La nutrizione enterale e parenterale

La nutrizione artificiale (NA) è una tecnica in grado di assicurare l’apporto di calorie, macronutrienti (proteine,
carboidrati e grassi), micronutrienti (vitamine, ioni, oligoelementi attraverso il tratto enterico o per via
venosa).

• Nutrizione enterale1: funzionalità del tratto digestivo conservata

• Nutrizione parenterale: fallimento della nutrizione centrale o compromissione del tratto digestivo

Indicazioni alla nutrizione artificiale

Il trattamento di NA risulta indicato nelle seguenti condizioni:

• Mantenimento di uno stato eutrofico e correzione o prevenzione di uno stato di malnutrizione

• Somministrazione di substrati metabolici (es. malattie metaboliche2)
• Somministrazione di nutrienti a scopo terapeutico (es: morbo di Crohn 3)

Apporto orale insufficiente

Incapacità di soddisfare ≥ 60-80% dei fabbisogni individuali per > 10 giorni
Il supporto nutrizionale dovrebbe essere iniziato entro 5 e 3 giorni dalla prevista carenza di apporto orale
nei bambini rispettivamente sopra e sotto l’anno di vita
Tempo totale speso per la nutrizione > 4-6 ore al giorno
Wasting (depauperimento) e stunting (arresto di crescita)
Scarsa crescita per > 1 mese in un bambino < 2 anni di età
Perdita o mancata crescita in peso > 3 mesi in un bambino > 2 anni di età
Calo di 2 curve percentili nella tabella peso/età
Pliche percentili < 5° percentile per età
Caduta della velocità di crescita staturale > 0,3 deviazioni standard/anno
Calo della velocità di crescita staturale < 2cm/anno rispetto all’anno precedente durante la prima-media
pubertà
Fabbisogno nutrizionale

Prima di potere avviare qualsiasi paziente a questo tipo di nutrizione, è bene inquadrarlo dal punto di vista
del suo fabbisogno nutrizionale, facendo riferimento a misure antropometriche quali: peso, altezza e nei
bambini con età < 36 mesi anche la circonferenza cranica.

La malnutrizione è una patologia che va trattata perché:

• La malnutrizione acuta (wasting) influisce sulla crescita ponderale, con riduzione del peso corporeo.
Si valuta con lo Z-score (vedi formula di seguito) se ha un’età tra 0-2 anni, con il BMI vedi formula di
seguito) se ha un’età compresa tra 2-20 anni.

1
Si tratta di cibo introdotto tramite presidi come: il sondino nasogastrico, oppure PEG (posizione a livello gastrico o
duodenale-postpilorica). La posizione in duodeno è scelta solitamente per evitare il vomito. Uno dei motivi per cui si
usa questo secondo presidio (PEG) è la scarsa tolleranza al sondino nasogastrico.
2
Ad esempio in caso di fenilchetonuria per somministrare la fenilalanina.
3
Spesso usata per tentare l’induzione remissione della malattia (nutrizione enterale esclusiva). Ci sono infatti formule
della nutrizione enterale che hanno la possibilità di poter contenere al loro interno fattori immunomodulanti o con
azione antiinfiammatoria. Usata anche nel Crohn per le cosiddette CDED - Dieta ed eliminazione del Morbo di Crohn
che prevede 3 periodi della durata di circa 6 settimane ciascuno, dove la nutrizione enterale ha obbligo di garantire
almeno il 50% del fabbisogno nutrizionale (nei primi due periodi di 6 settimane ciascuno) e poi via via arrivare a coprire
il 25% del fabbisogno nutrizionale in ultima fase. Ovviamente non viene fatta solo nutrizione enterale, ma usiamo anche
i cosiddetti elementi permessi, escludendo gli alimenti della cosiddetta Western Diet che sono alimenti ad elevato
contenuto di lipidi.
1
 • La malnutrizione cronica (stunting) impatta sia sul peso che sulla statura e si esprime con una bassa
statura valutata attraverso il rapporto tra la lunghezza e altezza moltiplicato per l’età.

