Lezione Pediatria 14-10-2021

Prof Romano

BAMBINO CON SANGUE NELLE FECI

Il sanguinamento GI presenta un’incidenza in età pediatrica del 6,4%. L’approccio diagnostico si
basa sulla definizione dell’eziologia, sulla localizzazione del sanguinamento e sulla sua severità.

Nella pratica clinica un dato importante da tenere in considerazione nell’approccio ad un bambino

con sangue nelle feci è la quantità del sanguinamento. Infatti, la sola striatura di sangue è definita
EMATOCHEZIA e, invece, la RETTORRAGIA è il sanguinamento più abbondante.

L’emissione può contenere solamente sangue e allora si parlerà di rettorragia, mentre la

condizione in cui il sangue è frammisto a materiale fecale è nota come diarrea ematica.

Dal punto di vista clinico va tenuto presente che desta una maggiore preoccupazione il bambino con
RETTORRAGIA per due motivi principali:

- Il sanguinamento da rettorragia è solitamente più abbondante;

- Potrebbe essere espressione di una causa chirurgica (es. un volvolo intestinale oppure
un’invaginazione intestinale).

Nel contesto dell’esame obiettivo va sempre eseguita l’esplorazione rettale: in particolare, se è

presente sangue nell’ampolla rettale, vuol dire che il sanguinamento è massivo, il che potrebbe
suggerire cause come polipo intestinale, causa chirurgica, MICI, etc.

Note da alcuni casi clinici discussi a lezione:

Se il sanguinamento è stato abbondante, un indice importante da apprezzare è l’abbassamento

dell’emoglobina e potremo trovare anche melena. La melena ha un’origine gastrointestinale ALTA,
cioè al di sopra del Treitz (esofago, stomaco, duodeno oppure 7 m di intestino tenue). Quindi, è
fondamentale inquadrare la SEDE del sanguinamento. Se all’esplorazione rettale è presente sangue
nell’ampolla rettale, il sanguinamento è basso.

Una condizione che si associa a stipsi e può dare ematochezia è rappresentata dalle ragadi anali.

DEFINIZIONI (da ricordare a memoria)

a) MELENA: emissione di feci nere e picee dall’ano per digestione dell’emoglobina da
parte degli enzimi intestinali e della flora batterica.
Attenzione! La caratteristica dirimente della melena è l’emissione di feci LIQUIDE e nere:
nel caso in cui il bambino produca feci dure e nere, questo non è un quadro riconducibile
alla melena, ma un’altra possibile eziologia è l’alimentazione, anche perché il transito
intestinale in età pediatrica è piuttosto rapido. Nel dubbio che si tratti di melena è bene
richiedere un emocromo.
Può essere dovuto sia ad un sanguinamento alto (al di sopra del legamento dei Treitz), ma
nel bambino quest’ultimo di solito si associa a vomito e la melena è soprattutto dovuta a
 sanguinamento del tratto medio, come l’intestino tenue o il colon dx (per ex: diverticolo di
Meckel).
b) EMATOCHEZIA: perdita di sangue rosso vivo in piccole tracce dal retto anche
frammisto a feci. Tra le principali cause possibili si annoverano ragadi anali e polipi.
c) RETTORRAGIA: indica un’emissione di sangue rosso vivo, spesso senza feci, ed è
un’emorragia dell’intestino crasso.
d) EMATEMESI: emissione con il vomito di materiale francamente ematico o,
occasionalmente, dopo la deglutizione di sangue dal tratto nasofaringeo. Il vomito
caffeano è l’emissione di materiale scuro “a fondo di caffè”.

Nei sanguinamenti importanti è possibile che il paziente arrivi allo shock ipovolemico, dovuto ad
un inadeguato volume ematico in seguito alla perdita.

In base all’ORIGINE del sanguinamento è possibile distinguere tra:

1) Sanguinamento ALTO, cioè al di sopra dell’arcata del Treitz;

2) Sanguinamento MEDIO, cioè tra il Treitz e la valvola ileocecale;
3) Sanguinamento BASSO, cioè al di sotto della valvola.

