La Malnutrizione nellanziano

Area di Geriatria
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MALNUTRIZIONE NELLANZIANO
Problemi nutrizionali dellanziano a casa sua.
Lanziano in ospedale: malnutrizione e patologie
Quali tipi ?
Valutazione stato nutrizionale
Cause principali di malnutrizione
Interventi terapeutici
Limiti della terapia nutrizionale
Malnutrizione e malattie in generale
Malnutrizione e singole malattie
Non dimenticare le ipovitaminosi
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Il marasma e il kwashiorkor sono forme di iponutrizione proteico-
energetica.

Il marasma una condizione di compenso nutrizionale borderline,
nella quale il paziente ha una marcata riduzione della massa
muscolare e dei depositi adiposi, ma un contenuto proteico
viscerale e una funzione organica normali.
Poich tali pazienti hanno una deplezione delle riserve
nutrizionali, ogni ulteriore stress metabolico (p. es., interventi
chirurgici, infezioni, ustioni) pu portare rapidamente al
kwashiorkor (malnutrizione proteico-energetica
ipoalbuminemica), caratterizzato dalla perdita delle proteine
viscerali e, spesso, associato alledema.
TIPI DI MALNUTRIZIONE
NELLANZIANO
Il termine mancato accrescimento, mutuato dalla
letteratura pediatrica, in cui si usa per indicare i
bambini con un ritardo dello sviluppo fisico, viene
applicato agli anziani per indicare un deterioramento
dello stato funzionale che appare sproporzionato
rispetto alla portata della loro malattia.
Le cause del mancato accrescimento sono
multifattoriali e comprendono liponutrizione proteico-
energetica, la perdita di massa muscolare (sarcopenia),
le difficolt di equilibrio e di resistenza fisica, il declino
delle funzioni cognitive e la depressione.
TIPI DI MALNUTRIZIONE
NELLANZIANO
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Approssimativamente il 16% degli anziani che vivono
nella collettivit consuma < 1000 kcal/die, una
quantit insufficiente a mantenere uno stato
nutrizionale adeguato.
Liponutrizione colpisce anche dal 17 al 65% dei
pazienti ricoverati nei reparti ospedalieri di cura e dal
5 al 59% di quelli ospitati nelle strutture di
lungodegenza.

MALNUTRIZIONE NELLANZIANO
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FATTORI DI RISCHIO PER
MALNUTRIZIONE
Ricovero in ospedale o nursing home.
possibile valutare in modo semplice e
accurato lintroito quotidiano in ospedale;
Vedovanza;
Interventi chirurgici in soggetti gi denutriti;
Traumi emotivi;
Malattie croniche;
Polifarmacia.
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PREDITTORI DI MALNUTRIZIONE
INTRAOSPEDALIERA
In unelevata percentuale di anziani fragili il ricovero
ospedaliero, se non si adottano adeguate misure preventive,
causa di per s di malnutrizione. I principali fattori di rischio di tale
condizione sono:

Anoressia
MMSE
ADL pre-evento
Conta linfocitaria
Albuminemia
Rapporto tra introito energetico attuale rispetto al necessario
Rapporto tra introito energetico attuale rispetto a quello prescritto
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PARAMETRI NUTRIZIONALI PI UTILI
NELLANZIANO 1
BMI: Peso/Altezza2
MAC: Circonferenza a met braccio
TSF: Plica tricipitale
MAMC: Circonferenza muscolare a met braccio=
MAC-(3.14x0.1xTSF)
Albumina sierica
Transferrina sierica: avendo emivita pi breve
dellalbumina, un indice pi precoce di perdita
di massa magra.
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PARAMETRI NUTRIZIONALI PI UTILI
NELLANZIANO 2
Rapporto vita/fianchi: direttamente
proporzionale al rischio di disabilit e nei
maschi non fumatori, di morte. Tuttavia, vi
sono osservazioni discordanti. Si ignora se,
come per il BMI, esista un incremento di
rischio anche per valori molto bassi.
Un alto rapporto (>0.9 nel maschio, >0.85
nella femmina) si associa con elevato rischio di
sindrome X metabolica.
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COME STIMARE PESO E ALTEZZA NEL
PAZIENTE ALLETTATO?
Peso dei maschi= (0.98xcirconferenza del
polpaccio) + (1.16xAltezza al ginocchio) +
(0.98xMAC) + (0.37xPlica sottoscapolare) -81.69;
Peso delle femmine= (1.27xcirconferenza del
polpaccio) + (0.87xAltezza al ginocchio) +
(0.98xMAC) + (0.4xPlica sottoscapolare) -62.23;
Altezza= (2.02xAltezza al ginocchio)-(0.04xEt) +
64.19.
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PEGGIORAMENTO DELLO STATO NUTRIZIONALE
NELLANZIANO:
UN SEGNALE IMPORTANTE
Lo stato nutrizionale deve essere oggetto
dellanamnesi e dellesame obiettivo del
paziente geriatrico. Particolare attenzione va
posta alle sue variazioni (JAGS 2001; 49: 737-
746).
La perdita di peso o di BMI predice non solo la
morte, ma anche importanti eventi morbosi
(es. frattura di femore) e la disabilit.
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MALNUTRIZIONE NELLANZIANO:
CAUSE 1
Malattie: insufficienza dorgano, cancro,
patologia endocrina e digestiva...
Polifarmacia
Alterazioni del gusto e dellolfatto
Difetti di masticazione e deglutizione
Depressione
Problemi sociali ed economici
Ricovero ospedaliero
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MALNUTRIZIONE NELLANZIANO:
CAUSE 2
In assenza di malattie, let in s potrebbe
spiegare la perdita di massa sia magra che
grassa.
Questa conclusione ammissibile solo dopo
avere escluso accuratamente ogni possibile
causa. Inoltre provvisoria: va rivalutata dopo
tre mesi poich la malnutrizione potrebbe
precedere levidenza clinica della malattia (es.
neoplasia occulta) che lha determinata.
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GLI INDICI DI MALNUTRIZIONE NEL
MALATO CRITICO
Oltre ad avere autonoma importanza nel
monitoraggio della malattia e della qualit del
supporto nutrizionale, assumono particolare
rilievo prognostico a breve termine in
combinazione con alcuni indici di flogosi.
Infatti, il divergente andamento degli indici
nutrizionali, calante, e di quelli di flogosi,
ascendente, fa s che la combinazione di tali
indici abbia un effetto moltiplicativo in termini
di definizione prognostica.
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MALNUTRIZIONE DA MALATTIE
RESPONSABILI DI IPERCATABOLISMO
NELLANZIANO
Accanto allipertiroidismo meritano attenzione
flogosi croniche e neoplasie occulte, ma anche
il quadro clinico del diabete pu essere
dominato dallo sviluppo della malnutrizione
piuttosto che dai sintomi tipici della malattia.
Molte di queste condizioni determinano sia
ipercatabolismo che anoressia. Ci ne spiega il
notevole e rapido impatto sullo stato
nutrizionale
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IL RAPPORTO MALNUTRIZIONE-
DEMENZA
Carenze nutrizionali potrebbero favorire linsorgenza
di demenza oppure una supplementazione mirata
potrebbe migliorare la performance cognitiva. Non
esiste, tuttavia, alcuna definitiva dimostrazione di una
relazione causale n di efficacia preventiva di interventi
nutrizionali.
Secondo logica, interventi finalizzati a migliorare
lassetto metabolico generale potrebbero prevenire o
rallentare la progressione della demenza, anche
degenerativa, stante la condivisione dei fattori di
rischio con quella multiinfartuale.
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I PROBLEMI NUTRIZIONALI NEL
MALATO ANZIANO ONCOLOGICO
Let non rappresenta un determinante degli
effetti della neoplasia sullo stato nutrizionale. Non
esiste quindi una specificit del monitoraggio e del
supporto nutrizionale nel pazienta anziano
oncologico, ma solo un generico maggiore rischio di
sviluppare malnutrizione che rende opportuno un
follow up nutrizionale sistematico. La condotta
terapeutica va adattata al singolo caso in un ambito
di grande variabilit interindividuale.
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MALNUTRIZIONE DA ENTEROPATIE
NELLANZIANO 1
Una volta ritenuta tipica dellet adulto-
giovanile, la celiachia emerge come causa
importante di malnutrizione anche
nellanziano, spesso esordendo in et
avanzata. Il deficit nutrizionale pu essere
selettivo (anemia, osteoporosi) o presentarsi
in modo atipico (es. colon irritabile, atassia
cerebellare).
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MALNUTRIZIONE DA ENTEROPATIE
NELLANZIANO 2
Il dosaggio di anticorpi antitransglutaminasi e
