VALUTAZIONE DELLO

STATO NUTRIZIONALE

Corso di Laurea in Infermieristica

Anestesia e Rianimazione
Prof.ssa La Camera
La convinzione che la buona alimentazione sia
essenziale per i malati risiede nella cultura
popolare sin dai tempi remoti, ma bisogna
arrivare agli anni ’50 per acquisire una
conoscenza della fisiopatologia del
metabolismo energetico che allo stato attuale,
sta alla base razionale di ogni protocollo
nutrizionale.
 Nel paziente critico il decorso clinico è ampiamente
influenzato dallo stato nutrizionale, la cui valutazione
ricopre un ruolo essenziale.

La valutazione degli stati di denutrizione soprattutto nel

paziente critico, da possibilità di correggere questo
fattore di rischio al fine di ridurre le infezioni, la
morbilità e la mortalità.
La denutrizione del paziente critico riconosce
molteplici motivi:

 Un eventuale precedente denutrizione

 La risposta catabolica allo stress

 La perdita di sostanze azotate

 L’introduzione di una adeguata semeiotica
nutrizionale ha lo scopo di adeguare il tipo e
l’entità dell’intervento alle necessità del
paziente.

Molti sono i parametri clinico-biologici proposti

per la valutazione dello stato nutrizionale.
Alcuni sono facilmente utilizzabili nella pratica
clinica, altri sono riservati alla ricerca.
L’esame obiettivo risulta indubbiamente
utile e comprende il controllo dell’aspetto
generale,della cute e degli annessi ,
anche se questi segni sono spesso
difficilmente rilevabili e valutabili.
Gli indici antropometrici consentono di ottenere
dati quantitativi utili per documentare nel
tempo variazione dello stato nutrizionale.
Le misurazioni più frequentemente utilizzate sono
:
 Peso corporeo

 Statura

 Circonferenza diametri corporei

 Pliche cutanee misurate in diverse zone

Questi indici presentano però più fattori
di imprecisione se impiegati in pazienti
critici per le difficoltà tecniche e
operative e le rapide fluttuazione
dell’idratazione.
La ricerca dei parametri immunologici
consente di mettere in evidenza
modificazioni dello stato immunitario
tipico dei pazienti manutriti.
Le variazioni nelle concentrazioni di
sostanze chimiche nei tessuti e liquidi
biologici e/o la comparsa di metaboliti
specifici possono evidenziare un grado
di malnutrizione ancora reversibile.
 Tutti questi parametri, sino ora
menzionati,
offrono dei dati indicativi sullo stato
nutrizionale, ma non riflettono
correttamente le condizioni dei vari
compartimenti corporei quale si può
ottenere con l’analisi dell’ impedenza
bioelettrica.
Nella valutazione dello stato nutrizionale allo
scopo di mantenere i pazienti per quanto
possibile in equilibrio azotato, un posto
importante e ricoperto dalla determinazione:
 Bilancio azotato

 Creatinuria nelle 24 ore

 Albuminemia

 Transferinemia

 Analisi della composizione corporea.

Bilancio Azotato (B.A.)

Per valutarlo si utilizza il calcolo dell’azoto urinario

totale.

Il B.A. si ottiene per differenza fra l’azoto

introdotto(gr.di proteine somministrate / 6.25) e
l’azoto eliminato (perdite azotate comprensive della
perdita azotata urinaria e della perdita azotata con
le feci, pelle, capelli, unghie) calcolato secondo Lee:

Urea urinaria x (g/24h) x 0.56

 La seguente tabella evidenzia il grado di
denutrizione

MODESTO 5-10 gr. N

MODERATO 10-15 gr.N

SEVERO  15 gr. N
Creatinuria nelle 24 ore

La determinazione deve essere effettuata sulla

raccolta delle urine delle 24 ore ed eseguita
per 3 gg consecutivi, solo in tal modo aumenta
il grado di correlazione tra l’escrezione
urinarie di creatinina e massa muscolare.
 Uomini Donne
Altezza Creat. Altezza Creat.
La creatinuria 157.5 1288 147.3 830
viene 162.6 1359 152.4 875
espressa in 167.6 1426 157.5 925
rapporto al 172.7 1513 162.6 977

peso e 177.8 1596 167.6 1044

180.3 1462 170.2 1076
all’altezza del
182.9 1691 172.7 1109
paziente
185.4 1739 175.3 1141
188.0 1785 177.8 1174
190.5 1831 180.3 1206
L’escrezione urinaria nelle 24 ore, a rene integro
e relativamente costante ed è in rapporto alla
massa muscolare.

La creatinuria del soggetto in esame rapportato

al volume ideale x 100 esprime l’indice
creatinina altezza i cui valori normali sono:
 Uomini 8.5/cm /24 h

 Donne 5.8/cm/24h
Albumina (Alb)

L’albumina è segno tardivo della crenza

proteica in quanto il deficit albuminico si
rende manifesto solo quando il pool
corporeo totale si riduce ad 1/3 del suo
volume totale; inoltre l’Alb ha una lunga
emivita(20 gg).
Transferrina (TRF)

La TRF è un segno più precoce e più

specifico di carenza proteica (range di
riferimento 200-400 mg/die).
Un elevato valore prognostico è
determinato dalla diminuzione
contemporanea dell’alb e della Tf.
Analisi della composizione corporea tramite
impedenza bioelettrica (B.I.A.)

