GIORNALE ITALIANO DI DIABETOLOGIA E METABOLISMO 2017;37:99-108

Rassegna

Gestione della terapia S. Galasso1, F. Boscari1,

insulinica nel paziente ricoverato 1
D. Bruttomesso1
 UOC Malattie del Metabolismo,
Dipartimento di Medicina,
Insulin therapy in hospital inpatients Università di Padova

RIASSUNTO
Nel paziente ricoverato può essere riscontrata una condizione di iperglicemia occasionale o persistente, indipendentemente dalla sua storia di diabete. Questa condizione
deve essere attentamente valutata e trattata in quanto il paziente con iperglicemia può andare incontro a esiti clinici peggiori con costi gestionali più elevati rispetto al pa-
ziente normoglicemico. Questo articolo si propone di fornire delle raccomandazioni pratiche riguardo la gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato che presenta
iperglicemia, con o senza pregressa diagnosi di diabete.
In particolare vengono fornite indicazioni su quando e come iniziare la terapia insulinica per via sottocutanea o endovenosa. Vengono inoltre proposte indicazioni sulla ge-
stione di condizioni cliniche particolari che possono avere un significativo impatto sul controllo glicemico, come l’insufficienza renale, la terapia corticosteroidea, la nutrizione
artificiale e la fase perioperatoria.
Le raccomandazioni che abbiamo fornito sulla gestione della terapia insulinica nel paziente ospedalizzato che presenti iperglicemia sono proposte di buona pratica clinica
derivate da suggerimenti presenti in letteratura e/o da esperienza personale.
In ogni caso rimane fondamentale la valutazione del caso clinico specifico.

SUMMARY
Hospital inpatients can become hyperglycemic regardless of whether they have a history of diabetes. This must be carefully managed as hyperglycemia is associated with
worse clinical outcomes and higher operating costs. This article offers recommendations on the management of hospital inpatients presenting hyperglycemia, with or without
a diagnosis of diabetes. Advice is given on when to start subcutaneous or intravenous insulin. Suggestions are also offered on the management of clinical conditions that
have a significant impact on glycemic control such as renal failure, corticosteroid therapy, artificial nutrition and the perioperative phase.
The recommendations we provided on insulin therapy management in hospital inpatients with hyperglycaemia are proposed for clinical good practice and derived from lit-
erature suggestions and/or personal experience.
In any case, it remains essential the assessment of the specific clinical case.

Introduzione a tutti i pazienti ricoverati(1) e in caso di iperglicemia

Nel paziente ricoverato una glicemia maggiore di
140  mg/dl identifica la presenza di iperglicemia. L’i-
perglicemia può essere riscontrata nel paziente dia-
betico, ma anche nel paziente senza storia di diabe-
te, o con diabete misconosciuto. Per questo motivo le
linee guida raccomandano di controllare la glicemia
persistente di proseguire con il monitoraggio glicemi-
co e di considerare una terapia ipoglicemizzante ade-
guata. Si consiglia inoltre, nel caso delle iperglicemie
di nuovo riscontro, di eseguire un controllo dell’emo-
globina glicata(2).
L’uso degli ipoglicemizzanti orali (a parte nel paziente dia-
betico compensato e con glicemie stabili) è spesso con-

Corrispondenza: Daniela Bruttomesso, UOC Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina, Università di Padova,
via Giustiniani 2, 35128 Padova - E-mail: daniela.bruttomesso@unipd.it
Parole chiave: terapia insulinica, diabete mellito, paziente ricoverato • Key words: insulin therapy, diabetes mellitus,
hospitalized patient
Pervenuto il 18-04-2017 • Accettato il 05-05-2017