Il sanguinamento viene definito oscuro quando non si evidenzia clinicamente, ma si mette in

evidenza in seguito alla positività del sangue occulto nelle feci o ad un’anemia ferro carenziale;
mentre occulto quando non si conosce l’origine.

Nell’approcciarsi a un bambino con sangue nelle feci occorre anche riconoscere i FALSI
SANGUINAMENTI, le cui possibili cause comprendono l’emissione di sangue materno (se durante
la fase dell’allattamento la madre sviluppa ragadi al capezzolo), un’epistassi, l’alimentazione, etc.

Alcune CRITICITA’ possono essere riscontrate in caso di ragadi anali che si apprezzano ad una
semplice osservazione della regione perianale che apparirà arrossata e dolente: in tal caso NON è
possibile eseguire un’esplorazione rettale.

SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE SUPERIORE - UGIB

Nei bambini è infrequente, ma potenzialmente grave. I segni e sintomi tipici sono: ematemesi
(73%), melena (21%) ed emesi a fondo di caffè, ma i pazienti possono anche solo avere dolore
epigastrico ed addominale o vertigini. Le cause vengono classificate in sanguinamento da varici e
non, dove per varici si intende un’abnorme dilatazione venosa.
• Nei neonati le cause più frequenti sono: disordini della coagulazione, come il deficit di
vitamina K, CMPA: (allergia alle proteine del latte vaccino), gastrite correlata a stress, sepsi e
trauma in seguito a introduzione del sondino naso-gastrico

• Nei bambini da 1 mese a 1 anno le cause più prevalenti sono l’ingestione di caustici, cisti,
ingestione di corpi estranei e cause iatrogene

• Nei bambini tra 1 e 5 anni le cause includono: esofagite erosiva, gastrite, ingestione di
caustici, ulcera peptica sanguinante, varici e sanguinamento indotto dal vomito (ex Mallory-Weiss)

• Nei bambini e negli adolescenti (tra 5 e 8 anni) il sanguinamento può originare dai
disordini coagulativi, gastriti, lezioni di Diulafoy (angiodisplasia), esofagite erosiva, ulcera
peptica, ingestione di caustici e sanguinamento indotto dal vomito.

Nel bambino però possono essere presenti anche dei falsi sanguinamenti dovuti a:

• Sangue extra intestinale: sangue materno, epistassi;

• Pseudo-sangue: residui di frutta, di ortaggi, sindrome del pannolino rosso;

• Feci scure: preparati marziali, spinaci, cioccolata.

È importante sapere che il lattante ha un transito intestinale molto veloce e, quindi, anche se il
sangue proviene dalla via orale, si può trovare rosso vivo nelle feci.

L’approccio diagnostico per i sanguinamenti superiori prevedono anamnesi, indagini di

laboratorio e procedure diagnostiche. Nei neonati con sospetto sanguinamento GI superiore Alkali
Denaturation test (A o APT-Downey test) può differenziare il sanguinamento di origine materna
(ingestione di sangue durante il parto o dai capezzoli in seguito ad allattamento: test negativo) da
quello neonatale (test positivo).

Il lavaggio gastrico tramite sondino nasogastrico può migliorare l’accuratezza dell’endoscopia.

La gastroscopia è il gold standard per valutare l’ematemesi. Gli obiettivi sono quelli di identificare
la sede del sanguinamento e facilitare l’inizio di un approccio terapeutico adeguato, quando
indicato.

Le CAUSE di LGIB (sanguinamento gastrointestinale basso) variano in rapporto all’età del

bambino:

- NEONATI: colite allergica, lesioni perianali, MICI (in questo caso si tratta di m. di Chron o
RCU a esordio precoce che può presentarsi con diarrea ematica, afte in bocca e febbre),
enterocolite infettiva, iperplasia linfoide, NEC, diatesi sanguinante.
Colite allergica: l’allergia alle proteine del latte vaccino può portarla, mentre non esiste
una forma con allergia al latte materno.
NEC: enterocolite necrotizzante. È presente nei primi 20 giorni di vita.
Ematochezia benigna nel lattante: condizioni in cui l’ematochezia è il segno principale, è
benigna ed autolimitante. È frequente nei bambini allattati al seno, ma comunque non
bisogna modificare la dieta materna. Non necessita di indagini e ha risoluzione spontanea.
Se però la durata è > 4 settimane ed è associata a diarrea è utile una consulenza
specialistica.
Malattie sistemiche, come le coagulopatie.
Dovrebbero essere sospettate cause ischemiche/chirurgiche, come il volvolo dell'intestino
medio e l'intussuscezione.
- 2/5 anni: polipi colorettali, lesioni perianali, ENTEROCOLITE INFETTIVA, MICI,
diverticolo di Meckel.
- > 5 anni: lesione perianale, ENTEROCOLITE INFETTIVA, polipi (da ricordare che nei
bambini sono molto più grandi di quanto non siano in età adulta e assumono un aspetto “a
cavolfiore”), MICI, iperplasia linfoide.

Polipi: possono portare anche solo ad ematochezia che, però, perdura per circa 3-4 settimane. Si
manifesta con sanguinamento rettale.

Enterocolite infettiva: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli, Clostridium difficile

ed Entamoeba hystolica.

Nel bambino può essere associata anche a ragade anale o fessurazione, comune nei bimbi di 2
anni, con sangue rosso vivo che vernicia le feci, evacuazione dolorosa e conseguente stipsi.

MICI: il MC si diagnostica di solito all’età di 12 anni in un bambino con diarrea muco-

sanguinolenta, magro, che cresce poco e presenta anoressia, artrite, malattie autoimmuni
associate, mentre la RCU si presenta associata con pioderma gangrenoso, artriti, eritema nodoso,
colangite sclerosante.

Nei bambini più grandi, altre gravi cause mediche, come porpora di Henoch-Schonlein o sindrome
emolitico-remica, potrebbero essere causa di sanguinamento.

Un valido approccio per investigare le cause di LGIB è classificarlo in base all'età del bambino,
all'aspetto generale (malato o sano), all’entità del sanguinamento e alle caratteristiche delle feci.
Nei casi con diarrea sanguinolenta persistente (> 7 giorni), ricorrente o grave (> 7 feci
sanguinolente/die), il bambino deve essere visitato da un gastroenterologo pediatrico con
indicazione all'endoscopia.

In particolare le indicazioni alla colonscopia sono:

 Ematochezia che persiste in maniera continuativa per > 1 settimana

 Ematochezia ricorrente > 2v/settimana per 4 settimane

 Ematochezia ricorrente > 3 v/mese per 3 mesi

Ma prima di questa bisognerebbe eseguire un’ispezione visiva dell'area perianale ed esame rettale
digitale che potrebbero rilevare la possibilità di ragade anale, criptite streptococcica o polipo
rettale.

L'endoscopia entro 6 ore dalla prima valutazione è raramente necessaria; in caso di colite grave,
una rapida diagnosi e valutazione istologica può richiedere una procto-sigmoidoscopia senza
pulizia intestinale.

In conclusione, la priorità principale per il medico nella valutazione di un paziente con LGIB è
identificare quei pazienti in cui il sanguinamento è secondario a ostruzione intestinale o cause
chirurgiche.

Una frequente condizione di sanguinamento in età pediatrica è il DIVERTICOLO DI MECKEL.

Estroflessione sacciforme congenita che si riscontra soprattutto a livello dell’ileo distale che spesso
contiene tessuto eterotopico gastrico (con cellule secernenti HCl) e/o pancreatico. Dovrebbe essere
fortemente sospetto, a qualsiasi età, se il sanguinamento è massiccio e accompagnato da feci sia
rosso vivo che rosso scuro. Si presenta infatti con melena e anemia, anche senza altri sintomi
prodromici.

Questo si localizza nell’intestino tenue, nello specifico digiuno e porzione pre-ileale. Inoltre,
considerando che il diverticolo è costituito da mucosa gastrica ectopica sanguinante, la diagnosi
viene effettuata mediante scintigrafia con tecnezio marcato. La terapia è chirurgica. Una
caratteristica che non rende agevole diagnosticare un diverticolo di Meckel è che può essere causa
di sanguinamenti molto distanziati nel tempo.