antiendomisio permette una diagnosi non
invasiva.
La dieta priva di glutine efficace come nella
celiachia del giovane. In caso di mancata risposta,
va riconsiderata la diagnosi o escluso un
coesistente deficit di lattasi.
La comparsa di intolleranza al lattosio
nellanziano pu essere la spia di una celiachia.
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INSUFFICIENZA DORGANO E
MALNUTRIZIONE NELLANZIANO 1
Tutte e 4 le grandi insufficienze dorgano sono
causa di malnutrizione in fase avanzata. Tuttavia,
bene sapere che anche una velocit di
filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/min
fattore di rischio indipendente per malnutrizione
e spesso misconosciuta nellanziano poich la
ridotta massa magra diminuisce il carico azotato
e, quindi, previene laumento della creatinina
sierica. In pratica la causa di malnutrizione
occultata dal suo effetto.
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INSUFFICIENZA DORGANO E
MALNUTRIZIONE NELLANZIANO 2
Se la BPCO spesso causa di ipercatabolismo,
i teofillinici possono provocare anoressia e
conseguente malnutrizione.
Cos pure, luso protratto di diuretici dellansa
nello scompenso cardiaco si dimostrato in
grado di provocare un deficit di tiamina
capace di aggravare lo scompenso stesso.
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1 2 3 4 5 6
Donne di et
media
Donne anziane
Tutte le et
Osteoporos Int 2001
Relazione tra calo ponderale e rischio di frattura
dellanca in soggetti di sesso femminile.
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DEFICIT VITAMINICI NELLANZIANO 1
Losservazione relativa al deficit di tiamina nello
scompenso cardiaco in terapia cronica con
furosemide teoricamente applicabile ad altre
situazioni di ritenzione idrica curate allo stesso
modo. Essa pone in rilievo la importanza del
deficit vitaminico nellanziano.
Le stesso supporto nutrizionale, se incompleto,
pu evocare un deficit vitaminico: il caso
dellacidosi lattica da deficit di tiamina in corso di
TPN.
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DEFICIT VITAMINICI NELLANZIANO 2
In molti casi alla dimostrazione di deficit isolati o
multipli non si associa una corretta
interpretazione del loro significato n una
dimostrazione di efficacia della loro correzione.
Ad esempio, la correzione di un difetto di folati o
vit. B12 raramente migliora lo stato cognitivo.
Appare comunque logico fornire supplementi
vitaminici allorch si tratti un generico stato di
malnutrizione.
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MALNUTRIZIONE NELLANZIANO:
INTERVENTI TERAPEUTICI 1
Interventi nutrizionali in presenza di malattie
responsabili di PEM sono utili in una discreta
percentuale di soggetti, ma difficile identificare i
non responders. In ogni caso, let avanzata non
preclude la risposta anabolica e il miglioramento
dello stato funzionale.
La riduzione del fabbisogno dovuta
allallettamento e allet in s (<BMR)
compensano in parte lincremento da
ipercatabolismo.
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MALNUTRIZIONE NELLANZIANO:
INTERVENTI TERAPEUTICI 2
In molti casi non quindi richiesta una nutrizione di
tipo ipercalorico
Supplementazioni nutrizionali perio-peratorie in
soggetti ben nutriti non riducono il rischio operatorio
n migliorano la prognosi.
Interventi selettivi (Zn, Se e probiotici per migliorare
le funzioni immunitarie, Ca+Vit D contro
losteoporosi) potrebbero essere di una qualche
utilit sulla base di alcuni studi.
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MALNUTRIZIONE NELLANZIANO:
LIMITI DELLA TERAPIA 1
Essendo la conseguenza di una o pi malattie
progressive, la malnutrizione pu essere corretta
solo in parte e temporaneamente in molti
anziani. fondamentale lintegrazione con
lapproccio riabilitativo e lottimale terapia delle
malattie.
In particolare, il recupero della massa magra
richiede lesercizio fisico.
Gi a 20 anni 3 settimane a letto riducono la
capacit di esercizio quanto 30 anni di vita.
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MALNUTRIZIONE NELLANZIANO:
LIMITI DELLA TERAPIA 2
Interventi nutrizionali selettivi sono utili (es.
Ca e vit. D contro losteoporosi) anche
nellimpossibilit di una correzione generale
della M.N.
Larresto del declino pu costituire un buon
obiettivo nel trattamento della M.N.
nellanziano.
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MALNUTRIZIONE NELLANZIANO:
INTERVENTI TERAPEUTICI 3
Un importante effetto di un intervento
nutrizionale spesso emerge a distanza dalla
sua adozione e resta a volte poco noto: la
supplementazione di Ca e vit D contro
losteoporosi si rivelata in grado di rallentare
la perdita dei denti nellanziano con ovvio
beneficio per la qualit dellalimentazione.
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TIPO DI SUPPORTO NUTRIZIONALE 1
Ogni qual volta sia possibile, la
supplementazione orale da preferire a quella
parenterale sia per il minore rischio di
complicanze che per leffetto benefico su
struttura e funzione gastrointestinale.
Tale beneficio costituisce il razionale anche
per la dieta tramite sondino o PEG, ove
necessario.
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TIPO DI SUPPORTO NUTRIZIONALE 2
Nel malato critico il supporto nutrizionale migliora la
prognosi in presenza di coma, ma non di insufficienza
renale acuta, BPCO o sindrome da insufficienza multi-
organo.