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troindicato per le condizioni cliniche che accompagnano
il paziente “acuto” (possibile coesistenza d’insufficienza
renale/epatica, cardiocircolatoria, respiratoria, sommini-
strazione di farmaci iperglicemizzanti); pertanto tutte le
linee guida raccomandano la terapia insulinica come il
metodo migliore per ottenere un rapido controllo glicemi-
co nel paziente metabolicamente scompensato(1-3).
Obiettivi glicemici
L’obiettivo glicemico va stabilito in base alle condizioni
cliniche del paziente, età, comorbidità, compenso me-
tabolico.
Per i pazienti in situazione critica viene raccomandato
di iniziare terapia insulinica per valori glicemici uguali o
superiori a 180 mg/dl, con l’obiettivo di riportarli nel ran-
ge compreso tra 140-180 mg/dl. Obiettivi più stringenti
posso essere indicati solo per pazienti selezionati, pur-
ché ottenuti senza ipoglicemie. Target più elevati sono
invece accettati in pazienti terminali, con severe morbi-
dità o nel caso non fosse possibile un frequente control-
lo della glicemia(2).
Per i pazienti clinicamente stabili e in precedente ot-
timo controllo glicemico si possono ricercare valori
< 140 mg/dl nel preprandiale e < 180 mg/dl nel post-
prandiale(2,4) (Tab. 1).
Monitoraggio della glicemia
Nel paziente non critico che si alimenta per os la misura-
zione della glicemia va eseguita prima dei pasti e al bed
time, con la possibilità di aggiungere eventuali controlli
post prandiali e notturni se necessario; se non si alimen-
ta per os la misurazione va eseguita ogni 4-6 ore(2,4).
Nel paziente in situazioni critiche (nel periodo peri-po-
stoperatorio e in situazioni di grave instabilità metaboli-
ca) la terapia insulinica va somministrata per via endo-
venosa continua. In questi casi il controllo della glicemia
deve essere eseguito ogni 1-2 ore.
L’utilizzo del monitoraggio glicemico in continuo con-
sente di avere frequenti misurazioni del glucosio inter-
stiziale e delle sue escursioni. Diversi studi in ambiente
ospedaliero non hanno dimostrato benefici sul suo uti-
lizzo. Una recente review sconsiglia l’utilizzo del CGM
Tabella 1. Obiettivi glicemici nei pazienti ricoverati.
Pazienti critici Pazienti non critici
Obiettivo 140-180 mg/dl < 140 mg/dl preprandiale
glicemico < 180 mg/dl postprandiale
100
S. Galasso, F. Boscari, D. Bruttomesso
(continuos glucose monitoring), fino a comprovata di-
mostrazione di efficacia e sicurezza(5).
Terapia insulinica per via sottocutanea
La terapia insulinica può essere somministrata per via
sottocutanea o per via endovenosa, ma nel paziente
non critico è preferibile scegliere la via sottocutanea.
Un modo razionale e sicuro di impostare un corretto
schema di terapia insulinica s.c. prevede di:
1. calcolare il fabbisogno insulinico giornaliero;
2. ripartire il fabbisogno nell’arco della giornata;
3. scegliere quali insuline utilizzare;
4. identificare il fattore di correzione individuale o algo-
ritmi di correzione standardizzati.
1. Calcolare il fabbisogno insulinico giornaliero
A) Paziente già in terapia insulinica a domicilio: se il
controllo glicemico risulta adeguato continuare con lo
schema e il fabbisogno insulinico in atto, accertando-
si che il paziente si alimenti correttamente e che non
vi siano fattori che possano in qualche modo altera-
re il fabbisogno insulinico, quali ad esempio infezioni,
stress chirurgico, utilizzo di corticosteroidi, insufficien-
za renale ecc.
Qualora il compenso glicemico non risulti adeguato, è
indicato rivedere il dosaggio insulinico e/o lo schema di
somministrazione e/o il tipo di insulina.
B) Paziente non in terapia insulinica a domicilio: stabilire il
fabbisogno insulinico in base al peso corporeo e alle ca-
ratteristiche del paziente. Nel paziente normopeso e con
normale sensibilità insulinica è prudente iniziare con 0,4 UI
per kg; nel paziente molto magro, particolarmente insuli-
no-sensibile, a rischio di ipoglicemia, conviene invece ini-
ziare con 0,3 UI per kg; viceversa negli obesi o nei pazienti
insulino-residenti o con concomitante terapia corticosteroi-
dea è consigliabile iniziare con 0,5-0,6 UI per kg(6-7).
Il fabbisogno insulinico così calcolato andrà successi-
vamente aggiustato sulla base del controllo glicemico
giornaliero e dei vari fattori che possono condizionarlo
(modifiche delle condizioni cliniche del paziente, del-
la severità della malattia, della sensibilità all’insulina,
dell’introito calorico, della terapia farmacologica ecc.).
2. Ripartire il fabbisogno insulinico nell’arco
della giornata
Lo schema di terapia insulinica raccomandato è il basal
bolus, perché più di ogni altro riproduce la secrezione di
Gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato

insulina fisiologica. Questo schema prevede la sommi-
nistrazione di un’insulina ad azione prolungata che so-
stituisce la secrezione basale necessaria a sopprimere
la gluco e chetoneogenesi nei periodi di digiuno, asso-
ciata a “boli” di insulina ad azione rapida ai pasti, ne-
cessari per il controllo della glicemia postprandiale.
In genere si somministra il 40-50% del fabbisogno insu-
linico totale come basale e il 50-60% come boli, suddi-
visi nei 3 pasti principali (20-40-40% rispettivamente a
colazione, pranzo e cena). Se l’introito nutrizionale viene
interrotto o marcatamente ridotto la quota insulinica nu-
trizionale deve essere ridotta in modo proporzionale(8).
3. Scegliere quali insuline utilizzare
Per riprodurre la secrezione basale gli analoghi ad azio-
ne prolungata sono preferibili alle insuline ad azione in-
termedia, perché caratterizzati da una più lunga durata
d’azione e limitato/assente picco d’azione, mentre per
controllare la glicemia postprandiale sono preferibili gli
analoghi ad azione rapida rispetto all’insulina regolare(8).
4. Identificare il fattore di correzione individuale o
algoritmi di correzione standardizzati
Oltre al fabbisogno basale e prandiale di insulina, il pa-
ziente può necessitare di piccole dosi di insulina sup-
plementare o di “correzione” per correggere eventuali
valori glicemici al di fuori del range desiderato. In ge-
nere vengono suggerite dosi di correzione variabi-
li tra 1-4  unità per ogni incremento di 50  mg/dl in più
rispetto a 150  mg/dl sulla base del livello supposto di
insulino-sensibilità proprio del paziente(1,9). È peraltro
possibile calcolare la dose di correzione in modo più
preciso identificando il “fattore di sensibilità insulinica”
di ciascun paziente definito anche “fattore di correzio-
ne (FC)”. Esso indica di quanto diminuisce la glicemia
in mg/dl dopo la somministrazione di 1 U di insulina ra-
pida. Questo valore si ottiene dividendo il numero fisso
1500 (per chi usa insulina regolare) o 1800 (per chi usa
analogo rapido) per il fabbisogno insulinico totale del
paziente(10). Alcuni autori hanno identificato altri numeri
fissi sulla base del grado di insulino resistenza del pa-
ziente (Tab. 2)(6,8).
Il FC viene utilizzato per calcolare le unità di insulina ad
azione rapida da aggiungere o togliere al bolo prandia-
le, qualora la glicemia prima del pasto non risulti nel tar-
get desiderato.
I boli di correzione non dovrebbero superare l’8-10% del
fabbisogno insulinico giornaliero. In caso contrario va ag-
giustata la dose di insulina giornaliera preprogrammata.
Se non si vuole ricorrere al fattore di correzione indivi-
duale, è possibile utilizzare algoritmi di correzione stan-
dardizzati che, in base al valore di glicemia misurato,
consentono la rapida individuazione dei boli di corre-
zione. Ne esistono diversi in letteratura, che differiscono
per target glicemico o per scale di correzione(11-13). In
Tabella  3 viene riportato un esempio di algoritmo che
permette di agire in base al peso e/o al fabbisogno in-
sulinico del paziente(13).
Uso del microinfusore
L’utilizzo del microinfusore può essere controindicato in
ambito di ricovero ospedaliero se sono previsti interventi
chirurgici di lunga durata, procedure diagnostiche come
TAC o RMN, o qualora il paziente non sia in condizioni cli-
niche stabili per poterlo gestire autonomamente.
La terapia con CSII può essere continuata se il paziente
è autonomo nella gestione dello strumento, lo staff me-
dico e infermieristico ha famigliarità con questo tipo di
terapia, vi è la possibilità di pronta consulenza da parte
di specialisti esperti nella gestione del microinfusore e vi
è la disponibilità del necessario materiale di consumo.
In caso invece di ricovero ospedaliero per complicanze
metaboliche acute insorte durante terapia con microin-

