Scuola di Aggiornamento in Medicina Interna Seminari di Clinica e terapia

Dal dietetico ospedaliero alla nutrizione artificiale

II parte

Fausto Maria Molino

Stato Nutrizionale

Stato Metabolico Capacit di Alimentazione

Indicazioni alla NA

Stato Nutrizionale
MALNUTRIZIONE SEVERA O MODERATA

in presenza di insufficiente apporto alimentare (< 50% del fabbisogno)

BUONO STATO NUTRIZIONALE DI PARTENZA

ma con previsione di nutrizione orale insufficiente (< 50% del fabbisogno) per almeno 10 giorni, e tale da compromettere l'evoluzione clinica del paziente

Indicazioni alla NA

Stato Metabolico

IPERCATABOLISMO SEVERO IPERCATABOLISMO MODERATO

con digiuno previsto per > 7 giorni

Indicazioni alla NA
Iter per la scelta del supporto nutrizionale
Il PAZIENTE NON si ALIMENTA per OS oppure INTROITO < 50% del FABBISOGNO UUN > 15 g/die UUN 10-15 g/die UUN < 10 g/die

Peso corporeo > 10% DIGIUNO PREVISTO >7 gg

Peso corporeo > 10% DIGIUNO PREVISTO >5 gg DIGIUNO PREVISTO >10 gg

NECESSITA di SUPPORTO METABOLICO - NUTRIZIONALE

Indicazioni alla NA

Casi nei quali la NA non prioritaria

nel paziente emodinamicamente instabile

o in shock

nel paziente con grave edema polmonare

e/o ritenzione di liquidi e sodio

nel paziente anurico non sottoposto a

dialisi

nel paziente terminale

Indicazioni alla NA

Casi nei quali la NA controindicata

se, in presenza di malnutrizione moderata, previsto un digiuno <5 gg se la durata prevista della nutrizione <5 gg

se, in un paziente ben nutrito normocatabolico, il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto <10 gg
In queste situazioni la scelta della nutrizione artificiale non giova al paziente, uno spreco di risorse economiche ed espone il paziente al rischio di sviluppo di complicazioni iatrogene

Programma Nutrizionale

Criteri di scelta della NA

Intestino funzionante? SI Nutrizione Enterale < 30 gg > 30 gg No Nutrizione Parenterale < 15 gg Periferica > 15 gg Centrale

Sonda nasogastrica/digiunale Gastro/digiunostomia Obiettivi nutrizionali raggiunti? SI Continua enterale NO Integrazione con NP

Nutrizione enterale

Tipologia delle sonde/stomie

SONDE sondino naso gastrico sondino naso duodenale sondino naso digiunale STOMIE Gastrostomie digiunostomie

Sonda nasogastrica o naso enterica Gastrostomia Digiunostomia

Nutrizione enterale
Algoritmo per la scelta dell'Accesso enterale
Necessit di Nutrizione Enterale

< 4 settimane
Durata

> 4 settimane NE a lungo termine

NE a breve termine

Fattore di rischio

rischio di aspirazione

nessun rischio di aspirazione

rischio di aspirazione Digiunostomia PEJ

nessun rischio di aspirazione Gastrostomia PEG

Sede

Sondino nasodigiunale

Sondino naso-gastrico

Nutrizione enterale

Miscele nutrizionali
NATURALI
Preparazione Preparazione ARTIGIANALE INDUSTRIALE

ARTIFICIALI
MONOMERICHE/ OLIGOMERICHE

POLIMERICHE

Miscelazione estemporanea di alimenti naturali

Miscelazione industriale di alimenti naturali

SPECIFICHE

MODULARI

Nutrizione enterale Modalit di somministrazione

A boli + simula il pasto - maggiore rischio di rigurgito e diarrea
Per gravit (gavage) + non necessita di pompa - scarsa costanza della somministrazione Con pompa infusionale + ottimizzazione dellinfusione - necessita di tecnologia ed apprendimento

Nutrizione enterale Gestione e complicanze

Posizione del paziente Induzione NE Velocit di infusione Controllo posizionamento Controllo ristagno Controllo evacuazioni Gestione set infusionale Gestione sito di ingresso
Monitorizzazione parametri

rigurgito vomito/diarrea rigurgito/vomito/diarrea rigurgito/diarrea vomito stipsi/diarrea infezioni/diarrea infezioni/erosioni/necrosi /buried bumper disturbi metabolici clinici/bioumorali /inefficacia

Nutrizione parenterale Tipologia degli accessi venosi

Accessi a breve termine (uso continuo)
o o

Agocannule periferiche in teflon CVC a breve termine in PUR

Accessi a medio termine (uso discontinuo, < 3 mesi; silicone o PUR alifatici)
Cateteri periferici lunghi Midline o Cateteri centrali a inserzione periferica PICC o Cateteri centrali a inserzione centrale Hohn
o o o

Accessi a lungo termine (uso discontinuo, > 3 mesi)

Cateteri tunnellizzati Groshong, Hickman, Broviac Sistemi totalmente impiantabili - port

Nutrizione parenterale
Algoritmo per la scelta dellaccesso venoso
Agocannula periferico Catetere Midline CVC a breve termine PICC centrale Extra-osp Long term Mid-term Hohn CVC tunnellizzati port
(da Pittiruti mod.)

N.B.: osmolarit < 800 mOsm/l

Intra-osp

Nutrizione parenterale
Scelta dei prodotti

Nutrizione parenterale
Gestione e complicanze
Induzione NP Modalit di infusione Gestione linea di infusione Gestione punto di accesso iperglicemia/iperosmolarit iperglicemia/ipoglicemia infezioni!!! infezioni!!!

Monitorizzazione parametri disturbi metabolici /inefficacia

Dal dietetico ospedaliero alla nutrizione artificiale

CONCLUSIONI

Lalimentazione un bisogno prioritario La prescrizione dietetica deve far parte del piano terapeutico La NA indicata se lalimentazione per os insufficiente o impossibile In NA deve essere privilegiata la via enterale Un Team Nutrizionale pu ottimizzare il rapporto costi/benefici

Grazie per lattenzione