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GIORNALE ITALIANO DI DIABETOLOGIA E METABOLISMO 2017;37:99-108

Rassegna

Gestione della terapia S. Galasso1, F. Boscari1,


insulinica nel paziente ricoverato 1
D. Bruttomesso1
 UOC Malattie del Metabolismo,
Dipartimento di Medicina,
Insulin therapy in hospital inpatients Università di Padova

RIASSUNTO
Nel paziente ricoverato può essere riscontrata una condizione di iperglicemia occasionale o persistente, indipendentemente dalla sua storia di diabete. Questa condizione
deve essere attentamente valutata e trattata in quanto il paziente con iperglicemia può andare incontro a esiti clinici peggiori con costi gestionali più elevati rispetto al pa-
ziente normoglicemico. Questo articolo si propone di fornire delle raccomandazioni pratiche riguardo la gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato che presenta
iperglicemia, con o senza pregressa diagnosi di diabete.
In particolare vengono fornite indicazioni su quando e come iniziare la terapia insulinica per via sottocutanea o endovenosa. Vengono inoltre proposte indicazioni sulla ge-
stione di condizioni cliniche particolari che possono avere un significativo impatto sul controllo glicemico, come l’insufficienza renale, la terapia corticosteroidea, la nutrizione
artificiale e la fase perioperatoria.
Le raccomandazioni che abbiamo fornito sulla gestione della terapia insulinica nel paziente ospedalizzato che presenti iperglicemia sono proposte di buona pratica clinica
derivate da suggerimenti presenti in letteratura e/o da esperienza personale.
In ogni caso rimane fondamentale la valutazione del caso clinico specifico.

SUMMARY
Hospital inpatients can become hyperglycemic regardless of whether they have a history of diabetes. This must be carefully managed as hyperglycemia is associated with
worse clinical outcomes and higher operating costs. This article offers recommendations on the management of hospital inpatients presenting hyperglycemia, with or without
a diagnosis of diabetes. Advice is given on when to start subcutaneous or intravenous insulin. Suggestions are also offered on the management of clinical conditions that
have a significant impact on glycemic control such as renal failure, corticosteroid therapy, artificial nutrition and the perioperative phase.
The recommendations we provided on insulin therapy management in hospital inpatients with hyperglycaemia are proposed for clinical good practice and derived from lit-
erature suggestions and/or personal experience.
In any case, it remains essential the assessment of the specific clinical case.

Introduzione a tutti i pazienti ricoverati(1) e in caso di iperglicemia


persistente di proseguire con il monitoraggio glicemi-
Nel paziente ricoverato una glicemia maggiore di co e di considerare una terapia ipoglicemizzante ade-
140  mg/dl identifica la presenza di iperglicemia. L’i- guata. Si consiglia inoltre, nel caso delle iperglicemie
perglicemia può essere riscontrata nel paziente dia- di nuovo riscontro, di eseguire un controllo dell’emo-
betico, ma anche nel paziente senza storia di diabe- globina glicata(2).
te, o con diabete misconosciuto. Per questo motivo le L’uso degli ipoglicemizzanti orali (a parte nel paziente dia-
linee guida raccomandano di controllare la glicemia betico compensato e con glicemie stabili) è spesso con-

Corrispondenza: Daniela Bruttomesso, UOC Malattie del Metabolismo, Dipartimento di Medicina, Università di Padova,
via Giustiniani 2, 35128 Padova - E-mail: daniela.bruttomesso@unipd.it
Parole chiave: terapia insulinica, diabete mellito, paziente ricoverato • Key words: insulin therapy, diabetes mellitus,
hospitalized patient
Pervenuto il 18-04-2017 • Accettato il 05-05-2017

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S. Galasso, F. Boscari, D. Bruttomesso