Tabella 2. Algoritmi di correzione individualizzati (da Talley et al., 2012, mod.)(6).

Valuta il grado Molto resistente Resistente Nella media Sensibile
di resistenza (fabbisogno insulinico (fabbisogno insulinico (fabbisogno insulinico (fabbisogno
all’insulina molto alto) alto) moderato) basso)
Calcola il fattore 1500/U die = …. mg/dl 1800/U die = …. mg/dl 2000/U die = …. mg/dl 2200/U die = …. mg/dl
di correzione del per 1 unità di insulina per 1 unità di insulina per 1 unità di insulina per 1 unità di insulina
paziente rapida rapida rapida rapida

Determina la dose di Glicemia misurata- Glicemia misurata- Glicemia misurata- Glicemia misurata-
insulina di correzione glicemia target/fattore glicemia target/fattore glicemia target/fattore glicemia target/fattore
di correzione di correzione di correzione di correzione

101
 S. Galasso, F. Boscari, D. Bruttomesso

Tabella 3. Dosi di insulina (regolare o analogo rapido) di Terapia insulinica per via endovenosa
correzione sulla base del peso o del fabbisogno insuli-
nico giornaliero del paziente (da Perez, Ciardullo, 2010, Nei pazienti critici e/o che non si alimentano, o in situa-
mod.)(13). zioni di grave instabilità metabolica, è preferibile som-
ministrare insulina per via endovenosa. Solitamente si
Dosi aggiuntive di insulina
utilizza insulina rapida regolare, ma si possono utilizza-
Glicemia (unità internazionali)
re anche gli analoghi rapidi tenendo presente però che
preprandiale < 40 UI/die o 40-80 UI/die o > 80 UI/die o
(mg/dl) < 60 kg 60-90 kg > 90 kg
l’insulina glulisina non deve essere miscelata con solu-
zione glucosata 5% o soluzione di Ringer e che lispro
< 80 -1 -1 -2 200 U/ml non può essere usata per via endovenosa(1).
80-129 0 0 0 L’insulina per via e.v. può essere somministrata in solu-
zione glucosata associata al potassio, oppure mediante
130-149 0 1 1
pompa infusionale separatamente dall’infusione di glu-
150-199 1 1 2 cosio. Fondamentale è il controllo frequente degli elet-
200-249 2 3 4
troliti, specialmente del potassio.
Esistono diversi algoritmi/protocolli validati che permet-
250-299 3 5 7 tono aggiustamenti predefiniti dell’infusione endoveno-
300-349 4 7 10 sa di insulina(14) (Tab. 4). Tra i più usati vi sono quelli di
Markovitz e di Yale ma la scelta di quale utilizzare dipen-
> 349 5 8 12
de dalle necessità e dalle risorse a disposizione(8).
A prescindere dal tipo di algoritmo/protocollo scelto, de-
terminante è la condivisione della scelta con l’équipe
fusore, è preferibile rimuovere lo strumento e passare a sanitaria, in modo tale che sia ben chiaro quando e co-
terapia insulinica s.c. o e.v. e rivalutare a miglioramen- me utilizzare l’algoritmo, quanto glucosio somministra-
to del quadro metabolico se persiste indicazione all’uso re, quanto frequentemente misurare la glicemia, quando
del microinfusore(1,8). variare la velocità di infusione.

Tabella 4. Elenco di protocolli per la gestione della terapia insulinica per via endovenosa disponibili in letteratura (da
Lazar, 2009, mod.)(14).
Target glicemico
Protocollo Breve descrizione Referenza
mg/dl
Markovitz 5 algoritmi con infusione precalcolata usando un moltiplicatore, le infusioni basa- 120-199 15
li sono determinate per ciascun range glicemico

Leuven Guide generali su come titolare l’infusione di insulina 80-110 16

Yale Infusioni calcolate sul valore di glicemia e velocità di variazione glicemica 90-120 17

Portland Velocità di infusione specifiche per i valori glicemici e boli ev secondo necessi- 70-110 18
tà; disponibili 5 target di range glicemici sia per unità di cure intensive che per 80-120
reparti 100-150
125-175
150-200

DIGAMI Velocità di infusione specifiche per il range glicemico 126-180 19

Università di 4 algoritmi con velocità di infusione prestabilita utilizzando un moltiplicatore; le 80-180 20