La circonferenza del braccio (MUAC) fornisce una preziosa stima della massa muscolare, molto utile nel
paziente cronico. Lo usiamo specialmente in pazienti affetti da deficit neurologici, si calcola misurando la
plica tricipitale.

BMI = peso / (altezza)2 Z-score= X-V/bersaglio/DS4

Malnutrizione acuta o deficit ponderale

Z-score BMI o peso
per lunghezza Z-score Perso per Lunghezza → 0-2 anni

(WHO Growth Standard for 0 to 24 months)

Malnutrizione lieve Da -1 a -2
Malnutrizione moderata Da -2 a -3 Z-score BMI → 2-20 anni
Malnutrizione severa < -3
Sovrappeso Da 1 a 2 (CDC Growth calculator for 2 to 20 years)
Obesità >2
Malnutrizione cronica o deficit staturale

Z-score Altezza/lunghezza per età

La calorimetria indiretta è il gold standard per la misura del dispendio energetico. Si basa sul principio della
termochimica respiratoria e va a valutare il dispendio energetico dell’organismo. L’organismo ricava energia
mediante l’ossidazione dei substrati energetici contenuti negli alimenti. Permette di stimare la spesa
energetica a partire dal:

• Consumo di O2
• Produzione di CO2
• Escrezione urinaria di azoto

Come si calcola? Equazione di Weir

VO2: ossigeno consumato (L/min)
VCO2: anidride carbonica prodotta (L/min)
N: azoto urinario /g/min)

Nel caso in cui non dovesse essere possibile fare riferimento alla calorimetria indiretta, come l’equazione di
Schofield o l’equazione WHO (in arancione).

Equazioni per il calcolo del metabolismo basale (BMRa) e del fabbisogno energetico a riposo (REE) nei
pazienti in fase acuta
Schofield (W) Schofield (WH) WHO
Maschio BMR= 13,4 x peso + 693 BMR= 16,25 x peso + 137,2 x REE= 12,2 X PESO KG + 746
altezza + 515,5
Femmina BMR= 17,7 x peso + 659 BMR= 8,365 x peso + 465 x REE= 17,5 X PESO KG + 651
altezza + 200

4
X valore attuale di peso, Vbersaglio es. 50° P di una curva di riferimento, DS deviazione standard

2
 Una volta stabilito che il paziente deve essere trattato con la NE bisogna decidere che strada scegliere tra
l’enterale o la parenterale totale. Tutto dipende dalla corretta integrità del tratto intestinale, come abbiamo
già sottolineato (vedi Figura 1).

Controindicazioni assolute alla NE:

• Ileo paralitico/meccanico
• Ostruzione intestinale
• Perforazione
• NEC

Controindicazioni relative alla NE:

• Difetti di motilità intestinale

• Megacolon tossico
• Peritonite
• Sanguinamento GI
• Vomito incoercibile
• Fistole ad alta portata
• Pancreatite5
6
Figura 1

Nutrizione enterale
La nutrizione enterale (NE): supporto nutrizionale che implica l’utilizzo di “diete per scopi medici speciali”,
indipendentemente dalla via di somministrazione.

La NE può essere attuata mediante l’uso di sonde rispettivamente posizionate:

- Sede pre-pilorica (ad es. sondino naso-gastrico o gastrostomia percutanea)

- Post pilorica (ad es. sondino naso-duodenale o naso digiunale o gastrostomia con punta posizionata nel
duodeno – digiuno o digiunostomia posizionata direttamente nel digiuno in fase peri-operatoria).

Come scegliere la via di accesso per la NE?