troindicato per le condizioni cliniche che accompagnano (continuos glucose monitoring), fino a comprovata di-
il paziente “acuto” (possibile coesistenza d’insufficienza mostrazione di efficacia e sicurezza(5).
renale/epatica, cardiocircolatoria, respiratoria, sommini-
strazione di farmaci iperglicemizzanti); pertanto tutte le
linee guida raccomandano la terapia insulinica come il Terapia insulinica per via sottocutanea
metodo migliore per ottenere un rapido controllo glicemi- La terapia insulinica può essere somministrata per via
co nel paziente metabolicamente scompensato(1-3). sottocutanea o per via endovenosa, ma nel paziente
non critico è preferibile scegliere la via sottocutanea.
Un modo razionale e sicuro di impostare un corretto
Obiettivi glicemici schema di terapia insulinica s.c. prevede di:
L’obiettivo glicemico va stabilito in base alle condizioni 1. calcolare il fabbisogno insulinico giornaliero;
cliniche del paziente, età, comorbidità, compenso me- 2. ripartire il fabbisogno nell’arco della giornata;
tabolico. 3. scegliere quali insuline utilizzare;
Per i pazienti in situazione critica viene raccomandato 4. identificare il fattore di correzione individuale o algo-
di iniziare terapia insulinica per valori glicemici uguali o ritmi di correzione standardizzati.
superiori a 180 mg/dl, con l’obiettivo di riportarli nel ran-
ge compreso tra 140-180 mg/dl. Obiettivi più stringenti
posso essere indicati solo per pazienti selezionati, pur- 1. Calcolare il fabbisogno insulinico giornaliero
ché ottenuti senza ipoglicemie. Target più elevati sono A) Paziente già in terapia insulinica a domicilio: se il
invece accettati in pazienti terminali, con severe morbi- controllo glicemico risulta adeguato continuare con lo
dità o nel caso non fosse possibile un frequente control- schema e il fabbisogno insulinico in atto, accertando-
lo della glicemia(2). si che il paziente si alimenti correttamente e che non
Per i pazienti clinicamente stabili e in precedente ot- vi siano fattori che possano in qualche modo altera-
timo controllo glicemico si possono ricercare valori re il fabbisogno insulinico, quali ad esempio infezioni,
< 140 mg/dl nel preprandiale e < 180 mg/dl nel post- stress chirurgico, utilizzo di corticosteroidi, insufficien-
prandiale(2,4) (Tab. 1). za renale ecc.
Qualora il compenso glicemico non risulti adeguato, è
indicato rivedere il dosaggio insulinico e/o lo schema di
Monitoraggio della glicemia somministrazione e/o il tipo di insulina.
Nel paziente non critico che si alimenta per os la misura-
zione della glicemia va eseguita prima dei pasti e al bed B) Paziente non in terapia insulinica a domicilio: stabilire il
time, con la possibilità di aggiungere eventuali controlli fabbisogno insulinico in base al peso corporeo e alle ca-
post prandiali e notturni se necessario; se non si alimen- ratteristiche del paziente. Nel paziente normopeso e con
ta per os la misurazione va eseguita ogni 4-6 ore(2,4). normale sensibilità insulinica è prudente iniziare con 0,4 UI
Nel paziente in situazioni critiche (nel periodo peri-po- per kg; nel paziente molto magro, particolarmente insuli-
stoperatorio e in situazioni di grave instabilità metaboli- no-sensibile, a rischio di ipoglicemia, conviene invece ini-
ca) la terapia insulinica va somministrata per via endo- ziare con 0,3 UI per kg; viceversa negli obesi o nei pazienti
venosa continua. In questi casi il controllo della glicemia insulino-residenti o con concomitante terapia corticosteroi-
deve essere eseguito ogni 1-2 ore. dea è consigliabile iniziare con 0,5-0,6 UI per kg(6-7).
L’utilizzo del monitoraggio glicemico in continuo con- Il fabbisogno insulinico così calcolato andrà successi-
sente di avere frequenti misurazioni del glucosio inter- vamente aggiustato sulla base del controllo glicemico
stiziale e delle sue escursioni. Diversi studi in ambiente giornaliero e dei vari fattori che possono condizionarlo
ospedaliero non hanno dimostrato benefici sul suo uti- (modifiche delle condizioni cliniche del paziente, del-
lizzo. Una recente review sconsiglia l’utilizzo del CGM la severità della malattia, della sensibilità all’insulina,
dell’introito calorico, della terapia farmacologica ecc.).

Tabella 1. Obiettivi glicemici nei pazienti ricoverati.


2. Ripartire il fabbisogno insulinico nell’arco
Pazienti critici Pazienti non critici della giornata
Obiettivo 140-180 mg/dl < 140 mg/dl preprandiale Lo schema di terapia insulinica raccomandato è il basal
glicemico < 180 mg/dl postprandiale
bolus, perché più di ogni altro riproduce la secrezione di