Washington velocità di infusione sono determinate per ciascun range glicemico

Atlanta Medical 10 algoritmi con infusioni precalcolate usando un moltiplicatore; le velocità di in- 80-110 21
Center fusione sono determinate per ciascun range glicemico

Glucommander Velocità di infusione calcolata dal computer sulla base di algoritmi programmati 80-120 22

Clarian Velocità di infusione calcolata dal computer sulla base di algoritmi glucostabiliz- 80-110 23
zanti programmati

102
Gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato
Passaggio dalla terapia endovenosa
alla terapia sottocute
Superata la fase critica è possibile programmare il pas-
saggio dalla terapia endovenosa alla terapia sottocuta-
nea. Per effettuare tale passaggio è necessario:
– calcolare il fabbisogno insulinico totale giornaliero
in base al fabbisogno insulinico orario delle ultime
6 ore; utilizzare il 60-80% della dose così calcolata,
in considerazione che dopo la risoluzione della fase
critica vi sarà una riduzione del fabbisogno insulinico
totale. Tenere però presenti eventuali fattori che pos-
sono aumentare il fabbisogno insulinico quali infezio-
ni in atto, uso di corticosteroidi, nutrizione enterale,
parenterale ecc.;
– somministrare il 50% della dose così calcolata come
basale e il restante 50% suddiviso nei 3 pasti se il
paziente si alimenta per os. Se invece il paziente si
alimenta attraverso soluzioni glucosate, o nutrizione
enterale/parenterale, la dose calcolata va sommini-
strata come basale;
– interrompere l’infusione endovenosa almeno 1-2 ore
dopo la prima somministrazione di insulina rapida
oppure 2-4 ore dopo la somministrazione di insulina
ad azione prolungata(8,12,13).
Situazioni cliniche particolari
Nel corso dell’ospedalizzazione possono verificarsi si-
tuazioni particolari che possono incidere sul controllo
glicemico e modificare la sensibilità all’insulina, come
il peggioramento della funzionalità renale, l’inizio di te-
rapia con corticosteroidi, il passaggio a nutrizione artifi-
ciale o la necessità di interventi chirurgici.
Queste situazioni possono determinare, nei pazienti già
riconosciuti affetti da diabete, una modifica del fabbiso-
gno insulinico, mentre nei pazienti senza diagnosi pre-
cedente di diabete la necessità di iniziare una terapia
insulinica.
Insufficienza renale cronica
Quando s’inizia una terapia insulinica nei pazienti ospe-
dalizzati è sempre raccomandabile valutare il filtrato
glomerulare. Nei pazienti anziani vi può essere un’im-
portante riduzione del filtrato con modesti aumenti della
creatinina plasmatica.
Le difficoltà che si possono incontrare nella gestione del
paziente con insufficienza renale cronica sono determi-
nate dal fatto che si sovrappongono diversi fattori: da
una parte vi è insulino-resistenza determinata da ure-
mia che può portare a iperglicemia, dall’altra vi è invece
un elevato rischio ipoglicemico secondario a: riduzione
della clearance dell’insulina, ridotta gluconeogenesi re-
nale e ridotto introito calorico che spesso caratterizza
questi pazienti.
Se il filtrato risulta inferiore a 45 ml/min è opportuno ini-
ziare terapia insulinica con un dosaggio pari a 0,25-
0,3 UI/kg/die suddividendo la dose in 50% come basale
e 50% come boli di rapida ai pasti.
La clearance dell’insulina si riduce drammaticamen-
te quando il filtrato glomerulare scende sotto i 20 mL/
min, tanto che molti pazienti con diabete mellito tipo 2
che sviluppano IRC all’ultimo stadio potrebbero ridur-
re molto o addirittura arrivare a sospendere la terapia
insulinica(24).
Se in un paziente con ESRD viene utilizzata insulina ad
azione intermedia, conviene somministrarla al mattino
per evitare il rischio di ipoglicemia notturna. La dose va
aggiustata sui valori di glicemia a digiuno (ridotta o au-
mentata del 20% circa se la glicemia a digiuno risulta
< 100 o > 200 mg/dl).
Se si utilizzano analoghi rapidi la dose va ridotta del
20% per glicemie prima dei pasti < 100 mg/dl o aumen-
tata del 20% circa in caso di glicemie prima dei pasti
> 200 mg/dl(25). È inoltre opportuno non fare correzioni
con insulina rapida al bed time.
L’emodialisi riduce l’insulino resistenza nelle 24 ore suc-
cessive alla seduta, per cui potrebbe essere necessario
ridurre l’insulina basale del 25%(25).
Al contrario, durante e dopo la dialisi peritoneale, si ve-
rifica solitamente un aumento del fabbisogno insulinico,
perché le alte concentrazioni di glucosio presenti nel
dialisato vengono assorbite dalla cavità peritoneale(26).
Terapia con glucocorticoidi
La terapia steroidea può influenzare negativamente il
controllo glicemico nei pazienti con diabete e determi-
nare la comparsa di iperglicemia nel 20-50% dei pa-
zienti senza storia di diabete(12).
Poiché i glucocorticoidi hanno un effetto prevalente sull’ini-
bizione dell’utilizzo del glucosio a livello periferico (tessu-
to muscolare e adiposo) e minore sulla gluconeogenesi,
l’iperglicemia che determinano è prevalentemente post-
prandiale, con minor influenza sulla glicemia a digiuno.
L’effetto iperglicemizzante può variare in base a durata
d’azione, posologia, via e frequenza di somministrazio-
ne dello steroide(8).
Alla luce di tali evidenze è raccomandato monitorare le
glicemie di tutti i pazienti che ricevono terapia con gluco-
corticoidi (indipendentemente dalla diagnosi di diabete)
per almeno 36-48 ore(12,27) dopo l’inizio di tale terapia.
103

