Sei sulla pagina 1di 32

Anno XIV n.7 Settembre 2008 Editore Key Communication sas Iscrizione Tribunale di Parma n.

32 del 08/08/1995 - Poste Italiane spa - Spedizione abb. postale 45% - DL 353/2003 (conv. in legge 27/02/04 n.46) Art. 1 comma 1 -
DCB Roma 4,00 euro ISSN 1723-7033 Rivista tecnico scientifica riservata al personale specializzato. Non diffusa al pubblico. In caso di mancato recapito restituire PT Romanina per la restituzione previo add.to.

DI CONDOTTA
E GIUSTIFICATIVE
LAICO TRA IPOTESI
OMISSIVE DI ONERI
IL SOCCORRITORE

Sistema ETABETA
Editore Key Communication
ensile di emergenza sanitaria
Settembre 2008 ANNO XIV n. 7

EMERGENCY OGGI SISTEMA DI EMERGENZA


Mensile di Emergenza Sanitaria TERRITORIALE ARTICOLATO
Direttore responsabile IN BOX EQUIPAGGI TEAM
Marina Boldrini
m.boldrini@emergencyoggi.it
Editore: Key Communication sas
AUTONOMI
A. Giunta
4
P.za Badalocchio Sisto Rosa, 9\b
43100 Parma
Redazione
Via Po, 10 - 00198 Roma
tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606
info@emergencyoggi.it - www.emergencyoggi.it

HANNO COLLABORATO: LA PULSOSSIMETRIA


F.Aguglia, V.Bello, C.Boccardo,
F.Cavicchi, L.Cimino, M.Colzi,
A.Coppola, D.Curcio, A. Giunta,
S. Guerrieri, M. Izzi,F. Landuzzi
TRANSCUTANEA

S. Guerrieri
10
E.Maffongelli, N. Monari, A. Monesi,
S.Musolesi, A.Ovani, A.Palma,
M.G.Scarpellini, S.Sofia, M.Suppa

Divisione pubblicità PUBBLIKEY


pubblikey@emergencyoggi.it
IL PRONTO SOCCORSO
Via Po, 10 - 00198 Roma REALTÀ DI IERI E REALTÀ
tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606 DI OGGI
Impaginazione
Key Communication sas
Impianti e stampa
M.Suppa, M.G.Scarpellini, M.Colzi,
14
A.Coppola, D.Curcio, V.Bello, C.Boc-
PIXART - Marghera (VE)
Autorizzazione Tribunale di Parma cardo, F.Cavicchi, E.Maffongelli,
n. 32 del 08/08/1995 A.Ovani, S.Sofia, A.Palma, F.Aguglia
Spedizione in abbonamento postale 45%
Roma - Dati e tariffe per l’abbonamento
Italia: 11 numeri Euro 42,00
Estero: 11 numeri Euro 84,00 IL SOCCORRITORE LAICO TRA
Costo unitario Euro 4,00
Arretrati Euro 5,00 + Euro 3,00 spese postale. IPOTESI OMISSIVE DI ONERI E
L’abbonamento partirà dal primo numero
raggiungibile.

Norme editoriali:
GIUSTIFICATIVE DI
CONDOTTA
Cimino L., Landuzzi F., Izzi
18
Verranno presi in considerazione solo articoli mai
pubblicati in precedenza e la richiesta di pubblicazio- M., Monesi A. , Musolesi S.
ne implica la rinuncia a pubblicare lo stesso presso
altre riviste. La responsabilità di quanto scritto è da
attribuirsi agli autori dei singoli articoli. Tutti i diritti ri- LA SOMMINISTRAZIONE DEL
servati. Per ulteriori informazioni:
m.boldrini@emergencyoggi.it NALOXONE PER VIA INTRA-
NASALE: UN’ALTERNATIVA
La informiamo che i suoi dati sono trattati nel rispetto
degli obblighi di legge in materia di Privacy. L’informa- ALLA GESTIONE ENDOVENO-
tiva, ai sensi dell’ art. 13 D.Lgs. 196/2003, è consulta- SA ED INTRAMUSCOLARE IN
bile sul nostro sito internet all’indirizzo:
CASI DI EMERGENZE TERRI-
www.emergencyoggi.it
TORIALI 22
Periodico associato USPI N. Monari
Unione Stampa Periodica Italiana
Sistema di Emergenza
Significato dell’acromimo
E.T.A.B.E.T.A.
Territoriale
Articolato in
Il nome assegnato a questo sistema è
l’acronimo di emergenza territoriale arti-
colata in box, equipaggi e team autonomi

Box
(E.T.A.B.E.T.A.) che anche se casual-
mente ricorda quel simpatico
personaggio Disney che pro-

Equipaggi
viene dal futuro mangia nafta-
lina e porta un gonnellino da
cui tira fuori qualsiasi tipo di ogget-

Team
ti. In fondo Eta Beta può essere il simbo-
lo di questo sistema che non proviene dal futuro
ma ci vuole andare e che per gestire situazioni complesse de-

Autonomi
ve tirar fuori da un ipotetico gonnellino gli strumenti idonei alla
soluzione dei vari problemi.

Proposta di un modello di sistema che articolandosi in strutture specializzate (box, equipaggi, team) riesca a fornire una risposta ade-
guata ad ogni tipologia di evento patologico acuto e sia in grado di superare gli ostacoli tecnici, legislativi e burocratici attualmente
presenti nell’esecuzione di un intervento di soccorso.

di Giunta Agostino

Gli eventi patologici acuti sono delle alte- prio medico al di fuori degli orari di queste tipologie di eventi presuppone
razioni improvvise dell’equilibrio psicofi- ambulatorio, lunghe liste di attesa per un grado di gravità diverso, evidenzia
sico di un soggetto che si evidenziano visite ed esami) spingono il cittadino problematiche differenti e quindi ri-
tramite una determinata sintomatologia. ad utilizzare il sistema di emergenza chiede diverse tipologie di intervento.
La risposta a tale eventi comporta dei extraospedaliera come ‘’scorciatoia’’ In teoria un moderno sistema di
rischi operativi che riguardano: per gestire rapidamente un problema emergenza extraospedaliera dovreb-
• la valutazione dell’evento che è ef- che percepisce come pericoloso per be essere in grado di dare risposte di-
fettuata telefonicamente dall’operato- la propria incolumità. verse a seconda del tipo di evento in
re che risponde alla richiesta di soc- • Ostacoli culturali, legislativi ed or- atto ma nella realtà di tutti i giorni le
corso e che deve fidarsi delle infor- ganizzativi che producono un siste- risposte operative vengono effettuate
mazioni fornite dal richiedente(colui ma in cui la maggior parte dei mezzi è utilizzando i mezzi BLS (che sono la
che contatta il 118) che percepisce di tipo BLS ma la normativa vigente stragrande maggioranza) ed ALS in
gli eventi non in modo oggettivo ma impone molti limiti all’autonomia ope- modo quasi sempre indiscriminato,
facendosi influenzare dalle proprie rativa dell’infermiere che opera su ta- nella maggioranza dei casi non c’è la
esperienze e cognizioni mediche, dal li mezzi. possibilità di scegliere il mezzo più
proprio carattere, e dal proprio baga- • Gestione diversificata degli inter- idoneo e viene utilizzato quello più vi-
glio culturale. Queste differenze per- venti di soccorso che hanno obietti- cino, infatti ci sono zone in cui il mez-
cettive comportano dei problemi nella vi diversi a seconda del tipo di evento zo ALS è troppo distante e dunque
fase di valutazione, perché c’è quasi in atto. La scelta delle risorse da im- anche i codici rossi sono gestiti dai
sempre una forte discrepanza tra la piegare dipende dalla tipologia di mezzi BLS al contrario invece ci sono
percezione di chi subisce l’evento e la evento, dalla sua gravità e dai mezzi zone in cui l’unico mezzo è di tipo
sua reale gravità. Un errore di valuta- a disposizione. Ci sono eventi risolvi- ALS e deve intervenire anche nei co-
zione comporta sempre una sovra o bili sul territorio, altri che non sono ur- dici verdi.
sottostima dell’evento con un conse- genti ma che abbisognano di un per- I problemi evidenziati possono alterare
guente imprecisione delle modalità di corso diagnostico e terapeutico com- la qualità degli interventi effettuati dal
intervento. plesso altri ancora che invece richie- sistema di emergenza extraospedaliera
• le carenze del sistema di sanità ter- dono una rapida ospedalizzazione ed e causare:
ritoriale (difficoltà a contattare il pro- un trattamento di urgenza. Ognuna di • Imprecisione delle informazioni rac-