Quando la nutrizione per via orale è impossibile o incompleta, le linee guida indicano che:

➢ Se la necessità di NE non supera le 4-6 settimane si opterà per il posizionamento di un sondino naso-
gastrico7.
➢ Se fabbisogno di NE a lungo termine, è raccomandata la via percutanea.
L’estremità distale della sonda può essere posta:
• Cavità gastrica (PEG)
• Duodeno (PEJ)
• Digiuno (DPEJ)

5
Se si tratta di una pancreatite lieve è possibile una nutrizione enterale, se si tratta di una pancreatite grave con
coinvolgimento multiorgano importante, complicanze locali e sistemiche allora sicuramente la parenterale è
d’obbligo.
6
Definizione accettata sia dalla Società Italiana di Nutrizione Enterale e Parenterale (ESPEN), sia dalla Società Europea
di Gastroenterologia Nutrizione ed Epatologia (ESPGHAN).
7
La via più semplice è il posizionamento del sondino naso-gastrico o da operatori sanitari o dai care-giver (anche la
famiglia).
3
La scelta deve prendere in considerazione l’integrità morfologica delle prime vie digestive, la durata della NE
e il rischio di aspirazione nelle vie aeree.

Quando possibile la nutrizione per via gastrica deve

essere preferita, perché è quella fisiologica. Scegliamo
l’accesso post-pilorico nel caso in cui ci dovessero essere
problemi di gastroparesi o aspirazione o ostruzione allo
svuotamento gastrico. Inoltre l’accesso post-pilorico ha
anche un limite: non possiamo infatti usare le formule
con osmolarità elevata perché, nel caso in cui andassimo
ad introdurre in sede post-pilorica una nutrizione con
alta osmolarità, avremo come effetto collaterale
importante la diarrea.

Controindicazioni al confezionamento della PEG:

• Impossibilità ad eseguirla endoscopicamente, ad

esempio per problematiche muscolo
scheletriche non si può correttamente attuare la
tecnica della transilluminazione attraverso la
quale viene inserito un tubo per via
transendoscopica usato come guida per potere
andare a capire dall’esterno dove eseguire la stomia.
• Coagulopatia intrattabile

Strada da seguire quando non c’è disfagia: nutrizione enterale per os, altrimenti si opta per la nutrizione con
sonda nella quale la sede gastrica, come già detto, è sempre da preferire se possibile.

Benefici della PEG rispetto al sondino naso-gastrico:

• minor rischio di dislocazione,

• minor rischio di otturazione,
• minor rischio di interferenza con la riabilitazione deglutitoria,
• evita irritazione e congestione delle cavità nasali, dato che il sondino si introduce da queste vie.

4
Casi clinici: Se arriva un pz con ascesso appendicolare, febbre, irritazione peritoneale cosa fai? Parenterale,
perché intestino non funziona.
Pz con ictus in rianimazione puoi iniziare enterale dopo un periodo di parenterale in rianimazione? Puoi fare
una enterale anche se è in coma, con sondino, per evitare le complicanze della parenterale (come infezione
dell’accesso venoso centrale o periferico che sia). Per eliminare il rischio di ab ingestis possiamo anche fare
una stomia.

Patologie con indicazione alla nutrizione enterale

Apporto orale insufficiente Patologie digestione e assorbimento
Disturbi della suzione e deglutizione Fibrosi cistica
Prematurità Sindrome intestino corto
Patologie neurologiche (es. paralisi cerebrale e Malattie infiammatorie intestinali
disfagia)
Fistola tracheo-esofagea Malassorbimento da allergia alimentare
Neoplasie: Enterite da infezione cronica (es: Giardia lamblia)
Cavo orale Diarrea protratta dell’infanzia
Testa e collo Diarrea intrattabile dell’infanzia
Traumi e ustioni estese al volto Grave immunodeficienza primaria o secondaria
Terapia intensiva e ventilazione meccanica Patologia epatica cronica
Grave reflusso gastro-esofagea Graft-versus-host-disease
Food adversion (rifiuto del cibo), anoressia, Fistola intestinale
depressione

Patologie cliniche con indicazione alla nutrizione enterale

Patologia della motilità gastro-intestinale
Pseudo-ostruzione cronica
Malattia di Hirschprung estesa a colon ed ileo
Aumentati fabbisogni nutrizionali e perdite
Fibrosi cistica
Patologia cronica ad organi “solidi”: rene, cuore, fegato
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Politraumi e ustioni estese
Mancata crescita o malnutrizione cronica
Anoressia nervosa
Mancata crescita da patologia non organica
Malattia di Crohn: terapia di induzione della remissione della malattia primaria
Malattie metaboliche