Tabella 5. Stima della dose iniziale di insulina nei pazienti con iperglicemia da glucocorticoidi, in base al tipo e alla
dose di glucocorticoide (da Mathioudakis, Hill Golden, 2015, mod.)(3).
Insulina
Prednisone
ad azione intermedia
(mg/die)
(UI/kg/die)
≥ 40 0,4
30 0,3
20 0,2
10 0,1
Nei pazienti senza storia di diabete il monitoraggio può
essere sospeso dopo le prime 48 ore di terapia, se la
glicemia si mantiene sotto i 140 mg/dl e non sono previ-
sti aumenti del dosaggio di steroide. Se invece dovesse
emergere iperglicemia persistente è raccomandato l’ini-
zio di terapia insulinica.
Lo schema di somministrazione e il tipo di insulina di-
pendono dal tipo e dosaggio di steroide, dalla gravità
dell’iperglicemia e dalle caratteristiche del paziente:
– nei pazienti con iperglicemia di nuovo riscontro o
con diagnosi di diabete tipo 2 precedentemente non
insulino trattati che ricevono:
- steroidi ad azione intermedia in un’unica dose al
mattino è consigliabile utilizzare una sola dose di
insulina ad azione intermedia al mattino(8) o insuli-
ne premiscelate (70/30, 75/25, intermedia e rapi-
da rispettivamente), anche se meno flessibili nel
dosaggio(28). La dose iniziale di insulina da utiliz-
zare è di 0,25 UI per mg di steroide (da aumenta-
re in caso di insulino-resistenza)(26).
- steroidi a lunga durata d’azione o per via intra ar-
ticolare può essere utile ricorrere a un’insulina a
più lunga durata d’azione, iniziando con 2-2,5 UI
per mg di steroide(26).
In entrambi i casi, il fabbisogno insulinico iniziale può
essere calcolato tenendo conto anche del peso del pa-
ziente(27) (Tab.  5). Se non vi sono controindicazioni, gli
antidiabetici orali possono essere continuati:
– se l’iperglicemia è solo postprandiale, con valori glice-
mici a digiuno accettabili, è possibile anche ricorrere a
sola somministrazione di analoghi rapidi ai pasti(1);
– nei pazienti che presentano valori glicemici marcata-
mente elevati o che ricevono steroidi in plurime som-
ministrazioni giornaliere è indicato ricorrere a uno
schema insulinico basal-bolus (ad es. 0,3 UI/kg ba-
sale + 0,1 UI/kg rapida a pasto)(12,29);
– nei pazienti già in terapia insulinica:
- si può continuare la stessa dose e monitorare le
glicemie fino a identificare eventuali pattern glice-
104
S. Galasso, F. Boscari, D. Bruttomesso
Insulina
Desametazone
ad azione prolungata
(mg/die)
(UI/kg/die)
≥8 0,4
6 0,3
4 0,2
2 0,1
mici sulla base dei quali attuare opportuni aggiu-
stamenti del dosaggio;
- si può stimare la dose di insulina da aggiungere
in base a tipo di steroide, modalità di sommini-
strazione e posologia(8,27) (Tab. 6).
Una volta instaurata la terapia insulinica, i dosaggi an-
dranno successivamente modificati sulla base del con-
trollo glicemico nei giorni successivi.
Se nonostante la terapia insulinica il controllo glicemico
non migliora, considerare l’infusione di insulina per via
endovenosa.
Ricordare che al variare della dose di glucocorticoidi è
necessario aggiustare di conseguenza anche la terapia
insulinica.
Nutrizione artificale
Sia la nutrizione enterale (NE) che parenterale (NPT)
possono causare iperglicemia in pazienti senza o con
storia di diabete.
Alla luce di tale evidenza la glicemia va monitorata
4-6 volte/die in tutti i pazienti che ricevono nutrizione ar-
tificiale, indipendentemente dalla diagnosi di diabete.
Se, nei pazienti senza storia di diabete, 24-48 ore dopo
aver raggiunto l’introito calorico desiderato la glicemia
si mantiene sotto i 140 mg/dl senza terapia ipoglicemiz-
zante, il monitoraggio della glicemia può essere inter-
rotto. Se invece si riscontra iperglicemia persistente è
raccomandato iniziare terapia insulinica(8,29).
Nutrizione enterale
NE continua
Questo tipo di nutrizione prevede che il paziente rice-
va l’alimentazione continuativamente nelle 24 ore. Lo
schema insulinico più fisiologico sembra quindi quello
di somministrare tutto il fabbisogno insulinico in un’u-
nica somministrazione sotto forma di insulina a lunga
Gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato

Tabella 6. Aggiustamento della terapia insulinica in pazienti precedentemente trattati con insulina, considerando lo
schema insulinico abituale e lo schema di terapia con glucocorticoide (da Perez, et al., 2014, mod.)(27).
Glucocorticoide Glucocorticoide
Glucocorticoide ad azione
Abituale schema insulinico ad azione intermedia ad azione intermedia
lunga o intraarticolare
al mattino mattino e sera
Insulina intermedia o Aggiungere l’incremento stima- Aggiungere l’incremento stima- Aggiungere l’incremento stima-
premiscelata a cena o a bedtime to di insulina come una dose di to di insulina come intermedia o to di insulina come intermedia o
intermedia o di premiscelata al premiscelata: premiscelata:
mattino prima di colazione –– 2/3 prima di colazione –– 2/3 prima di colazione
–– 1/3 prima di cena –– 1/3 prima di cena

Insulina basale Aggiungere l’incremento di insu-
lina necessario come una dose
di intermedia o di premiscelata
al mattino prima di colazione
Aggiungere l’incremento di insu- Aggiungere l’incremento stimato
lina come: di insulina come insulina basale
–– 2/3 di insulina intermedia pri-
ma di colazione
–– 1/3 di insulina basale prima
di cena