Note da casi clinici:

Dal punto di vista clinico un bambino con ANEMIA all’esame obiettivo si presenta con pallore,
tachicardia importante, stanchezza e poi in un secondo momento occorre sempre completare la
visita con un’esplorazione rettale: in particolare, se l’ampolla rettale è piena e contiene feci nere, si
tratta di melena e ciò indica un’emergenza con la necessità di portare il bambino al PS. Viceversa,
se l’ampolla è vuota, non configura un quadro emergenziale. Bisogna, quindi, eseguire un
EMOCROMO per avere contezza dell’eventuale anemizzazione del bambino.

Nel caso clinico in questione la bambina esegue un’ecografia allo scopo di escludere un fatto
chirurgico, come un’invaginazione intestinale: si ricordi che la bambina aveva avuto febbre e
diarrea e, infatti, molte volte nei bambini l’invaginazione intestinale è dovuta a un fatto infettivo.
Infatti, in età pediatrica la peristalsi è accelerata il che fa aumentare la probabilità di invaginazione.

Alla luce degli esami di laboratorio la bambina NON è anemica, ma va comunque ricoverata al fine
di indagare le cause del sanguinamento: perciò, si esegue un esame endoscopico. A tal proposto si
consideri che quando i bambini vengono portati in sala operatoria è prassi comune eseguire sempre
sia una colonscopia sia una gastroscopia.

Nel caso specifico di cui sopra la colonscopia evidenza un polipo in flessura splenica, causa di uno
stillicidio più lento. Il polipo è poi stato rimosso per via endoscopica, portando così alla risoluzione
del caso clinico.

POLIPI GIOVANILI
- Range d’età: 3-10 anni è la fascia più a rischio;
- Sintomo guida: EMATOCHEZIA;
- Dimensioni medie: 0,5-3 cm, e talvolta anche di più fino a 4-5 cm;
- In età pediatrica sono più frequenti i polipi PEDUNCOLATI e gli AMARTOMI (con
dilatazione e infiltrazione ghiandolare su mucosa spesso eritematosa e friabile). Negli adulti
invece sono amartomatosi o adenomatosi. L’amartoma è un polipo infiammatorio
benigno e isolato che NON si rigenera mai: quindi, se viene riscontrato e rimosso, NON è
necessario eseguire nessun follow up. In ogni caso, dopo avere rimosso un polipo per via
endoscopica è sempre buona regola eseguire un esame istologico al fine di distinguere tra
AMARTOMA e ADENOMA. L’adenoma anche se singolo pone il dubbio che si tratti di
una sindrome, come una FAP.
- Localizzazione dei polipi: 60% a DESTRA e 40% a sinistra; quelli a destra più
frequentemente degenerano e sono anche più difficili da togliere. A tal proposito bisogna
ricordare che è importante specialmente nei bambini eseguire una COLONSCOPIA
TOTALE e NON fermarsi al primo polipo rinvenuto, ma occorre investigare tutto il colon,
alla ricerca di eventuali altri polipi così da evitare di dover riproporre al bambino un altro
esame endoscopico a distanza di poco tempo. Inoltre, non esistono limiti d’età per
l’esecuzione di una colonscopia, dato che esistono anche colonscopi pediatrici con un
diametro tra 9 e 11 mm.
- Si parla di POLIPOSI quando vi è la presenza di un numero > 5 di polipi di size tra 5 e 50
mm. La terapia si avvale di una colectomia profilattica. Le linee guida indicano di aspettare
i 18 anni, perché il rischio di degenerazione neoplastica sotto i 18 anni è piuttosto basso.
Una delle tecniche prevede di eseguire una colectomia con “pouch”, una tasca tra ileo e
moncone rettale residuo.

MANAGEMENT

La stabilizzazione delle condizioni generali dovrebbe precedere qualsiasi indagine strumentale

(solitamente endoscopia) per bambini con GIB. Il miglior indicatore clinico di perdita di sangue
sono le variazioni ortostatiche della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna; definito come
un aumento della frequenza del polso di 20 battiti/min o una diminuzione della pressione sanguigna
sistolica di 10 mmHg o più quando si sposta il paziente dalla posizione supina a quella seduta.