Eo 4 Settembre 2008
colte durante il triage telefonico; • Team: Sono squadre multidisciplinari deve fornire. Questo approccio, attual-
• Carenze del sistema di medicina ter- che hanno compiti di supporto all’atti- mente non è utilizzato nelle realtà italia-
ritoriale; vità operativa. ne (tranne pochissime eccezioni) per-
• Discrepanza tra mezzi utilizzati e nor- Queste unità operative saranno articola- ché tende ad integrare funzioni che at-
mativa vigente; te in un sistema composto da due setto- tualmente sono gestite da settori e pro-
• Incapacità a fornire risposte diverse ri (operativo e di supporto). fessionalità diverse (medicina di base e
ad esigenze diverse; medici di famiglia, medicina specialisti-
Obiettivo Alcune considerazioni ca e specialisti varie discipline, mezzi
L’obiettivo di questo lavoro sarà quello Il sistema E.T.A.B.E.T.A. qui presenta- BLS con infermieri, mezzi ALS con me-
di correggere queste carenze operative to, è una proposta operativa per supera- dici d’urgenza e rianimatori ecc.) e che
senza proporre soluzioni drasti- quindi sono ‘’protette’’ da inte-
che che richiedono tempi lunghi ressi corporativi che si oppon-
ed ingenti risorse (campagne di gono ad una integrazione sep-
educazione sanitaria per la ge- pur solo funzionale. In base a
stione degli eventi patologici queste considerazioni si può af-
acuti, riorganizzazione del servi- fermare che questo sistema, al-
zio di medicina di base, aggior- dilà della sua efficacia operativa
namento della legislazione ecc.) è un nuovo modo di considerare
ma tenendo conto della prassi l’emergenza extraospedaliera
operativa, della legislazione at- perché si tende ad integrare
tuale, dei bisogni assistenziali funzioni diverse, valorizzare le
della popolazione e del rapporto caratteristiche di ognuna delle
costi/benefici. Per raggiungere professionalità coinvolte e forni-
tale obiettivo verranno utilizzate re non una risposta standard
tre tipologie di unità operative: per ogni tipologia di intervento
• Box: si tratta di spazi situati ma una risposta specifica ad
all’interno della centrale ope- ogni singolo evento.
rativa dove lavorano operatori che re gli ostacoli che attualmente intralcia-
hanno compiti e caratteristiche diver- no l’attività operativa di un servizio di Finanziamento del sistema
si a seconda dell’obiettivo previsto (ri- emergenza extraospedaliera, ma è an- La gestione di questo sistema ha ovvia-
cezione richieste di soccorso, gestione che una modalità di approccio alle mente dei costi ma essi vengono ammor-
mezzi territoriali). emergenze extraospedaliere che parte tizzati da nuovi introiti o compensati dal
• Equipaggi: sono gruppi multidiscipli- dal presupposto che l’eterogeneità degli miglioramento della qualità del servizio.
nari che operano su mezzi diversi eventi che possono provocare una Analizzando nel dettaglio le funzioni del
(ambulanze, moto, auto, elicottero) emergenza richiede una diversificazione sistema potremo evidenziare costi e be-
con differenti compiti e risorse. delle risposte operative che il servizio nefici.

Funzione Costi Contenimento costi


Assunzione dei medici Possono essere utilizzati gli attuali medici di guardia medica ed i fondi usati per pagarli.

Realizzazione e gestione del Acquisizione mezzi (auto e taxi Una parte dei mezzi per il taxi sanitario potrebbero essere vecchie ambulanze risistemate. Un’altra parte utilizzando
servizio di medici di base per sanitari) donazioni da parte di banche ed aziende.
gli interventi domiciliari.
Assunzione autisti Possono essere utilizzati parte degli autisti del 118 che hanno il minor aggravio.

Inoltre potrebbe essere richiesto un contributo ai pazienti per l’utilizzo del taxi sanitario.

Assunzione medici d’urgenza Questa è una operazione a costo zero perchè verranno utilizzati i medici dei mezzi ALS e delle auto mediche
Realizzazione Equipaggi Assunzione autisti ed infermie- Una parte verrà recuperata utilizzando parte di personale in minor aggravio.
medicalizzati ri per le auto mediche
Recupero dei mezzi oggi non utilizzati e donazioni
Acquisizione automediche

Costituzione dei team di Acquisizione personale Utilizzando parte del personale che attualmente lavora nell’ufficio infermieristico e nei vari uffici
supporto

Il team di studio e ricerca potrebbe sperimentare tecnologie per aziende ed enti e trarne profitto. Il costo degli interventi per eventi traumatici provocati da errori umani potrebbe essere
coperto dalle assicurazioni che devono coprire i danni di tale evento. Inoltre potrebbero essere studiate delle modalità di sponsorizzazione.