Formule utilizzate per la nutrizione enterale

1) Soluzioni “Home made”
Numerosi svantaggi:
• Lunghi tempi di preparazione
• Soggetti a manipolazioni/contaminazione batterica
• Impossibile da somministrare con sondini per elevata viscosità
• Frequenti ostruzioni della sonda
• Somministrazione esclusiva in sede gastrica
2) Formulazioni farmaceutiche (liquidi/polvere)
5
 • Miscele polimeriche o Semi-elementari
• Miscele monomeriche o elementari
• Miscele a formulazione speciale
• Prodotti modulari

Miscele polimeriche
Complete e bilanciate nei macronutrienti e micronutrienti. Forniscono circa 1Kcal/ml e assicurano anche un
adeguato apporto. Indicate in caso di integrità del tratto gastrointestinale. Le formule polimeriche non sono
tutte le stesse, ci sono:

- le standard normalmente forniscono 1 kcal/ml,

- le polimeriche ipercaloriche forniscono 1,5 kcal/ml. Possiamo pensare di usarle quando vogliamo ridurre i
tempi di nutrizione enterale e in quel breve tempo di nutrizione stessa somministrare una formula che
possa garantire un maggior apporto di kcal.
- le polimeriche con fibre quando ci sono bambini che necessitano della nutrizione enterale, ma che soffrono
di stipsi. Ad esempio sono formule che contengono la gomma di guar, sostanze che favorendo la motilità
intestinale ovviano alla problematica della stipsi.

In caso di allergia alle proteine del latte vaccino è indicato l’utilizzo delle formule idrolisate. Sono formule a
provenienza vaccina (sieroproteine o caseina), vegetali (soia e riso).

6
Miscele monomeriche
Costituite da nutrienti pronti per l’assorbimento (non richiedono lavoro digestivo preliminare): L-aminoacidi,
oligopeptidi, monosaccaridi, MCT o LCT, minerali, vitamine. Iper-osmolari con scarsa palabilità. Necessitano
di sonda. Solo nei casi severi di malassorbimento.

Formulazioni speciali
Formule speciali studiate per pazienti affetti da patologie:

• Riduzione di proteine ed elettroliti nelle patologie renali per evitare di sovraccaricare un rene già
sofferente;
• Assenza di lipidi nei difetti della b-ossidazione/chilotorace/pancreatite
• Aumentato apporto di amminoacidi ramificati nelle patologie epatiche (riduzione della quota di
amminoacidi aromatici);
• Modifiche relative ad un singolo nutriente (es. assenza di fenilalanina nella fenilchetonuria, che verrà
somministrata in quantità maggiori)
• Fattori immunomodulatori e con azione antinfiammatori (MC)

Prodotti modulari
Sono dei prodotti (no o più ingredienti) che noi possiamo integrare ad una formula precedentemente avviata
quando vogliamo somministrare in maniera aggiuntiva altri macro o micronutrienti. (es. glucidi, lipidi,
amminoacidi).

Modalità di somministrazione della nutrizione enterale

Una volta scelta la metodica di somministrazione, sceglieremo l’adeguata formula da somministrare (vedi
Figura 2).

La NE può essere somministrata secondo diversi schemi

• NE intermittente: somministrazione in
boli ad intervalli di tempo stabiliti (es
ogni 3-6 ore). Ha il vantaggio di rispettare
maggiormente la fisiologia, perché
andare a somministrare in bolo
l’alimento crea una distensione gastrica
e quindi l’attivazione a valle dei normali
meccanismi digestivi. Svantaggio
principale: rischio di aspirazione.
• NE continua: con pompa ad infusione
continua (durante le sole ore notturne o
nelle 24 ore). In caso di ritardato
svuotamento gastrico, riduzione della
superficie di assorbimento, necessità di
utilizzare soluzioni iper-osmolari.
• Il sondino naso-digiunale e la digiuno-
stomia richiedono la somministrazione
delle soluzioni in modo continuo con Figura 2
pompa peristaltica/volumetrica.