Sono necessarie misure di supporto con stabilizzazione dello stato emodinamico, correzione di
eventuali anomalie della coagulazione o piastriniche prima di intraprendere le procedure
diagnostiche.

L'aspetto più importante della valutazione GIB iniziale è determinare il grado e la rapidità della
perdita di sangue e qualsiasi fattore di rischio (ad esempio coagulopatia, sepsi, trauma) o segni
associati (ad esempio, lesioni purpuriche, epatosplenomegalia, ittero, emangiomi cutanei, eczema).

Nel caso di un bambino senza compromissione clinica, è sufficiente garantire l'accesso vascolare
ed eseguire i test di base (cioè, emocromo e gruppo, funzionalità epatica e renale, coagulazione del
sangue) nonché un esame di pre-anestesia.

Per i casi di UGIB, l'aspirazione nasogastrica e il lavaggio salino sono indicati per confermare la
presenza di sangue intragastrico, per determinare l’entità del sanguinamento, per verificare la
presenza di sanguinamento in corso o ricorrente, per liberare il campo gastrico per la successiva
visualizzazione endoscopica, per prevenire l'aspirazione del contenuto gastrico e per prevenire
l'encefalopatia epatica nei pazienti con cirrosi.

La vitamina K per via parenterale (12 mg / dose) deve essere somministrata empiricamente ai
bambini, anche quando i risultati della coagulazione sono in attesa.

Il riscontro di coagulopatia con un INR ratio > 1,5 o un tempo di tromboplastina parziale
anormale deve essere corretto mediante somministrazione di plasma fresco congelato (10 mL / kg
inizialmente). La somministrazione di crioprecipitato può essere tentata in presenza di
coagulopatia grave, specialmente se il volume del fluido deve essere limitato.

SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE OSCURO

Il sanguinamento gastrointestinale oscuro (OGIB) è definito come sanguinamento di origine

sconosciuta che persiste o si ripresenta dopo risultati negativi alla valutazione iniziale utilizzando
endoscopica bidirezionale.

Può essere classificato come un sanguinamento manifesto o occulto, sulla presenza o assenza di
sanguinamento clinicamente evidente.

L'emorragia occulta è generalmente determinata da un risultato positivo del test del sangue occulto
nelle feci e/o da un'anemia da deficienza.

La GIB occulta cronica può verificarsi ovunque nel tratto gastrointestinale dalla cavità orale
all'ano-retto. Nella maggior parte dei casi, il sito viene identificato mediante gastroscopia e
ileocolonoscopia. Le cause dipendono dall'età di presentazione (cioè neonati, bambini, adolescenti)
e dalla sede del sanguinamento del tratto gastrointestinale.

L'OGIB può essere attivo, come con melena, ematochezia o ematemesi, oppure può essere inattivo,
mostrando sanguinamento intermittente.
Circa il 75% delle lesioni sono localizzate nell’intestino tenue (tratto intermedio) distale fino alla
papilla del Vater e arriva fino all’ileo terminale.

Gli approcci diagnostici per OGIB, dopo endoscopia negativa e colonscopia, possono richiedere
un'indagine endoscopica dell'intestino tenue mediante video capsula endoscopica (VCE).
L'enteroscopia con palloncino (BAE), con enteroscopia a palloncino singolo o doppio (DBE), è la
tecnica di seconda linea, con il vantaggio delle proprietà terapeutiche oltre che diagnostiche.

L'enteroscopia intraoperatoria, che prevede l'inserimento di un endoscopio attraverso un'incisione

nell'intestino medio-piccolo, è attualmente riservata come ultima opzione o se l'endoscopia
dell'intestino tenue non può essere eseguita con successo.

IMAGING

L'imaging radiologico ha svolto un ruolo sempre più importante nella diagnosi e nella gestione
della GIB negli ultimi 30 anni.