Insulina intermedia/premiscelata
in due dosi giornaliere
Aggiungere l’incremento stima-
to di insulina come intermedia o
premiscelata al mattino
Aggiungere l’incremento stima-
to di insulina come intermedia o
premiscelata:
–– 2/3 prima di colazione
–– 1/3 prima di cena
Aggiungere l’incremento stima-
to di insulina come intermedia o
premiscelata:
–– 2/3 prima di colazione
–– 1/3 prima di cena

Basal/bolus Aggiungere l’incremento stimato Aggiungere l’incremento stimato Aggiungere l’incremento stimato
di insulina come bolo: di insulina come: di insulina come:
–– 20% a colazione –– 25% di basale –– 25% di basale
–– 40% a pranzo –– 75% di boli (1/3 per ciascun –– 75% di boli (1/3 per ciascun
–– 40% a cena pasto) pasto)

durata d’azione, cui aggiungere eventuali boli di corre-
zione con analogo rapido ogni 4 ore o rapida regolare
ogni 6 ore(30). Con questo schema peraltro se la nutrizio-
ne viene interrotta per qualsiasi motivo (ostruzione del
sondino, ristagno gastrico ecc.) il paziente è a rischio
di ipoglicemia.
Un’alternativa può essere quindi di somministrare il 40%
del fabbisogno insulinico giornaliero come insulina ba-
sale e il restante 60% come boli di insulina ad azione
rapida (preferibile rapida regolare ogni 6 ore). Even-
tuali boli di correzione andranno somministrati insieme
all’insulina rapida in base al valore glicemico preiniezio-
ne(8,29).
Nei pazienti precedentemente trattati con antidiabetici
orali viene raccomandato di iniziare con una dose di in-
sulina pari a 0,3-0,5U/kg di peso corporeo/die (aggiu-
stato in base a BMI, malattie intercorrenti, terapia con
glucocorticoidi ecc.). Nei pazienti già in terapia insulini-
ca la dose andrà aggiustata sulla base del precedente
fabbisogno e delle concomitanti condizioni cliniche(8).
NE intermittente
Questo tipo di nutrizione avviene a cicli, solitamente di
notte. In questi casi viene raccomandata una sommini-
strazione di insulina basale ad azione intermedia 30-60
minuti prima di iniziare l’infusione associata, se neces-
sario, a un bolo di insulina rapida all’inizio dell’infusione
e ogni 4-6 ore (rispettivamente analogo rapido o regola-
re) per tutta la durata della NE(8,12,31).
NE a boli
Questo schema di alimentazione richiede di sommini-
strare l’insulina secondo uno schema basal-bolus. La
dose nutrizionale dipenderà dalla quantità di carboidra-
ti somministrati e dal valore di glicemia pre infusione(8).
Nutrizione parenterale totale (NPT)
Per ridurre il rischio di iperglicemia si consiglia di limi-
tare la quantità di glucosio da infondere a 150-200  g/
die(8,32).
L’insulina può essere miscelata alla sacca nutrizionale,
in modo da ridurre il rischio ipoglicemico in caso di in-
terruzioni dell’infusione. Si raccomanda che le aggiunte
di insulina alla sacca siano eseguite in condizioni asetti-
che, controllate e validate. È preferibile l’utilizzo di insu-
lina regolare umana, compatibile con le formulazioni per
nutrizione parenterale(32).