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 5


Questo sistema si basa sul presupposto nite dagli infermieri o ottenute con le Questi interventi richiedono il ricovero in
che un servizio di emergenza extrao- tecnologie a disposizione prescrive la pronto soccorso ma i pazienti potrebbe-
spedaliera per intervenire in tutte le tipo- linea di condotta da tenere sul posto; ro giungervi senza utilizzare un mezzo
logie di eventi patologici e per gestire • Infermiere, gestisce i mezzi sul terri- di soccorso, perciò se dopo aver visitato
ogni fase di un intervento di soccorso torio basandosi sul codice di gravità il paziente il medico che effettua la visi-
deve essere in grado di utilizzare moda- assegnato, attiva il mezzo idoneo più ta domiciliare riscontra il bisogno di un
lità e strumenti operativi diversi ed im- vicino e lo supporta durante l’interven- percorso diagnostico e terapeutico non
piegare gruppi professionali multidisci- to; urgente ma effettuabile solo in pronto
plinari che siano in grado di rispondere • Personale amministrativo, si occupa soccorso, se il soggetto non è in grado
adeguatamente ad ogni richiesta di soc- della gestione delle attrezzature infor- di andare autonomamente al pronto
corso. Tale sistema utilizzerà una strut- matiche e di telecomunicazione; soccorso, potrebbe essere utilizzato un
tura articolata formata da una centrale Questo box ha i seguenti compiti: servizio di taxi sanitario.
operativa che ha il compito di gestire il • Scelta (basata su una apposita proce- • Interventi urgenti (paziente stabile ma
dispatch (dall’inglese to dispatch = in- dura) delle modalità di intervento; in probabile peggioramento)
vio) che si occupa della ricezione delle • L’attivazione ed il supporto logistico In questi casi il paziente può richiedere
richieste di soccorso, della raccolta del- ed operativo dei mezzi di soccorso; una stabilizzazione sul posto ed il rico-
le informazioni sull’evento (tipologia e L’infermiere che opera in questo nucleo vero in una struttura specializzata per-
luogo) fornite dal richiedente (colui che deve: ciò si pone il problema se mandare so-
chiama il 118), scelta dei mezzi da invia- • Conoscere la situazione mezzi e risor- lo un mezzo BLS che non sempre può
re sul posto e da una rete di postazioni se; effettuare le manovre idonee (per pro-
dove sostano i mezzi che operano sul • Saper prendere decisioni rapide; blemi legali e non di capacità) o se in-
territorio. La centrale operativa ha due • Conoscere tutte le procedure operati- viare anche un mezzo medicalizzato
funzioni principali: ve; che dopo aver stabilizzato il paziente lo
• Ricevere le richieste di soccorso e va- • Saper gestire lo stress operativo; consegna al mezzo BLS che lo porta in
lutare la gravità dell’evento; Il box per la gestione degli equipaggi, ospedale. Bisogna distinguere tra i casi
• Scegliere la tipologie di risorse da im- dopo aver preso le decisioni che gli in cui è richiesta una rapida stabilizza-
piegare per gestire un determinato competono attiva il mezzo adeguato. zione da quelli in cui il paziente è stabi-
evento; Inizia così la fase territoriale dell’inter- le ma si può supporre un repentino peg-
Per espletare tali funzioni saranno utiliz- vento che viene svolta da equipaggi ete- gioramento ed è dunque consigliabile
zati dei box operativi (spazi operativi rogenei formati in funzione di specifiche una rapida ospedalizzazione. Molte del-
muniti di tecnologia adatta al compito situazioni. Per poter organizzare degli le situazioni previste in queste tipologie
assegnato) che a seconda della funzio- equipaggi che rispondano in modo ade- di interventi richiedono una ospedalizza-
ne da eseguire vengono gestiti da pro- guato alle diverse tipologie di eventi bi- zione mirata e dunque nasce l’esigenza
fessionalità diverse. Per gestire le ri- sogna suddividere i tipi di intervento a di avere una procedura che permetta di
chieste di soccorso e valutare la gravità seconda delle modalità di svolgimento scegliere rapidamente la struttura ido-
dell’evento vengono utilizzati dei box di che richiedono: nea.
ricezione delle richieste di soccorso ge- • Interventi risolvibili sul territorio; • Interventi urgenti (paziente in immi-
stiti da infermieri esperti in triage telefo- potrebbero essere gestiti dai medici cu- nente pericolo di vita)
nico. I compiti di questi box sono: ranti o autonomamente dal paziente, ma Questi eventi richiedono un intervento
• Ricevere le richieste di soccorso pro- a causa delle carenze dell’organizzazio- rapido e specializzato e quindi sarebbe
venienti dal territorio; ne della rete di medicina di base (è diffi- opportuno riuscire ad inviare sempre un
• Valutare la situazione in atto utiliz- cile contattare un medico al di fuori de- medico sul posto ma possono verificarsi
zando le metodiche di triage telefoni- gli orari di ambulatorio cioè per due o tre delle situazioni in cui non è possibile re-
co e basandosi sulle informazioni for- ore al giorno dal lunedì al venerdì esclu- perire un medico in tempi brevi, quindi
nite dal richiedente; si i festivi) e della mancanza di nozioni bisogna prevedere la possibilità per gli
• Assegnare un codice di gravità; di primo soccorso che caratterizza la infermieri dei mezzi BLS di poter effet-
• Passare la scheda compilata con tutte maggior parte della popolazione, un tuare in situazioni limite manovre attual-
le informazioni ed il codice assegnato soggetto colpito da un evento patologico mente di esclusiva competenza medica.
al box di gestione degli equipaggi ter- acuto non sa ne valutarlo ne gestirlo e Siccome modificare una legge è un la-
ritoriali. non potendo contattare il medico di fidu- voro complesso e lungo bisogna trovare
Gli Infermieri che operano in questi box cia chiama il 118. Attualmente esiste un degli accorgimenti che consentano di
devono essere in grado di: servizio di guardia medica che però è aggirare in modo legale tali vincoli legi-
• Effettuare il triage telefonico; attivo solo di notte e nei giorni festivi ed slativi.
• Gestire ansia richiedente; inoltre non avendo le risorse idonee Tenendo conto delle peculiarità degli
• Usare le varie tecniche comunicative quando può trasferisce l’incombenza interventi effettuati da un servizio di
utilizzabili in emergenza; dell’intervento al 118. La soluzione più emergenza extraospedaliera bisogna
Per scegliere i mezzi da inviare sul luo- realistica è quella di dotare il sistema di realizzare delle tipologie di equipaggi
go dell’evento viene utilizzato un box team medici per gli interventi domiciliari che permettano di gestire ogni tipo di si-
(gestione equipaggi territoriali ) in cui che abbiano la delega del servizio di tuazione. La suddivisione da fare è tra
operano varie professionalità: guardia medica e siano organizzati da equipaggi medicalizzati e non medica-
• Medico, coordina gli infermieri dei un centro di coordinamento. lizzati e tra gli equipaggi che si occupa-
mezzi di base che operano sul territo- • Interventi non urgenti ma non risolvibi- no di interventi urgenti e quelli che si oc-
rio e basandosi sulle informazioni for- li sul territorio cupano di interventi non urgenti.

Eo 6 Settembre 2008
equipaggi medici presenti sul territorio sono gestiti dal centro di
Interventi non urgenti Interventi urgenti coordinamento delle risorse territoriali.
Equipaggi medicalizzati Equipaggi medici per l’intervento Equipaggi medici di
Taxi Sanitario
domiciliare urgenza Quando un medico dei team di intervento domiciliare riscontra
(Automedica/Elicottero) in un paziente una patologia che richiede un ricovero non urgen-
te bisogna utilizzare un mezzo di trasporto che non sia un mez-
Equipaggi non Taxi sanitario Equipaggi per l’assisten- zo di emergenza ma possa comunque fornire al paziente l’assi-
medicalizzati za di Base stenza idonea durante il trasporto in ospedale. Tale mezzo può
essere una vecchia ambulanza (ovviamente in buone condizio-
ni) o un pulmino o una auto. Il team che opera su questi mezzi
Questa suddivisione produce quattro tipologie di equipaggi: deve essere formato da un autista e da un infermiere. La scelta
Equipaggi medici per l’intervento domiciliare del tipo di mezzo da utilizzare (ambulanza, pulmino, auto) dipen-
Questi equipaggi hanno gli stessi compiti della guardia medica de dalla tipologia di patologia, se c’è bisogno che il paziente
(che sostituiscono) con la differenza che operano sulle venti- viaggi sdraiato si manda una ambulanza se il paziente non ha
quattro ore per trecentosessantacinque giorni l’anno. Ogni equi- problemi particolare può essere trasportato con l’auto o con il
paggio è composto da un medico ed un autista che lo accompa- pulmino dopo aver incoraggiato l’uso del mezzo privato (se non
gna nelle visite, questa scelte è determinata da due considera- ci sono controindicazioni mediche).
zioni: Equipaggi per l’assistenza di base
• Attualmente la guardia medica invia due medici per ogni inter- Questa tipologia di equipaggi è formata da un infermiere e due
vento per evitare incontri sgraditi; soccorritori ed opera su ambulanze attrezzate per il supporto vi-
• I medici della guardia medica utilizzano la propria auto per gli tale di base e partecipa a quasi tutte le tipologie di intervento ed
interventi; a seconda del tipo di intervento a cui partecipa ha compiti e re-
Queste due considerazioni riguardano la sicurezza e la velocità sponsabilità diverse. Le funzioni di questo equipaggio sono mol-
dell’intervento, utilizzare due medici per lo stesso intervento è te è complesse:
uno spreco di risorse (umane ed economiche) e l’uso di una au- • Preparazione intervento;
to privata rallenta i tempi di intervento perciò inviare un solo me- • Effettuazione contatto telefonico in itinere;
dico accompagnato da un autista con una auto di servizio risol- • Effettuazione triage;
verebbe sia il problema di sicurezza (vengono comunque inviati • Effettuazione manovre di emergenza;
due persone) sia quello della velocità ( l’auto di servizio è dota- • Utilizzo supporti operativi (medico on line, tecnologie avanza-
ta di sirena). Gli equipaggi sparsi sul territorio sono organizzati te)
da un centro di coordinamento che ricevuta la richiesta di inter- • Scelta e gestione del percorso assistenziale, diagnostico e te-
vento da parte del centro di coordinamento risorse territoriali rapeutico che dovrà affrontare il paziente;
contatta il richiedente ed analizza la situazione rispondendo in • Collaborazione operativa con gli altri equipaggi ed i box della
tre possibili modi: centrale.
• Dà un consiglio medico;
• Invia un medico per una visita domiciliare; Per poter operare in contesti diversi che richiedono differenti li-
• Rinvia, per competenza l’intervento al centro di coordinamen- velli di responsabilità ed autonomia operativa l’infermiere che
to risorse territoriali; assume il ruolo di team leader ha la necessità di utilizzare stru-
Il medico che interviene al domicilio può gestire sul posto l’inter- menti operativi che gli consentano di operare in modo adeguato.
vento o richiedere il ricovero tramite taxi sanitario (codice verde) Tali strumenti operativi sono:
o ambulanza con personale BLS (codice giallo) che dovrà ac- • Contatto telefonico in itinere;
compagnare in caso di codice rosso. E’ la possibilità di contattare telefonicamente il richiedente (colui
Equipaggi con medici d’urgenza che ha richiesto l’intervento) durante il tragitto di avvicinamento
Ritengo che impegnare i pochi medici a disposizione su un mez- al luogo dell’evento, con lo scopo di instaurare un contatto em-
zo ALS ( che viene utilizzato anche per codici verdi e gialli non patico con il luogo dell’evento al fine di controllare l’ansia che so-
complicati, che rimane bloccato nei pronto soccorsi per mancan- litamente assale chi si trova in pericolo e di fornire consigli utili
za di barelle) sia uno spreco di risorse e che sia più razionale uti- alla gestione dell’evento in attesa dell’arrivo dell’ambulanza, ciò
lizzarli su una automedica facendoli intervenire in situazioni in consente di verificare le informazioni di cui si è in possesso, te-
cui è indispensabile il loro intervento con la possibilità di disim- nere sottocontrollo l’emotività sul luogo dell’evento ed impedire
pegnarsi appena stabilizzato il paziente ed essere di nuovo libe- una evoluzione negativa dell’evento nell’attesa dell’ambulanza.
ri per un altro intervento. Questi equipaggi sono formati da un • Medico on line;
medico esperto in emergenza, da un infermiere e da un autista E’ la possibilità di contattare un medico che utilizzando sistemi di
e sono in grado di fornire un supporto vitale avanzato. L’auto- telemedicina e basandosi sulle informazioni fornite dall’infermie-
medica è il mezzo principale su cui operano i team medici di re dà pareri e direttive sulle manovre da effettuare sul posto.
emergenza ma per operare in qualsiasi tipologia di contesto c’è Questa funzione è svolta dai medici che operano nel box per la
bisogno di utilizzare anche altri tipi di mezzi ( motomediche ed gestione degli equipaggi territoriali.
elicottero). Tali mezzi sono utilizzabili nelle zone ad intenso traf- • Tecnologie avanzate;
fico (motomedica) o non raggiungibili con altri mezzi o dove c’è sono strumenti ed apparecchiature che permettono all’infermie-
bisogno di arrivare velocemente (elicottero). Ovviamente su tali re dei team di base di superare gli ostacoli normativi (per es.
mezzi l’equipaggio è formato, oltre che dal medico e dall’infer- l’uso del defibrillatore semiautomatico consente di autilizzando
miere da altre figure professionali ( piloti di elicottero, infermieri la maschera faringea, ed il combitube che possono sostituire in
e medici abilitati alla guida di motocicli), la scelta del mezzo di- molti casi l’intubazione orotracheale e sono meno rischiose).
pende dalle caratteristiche del contesto in cui deve agire. Gli Inoltre l’utilizzo della telemedicina (ECG via cavo, webcam ecc.)