7
Caso clinico: tornando al pz con ictus in rianimazione, con quale formula partiremmo? Nel pz con ictus diamo
una normocalorica ad esempio. La polimerica normocalorica è quella di prima istanza, valutiamo se tollerano
questa prima di tutto. Se si facesse ipercalorica: maggiore rischio di intolleranza perché ha avuto già un insulto
vascolare importante. - Il concetto di dare ipocalorica nei magri ed ipercalorica negli obesi è sbagliato. La
ipocalorica la usiamo in pz che fanno enterale in cronico e prendono troppo peso (es bambini con paralisi
cerebrale). Nel paziente ustionato diamo una ipercalorica perché favoriamo il processo di riparazione
tissutale.

In linea di massima, in età pediatrica si cerca sempre di cominciare con la normocalorica, perché esiste una
sindrome che è detta Sindrome del reefiding (della rialimentazione), è causata da squilibri metabolici (es
iperglicemia, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia) secondari ad una alimentazione esagerata ad esempio
una ipercalorica sin da subito. Ecco perché non è una formula da usare in prima istanza.

Criteri diagnostici di intolleranza della NE nel paziente pediatrico

Criteri diagnostici di Parametri clinici Gestione/prevenzione

intolleranza alla NE
Vomito 2 o più episodi/24h
Volume gastrico residuo > 3ml/kg valutati ogni 4h
(VGR)
Distensione addominale 2 incrementi consecutivi
della circonferenza
addominale in 24h valutata
ogni 4h
Diarrea 3 o più scariche di feci liquide
nelle 24h
Assenza di borborigmi
Stipsi Dolori addominali
Difficoltà ad espellere le feci
• Farmaci antiemetici
• Adattare velocità di somministrazione
• Miscele con 100% sieroproteine del
latte per ridurre i tempi di
svuotamento gastrico
• Miscele ipercaloriche per ridurre
volumi somministrati
• Eventuale somministrazione post-
pilorica
• Miscele con 100% sieroproteine del
latte per ridurre tempi di svuotamento
gastrico
• Farmaci procinetici
• Miscele con 100% basso apporto di
carboidrati
• Miscela con semielementi con almeno
50% dei lipidi come MCT
• Osmolarità contenuta
• Ridurre velocità; passare da
somministrazione intermittente a
somministrazione continua
• Stipsi (così come la diarrea) può essere
trattata con miscele contenenti 100%
solubili (es. gomma di guar
parzialmente idrolizzata PHGG)
• Miscele contenenti 100% fibre solubili
(es. gomma di guar….)
Controllare l’assunzione di liquidi

8
Complicanze della nutrizione enterale
Complicanze delle sonde nasali:

• Mal posizionamento
• Perforazioni agli organi interessati al transito del sondino (esofageo, polmonare).

Complicanze della PEG:

• Precoci: infezioni cutanee, ematomi, pneumoperitoneo e dislocazione

• Tardive:
a) Rottura/incarceramento/dislocazione/migrazione
b) Irritazioni cutanee, sanguinamento, tessuto di granulazione peristomali 8
c) Infezioni locali
d) Allargamento dello stoma con perdita di nutrienti o succo gastrico

Sindrome da rialimentazione (reefiding)

Si può presentare quando si rialimentano per NE o NP pazienti fortemente malnutriti. Quando si vive una
condizione di malnutrizione è come se l’organismo si adattasse a quella condizione di catabolismo e
otteniamo energia consumando substrati come il tessuto muscolare, oltre il tessuto adiposo. L’improvvisa ed
eccessiva correzione del catabolismo causa un aumento della secrezione insulinica, con successivo
spostamento intracellulare di fosfato, magnesi e potassio. L’importante ipofosfatemia che viene a realizzarsi
sarà responsabile di complicanze che possono arrivare anche al decesso (vedi oltre).