105

Si può iniziare con una dose corrispondente a 1 UI ogni
10-15 gr di carboidrati (CHO) nei pazienti con storia di
diabete o con 1  UI ogni 15-20  gr di CHO nei pazienti
senza storia di diabete(28,33).
Mediamente si arriva a utilizzare circa 1 UI ogni 5 gr di
CHO nel paziente con diabete e 1 UI ogni 10-15 gr di
CHO nel paziente senza storia di diabete(31,33).
Eventuali boli di correzione possono essere somministrati
s.c. ogni 6 ore con insulina regolare. Il giorno successivo
andranno aggiunti alla sacca i 2/3 del totale di insulina di
correzione somministrata il giorno precedente.
Nel paziente con diabete tipo 1 per ridurre al minimo il
rischio di chetoacidosi in caso di interruzione dell’NPT
può essere utile somministrare 0,05-0,1 UI/kg di insulina
basale(33).
Per determinare più velocemente il fabbisogno insulini-
co con­verrebbe, all’inizio della NPT, infondere l’insulina
per via endovenosa separatamente dalla sacca nutrizio-
nale(12,32). Il 70-80% del fabbisogno insulinico riscontrato
andrà successivamente aggiunto alla sacca nutriziona-
le cui si aggiungeranno eventuali boli correttivi ogni 6
ore con insulina regolare.
La somministrazione di insulina per via e.v. separata
dalla sacca può essere necessaria anche per trattare
iperglicemie marcate(8).
Interventi chirurgici
Il target glicemico nel periodo perioperatorio deve esse-
re compreso tra 80-180 mg/dl(2).
Per gli interventi di chirurgia minore (durata inferiore alle
2 ore, ripresa dell’alimentazione nel postoperatorio), nei
pazienti in terapia con sola dieta o farmaci ipoglicemiz-
zanti non insulinici, è indicato ricorrere alla terapia insu-
linica mediante boli di insulina rapida s.c. per glicemie
superiori a 180-200 mg/dl(34).
In caso di interventi di chirurgia maggiore (durata supe-
riore alle 2 ore, non prevista l’immediata ripresa dell’ali-
mentazione per os nel postoperatorio) nei pazienti dia-
betici in terapia orale è raccomandato di sospendere gli
anti diabetici orali e iniziare terapia insulinica s.c. con
schema basal-bolus; nei pazienti già in terapia insuli-
nica aggiustare la terapia in base alle indicazioni sotto
riportate.
La sera precedente l’intervento(2,34,35,36):
– se in terapia con sola insulina analogo lento o inter-
media somministrare il 50% della dose;
– se in terapia con premiscelate 2 volte al giorno som-
ministrare il 50% della dose programmata;
– se in terapia insulinica basal-bolus somministrare il
50-70% della dose di NPH, il 70-100% della dose
106
S. Galasso, F. Boscari, D. Bruttomesso
di analogo lento. L’entità della riduzione dipende dal
controllo glicemico dei giorni precedenti e dal rischio
ipoglicemico;
– se in terapia con microinfusore mantenere la dose di
insulina basale programmata o se rischio di ipoglice-
mia ridurre del 10-20%.
Il mattino dell’intervento(37):
– sospendere insulina rapida prandiale;
– se previste insuline ad azione lenta somministrarne il
75-100%, se intermedia il 50-70%, se premiscelata il
50-75% della dose di intermedia. L’entità della ridu-
zione dipende dal rischio ipoglicemico del paziente.
La fase intraoperatoria è gestita dall’anestesista e pre-
vede l’utilizzo di 2 vie di infusione e.v: una per le soluzio-
ni glucosate, l’altra per l’insulina, da regolare secondo il
protocollo di infusione endovenosa utilizzato(34).
Nella fase postoperatoria mantenere infusioni di soluzio-
ne glucosata e insulina fino a ripresa dell’alimentazione
per os. Se la ripresa dell’alimentazione per os avviene en-
tro le 24 ore e le condizioni cliniche lo permettono, ripren-
dere la terapia ipoglicemizzante abituale, eventualmente
ridotta se l’introito calorico sarà inferiore all’abituale; se la
ripresa dell’alimentazione è oltre le 24 ore o le condizio-
ne cliniche lo richiedono, mantenere/intraprendere uno
schema di infusione insulinica endovenosa(34).
Conclusioni
Le raccomandazioni che abbiamo fornito sulla gestio-
ne della terapia insulinica nel paziente ospedalizza-
to che presenti iperglicemia sono proposte di buona
pratica clinica derivate da suggerimenti presenti in
letteratura e/o da esperienza personale. In ogni caso
rimane fondamentale la valutazione del caso clinico
specifico.
Per raggiungere e mantenere un buon controllo glicemi-
co è necessario condividere l’applicazione di eventuali
protocolli gestionali con il personale che deve essere
appropriatamente formato.
La corretta gestione del controllo glicemico ha come
scopo una possibile riduzione di outcome clinici sfavo-
revoli in corso di ricovero, contribuendo al miglioramen-
to continuo della qualità dell’assistenza.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato
Bibliografia
1. Standard italiani per la cura del
diabete Mellito 2016 AMD SID
(http://www.standarditaliani.it).
2. American Diabetes Association. Di-
abetes care in the hospital. Diabe-
tes Care 2017;40(Suppl 1):S120-7.
3. Mathioudakis N, Hill Golden S. A
comparison of inpatient glucose
management guidelines: implica-
tions for patients safety and qual-
ity. Curr Diab Rep 2015;15:13.
4. Frontoni S, Malandrucco I. Obiettivi
glicemici e monitoraggio glicemico
durante la degenza. In: La gestione
della persona con diabete ricovera-
ta per altra patologia. Bologna: So-
cietà Italiana di Diabetologia, Bono-
nia University Press 2016, pp. 25-32.
5. Gomez AM, Umpierrez GE. Con-
tinuous glucose monitoring in in-
sulin-treated patients in non-ICU
settings. J Diabetes Sci Technol
2014;8:930-6.
6. Talley MH, Hill A, Steadmsn AL,
Hess MA. Changes in the treat-
ment of inpatient hyperglyce-
mia: what every nurse practitioner
should know about the 2012 stan-
dards of care. J Am Acad Nurs
Practitioners 2012;24:683-9.
7. Dombrowski NC, Karounos DG.
Pathophysiology and management
strategies for hyperglicemia for pa-
tients with acute illness during and
following a hospital stay. Metabol
Clin Experim 2013;62:326-36.
8. Bruttomesso D. Terapia insulini-
ca. In: Bruttomesso D, Sciacca L,
per Società Italiana di Diabetolo-
gia, Eds. La gestione della perso-
na con diabete ricoverata per altra
patologia. Bologna: Bononia Uni-
versity Press 2016, pp. 47-68.
9. Inzucchi SE. Management iof hy-
perglycemia in the hospital setting.
N Engl J Med 2006;355:1903-11.
10. Walsh J, Roberts R. Pumping insu-
lin. 4th edn. San Diego: Torrey Pines
Press 2006.
11. Clement S, Braihwaite SS, Magee
MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer
RG, et al. Management of diabetes
and hyperglycemia in hospitals.
Diabetes Care 2004;27:553-91.
12. Umpierrez GE, Hellman R, Koryt-
kowski MT, Kosiborod M, Maynard
GA, Montori VM, et al. Manage-
ment of hyperglycemia in hospi-
talized patients in non-critical care
setting. J Clin Endocrinol Metab
2012;97:16-38.
13. Perez A, Ciardullo AV. Gestione
dell’iperglicemia in ambiente os-
pedaliero. Europa Press 2010,
pp. 1-52.
14. Lazar HL, McDonnell M, Chipkin
SR, Furnary AP, Engelman RM,
Sadhu AR, et al. The Society of Tho-
racic Surgeons Practice Guideline
Series: blood glucose manage-
ment during adult cardiac surgery.
Ann Thorac Surg 2009;87:663-9.
15. Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Har-
ris N, Hayden V, Cooper J, John-
son G, et al. Description and eval-
uation of a glycemic management
protocol for patients with diabetes
undergoing surgery. Endocr Pract
2002;8:10-8.
16. Van den Berghe G, Wouters P,
Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx
F, Schetz M, et al. Intensive insulin
therapy in the critically ill patients.
N Engl J Med 2001;345:1359-67.
17. Goldberg PA, Bozzo JE, Thom-
as PG,   Mesmer MM,  Sakharova
OV, Radford MJ, et al. “Glucomet-
rics” - assessing the quality of in-
patient glucose management. Dia-
betes Technol Ther 2006;8:560-9.
18. Furnary AP, Wu Y, Bookin SO. Ef-
fect of hyperglycemia and contin-
uous intravenous insulin infusions
on outcomes of cardiac surgical
procedures: the Portland Diabetic
Project. Endocr Pract 2004;10(Sup-
pl)2:21-33.
19. Malmberg K, Ryden L, Efendic S,
Herlitz J, Nicol P, Waldenström A, et
al. Randomized trial of insulin-glu-
cose infusion followed by subcuta-
neous insulin treatment in diabetic
patients with acute myocardial in-
farction (DIGAMI study): effects on
mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol
1995;26:57-65.
20. Trence DL, Kelly JL, Hirsch IB.
The rationale and management of
hyperglycemia for inpatients with
cardiovascular disease: time for
change. J Clin Endocrinol Metab
2003;88:2430-7.
21. Osburne RC, Cook CB, Stockton
L, et al. Improving hyperglycemia
management in the intensive care
unit: preliminary report of a nurse-
driven quality improvement proj-
ect using a redesigned insulin in-
fusion algorithm. Diabetes Educ
2006;32:394-403.
22. Davidson PC, Steed RD, Bode BW.
Glucommander: a computer-di-
rected intravenous insulin system
shown to be safe, simple, and ef-
fective in 120,618 h of operation.
Diabetes Care 2005;28:2418-23.
23. Juneja R, Roudebush C, Kumar
N, Macy A, Golas A, Wall D, et al.
Utilization of a computerized intra-
venous insulin infusion program to
control blood glucose in the inten-
sive care unit. Diabetes Technol
Ther 2007;9:232-40.
24. Mak RH. Impact of end-stage renal
disease and dialysis on glycemic
control. Semin Dial 2000;13:4-8.
25. Baldwin D, Apel J. Management
of hyperglycemia in hospitalized
patients with renal insufficiency or
steroid-induced diabetes. Curr Di-
ab Rep 2013;13:114-20.
26. Low Wang CC, Draznin B. Practi-
cal approach to management of in-
patient hyperglycemia in select pa-
tient populations. Hospital Practice
2013;4:45-53.
27. Perez A, Jansen-Chaparro S, Saigi
I, Bernal-Lopez MR, Minambres I,
Gomez-Huelgas RJ. Glucocorti-
coid induced hyperglycemia. J of
Diabetes 2014;6:9-20.
28. Cheng AYY. Achieving glycemic
control in special populations in
hospital: perspective in practice.
Can J Diabetes 2014;38:134-8.
29. Bruttomesso D, Barbato GM, Fran-
chin A, Maran A, Sicolo N. La tera-
pia insulinica in ospedale. Padova:
Coop. Libraria Editrice Università
di Padova 2014, pp. 1-62.
107