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 7


può consentire un contatto diretto tra in- di maxiemergenze e grandi eventi ( auto ecc.).
fermiere che sta sul posto e medico che concerti, manifestazioni ecc.). Il supporto all’attività operativa è indi-
sta in centrale operativa; • Team per la gestione logistica delle spensabile per creare i presupposti per
• Percorsi, diagnostici, assistenziali e postazioni territoriali; un servizio di qualità. Il lavoro dei team
terapeutici ((D.A.T.); E’ composto da infermieri e gestisce le sarà organizzato da un centro di coor-
Sono protocolli che predefiniscono per- postazioni territoriali occupandosi della dinamento che ha lo scopo di armoniz-
corsi assistenziali, diagnostici e tera- gestione amministrativa del personale zare i vari team nell’attività di suppor-
peutici e che permettono di scegliere (turni, rilevamento presenze ecc.), ap- to consentendo l’integrazione delle va-
rapidamente, oltre alle manovre da ef- provvigionamento materiali e farmaci, rie funzioni. Ciò ha lo scopo di raziona-
fettuare sul posto anche la struttura in manutenzione postazione ( riparazioni, lizzare i vari processi di supporto sincro-
cui va trasportato il paziente e le moda- pulizia, sicurezza del luogo ecc.). nizzando le varie funzioni, infatti se il te-
lità di ospedalizzazione (per esempio • Team per lo studio e la ricerca di in- am per l’analisi dell’attività operativa rile-
rendez vous con elicottero). Tali proto- novazioni operative e tecnologiche; va un aumento degli incidenti stradali dei
colli possono riguardare tipologie di E’ composto da medici, infermieri e mezzi di soccorso e dall’analisi effettua-
eventi (protocolli standard) o situazioni soccorritori, ed ha il compito di studiare ta si evidenzia un insieme di concause
croniche che possono riacutizzarsi nuove tecniche e tecnologie che con- (scarsa manutenzione dei mezzi, disat-
(protocolli specifici) e mettere a rischio sentano di migliorare le capacità ope- tenzione degli autisti, zone ad alta densi-
la vita del paziente( es. fauvismo, rative del sistema. tà di traffico che aumentano le difficoltà
Aneurismi ecc.). I protocolli specifici • Team per la manutenzione dei mez- di guida) vengono attivati il team per la
nascono dall’esigenza di pianificare zi; formazione (per effettuare dei corsi di
una eventuale grave riacutizzazione di E’composto da soccorritori ( in quanto guida sicura), il team per la manutenzio-
una patologia cronica, in questi casi il sono abilitati alla guida ed alla gestione ne dei mezzi( per migliorare la manuten-
medico curante del paziente contatta il dei mezzi) che hanno la responsabilità zione dei mezzi) il team per lo studio e la
118 e con l’aiuto di uno specialista vie- dei mezzi, della loro manutenzione e ricerca (per individuare dei sistemi di in-
ne stilato un protocollo DAT che viene messa in strada( assicurazione, bollo dividuazione dei tragitti migliori).
inserito in un data base gestito dal box
per la gestione degli equipaggi territo- Sistema E.T.A.B.E.T.A.
riali e sarà utilizzato in caso di bisogno.
L’attività operativa per essere qualitati-
vamente adeguata deve essere soste- Settore Operativo (coordinamento) Settore Supporto (coordinamento)
nuta da strutture di supporto che per-
mettono di formare il personale, moni-
torare l’attività di soccorso, gestire si- Coordinamento box ricezione Team per la formazione
tuazioni complesse, organizzare la rete
logistica di supporto alle postazioni ter-
ritoriali, fare ricerca e studiare nuove Coordinamento box gestione equipaggi territoriali Team per la analisi dell’attività operativa
tecniche,procedure e tecnologie. Le
strutture di supporto previste in questo
sistema sono sei e sono gestite da te-
am multidisciplinari: Coordinamento Equipaggi medicalizzati Equipaggi assistenza di Team per la gestione di situazioni
Visite domiciliari (auto/moto/elicottero) base complesse
• Team per la formazione del persona-
le;
E’ composto da infermieri, medici e
soccorritori e si occupa dell’addestra- Equipaggi medici visite domiciliari Team per la gestione logistica po-
mento tecnico (procedure, tecniche e stazioni territoriali
tecnologie) della formazione psicologi-
ca e relazionale (gestione della propria Taxi sanitario
ed altrui ansia, gestione della comuni-
Team per lo studio e la ricerca di in-
cazione in emergenza, tecniche di lea- novazioni operative e tecnologiche
dership, lavoro di equipe ecc.).
• Team per l’analisi dell’attività operati-
va;
Team per la manutenzione dei mezzi
E’ composto da medici ed infermieri e
monitorizza l’attività operativa del si-
stema per poter individuare eventua-
li anomalie e correggerle prima che di-
ventino eventi avversi e producano
danni a persone o cose o rendano inef- Bibliografica ‘’Introduzione alla psicologia so- ‘’Progetto team S.A.E.T.T.A.’’
ficace l’attività di soccorso. ciale’’ Pubblicato su sito
• Team per la gestione di situazioni ‘’Emergenze extraospedaliere’’ M.Hewstone W.Stroeb e JP Codol www.118italia.net;
C.Serantoni A.Guidetti G.Deside- G.M. Stephenson ‘’L’Infermiere Case Manager’’
complesse; rio R.Faccioli Edizione Il Mulino 1988 Bologna; P. Chiari A.Santulli
E’ composto da medici, infermieri e Edizioni UTET, Torino 1999; pag. pag. 291-320 ( Comunicazione e Edizioni Mc Graw III Milano 2001 (
soccorritori e si occupa della gestione 7-8 (Dispatch e codici di invio); interazione sociale); Percorsi DAT);

Eo 8 Settembre 2008
Procedura di scelta dei team da utilizzare
Codice gravità Centro di coordinamento Equipaggi di base Equipaggi medici Equipaggi medici
interventi medici domiciliari (auto/motomedica) (elicottero)

