al minimo i rumori notturni

al mattino, nelle 72h post operatorie - Ridurre al minimo l’illuminazione
notturna
INDICATORI - Valutare il modello di sonno della
- Il paziente identifica le strategie persona
per favorire il riposo e il sonno - Insegnare tecniche di
- Riferisce di dormire bene la notte rilassamento
- Garantire privacy

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 RISCHIO DI INTEGRITA’ TISSUTALE COMPROMESSA
correlata agli effetti dell’ irritazione meccanica o della
pressione secondari a SNG/CV

OBIETTIVI INTERVENTI

Il paziente non presenterà - Rilevare intensità del dolore

compromissione del almeno 1 volta a turno e
tessuto/mucosa nasale nelle 72h riportarla nella scheda
post operatorie infermieristica
- Valutare la cute, o chiedere al
INDICATORI paziente se vede delle modifiche
- Assenza di alterazioni della cutanee/dolore
mucosa nasale e del glande - Educare il paziente su segni e
- Assenza di dolore sintomi di una possibile
compromissione tissutale

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 Domenico Regano

IRCCS Policlinico di Sant'Orsola

domenico.regano@unibo.it

Martina Bartoli

IRCCS Policlinico di Sant'Orsola

martina.bartoli2@studio.unibo.it

www.unibo.it