Anche se non riduce la mortalit, una adeguata
supplementazione orale pu diminuire lincidenza di
piaghe da decubito.

Una grande importanza hanno le strategie per
prevenirela malnutrizione negli ospedalizzati e negli
istituzionalizzati.
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PREVENZIONE MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA LE
STRATEGIE -
Accorgimenti per impedire che lambiente ospedaliero di per s riduca
ulteriormente il senso dellappetito, gi di per s ridotto per let e per le
patologie sovrimposte:
Cercare di riprodurre il pi fedelmente possibile lambiente famigliare,
favorendo le riunione dei malati al momento dei pasti in una sala comune,
utilizzando arredi sui tavoli vivaci e colorati, mettendo vicino ai malati
durante il pasto un terapiasta occupazionale che sappia interessare i malati
con argomenti interessanti.
Andare incontro alle preferenze del malato per determinati cibi, facendo
scegliere a lui nel limite del possibile il men.

Malato con deficit cognitivo severo:
fare il possibile perch durante i pasti gli sia daiuto un famigliare. Se ci
non possibile dare lincarico al personale del reparto.
In caso di organico del reparto non sufficientemente numeroso, ricorrere al
volontariato oppure differenziare i turni dei pasti, dando la preferenza ai
malati non autosufficienti.
Limitare allo stretto necessario le procedure diagnostiche che richiedono
digiuni prolungati o uso di purganti.
FABBISOGNO NUTRIZIONALE MEDIO
Proteine: 1 g/Kg di peso corporeo
Calorie di origine non proteica: 120-150/g di N2,
dove 1 g N2=6.25 g di proteine.
Il rapporto tra calorie di origine glucidica e lipidica
va stabilito in base alle situazione morbosa; ad
esempio, la combustione dei lipidi produce meno
CO2 di quella glucidica ed forse preferibile
nellinsufficienza respiratoria.
Non dimenticare vitamine, oligoelementi,
elettroliti.
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