La risonanza magnetica è emersa come modalità di imaging pediatrica chiave, preferita per la sua
mancanza di radiazioni ionizzanti; è particolarmente indicato per lo studio delle patologie
dell'intestino tenue, ed è attualmente la modalità di prima linea per tali patologie.

La fonte esatta del GIB può essere localizzata mediante scintigrafia nucleare e angiografia
selettiva.

In generale, l'esame mediante imaging è più comunemente richiesto dopo risultati endoscopici
negativi o per cause o sedi indeterminate di sanguinamento.

Il ruolo della radiologia interventistica è cresciuto negli ultimi anni anche per il trattamento
dell'emorragia gastrointestinale, specialmente in pazienti molto malati che non sono candidati alla
chirurgia.

La scintigrafia nucleare è un metodo sensibile per rilevare GIB (utilizzato a una velocità di 0,1
mL/min) e il metodo è più sensibile, ma meno specifico, dell'angiografia.

Uno dei principali vantaggi della diagnosi angiografica di GIB è la capacità di eseguire un
trattamento transcatetere tramite: infusione intraarteriosa di vasopressina e l'embolizzazione.

La complicanza più grave legata alla tecnica è l'infarto intestinale.

TERAPIA

L'approccio di trattamento farmacologico a UGIB e LGIB comprende attualmente 3 classi di

farmaci:

• Farmaci per la soppressione degli acidi

• Farmaci vasoattivi

• β bloccanti non selettivi (NSBB)

Farmaci per la soppressione dell'acido

I PPI (esomeprazolo, lansoprazolo, omeprazolo, pantoprazolo e rabeprazolo) hanno mostrato

benefici nel trattamento di pazienti con emorragia ulcerosa.

La via di somministrazione raccomandata è endovenosa: infusione di 1 ora alla dose di 13 mg/kg

per mantenere un pH gastrico nelle 24 ore > 6 in caso di sanguinamento attivo.

Farmaci vasoattivi

Il trattamento vasoattivo con terlipressina, somatostatina e octreotide deve essere somministrato il

prima possibile quando l'ipertensione portale è la causa sospetta di GIB, perché è possibile
fermare l'emorragia nel 75% 80% dei casi.

NSBB

I NSBB, come il propranololo, il nadololo e il carvedilolo, sono stati ampiamente studiati negli
adulti con ipertensione portale e hanno dimostrato di ridurre le pressioni portale diminuendo la
gittata cardiaca e vasocostrittore dei vasi splancnici tramite il blocco dei recettori ß1 e ß2.

L'esperienza pediatrica descritta in letteratura è limitata alla profilassi primaria e secondaria del
sanguinamento da varici e non è stato nemmeno stabilito un dosaggio appropriato.

ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

Lo scopo dell'endoscopia terapeutica è fermare il sanguinamento e prevenire il risanguinamento.

La gestione diagnostica e terapeutica basata sull'endoscopia è un obiettivo dei medici che trattano
la GIB e deve essere eseguita quando il paziente si è stabilizzato e preferibilmente entro 24 ore
dalla comparsa del sanguinamento.

Le terapie comuni per la GIB negli adulti e nei bambini includono la terapia iniettiva con
adrenalina diluita e sclerosanti, terapia di ablazione (metodi di contatto, come la sonda del
riscaldatore per termocoagulazione e l'elettrocoagulazione; metodi senza contatto, come la
coagulazione del plasma di argon) e legatura delle bande.

L'iniezione di epinefrina arresta circa l'80% del sanguinamento non-varicoso.

Il laser per endoscopia e i metodi di coagulazione con plasma di argon possono essere terapie
efficaci per GIB a causa di anomalie vascolari.

Per le lesioni di Dieulafoy, che sono molto rare nei bambini, la terapia endoscopica è la prima
scelta, utilizzando il clipping, l'elettro cauterizzazione, l'iniezione di sclerosante, i metodi di
bendaggio o il laser. Gli endoclip sono attualmente la terapia meccanica preferita per la GIB non
varicea.

Nella gestione del sanguinamento acuto da varici, la legatura endoscopica delle varici (EVL) è il
trattamento di scelta.

(Le parti in corsivo sono aggiunte della sbobina sui sanguinamenti GI del 2020)