Conseguenze cliniche rilevanti:

• Anemia emolitica
• Compromissione della funzionalità cardiaca (scompenso cardiaco, aritmia e decesso)

Le raccomandazioni:

• Attenta valutazione nutrizionale ed il monitoraggio degli elettroliti.

• Cauta e lenta ripresa della nutrizione sia enterale che parenterale.

Si sente spesso parlare dei bambini con paralisi cerebrale infantile, che rientrano a fare parte dei cosiddetti
CMC (childen with medical complexity). I bambini con danno neurologico presentano disordini
gastrointestinali che dovrebbero esser presi in considerazione nella valutazione dello stato nutrizionale. Il
danno neurologico incide negativamente sull’apparato GI, in particolare sulla funzionalità motoria orale e
sulla motilità.

Valutazione nutrizionale in pazienti con deficit neurologici 9

Il WG ESPGHAN raccomanda di non limitarsi alla sola determinazione di peso e altezza per valutare lo stato
nutrizionale dei bambini con NI, ma bisogna soffermarsi su tabelle di crescita.

I dati antropometrici sono i seguenti:

• Misurazione del peso e dell’altezza

• Elaborazione di tabelle di crescita
• Misurazione delle pliche cutanee per valutare la massa grassa (es il MUAC)

8
Granuloma peristomale secondario alla frizione tra tubo e cute circostante, si tratta con pomata ad ossido di zinco.
9
Bambini con disturbi dalla nascita, già intorno a 4-5 anni non riescono più a mangiare dobbiamo fare una gastrostomia
per alimentarli. Lo stesso vale per patologie come la SMA o malattie neuromuscolari.
9
 • Valutazione dello stato dei micronutrienti (Vit. D, ferro, calcio, fosforo).
• Valutazione della composizione corporea tramite assorbimetri a raggi X a doppia energia total body
(DXA)

Effettuare misurazioni antropometriche ogni 6 mesi ed un controllo

dei micronutrienti almeno annualmente.

Per identificare la malnutrizione nei bambini con NI è importante

individuare la presenza di segnali di allarme, ad esempio:

• Presenza di piaghe da decubito, problemi cutanei e scarsa

circolazione periferica
• Peso per età (Z-score <-2)
• Spessore delle pliche cutanee del tricipite <10° per età e sesso
• Area grassa o muscolare della parte media-superiore del
braccio <10° e peso incerto e/o mancata crescita

Tabella per inquadrare il fabbisogno energetico/kg al giorno del

bambino con deficit neurologico (vedi Figura3).
Figura 3
I pazienti con deficit neurologici sono spesso affetti da disfagia e
MRGE.

WG ESPGHAN: la disfunzione orofaringea, la MRGE e la nutrizione clinica (tramite sondino, gastro stomia
endoscopica percutanea/digiunostomia).

• La OPD è definita dalla presenza di disturbi di una o più delle 3 fasi della deglutizione (orale, faringea,
esofagea) con una prevalenza stimata in oltre il 90% dei bambini con NI. È il disturbo più frequente,
spesso i bambini soffocano e sono costretti all’enterale per tutta la vita.
• La MRGE è una condizione molto diffusa nei pazienti con NI, con incidenza fino al 70%.

Le tecniche compensatorie più utili per ridurre i rischi correlati con la disfagia sono:

• Modifiche dei tempi destinati all’alimentazione, postura, consistenza e contenuto degli alimenti
• Logopedia e terapia del linguaggio

Viene suggerita la modifica della nutrizione enterale in caso di sintomi da RGE:

• Modificando le formule, forme enterali arricchite con fibre

• Utilizzo di formule a base di sieroproteine di latte idrolisate

Terapie per la gestione di MRGE e della costipazione in bambini con NI:

• Utilizzo di PPI e agenti procinetici

• Apporto di fluidi, fibre (da 17 a 21 gr/die) e lassativi osmotici (1-2 ml/kg/die)

Nei bambini con NI è consigliata l’alimentazione orale, se sufficiente, sicura e se la durata del pasto non
supera i 30 min. In caso contrario viene suggerita la nutrizione artificiale per via enterale se il tempo del pasto
supera le 3 ore giorno.