Non viene attivato Viene attivato insieme al team medico Viene attivato insieme al team di base Ha le stesse prerogative dei team me-
ROSSO

(auto e/o elicottero) con cui collaborerà ed assume la gestione dello intervento dici di terra e viene attivato per operare
in scenari in cui è utilizzabile tale mez-
zo e in cui le strutture specializzate so-
no molto distanti

Non viene attivato Viene attivato per primo, l’Infermiere do- Può essere attivato in seconda battuta Ha le stesse prerogative dei team me-
po aver effettuato il triage decide se: su richiesta del centro coordinamento dici di terra e viene attivato quando la
chiedere il supporto on line ed attenersi mezzi tipologia e la gravità dell’evento richie-
GIALLO

alle disposizioni del medico dono un intervento specialistico possi-


—- bile solo in strutture distanti dal luogo
Viene richiesto l’intervento di un team dell’evento. L’intervento oltre ad essere
medico congruo al tipo di evento deve essere
—- effettuato in sicurezza (zona di atterrag-
trasporta il paz. Nell’ospedale più vicino gio idonea, condizioni meteo e di visibi-
lità idonee)
VERDE

Può essere attivato in seconda battuta Viene attivato per primo e dopo il triage Non viene attivato
dal centro di coordinamento mezzi o trasporta il paziente nel pronto soc- Non viene attivatocentro di coordina-
corso più vicino o richiede l’intervento mento mezzi
di un medico per gli interventi domici-
liari

Viene attivato per primo Viene eventualmente attivato in seconda Non viene attivato
Il Medico di turno dopo un colloquio te- battuta su richiesta del coordinamento Non viene attivato
lefonico può: medici domiciliare
BIANCO

Dare un consiglio medico;


—-
Attivare un medico per un intervento do-
miciliare;
—-
Richiedere intervento di un mezzo 118

SEQUENZA OPERATIVA • Segue l’intervento e supporta e coordi- c)Arrivato sul posto, dopo aver valutato la
1. Chiamata; na i mezzi che effettuano l’intervento; sicurezza dello scenario con la collabo-
Quando a causa di un evento patologico 5. Esecuzione dell’intervento; razione degli altri membri del team, l’in-
acuto un cittadino chiama il 118; a)Il team di base utilizzando le informa- fermiere effettua il triage e conferma o
2.Triage telefonico; zioni fornite dal coordinamento mezzi modifica il codice di gravità fornito dalla
L’operatore (esperto in triage telefonico) individua il luogo dell’evento e sceglie il centrale 118.
che risponde alla chiamata, in base alle tragitto più idoneo; d)In base al codice confermato o modifi-
informazioni ottenute assegna un codice b)Durante il tragitto di avvicinamento al cato l’infermiere imposta l’intervento
di gravità e trasferisce la scheda di soc- luogo dell’evento l’infermiere contatta definendo:
corso al centro di coordinamento dei mez- colui che ha chiamato il 118 (richieden- • Le manovre da effettuare sul posto;
zi territoriali; te) e cerca di instaurare un contatto • Le manovre di mobilizzazione del pa-
3. Scelta risposta operativa; (anche se solo telefonico) con il luogo ziente per trasferirlo dal luogo del-
L’operatore del centro di coordinamento, dell’evento allo scopo di: l’evento all’ambulanza;
in base al codice di gravità assegnato dal • Verificare la veridicità delle informa- • La scelta dell’ospedale in cui trasporta-
collega che ha ricevuto la richiesta di in- zioni fornite dal centro di coordinamen- re il paziente;
tervento sceglie la tipologia di intervento to; Il tragitto di avvicinamento all’ospedale e
più idonea utilizzando la seguente proce- • Gestire la situazione in attesa dell’arri- le manovre da effettuare durante il tragit-
dura: vo sul posto; to;
4. Attivazione mezzi; • Creare una relazione empatica con il Quando ad operare è un equipaggio di
Il centro di coordinamento dei mezzi con- richiedente; base,se le manovre da effettuare sono
tatta il mezzo (o i mezzi) più vicino tra La riuscita di questo contatto telefonico di esclusiva competenza medica l’infer-
quelli appartenenti alla tipologia di team consente di preparare l’arrivo sul posto miere utilizza i tre supporti operativi previ-
scelta e: per rendere meno traumatica l’attesa del- sti:
• Fornisce informazioni utili per individua- l’ambulanza, preparare l’equipaggio al- • Medico on line;
re il luogo dell’intervento e per gestire l’evento e predisporre le persone coinvol- • Percorsi D.A.T.;
l’evento; te alla collaborazione con i soccorritori; • Tecnologie avanzate;

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 9


LA PULSOSSIMETRIA
TRANSCUTANEA a cura di Sabrina Guerrieri

Il pulsossimetro è un monitor per la misu- L’ossigenoterapia è comunemente uti- che regola il passaggio di corrente elet-
razione continua, non invasiva, della sa- lizzata nei vari setting assistenziali dal trica generando fasci di luce nel campo
turazione di ossigeno arterioso e della fre- personale medico e paramedico. Se del rosso e dell’infrarosso; una fotocel-
quenza cardiaca. Può essere applicato in correttamente somministrata ha effetti lula (Photodetector) riceve la luce dopo
qualunque sede purché questo permetta benefici di grande rilevanza. Esistono che i fasci hanno attraversato la cute e
di orientare i LEDs e il fotodetector rice- precise indicazioni al trattamento con la circolazione del paziente e la trasfor-
vente in modo diametralmente opposto al ossigeno (O2) e diversi metodi di som- ma in segnale elettrico (vedi fig. 1.). Il
tessuto arterializzato. Le sedi preferite, ministrazione. Dosi inappropriate e segnale elettrico è trasmesso all’ossi-
con maggior sensibilità, sono le dita, l’al- scarso controllo dei risultati possono de- metro e ampliato; il circuito dell’ossime-
luce, l’orecchio, le labbra ed il naso. Le terminare effetti avversi. Per assicurare tro elabora il segnale trasformando i da-
sonde più comunemente usate per la let- un trattamento sicuro ed efficace, la pre- ti dell’intensità della luce nei valori di
tura della SpO2 sono: sonde a clip, son- scrizione di O2 deve contemplare la ve- frequenza cardiaca e saturazione arte-
de a dito, sonde a orecchio, sonde flessi- locità di flusso, il sistema di erogazione, riosa, visibili in un display a cristalli liqui-
bili e sonde “soft”. Nonostante siano nu- la durata ed i monitoraggio del tratta- di.
merose le cause che condizionano la let- mento. Si tratta di procedure che non
tura dei valori di SpO2 e di FC, i vantaggi comportano particolari costi, ma richie- Fig. 1.
dell’uso del pulsossimetro sono evidenti dono attenzione e conoscenze specifi- Luce emessa dai LEDs che attraversa il dito e viene rileva-
ta dal Photodetector
perchè permettono un monitoraggio che. L’ossigenoterapia è indicata in tutti
semplice, utile, non invasivo della satu- i casi di ipossia. Le patologie che trag-
razione d’ossigeno del paziente in ane- gono giovamento dall’O2 sono le patolo-
stesia, nel post-operatorio, in emergenza, gie broncopolmonari da qualsiasi causa,
in ambulatorio ...; un monitoraggio re- gli accidenti cerebrovascolari, il sangui-
spiratorio e circolatorio; l’inserimento namento massivo, lo shock, i traumi ed
di allarmi (acustici e visivi) per valori li- alcuni tipi di avvelenamento, come quel-
mite di SpO2 e FC. lo da monossido di carbonio. La sommi-
L’Istituto di fisiologia clinica del Consiglio nistrazione di O2 dovrebbe essere gui- Fonte: : In: http://www.pneumonet.it/speciali/telemedici-
nazionale delle ricerche (Ifc-Cnr) di Pisa data dalla quantità di O2 arterioso, dalla na2004/presentazioni/SANTINI.ppt#259,4,Diapositiva 4
ha messo a punto un software per comu- quantità di CO2 nell’aria inspirata e dal- [18-08-2008]
nicazioni Wireless, che consente il moni- l’equilibrio acido-base. E’ evidente che
toraggio continuo e in tempo reale di alcu- questi dati sono facilmente disponibili Durante l’attraversamento dei tessuti e
ne funzioni dell’organismo (F.C., P.A., gli- solo in ospedale. La saturazione arterio- del settore venoso, l’assorbimento della
cemia, SpO2) su telefono cellulare. Il cel- sa dell’O2(SpO2) è facilmente misurabile luce è costante, mentre risulta variabile
lulare s’interfaccia via bluetooth a un di- sul territorio (a domicilio del paziente, in nel passaggio attraverso il settore arte-
spositivo medico portatile e indossabile, è emergenza, in ambulatorio medico...) rioso. La variazione dell’assorbimento
capace di acquisire i segnali di interesse con metodi non invasivi mediante pul- luminoso dipende in realtà dal volume
per il protocollo clinico, monitorando co- sossimetria. Il pulsossimetro è un moni- del letto vascolare che, tra sistole e
stantemente lo stato di salute del pazien- tor per la misurazione continua, non in- diastole di ciascuna pulsazione, permet-
te e inviarli ad un’applicazione posiziona- vasiva della saturazione di ossigeno ar- te di isolare un segnale di assorbimento
ta sul desktop di un computer. Molti sono terioso e della frequenza cardiaca. La legato all’onda del polso e prodotto dal
i vantaggi offerti dal ricorso a questo si- saturazione arteriosa viene determinata sangue arterioso. In pratica, il sistema
stema. In presenza di problemi cardiaci, misurando e confrontando la quantità di emette un valore di saturazione in corri-
di diabete o di altri disturbi, per il paziente luce trasmessa attraverso i tessuti ad spondenza di ogni “impulso cardiaco”
diventa ad esempio possibile sottoporsi uno spettrofometro da due diodi (LEDs) da cui il nome di pulsossimetro.
ad un controllo continuo senza doversi re- con una lunghezza d’onda compresa tra I valori cardiaci e respiratori assumono
care in strutture ospedaliere o dal medico. 650 e 940 nm. Il diodo è un dispositivo un significato particolarmente importan-