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Gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato

insulina fisiologica. Questo schema prevede la sommi- pida. Questo valore si ottiene dividendo il numero fisso
nistrazione di un’insulina ad azione prolungata che so- 1500 (per chi usa insulina regolare) o 1800 (per chi usa
stituisce la secrezione basale necessaria a sopprimere analogo rapido) per il fabbisogno insulinico totale del
la gluco e chetoneogenesi nei periodi di digiuno, asso- paziente(10). Alcuni autori hanno identificato altri numeri
ciata a “boli” di insulina ad azione rapida ai pasti, ne- fissi sulla base del grado di insulino resistenza del pa-
cessari per il controllo della glicemia postprandiale. ziente (Tab. 2)(6,8).
In genere si somministra il 40-50% del fabbisogno insu- Il FC viene utilizzato per calcolare le unità di insulina ad
linico totale come basale e il 50-60% come boli, suddi- azione rapida da aggiungere o togliere al bolo prandia-
visi nei 3 pasti principali (20-40-40% rispettivamente a le, qualora la glicemia prima del pasto non risulti nel tar-
colazione, pranzo e cena). Se l’introito nutrizionale viene get desiderato.
interrotto o marcatamente ridotto la quota insulinica nu- I boli di correzione non dovrebbero superare l’8-10% del
trizionale deve essere ridotta in modo proporzionale(8). fabbisogno insulinico giornaliero. In caso contrario va ag-
giustata la dose di insulina giornaliera preprogrammata.
Se non si vuole ricorrere al fattore di correzione indivi-
3. Scegliere quali insuline utilizzare duale, è possibile utilizzare algoritmi di correzione stan-
Per riprodurre la secrezione basale gli analoghi ad azio- dardizzati che, in base al valore di glicemia misurato,
ne prolungata sono preferibili alle insuline ad azione in- consentono la rapida individuazione dei boli di corre-
termedia, perché caratterizzati da una più lunga durata zione. Ne esistono diversi in letteratura, che differiscono
d’azione e limitato/assente picco d’azione, mentre per per target glicemico o per scale di correzione(11-13). In
controllare la glicemia postprandiale sono preferibili gli Tabella  3 viene riportato un esempio di algoritmo che
analoghi ad azione rapida rispetto all’insulina regolare(8). permette di agire in base al peso e/o al fabbisogno in-
sulinico del paziente(13).
4. Identificare il fattore di correzione individuale o
algoritmi di correzione standardizzati Uso del microinfusore
Oltre al fabbisogno basale e prandiale di insulina, il pa- L’utilizzo del microinfusore può essere controindicato in
ziente può necessitare di piccole dosi di insulina sup- ambito di ricovero ospedaliero se sono previsti interventi
plementare o di “correzione” per correggere eventuali chirurgici di lunga durata, procedure diagnostiche come
valori glicemici al di fuori del range desiderato. In ge- TAC o RMN, o qualora il paziente non sia in condizioni cli-
nere vengono suggerite dosi di correzione variabi- niche stabili per poterlo gestire autonomamente.
li tra 1-4  unità per ogni incremento di 50  mg/dl in più La terapia con CSII può essere continuata se il paziente
rispetto a 150  mg/dl sulla base del livello supposto di è autonomo nella gestione dello strumento, lo staff me-
insulino-sensibilità proprio del paziente(1,9). È peraltro dico e infermieristico ha famigliarità con questo tipo di
possibile calcolare la dose di correzione in modo più terapia, vi è la possibilità di pronta consulenza da parte
preciso identificando il “fattore di sensibilità insulinica” di specialisti esperti nella gestione del microinfusore e vi
di ciascun paziente definito anche “fattore di correzio- è la disponibilità del necessario materiale di consumo.
ne (FC)”. Esso indica di quanto diminuisce la glicemia In caso invece di ricovero ospedaliero per complicanze
in mg/dl dopo la somministrazione di 1 U di insulina ra- metaboliche acute insorte durante terapia con microin-

Tabella 2. Algoritmi di correzione individualizzati (da Talley et al., 2012, mod.)(6).


Valuta il grado Molto resistente Resistente Nella media Sensibile
di resistenza (fabbisogno insulinico (fabbisogno insulinico (fabbisogno insulinico (fabbisogno
all’insulina molto alto) alto) moderato) basso)
Calcola il fattore 1500/U die = …. mg/dl 1800/U die = …. mg/dl 2000/U die = …. mg/dl 2200/U die = …. mg/dl
di correzione del per 1 unità di insulina per 1 unità di insulina per 1 unità di insulina per 1 unità di insulina
paziente rapida rapida rapida rapida

Determina la dose di Glicemia misurata- Glicemia misurata- Glicemia misurata- Glicemia misurata-
insulina di correzione glicemia target/fattore glicemia target/fattore glicemia target/fattore glicemia target/fattore
di correzione di correzione di correzione di correzione

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S. Galasso, F. Boscari, D. Bruttomesso