Nutrizione enterale → la tipologia della formula da utilizzare può essere diversa: 10

10
In bambini fortemente immobilizzati è necessario utilizzare una formula povera di grassi, ricca di fibre e di
micronutrienti.
10
 1. Formula polimerica standard (1kcal/ml) anche per bambini di età inferiore ad 1 anno.
2. Formula polimerica standard (1kcal/ml) contenente fibre per bambini in età superiore ad 1 anno.
3. Formula ad alta densità energetica (1,5kcal/ml) contenente fibre, in caso di scarsa tollerabilità ad
apporti in fluidi elevati.
4. Formula a base di sieroproteine di latte idrolisate in caso di ritardato svuotamento gastrico, RGE,
rigurgiti o vomito
5. Nel caso di bambini NI immobilizzati, è raccomandato l’uso di una formula povera in grassi e calorie,
ricca di fibre/micronutrienti

Ricordiamo oltre ai fabbisogni calorici anche i liquidi! Ipotizziamo che il pz necessita di 750 cal + 1 l di liquidi,
in questo caso possiamo dare 750 ml di formula polimerica, ma mancherebbero 250 ml di liquidi, per questo
nelle pause dei pasti do l’acqua. Dovete dimenticarvi l’idea di diluizione, la manipolazione non deve avvenire
perché sono miscele sterili, la manipolazione si fa dall’esterno sulle quantità, sul tipo e diamo i liquidi a parte.
Es pz che deve fare 1000 cal die + 700 ml di liquidi: diamo direttamente l’ipercalorica (1,5 cal).

Nutrizione parenterale
La nutrizione parenterale è una tecnica di nutrizione artificiale in cui i nutrienti vengono somministrati per
via venosa nei casi di fallimento della nutrizione enterale oppure di severa compromissione del tratto
digestivo.

Si parla di insufficienza intestinale:

• Temporanea, per es dopo intervento di atresia digiunale

• Cronica, è considerata tale quando vi è la necessità obbligata di coprire per via parenterale il 50% dei
fabbisogni per un periodo di almeno 3 mesi.

L’insufficienza intestinale cronica benigna 11 è identificata dalle malattie che alterano la funzionalità
dell’apparato digerente:

• Disturbi della motilità intestinale

• Difetti genetici strutturali dell’enterocita
• Sindrome dell’intestino corto

11
Benigna: per distinguerla da quella oncologica maligna dell’adulto.
11
Nutrizione parenterale centrale vs periferica
1) Le soluzioni infuse per via periferica devono avere un’osmolarità tra 300 e 900mOsm/L. metodica
utile in bambini con buone o discrete condizioni nutrizionali che non possono alimentarsi per via
enterale per un periodo limitato di tempo. Aspetti negativi: necessità di cambiare spesso la sede del
catetere, impossibilità di somministrare soluzioni non comprese tra 300 e 900 mOsm/L. Durata <15
giorni.
2) La NP centrale garantisce l’infusione di soluzioni ipertoniche. Rischio maggiore di infezioni/sepsi.
Durata > 15 giorni. Utilizzata in presenza di questi criteri:
• Impossibilità di garantire gli apporti adeguati tramite una via periferica
• Necessità di digiuno enterale protratto (per es. oltre 7 giorni)
• Scarsa disponibilità di accessi venosi periferici.