Eo 10 Settembre 2008
te soprattutto se correlati tra loro. Il di- Le sonde posizionate sul lobo dell’orec- senza di quadri clinici, in particolare:
spositivo portatile può essere dotato di chio, sul naso e sulla fronte rispondono ipotensione severa, vasocostrizione
una stampante dedicata che consente più rapidamente di quelle posizionate sul- periferica, ipotermia, congestione ve-
un’analisi successiva dei valori rilevati. le dita, le quali sono peraltro più precise nosa, arresto del flusso distrettuale
Il pulsossimetro può essere applicato in nella misura. per compressione ad esempio, della
qualunque sede purché questo permetta Quando si posiziona sul dito, la sonda de- cuffia dello sfigmomanometro durante
di orientare i LEDs e il fotodetector rice- ve essere scelta in base al principio di la rilevazione della pressione arterio-
vente in modo diametralmente opposto al una adeguata copertura del fotorilevato- sa. E’ buona norma non inserire il sa-
tessuto arterializzato; l’ossimetro tuttavia re, è quindi fondamentale usare un dito turimetro nello stesso arto dove è po-
non può funzionare se lo spessore di que- che meglio lo copre e si alloggia in modo sizionato lo sfigmomanometro;
sto tessuto attenua la luce prima che rag- corretto nella metà inferiore della sede • valori falsamente patologici, che
giunga il detector. della sonda, in quanto la luce ambientale possono essere rilevati in pulsazioni
Le sedi preferite, con maggior sensibilità, è un fattore che altera la lettura del pul- venose nelle patologie del cuore de-
sono le dita, l’alluce, l’orecchio, le lab- sossimetro. stro o nei malati ventilati con PEEP
bra ed il naso. Le sonde più comune- I fattori che possono interferire con la let- molto elevate. In questi casi lo stru-
mente usate per la lettura della SpO2 so- tura del pulsossimetro sono numerosi. mento può essere indotto in errore e
no: sonde a clip, sonde a dito, sonde a Tra questi possiamo includere le se- misurare la percentuale di saturazio-
orecchio, sonde flessibili e sonde “soft”. guenti cause: ne dopo una “pulsazione venosa”, in
• il movimento, che riduce la differenza tale circostanza i valori evidenziati
di assorbimento delle due lunghezze sono alterati dalla commistione con il
d’onda e mostra al display un appa- sangue venoso;
rente desaturazione. Questa desatu- • altri quadri clinici patologici: ane-
razione è dovuta esclusivamente ai mia severa in corso di ipossia, pre-
movimenti del sensore. In questo ca- senza di emoglobine patologiche,
so è importante un confronto con la emodiluizione ... E’ ancora controver-
frequenza cardiaca rilevata al monitor; sa l’influenza sulla lettura data dalla
• le unghie smaltate, che causano ar- presenza di alti valori di bilirubina, an-
tefatti poiché assorbono le stesse lun- che in presenza di ittero;
ghezze d’onda del pulsossimetro, mo- • edemi vistosi che disperdono facil-
tivo per cui lo smalto andrebbe rimos- mente i fasci di luce nei tessuti imbi-
so prima del monitoraggio anche se il biti, con la conseguenza che l’appa-
segnale sembra normale; recchio non rileva il segnale.
• un cattivo posizionamento del sen- Nonostante siano numerose le cause
sore, che può provocare stasi venosa che condizionano la lettura dei valori di
e condizionare la lettura della satura- SpO2 e di FC, i vantaggi dell’uso del
zione. In questo caso la desaturazio- pulsossimetro sono evidenti perché
ne è determinata dalla presenza di permettono:
più intense pulsazioni venose; • un monitoraggio semplice, utile,
• un monitoraggio prolungato del pa- non invasivo della saturazione d’os-
ziente, che determina indebolimento sigeno del paziente in anestesia, nel
della circolazione e/o irritazioni cuta- post-operatorio, in emergenza, in am-
nee nel distretto corporeo dove s’in- bulatorio ...
serisce la sonda. Il cambio periodico • un monitoraggio respiratorio e la
della sonda è consigliata ogni 4 ore; rapida identificazione di stati ipossici
• interferenze elettriche; non sempre clinicamente rilevabili;
• un sensore applicato troppo stret- • un monitoraggio circolatorio che
to, a mezzo di un eccessivo uso del consente la rilevazione di alterazioni
cerotto aggiuntivo sul sensore, che della frequenza cardiaca, per una dia-
può interferire con la correttezza del- gnosi generica delle alterazioni del
la misurazione; ritmo cardiaco;
• la rianimazione cardiopolmonare in • l’inserimento di allarmi (acustici e
atto, che rende irrealizzabile la rileva- visivi) per valori limite di SpO2 e FC.
zione della pulsiossimetria perché le L’uso del pulsiossimetro nel paziente
compressioni toraciche producono cosciente in corso di sedazione dovreb-
una sovrapposizione del polso arte- be essere routinario. L’indicazione al
rioso e venoso; monitoraggio continuo della saturime-
• l’intossicazione da monossido di tria è indicato nei pazienti ad alto ri-
carbonio, che non permette di diffe- schio e nei pazienti che necessitano di
renziare la carbossiemoglobina dal- ventilazione meccanica a lungo termi-
l’ossiemoglobina, per cui la frazione ne; l’indicazione al monitoraggio inter-
di emoglobina satura viene sovrasti- mittente è indicato nei pazienti suscetti-
mata; bili di ipoventilazione (BPCO, ARDS,
• la debolezza del segnale per la pre- polmonite, trauma toracico, ictus ...).