30. Korytkowski MT, Salata RJ, Koer-
bel GL,  Selzer F,  Karslioglu E,  Id-
riss AM, et al. Insulin therapy and
glycemic control in hospitalized
patients with diabetes 
during en-
teral nutrition therapy: a random-
ized controlled clinical trial. Diabe-
tes Care 2009;32:594-6. 
 patients with diabetes mellitus who
31. Olveira G, Garcia-Luna PP, Pereira
JL, Rebollo I, Garcia-Almeida JM,
Serrano P, et al. Recommenda-
tions of the GARIN group for man-
aging non-critically ill patients with
diabetes or stress hyperglycaemia
and artificial nutrition. Nutr Hosp
2012;27:1837-49.
32. Gruppo di studio ADI-AMD. Rac-
comandazioni sul trattamento insu-
108
linico dell’iperglicemia nei pazienti
in nutrizione artificiale - 2006 (www.
aemmedi.it).
33. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Man-
agement of hyperglycemia during
enteral and parenteral nutrition ther-
apy. Curr Diab Rep 2013;13:155-62.
34. Bruno A. Gestione del periopera-
torio e terapia in previsione di pro-
cedure diagnostiche particolari. In:
Bruttomesso D, Sciacca L. per So-
cietà Italiana di Diabetologia, Eds.
La gestione della persona con dia-
bete ricoverata per altra patologia.
Bologna: Bononia University Press,
pp.75-83.
35. Hawkins K, Donihi AC, Korykows-
ki MT. Glycemic management in
S. Galasso, F. Boscari, D. Bruttomesso
medical and surgical patients in
the non-ICU setting. 
Curr Diab
Rep 2013;(1):96-106. 

36. Di Nardo M, Donihi A, Forte P, Gier-
altowski L, Korytkowski M. Standard-
ized glycemic management and
perioperative 
glycemic outcomes in
undergo same-day surgery. Endo-
crine Pract 2011;17:404-11. 

37. Joshi GP, Chung F, Vann MA, Ah-
mad S, Gan TJ, Goulson DT, et al.
Society for Ambulatory Anesthesia
consensus statement on perioper-
ative blood glucose management
in diabetic patients undergoing
ambulatory surgery. Anesth Analg
2010;111:1378-87.