Come prescrivere una sacca personalizzata per la NP in Pediatria

1) Apporti idrici raccomandati in base all’età12

2) L’apporto di glucosio con la parenterale deve coprire il 60-75% delle calorie non proteiche.
Attenzione a non eccedere perché un eccesso determina:
• Iperglicemia con sindrome iperosmolare
• Lipogenesi con steatosi ed aumento della produzione di VLDL
• Aumento della produzione di CO2

3) Apporto di lipidi. L’apporto di lipidi con la parenterale deve essere compreso tra il 25-40% delle
calorie non proteiche fornite dall’intero programma. L’apporto massimo consigliato è pari a 3-
4gr/kg/die nei lattanti e 2-3 gr/kg/die nei bambini più grandi. Si preferisce raggiungere la dose
massima gradualmente iniziando con 0,5-1 gr/kg/die ed aumentando ogni 2 giorni 1 gr/kg/die.
4) Apporto di aa. La dose giornaliera varia da 1 a 2,5 g/kg pari a 140/400 mg/kg di azoto. Superata tale
dose, c’è il rischio di acidosi e iperammoniemia. L’eccesso di aa può essere responsabile di tossicità
d’organo soprattutto del SNC.

12
Nei primi due mesi di vita apporto idrico maggiore rispetto ai 13-18 anni.

12
 5) Elettroliti e Sali minerali. Apporti raccomandati: NaCl 2mEq/Kg, K lattato 1mEq/Kg

6) Oligoelementi. In commercio un flacone di Addamel fornisce il giusto fabbisogno di 6 elemnti traccia

(cromo cloruro + rame cloruro + ferrico cloruro + manganese cloruro + potasio ioduro + sodio
fluoruro + sodio molibdato + sodio selenio + zinco cloruro).
La dose di Addamanel è la seguente ½ flacone in caso di peso corporeo < 10 kg. 1 flacone > 10 kg.
7) Vitamine
• CERNEVIT
• VITALIPID
• SOLUVIT

NUMETA: formulazione già pronta e bilanciata di amminoacidi (proteine), glucosio (carboidrati), lipidi (grassi)
ed elettroliti. Diverse formulazioni:

- NUMETA G13E: neonati prematuri, ad alto rischio di infezione e malnutrizione.

- NUMETA G16E: neonati a termine fino a 2 aa.
- NUMETA G19E: (2-18 aa).

Complicanza della NP
Correlate al catetere venoso centrale
• Infezioni13
• Occlusione
• Trombosi venosa
• Rimozione o rottura accidentali
Compatibilità dei componenti della miscela
S. da rialimentazione
Malattia dell’osso
Malattia epatica
• Epatopatia correlata all’insufficienza intestinale14
• Litiasi biliare

13
Le infezioni del catetere rappresentano la complicanza più comune. Gli agenti eziologici responsabili sono gli
Stafilococchi Epidermidis e Aureus. Bisogna somministrare subito un antibiotico ad ampio spettro, facciamo
emocolture e in base ai risultati scegliamo antibiotico diretto e specifico.
14
Fatale, ma reversibile.
13
 La malattia epatica correlata all’insufficienza intestinale è una condizione potenzialmente fatale.

Etiologia dell’epatopatia correlata all’insufficienza intestinale

• Prematurità
• Durata della parenterale
• M. di base
• Costituenti della sacca
• Sepsi
• Mancanza di nutrizione enterale
• Sovrainfezione batterica
• Ostruzione biliare extraepatica
• Sbilanciamento dei nutrienti

Come gestirla?

• Ridurre i tempi di infusione della NP (si parla di ciclizzazione della nutrizione parenterale)
• Iniziare una nutrizione enterale anche con piccoli apporti
• Utilizzare miscele lipidiche contenenti omega3
• Somministrare antibiotici a rotazione

Take Home Messages

- Obiettivi dalla NA: prevenire o correggere la malnutrizione, ridurre mortalità/morbilità, ottimizzare lo stato
metabolico.
- Valutazione dello stato nutrizionale.
- Scelta del tipo di NA (NE-NP) in base alla funzionalità intestinale adeguata o compromessa.
- Scegliere il tipo di formula sulla base del fabbisogno calorico-idroelettrolitico, patologia di base, allergie
alimentari.
- Monitorare il paziente per prevenire le complicanze e valutare se la nutrizione è adeguata ed efficace.

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