Tabella 3. Dosi di insulina (regolare o analogo rapido) di Terapia insulinica per via endovenosa
correzione sulla base del peso o del fabbisogno insuli-
nico giornaliero del paziente (da Perez, Ciardullo, 2010, Nei pazienti critici e/o che non si alimentano, o in situa-
mod.)(13). zioni di grave instabilità metabolica, è preferibile som-
ministrare insulina per via endovenosa. Solitamente si
Dosi aggiuntive di insulina
utilizza insulina rapida regolare, ma si possono utilizza-
Glicemia (unità internazionali)
re anche gli analoghi rapidi tenendo presente però che
preprandiale < 40 UI/die o 40-80 UI/die o > 80 UI/die o
(mg/dl) < 60 kg 60-90 kg > 90 kg
l’insulina glulisina non deve essere miscelata con solu-
zione glucosata 5% o soluzione di Ringer e che lispro
< 80 -1 -1 -2 200 U/ml non può essere usata per via endovenosa(1).
80-129 0 0 0 L’insulina per via e.v. può essere somministrata in solu-
zione glucosata associata al potassio, oppure mediante
130-149 0 1 1
pompa infusionale separatamente dall’infusione di glu-
150-199 1 1 2 cosio. Fondamentale è il controllo frequente degli elet-
200-249 2 3 4
troliti, specialmente del potassio.
Esistono diversi algoritmi/protocolli validati che permet-
250-299 3 5 7 tono aggiustamenti predefiniti dell’infusione endoveno-
300-349 4 7 10 sa di insulina(14) (Tab. 4). Tra i più usati vi sono quelli di
Markovitz e di Yale ma la scelta di quale utilizzare dipen-
> 349 5 8 12
de dalle necessità e dalle risorse a disposizione(8).
A prescindere dal tipo di algoritmo/protocollo scelto, de-
terminante è la condivisione della scelta con l’équipe
fusore, è preferibile rimuovere lo strumento e passare a sanitaria, in modo tale che sia ben chiaro quando e co-
terapia insulinica s.c. o e.v. e rivalutare a miglioramen- me utilizzare l’algoritmo, quanto glucosio somministra-
to del quadro metabolico se persiste indicazione all’uso re, quanto frequentemente misurare la glicemia, quando
del microinfusore(1,8). variare la velocità di infusione.

Tabella 4. Elenco di protocolli per la gestione della terapia insulinica per via endovenosa disponibili in letteratura (da
Lazar, 2009, mod.)(14).
Target glicemico
Protocollo Breve descrizione Referenza
mg/dl
Markovitz 5 algoritmi con infusione precalcolata usando un moltiplicatore, le infusioni basa- 120-199 15
li sono determinate per ciascun range glicemico

Leuven Guide generali su come titolare l’infusione di insulina 80-110 16

Yale Infusioni calcolate sul valore di glicemia e velocità di variazione glicemica 90-120 17

Portland Velocità di infusione specifiche per i valori glicemici e boli ev secondo necessi- 70-110 18
tà; disponibili 5 target di range glicemici sia per unità di cure intensive che per 80-120
reparti 100-150
125-175
150-200

DIGAMI Velocità di infusione specifiche per il range glicemico 126-180 19

Università di 4 algoritmi con velocità di infusione prestabilita utilizzando un moltiplicatore; le 80-180 20


Washington velocità di infusione sono determinate per ciascun range glicemico

Atlanta Medical 10 algoritmi con infusioni precalcolate usando un moltiplicatore; le velocità di in- 80-110 21
Center fusione sono determinate per ciascun range glicemico

Glucommander Velocità di infusione calcolata dal computer sulla base di algoritmi programmati 80-120 22

Clarian Velocità di infusione calcolata dal computer sulla base di algoritmi glucostabiliz- 80-110 23
zanti programmati

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Gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato

Passaggio dalla terapia endovenosa mia che può portare a iperglicemia, dall’altra vi è invece
un elevato rischio ipoglicemico secondario a: riduzione
alla terapia sottocute della clearance dell’insulina, ridotta gluconeogenesi re-
Superata la fase critica è possibile programmare il pas- nale e ridotto introito calorico che spesso caratterizza
saggio dalla terapia endovenosa alla terapia sottocuta- questi pazienti.
nea. Per effettuare tale passaggio è necessario: Se il filtrato risulta inferiore a 45 ml/min è opportuno ini-
– calcolare il fabbisogno insulinico totale giornaliero ziare terapia insulinica con un dosaggio pari a 0,25-
in base al fabbisogno insulinico orario delle ultime 0,3 UI/kg/die suddividendo la dose in 50% come basale
6 ore; utilizzare il 60-80% della dose così calcolata, e 50% come boli di rapida ai pasti.
in considerazione che dopo la risoluzione della fase La clearance dell’insulina si riduce drammaticamen-
critica vi sarà una riduzione del fabbisogno insulinico te quando il filtrato glomerulare scende sotto i 20 mL/
totale. Tenere però presenti eventuali fattori che pos- min, tanto che molti pazienti con diabete mellito tipo 2
sono aumentare il fabbisogno insulinico quali infezio- che sviluppano IRC all’ultimo stadio potrebbero ridur-
ni in atto, uso di corticosteroidi, nutrizione enterale, re molto o addirittura arrivare a sospendere la terapia
parenterale ecc.; insulinica(24).
– somministrare il 50% della dose così calcolata come Se in un paziente con ESRD viene utilizzata insulina ad
basale e il restante 50% suddiviso nei 3 pasti se il azione intermedia, conviene somministrarla al mattino
paziente si alimenta per os. Se invece il paziente si per evitare il rischio di ipoglicemia notturna. La dose va
alimenta attraverso soluzioni glucosate, o nutrizione aggiustata sui valori di glicemia a digiuno (ridotta o au-
enterale/parenterale, la dose calcolata va sommini- mentata del 20% circa se la glicemia a digiuno risulta
strata come basale; < 100 o > 200 mg/dl).
– interrompere l’infusione endovenosa almeno 1-2 ore Se si utilizzano analoghi rapidi la dose va ridotta del
dopo la prima somministrazione di insulina rapida 20% per glicemie prima dei pasti < 100 mg/dl o aumen-
oppure 2-4 ore dopo la somministrazione di insulina tata del 20% circa in caso di glicemie prima dei pasti
> 200 mg/dl(25). È inoltre opportuno non fare correzioni
ad azione prolungata(8,12,13).
con insulina rapida al bed time.
L’emodialisi riduce l’insulino resistenza nelle 24 ore suc-
Situazioni cliniche particolari cessive alla seduta, per cui potrebbe essere necessario
ridurre l’insulina basale del 25%(25).
Nel corso dell’ospedalizzazione possono verificarsi si- Al contrario, durante e dopo la dialisi peritoneale, si ve-
tuazioni particolari che possono incidere sul controllo rifica solitamente un aumento del fabbisogno insulinico,
glicemico e modificare la sensibilità all’insulina, come perché le alte concentrazioni di glucosio presenti nel
il peggioramento della funzionalità renale, l’inizio di te- dialisato vengono assorbite dalla cavità peritoneale(26).
rapia con corticosteroidi, il passaggio a nutrizione artifi-
ciale o la necessità di interventi chirurgici.
Queste situazioni possono determinare, nei pazienti già Terapia con glucocorticoidi
riconosciuti affetti da diabete, una modifica del fabbiso-
La terapia steroidea può influenzare negativamente il
gno insulinico, mentre nei pazienti senza diagnosi pre-
controllo glicemico nei pazienti con diabete e determi-
cedente di diabete la necessità di iniziare una terapia nare la comparsa di iperglicemia nel 20-50% dei pa-
insulinica. zienti senza storia di diabete(12).
Poiché i glucocorticoidi hanno un effetto prevalente sull’ini-
Insufficienza renale cronica bizione dell’utilizzo del glucosio a livello periferico (tessu-
to muscolare e adiposo) e minore sulla gluconeogenesi,
Quando s’inizia una terapia insulinica nei pazienti ospe- l’iperglicemia che determinano è prevalentemente post-
dalizzati è sempre raccomandabile valutare il filtrato prandiale, con minor influenza sulla glicemia a digiuno.
glomerulare. Nei pazienti anziani vi può essere un’im- L’effetto iperglicemizzante può variare in base a durata
portante riduzione del filtrato con modesti aumenti della d’azione, posologia, via e frequenza di somministrazio-
creatinina plasmatica. ne dello steroide(8).
Le difficoltà che si possono incontrare nella gestione del Alla luce di tali evidenze è raccomandato monitorare le
paziente con insufficienza renale cronica sono determi- glicemie di tutti i pazienti che ricevono terapia con gluco-
nate dal fatto che si sovrappongono diversi fattori: da corticoidi (indipendentemente dalla diagnosi di diabete)
una parte vi è insulino-resistenza determinata da ure- per almeno 36-48 ore(12,27) dopo l’inizio di tale terapia.