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 11


In pediatria la pulsossimetria transcuta- nico, in particolar modo per assistere il L’Istituto di fisiologia clinica del Consiglio
nea trova diverse applicazioni, in specie paziente a domicilio, in ambulatorio, in nazionale delle ricerche (Ifc-Cnr) di Pisa
nei bambini con problematiche respira- urgenza/emergenza pre-ospedaliera, ha messo a punto un software che con-
torie (bronchiolite, asma, infezioni delle dovrebbero possedere delle caratteristi- sente il monitoraggio continuo e in tem-
alte e basse vie respiratorie ...). Per i che “ideali”; essere leggeri, resistenti, po reale di alcune funzioni dell’organi-
neonati e il bambino sotto l’età di un an- semplici da utilizzare, affidabili, per- smo (F.C., P.A., glicemia, SpO2) su tele-
no, esistono sensori di ridotte dimensio- fettamente operativi anche in ambien- fono cellulare. Il sistema funziona perché
ni (sensori pediatrici) da applicare al te ostile, sicuri, a bassi costi (non so- il telefono s’interfaccia via bluetooth a un
piede che consentono di ottenere valori lo economici) di manutenzione e di ma- dispositivo medico portatile e indossabi-
affidabili più agevolmente. Difatti una teriali di consumo. Il pulsossimetro sem- le, capace di acquisire i segnali di inte-
possibile causa di errore e limitazioni bra rispondere bene a tutte queste carat- resse per il protocollo clinico. In pratica,
all’esecuzione dell’esame sono i movi- teristiche. un cardiografo, un glucometro, uno sfig-
menti del bambino. Nei bambini più Negli ultimi anni, le tecnologie informati- momanometro, un pulsossimetro o altra
grandi si possono usare i sensori per che e le telecomunicazioni si stanno dif- apparecchiatura medica, possono inter-
l’adulto. Negli ultimi tempi sono apparsi fondendo all’interno dell’area medicale facciarsi con il terminale mobile, il tele-
in letteratura alcuni contributi volti a ve- espandendosi anche nei settori che inte- fonino appunto, sul quale è stato instal-
rificare l’attendibilità di sensori partico- ressano direttamente il soggetto dei pro- lato il software di ricezione, visualizza-
lari (forehead reflectance pulse oxime- cessi assistenziali, il paziente. Una delle zione, monitorizzazione ed eventuale
ter sensor) localizzabili alla testa, nel tecnologie che sta entrando di prepoten- trasmissione del segnale o di parametri
loro utilizzo in età pediatrica; tali sen- za nel settore medicale è quello delle da questo derivato. A questo punto, non
sori sembrano funzionalmente con- tecnologie mobili. resta che installare, lato desktop, un’op-
frontabili ai tradizionali sensori a dito. La tecnologia bluetooth permette di far portuna applicazione di monitoraggio per
Nella maggior parte dei casi, una satu- dialogare e interagire fra loro dispositivi avere un controllo costante delle condi-
razione inferiore al 90% indica la neces- diversi (telefoni, stampanti, notebook, zioni cliniche. Il cellulare munito del soft-
sità di assistenza ventilatoria, anche se PDA, impianti HiFi, tv, computer, PC, ware realizzato dall’Ifc-Cnr, collegato a
saturazioni del tutto normali (ad es. su- cellulari, elettrodomestici, device,...) un dispositivo medico specifico per la
periori al 97%) potrebbero accompa- senza la necessità di collegamenti via patologia da monitorare, raccoglie co-
gnare quadri clinici patologici, come nel cavo, ciò che va sotto il nome di wire- stantemente i dati sullo stato di salute
caso del paziente anemico che mostre- less. Wireless si riferisce a una tipologia del paziente; in caso di anomalie e di al-
rà valori di saturazione normali a fronte di comunicazione, ad un monitoraggio e terazioni funzionali, il telefonino è anche
di una scarsa ossigenazione. a un insieme di sistemi di controllo in cui in grado di inviare un segnale di allarme,
Il monitoraggio strumentale in genere, è i segnali viaggiano nello spazio e non su via sms, e-mail o altro, direttamente allo
un sistema che permette di osservare e fili o cavi di trasmissione. In un sistema specialista o alla struttura medica colle-
quantificare una condizione o una fun- wireless, la trasmissione avviene princi- gata al sistema. Attualmente gli stru-
zione biologica. La quantificazione del- palmente via radiofrequenza (RF) o via menti medici disponibili per questa ap-
le “funzioni vitali” – coscienza, respiro, infrarosso (IR). plicazioni non sono molti anche se car-
circolo - è finalizzata a: Bluetooth è sicuramente una tecnologia diografi, sfigmomanometri, glucometri e
• identificare precocemente soggetti a che rivoluzionerà il mercato della con- pulsossimetri con le caratteristiche ne-
rischio di evoluzione potenzialmente nessione delle reti wireless, principal- cessarie iniziano a comparire sul gran-
letale; mente per i bassi costi di trasmissione de mercato del web. Molti i vantaggi of-
• riconoscere i primi segni di malattia su cui essa si basa, per la possibilità di ferti dal ricorso a questo sistema. In
critica; far comunicare qualunque tipo di dispo- presenza di problemi cardiaci, di diabe-
• ottenere dati seriali a valenza clinica, sitivo wireless attraverso onde radio e te o di altri disturbi diventa ad esempio
prognostica, documentativi e medico- perché rende possibile realizzare la co- possibile sottoporsi ad un controllo con-
legali. municazione senza fili per apparecchi di tinuo senza doversi recare in strutture
Gli strumenti utilizzati in ogni ambito cli- piccole dimensioni. ospedaliere o dal medico.

BIBLIOGRAFIA/SITOGRAFIA Santini. “Aspetti tecnici della pulsossi- del saturimetro nell’ambulatorio del De Vito L. (2003). „Il monitoraggio
metria. Modalità di rilevazione e invio a medico di famiglia”.. In: ideale“. In:
Foto. In: distanza dei dati”. In: http://www.pneu- http://www.selfpediatrico.it/sat- http://www.118pistoia.it/slidesraccol-
http://www.liguriasanitaria.it/public/min monet.it/speciali/telemedicina2004/pre urimetro_cose.html [29-08-2008] ta/monitoraggio%20ideale%20new.ppt
foto/51.jpg [16-08-2008] sentazioni/SANTINI.ppt [18-08-2008] Ferrando A. “Saturimetro come”. In: [29-08-2008]
A.I.N.O.S. “Raccomandazioni sul mo- http://www.selfpediatrico.it/sat- Ingegneri.info. (2006). “La salute si
nitoraggio durante sedazione in odon- Ferrari P. “Il monitoraggio del paziente urimetro_come.html [29-08-2008] controlla sul telefonino”. In:
toiatria”. In: http://www.mesclub.it/mo- critico. La pulsossimetria”. In: Ferrando A. “Saturimetro perchè”. In: http://www.ingegneri.info/default.asp?c
nioraggio.html [18-08-2008] http://www.riaonweb.it/Documenti/riao http://www.selfpediatrico.it/sat- artel=press&id=89 [05-09-2008]
Iacobelli L., Lucchini A.,Asnaghi E., m/monitoraggio.pdf [18-08-2008] urimetro_perche.html [29-08-2008] I.S.S. Rapporti ISTISAN 05/25. “Carat-
Nesci M. (2002). “La saturimetria”. In: Sudaro L. “Pulsossimetria, misura O2 Berkenbosch JW, Tobias JD. Compar- terizzazione delle comunicazioni wire-
http://www.minervamedica.it/pdf/R02Y e CO2 transcutanea, CO espirato: teo- ison of a new forehead reflectance less in ambito clinico”. In:
2002/R02Y2002N05A0488.pdf [18- ria e tecniche di esecuzione”. pulse oximeter sensor with a conven- http://www.iss.it/binary/publ/publi/05-
08-2008] In: tional digit sensor in pediatric patients 25.1130406327.pdf [05-09-2008]
Diesis.com. “Monitoraggio saturime- http://www.mauriziano.it/sanita/agg_fo Respir Care. 2006 Jul;51(7):726-31. Pauletto D. “Bluetooth: guida alla tec-
tria”. In: rmazione/scambi_gassosi/2b-Pulsos- Wikipedia. “Pulsiossimetro”. In: nologia Bluetooth”. In:
http://www.diesis.com/lezioni/archivio/t simetria.pdf [19-08-2008] http://it.wikipedia.org/wiki/Saturimetro http://www.risorse.net/wireless/blue-
rauma8.ppt [18-08-2008] Ferrando A. “Saturimetro cos’è. Utilità [29-08-2008] tooth.asp [05-09-2008]

Eo 12 Settembre 2008
Ferragosto: ecco i numeri della Guardia Costiera
La Guardia Costiera con 2600 gli uomini impiegati, 405 i mez- e il tuo mare”, realizzata insieme al Ministero dell’Ambiente e
zi navali, 5 i mezzi aerei, 300 le pattuglie presenti sulla costa della Tutela del Territorio e del Mare. La pubblicazione, tradot-
oltre all’impegno di carattere operativo ha intensificato sempre ta in lingua Inglese, Francese e Spagnola per i tanti turisti stra-
più l’attività preventiva attraverso la distribuzione capillare - nieri presenti sulle spiagge, contiene semplici regole e consigli
presso stabilimenti balneari, porti ed approdi turistici, circoli per bagnanti, subacquei e diportisti sul corretto uso del mare e
nautici, stazioni marittime – della nuova brochure “L’ambiente sui comportamenti scorretti e pericolosi da evitare.