La B.I.A. valuta resistenza e reattanza

dell’organismo al passaggio di un impulso
elettrico.
Poiché il tessuto magro ha una resistenza
elettrica notevolmente inferiore a quella del
grasso e la reattanza è collegata alla presenza
di membrane cellulari, che si comportano come
condensatori, in base ai dati B.I.A. e
teoricamente possibile quantificare le
dimensioni dei diversi settori corporei.
L’analisi è :
 Semplice

 Non invasiva

 Eseguibile al letto del paziente

 Ripetibile

 Economica

Queste caratteristiche la rendono

particolarmente adatta per valutazioni
routinarie della composizione corporea.
Fabbisogno Energetico (FE)paziente critico

Il FE del paziente critico dipende da:

 Pregresse condizioni nutrizionali
 Pregresse condizioni metaboliche
 Tipo di patologia sopragiunta
 Entità della reazione al trauma

L’equilibrio fra apporto e fabbisogno è

fondamentale per una corretta condotta
rianimatoria nutrizionale.
Il FE generalmente e desunto dalla
determinazione dal metabolismo basale (MB) e
dalla stima del B.A.

Il MB viene calcolato mediante calorimetria

indiretta basata sul consumo di O2 e
produzione di CO2, a tale valore si arriva
applicando delle formule in cui vengono
utilizzati parametri (peso, età ,sesso) la più
usata fra queste è quella di Harris e Benedict.
Tale formule si basano su valori estrapolati
da soggetti sani senza tenere conto delle
problematiche fisiopatologiche dei
pazienti critici, quali le alterazioni dello
stato di coscienza e l’adozione di
pratiche terapeutiche particolari (V.A.M.
e sedazione) che pongono questi pazienti
in uno status diverso dai soggetti su cui
si basano le formule predette.
A tale proposito sono stati effettuati numerosi
studi per le differenze tra il dispendio
energetico derivante dall’applicazione delle
formule (BME) e il dispendio energetico
realmente misurato (REE) è risultato infatti
che il rapporto REE/BME è 1.12 +/- 0.15 a
dimostrazione di una differenza media del 12%
con un margine di variazione tra -35% e +45%.
Questa differenza è superiore a quella trovata
in altri studi riguardanti i pazienti in VAM in
cui i valori compresi solo tra 4.6% e 3.8%.
 Alla luce di questi risultati l’apporto
calorico al paziente critico è stato
calcolato con il valore del M.B. derivato
dalle formule (BME) moltiplicato per il
coefficiente di stress fissato ad un
valore di 1.5.
In maniera più mirata ai valori del MB si
aggiunge un incremento percentuale a
seconda delle condizioni patologiche :
 post-operatorio = 5-15%

 Politrauma = 30-55%

 Gravi infezioni = 25-50%

L’aumento del FE è il rapporto all’entità

della patologia e può oscillare dal 10-
100% con valore medio del 50-60%.
Nell’insufficienza respiratoria acuta
scompensata è necessario limitare l’apporto
calorico proteico in quanto l’aumento del
consumo di O2 e della produzione di CO2
potrebbe peggiorare la funzione respiratorio.
Infatti il quoziente respiratorio che esprime il
rapporto tra VCO2 eliminato e volume di O2
utilizzato varia a seconda del nutriente
utilizzato, per i glucidi è uguale a 1 per i lipidi
è 0.70, per i protidi, di cui è variabile la
struttura chimica, è stato stabilito in via
indiretta un valore medio di 0.80.
La valutazione del B.A. ci permette di dividere i
pazienti in 3 classi:

 Con catabolismo proteico lieve

 Con catabolismo proteico moderato
 Con catabolismo proteico grave.

In assenza di alterazioni di organi e apparati, il

fabbisogno giornaliero di energia deve
corrispondere 120-140% del FE reale del
paziente.

Bisogna suddividere una quota di cal/Kg/die non

superiore a 45-50.
L’apporto di N deve essere :
 0.25 nel catabolismo lieve
 0.4 nel catabolismo medio-grave

Il rapporto fra il fabbisogno di calorie non

proteiche per grammi di N varia a
secondo del tipo del catabolismo:
 Lieve 150-180 cal/Kg/die
 Medio 110-130 cal/Kg/die
 Grave 80-100 cal/Kg/die
In definitiva quindi per impostare un corretto
apporto nutrizionale nei pazienti critici è
necessario prendere in esame alcuni
parametri:
 Fabbisogno giornaliero di energia totale

 Fabbisogno giornaliero di K/cal

 Origine delle calorie fornite

 Fabbisogno giornaliero di N x Kg in peso in gr.

 Fabbisogno di calorie non proteiche per ogni

gr. di N
 Suddivisione delle calorie non proteiche in
glucidi e lipidi
Nonostante un accurato monitoraggio di
importanti paramentri è possibile
incorrere in complicanza metaboliche in
corso di nutrizione artificiale.
Un assiduo riscontro clinico, affiancato ai
rilievi biologici al fine di controllare e
ottimizzare il trattamento nutrizionale
non sempre è sufficiente ad evitare
complicanze metaboliche per i molteplici
fattori che interferiscono nel paziente
critico.