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S. Galasso, F. Boscari, D. Bruttomesso

Tabella 5. Stima della dose iniziale di insulina nei pazienti con iperglicemia da glucocorticoidi, in base al tipo e alla
dose di glucocorticoide (da Mathioudakis, Hill Golden, 2015, mod.)(3).
Insulina Insulina
Prednisone Desametazone
ad azione intermedia ad azione prolungata
(mg/die) (mg/die)
(UI/kg/die) (UI/kg/die)
≥ 40 0,4 ≥8 0,4

30 0,3 6 0,3

20 0,2 4 0,2

10 0,1 2 0,1

Nei pazienti senza storia di diabete il monitoraggio può mici sulla base dei quali attuare opportuni aggiu-
essere sospeso dopo le prime 48 ore di terapia, se la stamenti del dosaggio;
glicemia si mantiene sotto i 140 mg/dl e non sono previ- - si può stimare la dose di insulina da aggiungere
sti aumenti del dosaggio di steroide. Se invece dovesse in base a tipo di steroide, modalità di sommini-
emergere iperglicemia persistente è raccomandato l’ini- strazione e posologia(8,27) (Tab. 6).
zio di terapia insulinica. Una volta instaurata la terapia insulinica, i dosaggi an-
Lo schema di somministrazione e il tipo di insulina di- dranno successivamente modificati sulla base del con-
pendono dal tipo e dosaggio di steroide, dalla gravità trollo glicemico nei giorni successivi.
dell’iperglicemia e dalle caratteristiche del paziente: Se nonostante la terapia insulinica il controllo glicemico
– nei pazienti con iperglicemia di nuovo riscontro o non migliora, considerare l’infusione di insulina per via
con diagnosi di diabete tipo 2 precedentemente non endovenosa.
insulino trattati che ricevono: Ricordare che al variare della dose di glucocorticoidi è
- steroidi ad azione intermedia in un’unica dose al necessario aggiustare di conseguenza anche la terapia
mattino è consigliabile utilizzare una sola dose di insulinica.
insulina ad azione intermedia al mattino(8) o insuli-
ne premiscelate (70/30, 75/25, intermedia e rapi-
da rispettivamente), anche se meno flessibili nel Nutrizione artificale
dosaggio(28). La dose iniziale di insulina da utiliz- Sia la nutrizione enterale (NE) che parenterale (NPT)
zare è di 0,25 UI per mg di steroide (da aumenta- possono causare iperglicemia in pazienti senza o con
re in caso di insulino-resistenza)(26). storia di diabete.
- steroidi a lunga durata d’azione o per via intra ar- Alla luce di tale evidenza la glicemia va monitorata
ticolare può essere utile ricorrere a un’insulina a 4-6 volte/die in tutti i pazienti che ricevono nutrizione ar-
più lunga durata d’azione, iniziando con 2-2,5 UI tificiale, indipendentemente dalla diagnosi di diabete.
per mg di steroide(26). Se, nei pazienti senza storia di diabete, 24-48 ore dopo
In entrambi i casi, il fabbisogno insulinico iniziale può aver raggiunto l’introito calorico desiderato la glicemia
essere calcolato tenendo conto anche del peso del pa- si mantiene sotto i 140 mg/dl senza terapia ipoglicemiz-
ziente(27) (Tab.  5). Se non vi sono controindicazioni, gli zante, il monitoraggio della glicemia può essere inter-
antidiabetici orali possono essere continuati: rotto. Se invece si riscontra iperglicemia persistente è
– se l’iperglicemia è solo postprandiale, con valori glice- raccomandato iniziare terapia insulinica(8,29).
mici a digiuno accettabili, è possibile anche ricorrere a
sola somministrazione di analoghi rapidi ai pasti(1);
– nei pazienti che presentano valori glicemici marcata- Nutrizione enterale
mente elevati o che ricevono steroidi in plurime som-
ministrazioni giornaliere è indicato ricorrere a uno
NE continua
schema insulinico basal-bolus (ad es. 0,3 UI/kg ba- Questo tipo di nutrizione prevede che il paziente rice-
sale + 0,1 UI/kg rapida a pasto)(12,29); va l’alimentazione continuativamente nelle 24 ore. Lo
– nei pazienti già in terapia insulinica: schema insulinico più fisiologico sembra quindi quello
- si può continuare la stessa dose e monitorare le di somministrare tutto il fabbisogno insulinico in un’u-
glicemie fino a identificare eventuali pattern glice- nica somministrazione sotto forma di insulina a lunga

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Gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato

Tabella 6. Aggiustamento della terapia insulinica in pazienti precedentemente trattati con insulina, considerando lo
schema insulinico abituale e lo schema di terapia con glucocorticoide (da Perez, et al., 2014, mod.)(27).
Glucocorticoide Glucocorticoide
Glucocorticoide ad azione
Abituale schema insulinico ad azione intermedia ad azione intermedia
lunga o intraarticolare
al mattino mattino e sera
Insulina intermedia o Aggiungere l’incremento stima- Aggiungere l’incremento stima- Aggiungere l’incremento stima-
premiscelata a cena o a bedtime to di insulina come una dose di to di insulina come intermedia o to di insulina come intermedia o
intermedia o di premiscelata al premiscelata: premiscelata:
mattino prima di colazione –– 2/3 prima di colazione –– 2/3 prima di colazione
–– 1/3 prima di cena –– 1/3 prima di cena

Insulina basale Aggiungere l’incremento di insu- Aggiungere l’incremento di insu- Aggiungere l’incremento stimato
lina necessario come una dose lina come: di insulina come insulina basale
di intermedia o di premiscelata –– 2/3 di insulina intermedia pri-
al mattino prima di colazione ma di colazione
–– 1/3 di insulina basale prima
di cena

Insulina intermedia/premiscelata Aggiungere l’incremento stima- Aggiungere l’incremento stima- Aggiungere l’incremento stima-
in due dosi giornaliere to di insulina come intermedia o to di insulina come intermedia o to di insulina come intermedia o
premiscelata al mattino premiscelata: premiscelata:
–– 2/3 prima di colazione –– 2/3 prima di colazione
–– 1/3 prima di cena –– 1/3 prima di cena

Basal/bolus Aggiungere l’incremento stimato Aggiungere l’incremento stimato Aggiungere l’incremento stimato
di insulina come bolo: di insulina come: di insulina come:
–– 20% a colazione –– 25% di basale –– 25% di basale
–– 40% a pranzo –– 75% di boli (1/3 per ciascun –– 75% di boli (1/3 per ciascun
–– 40% a cena pasto) pasto)

durata d’azione, cui aggiungere eventuali boli di corre- strazione di insulina basale ad azione intermedia 30-60
zione con analogo rapido ogni 4 ore o rapida regolare minuti prima di iniziare l’infusione associata, se neces-
ogni 6 ore(30). Con questo schema peraltro se la nutrizio- sario, a un bolo di insulina rapida all’inizio dell’infusione
ne viene interrotta per qualsiasi motivo (ostruzione del e ogni 4-6 ore (rispettivamente analogo rapido o regola-
sondino, ristagno gastrico ecc.) il paziente è a rischio re) per tutta la durata della NE(8,12,31).
di ipoglicemia.
Un’alternativa può essere quindi di somministrare il 40%
del fabbisogno insulinico giornaliero come insulina ba-
NE a boli
sale e il restante 60% come boli di insulina ad azione Questo schema di alimentazione richiede di sommini-
rapida (preferibile rapida regolare ogni 6 ore). Even- strare l’insulina secondo uno schema basal-bolus. La
tuali boli di correzione andranno somministrati insieme dose nutrizionale dipenderà dalla quantità di carboidra-
all’insulina rapida in base al valore glicemico preiniezio- ti somministrati e dal valore di glicemia pre infusione(8).
ne(8,29).
Nei pazienti precedentemente trattati con antidiabetici
orali viene raccomandato di iniziare con una dose di in- Nutrizione parenterale totale (NPT)
sulina pari a 0,3-0,5U/kg di peso corporeo/die (aggiu- Per ridurre il rischio di iperglicemia si consiglia di limi-
stato in base a BMI, malattie intercorrenti, terapia con tare la quantità di glucosio da infondere a 150-200  g/
glucocorticoidi ecc.). Nei pazienti già in terapia insulini- die(8,32).
ca la dose andrà aggiustata sulla base del precedente L’insulina può essere miscelata alla sacca nutrizionale,
fabbisogno e delle concomitanti condizioni cliniche(8). in modo da ridurre il rischio ipoglicemico in caso di in-
terruzioni dell’infusione. Si raccomanda che le aggiunte
di insulina alla sacca siano eseguite in condizioni asetti-
NE intermittente che, controllate e validate. È preferibile l’utilizzo di insu-
Questo tipo di nutrizione avviene a cicli, solitamente di lina regolare umana, compatibile con le formulazioni per
notte. In questi casi viene raccomandata una sommini- nutrizione parenterale(32).

105
S. Galasso, F. Boscari, D. Bruttomesso

Si può iniziare con una dose corrispondente a 1 UI ogni di analogo lento. L’entità della riduzione dipende dal
10-15 gr di carboidrati (CHO) nei pazienti con storia di controllo glicemico dei giorni precedenti e dal rischio
diabete o con 1  UI ogni 15-20  gr di CHO nei pazienti ipoglicemico;
senza storia di diabete(28,33). – se in terapia con microinfusore mantenere la dose di
Mediamente si arriva a utilizzare circa 1 UI ogni 5 gr di insulina basale programmata o se rischio di ipoglice-
CHO nel paziente con diabete e 1 UI ogni 10-15 gr di mia ridurre del 10-20%.
CHO nel paziente senza storia di diabete(31,33).
Eventuali boli di correzione possono essere somministrati Il mattino dell’intervento(37):
s.c. ogni 6 ore con insulina regolare. Il giorno successivo – sospendere insulina rapida prandiale;
andranno aggiunti alla sacca i 2/3 del totale di insulina di – se previste insuline ad azione lenta somministrarne il
correzione somministrata il giorno precedente. 75-100%, se intermedia il 50-70%, se premiscelata il
Nel paziente con diabete tipo 1 per ridurre al minimo il
50-75% della dose di intermedia. L’entità della ridu-
rischio di chetoacidosi in caso di interruzione dell’NPT
zione dipende dal rischio ipoglicemico del paziente.
può essere utile somministrare 0,05-0,1 UI/kg di insulina
basale(33).
La fase intraoperatoria è gestita dall’anestesista e pre-
Per determinare più velocemente il fabbisogno insulini-
co con­verrebbe, all’inizio della NPT, infondere l’insulina vede l’utilizzo di 2 vie di infusione e.v: una per le soluzio-
per via endovenosa separatamente dalla sacca nutrizio- ni glucosate, l’altra per l’insulina, da regolare secondo il
nale(12,32). Il 70-80% del fabbisogno insulinico riscontrato protocollo di infusione endovenosa utilizzato(34).
andrà successivamente aggiunto alla sacca nutriziona-
le cui si aggiungeranno eventuali boli correttivi ogni 6 Nella fase postoperatoria mantenere infusioni di soluzio-
ore con insulina regolare. ne glucosata e insulina fino a ripresa dell’alimentazione
La somministrazione di insulina per via e.v. separata per os. Se la ripresa dell’alimentazione per os avviene en-
dalla sacca può essere necessaria anche per trattare tro le 24 ore e le condizioni cliniche lo permettono, ripren-
iperglicemie marcate(8). dere la terapia ipoglicemizzante abituale, eventualmente
ridotta se l’introito calorico sarà inferiore all’abituale; se la
ripresa dell’alimentazione è oltre le 24 ore o le condizio-
Interventi chirurgici ne cliniche lo richiedono, mantenere/intraprendere uno
Il target glicemico nel periodo perioperatorio deve esse- schema di infusione insulinica endovenosa(34).
re compreso tra 80-180 mg/dl(2).
Per gli interventi di chirurgia minore (durata inferiore alle
2 ore, ripresa dell’alimentazione nel postoperatorio), nei Conclusioni
pazienti in terapia con sola dieta o farmaci ipoglicemiz- Le raccomandazioni che abbiamo fornito sulla gestio-
zanti non insulinici, è indicato ricorrere alla terapia insu- ne della terapia insulinica nel paziente ospedalizza-
linica mediante boli di insulina rapida s.c. per glicemie to che presenti iperglicemia sono proposte di buona
superiori a 180-200 mg/dl(34). pratica clinica derivate da suggerimenti presenti in
In caso di interventi di chirurgia maggiore (durata supe- letteratura e/o da esperienza personale. In ogni caso
riore alle 2 ore, non prevista l’immediata ripresa dell’ali- rimane fondamentale la valutazione del caso clinico
mentazione per os nel postoperatorio) nei pazienti dia- specifico.
betici in terapia orale è raccomandato di sospendere gli
Per raggiungere e mantenere un buon controllo glicemi-
anti diabetici orali e iniziare terapia insulinica s.c. con
co è necessario condividere l’applicazione di eventuali
schema basal-bolus; nei pazienti già in terapia insuli-
protocolli gestionali con il personale che deve essere
nica aggiustare la terapia in base alle indicazioni sotto
appropriatamente formato.
riportate.
La corretta gestione del controllo glicemico ha come
La sera precedente l’intervento(2,34,35,36): scopo una possibile riduzione di outcome clinici sfavo-
– se in terapia con sola insulina analogo lento o inter- revoli in corso di ricovero, contribuendo al miglioramen-
media somministrare il 50% della dose; to continuo della qualità dell’assistenza.
– se in terapia con premiscelate 2 volte al giorno som-
ministrare il 50% della dose programmata;
– se in terapia insulinica basal-bolus somministrare il
Conflitto di interessi
50-70% della dose di NPH, il 70-100% della dose Nessuno.

106
Gestione della terapia insulinica nel paziente ricoverato

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