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 13


Il Pronto Soccorso

realtà di ieri
e realtà di oggi
M.Suppa, M.G.Scarpellini, M.Colzi, A.Coppola, D.Curcio, V.Bello, C.Boccardo, F.Cavicchi, E.Maffongelli, A.Ovani,
S.Sofia, A.Palma, F.Aguglia
Dipartimento Emergenza Accettazione Azienda Policlinico Umberto I - Roma

Il Pronto Soccorso fino a qualche anno qualsiasi situazione di urgenza o di mediante la programmazione e l’istitu-
fa era considerato “zona di transito o di emergenza che possa mettere a serio ri- zione dei “Dipartimenti di Emergenza e
smistamento”.Questa modalità era total- schio la vita di un paziente. Accettazione” (D.E.A.), che possono es-
mente inaccettabile sia per il paziente Secondo questa nuova ottica, l’azione sere considerati la soluzione più idonea
che per il medico. del medico dell’urgenza è finalizzata a per l’organizzazione di un moderno
I pazienti, infatti, cominciavano ad esse- ridurre i rischi legati ad uno stato critico Pronto Soccorso, non più suddiviso in
re curati in maniera intensiva solo dopo acuto attraverso l’attuazione di tutte singoli reparti di competenza, secondo i
l’arrivo in reparto e spesso veniva perso quelle procedure diagnostiche e tera- noti criteri “piramidali” di gestione, ma
tempo prezioso ed il medico non si sen- peutiche, finalizzate a: che riunisce in un’unica struttura diversi
tiva gratificato perché, assistendo un • INQUADRARE correttamente la pato- specialisti, i quali, di volta in volta, inter-
paziente solo per pochi minuti, non po- logia che può mettere a rischio la vita vengono in base alle caratteristiche dei
teva creare quel rapporto di “empatia” del malato quadri morbosi che si presentano; si de-
necessario per affermare la propria pro- • STABILIZZARE le condizioni cliniche cide, dunque, in breve tempo l’iter dia-
fessionalità e competenza. del paziente gnostico-terapeutico e la destinazione
Il medico di P.S., oggi non è più “porti- • CURARE in modo appropriato sia la dell’infermo in modo da evitare superflui
naio, all’ingresso dell’ospedale, e veloce patologia acuta che una eventuale pa- ritardi che non potrebbero essere recu-
smistatore di malati nei vari reparti”, ma tologia associata. perati in un secondo momento.
specialista che si occupa globalmente Si delinea, dunque, una nuova conce- L’intento di tutti coloro che si sono impe-
dei problemi dell’emergenza; in tale zione del servizio di Pronto Soccorso, gnati a favore dell’istituzione del D.E.A.,
contesto assume notevole rilievo la figu- vale a dire quella che riconosce nel Di- coincide con la volontà di dare un “volto
ra del medico di accettazione, le respon- partimento il suo modulo organizzativo, nuovo” al servizio di Pronto Soccorso e,
sabilità che gravano su di lui sono tante che ha come scopo ben preciso l’unifi- soprattutto, di migliorare e riqualificare il
e complesse poiché gli è affidato il coor- cazione di parti che tra loro differiscono, rapporto medico-paziente; il vecchio
dinamento dei vari presidi di diagnosi e per le caratteristiche del campo d’appli- modello assistenziale, infatti, aveva
cura. cazione medico specialistico, attraverso operato in modo che la stragrande mag-
Il nuovo approccio al malato in clima di un comune codice di comportamento cli- gioranza delle prestazioni fornite in se-
urgenza o di emergenza fa sì che il me- nico assistenziale, didattico e di ricerca de di Pronto Soccorso fossero spostate
dico del Pronto Soccorso, oggi denomi- a totale vantaggio “quoad vitam” e/o dal territorio all’ospedale, con il verificar-
nato “emergency physician” o “medico “quoad valetudinem” di coloro che ne ri- si, purtroppo, di tante spiacevoli situazio-
dell’urgenza”, non debba più essere chiedono i servigi. ni per le quali gli organi d’informazione
considerato come un medico di serie B, Questo peculiare orientamento della hanno coniato il termine, ormai entrato
egli è l’unico in grado di fronteggiare medicina d’urgenza si è concretizzato nel lessico comune, di “malasanità”.

Eo 14 Settembre 2008
Non a caso, poi, il medico di Medicina d’Urgenza è stato an-
che definito “medico di trincea”, costretto a mediare ininter-
rottamente tra bisogni propri e della collettività (in qualità di
pubblico ufficiale ed incaricato di pubblico servizio), tra do-
veri legali e scelte individuali; l’aspetto più drammatico del
suo ruolo, infatti, sta nel fatto che egli, non solo deve saper
operare in tempi rapidissimi, ma deve saper valutare se sus-
sistono o meno i caratteri dell’urgenza ed in base a ciò de-
cidere sulla necessità o meno del ricovero e sulla destina-
zione dell’infermo.
Il carico abnorme di responsabilità al quale ogni giorno è
sottoposto il medico di Pronto Soccorso dovrebbe essere
l’elemento determinante e principale della facilità con cui ▪ Gestione dei rifiuti solidi urbani: Effetti sulla
egli commette errori od omissioni che lo portano, inevitabil- salute e sull’ambiente
mente, a scontrarsi con le norme della Legge penale. ▪ Advanced life support
W. Silverman afferma in un editoriale: “i medici trovano dif- ▪ Emergenza di massa e anziani
ficile capire un paradosso: riveriti quando erano relativa- ▪ PBLS-D Rianimazione cardiopolmonare
mente inefficaci, si ritrovano sempre più soggetti a critiche pediatrica di base e defibrillazione
oggi, quando per la prima volta sono capaci di cambiare il ▪ TBST- Tossicologia clinica e d’urgenza
decorso di tante malattie fatali e inabilitanti”. Questo accade
▪ Qualificazione in Medicina Legale, Legislazione
perché il possesso e la gestione di tecnologie e rimedi di
grande efficacia può trasformare il medico in un esperto sanitaria org. DEA e sistemi 118
che ripara guasti biologici, ma ha perso la capacità di “em- ▪ Psicologia dell’Emergenza e dei disastri
patia” con il malato, cioè non riesce a stabilire un rapporto ▪ Gestione avanzata delle Maxiemergenze
umano, quello che Spiro ben definisce con questa frase “ ▪ Emergenze NBCRe
empaty is evident when i and you becomes.. I might be ▪ Organizzazione Sanitaria in medicina di
you”. emergenze e urgenze: Approccio di base
Tutto questo è dettato dalle attese del paziente: l’istinto di
sopravvivenza normale in ogni individuo spinge l’attesa ver-
so la pretesa. Ed ancora nell’emergenza i tre principi fon- Formazione e aggiornamento in
danti la relazione medico-paziente subiscono un rimaneg- medicina dell’emergenza e dei disastri
giamento. Il medico si muove sul principio di beneficenza,
la società fornisce il principio di giustizia; ma il principio di
autonomia del paziente si infrange: il paziente non può sce-
gliere né il medico né le cure Nell’emergenza il principio di
autonomia della persona prima si incrina poi entra in diffi-
Organizzati dal CEMEC
coltà fino a scomparire nel paziente in coma Centro Europeo di Medicina dei Disastri
Il medico d’Emergenza si trova spesso a dover scegliere se
intervenire, pur correndo il rischio di violare la legge, o se-
guire le norme a sua disposizione; purtroppo nel D.E.A., do-
ve comanda il tempo, egli deve approntare con qualsiasi Ottobre
mezzo a sua disposizione gli aiuti necessari a salvaguarda-
re la vita del paziente dimenticando, in quel momento, i pos- Novembre
sibili esiti legali della sua condotta.
2008
Bibliografia consultata Graev M.: Problemi medico-legali del-
l’Urgenza. Il medico d’Italia, 167,
PER INFORMAZIONI
Boccardelli Giuseppina “D.E.A.: Ser- 1990. CEMEC
vizio di pronto Soccorso ed aspetti Ravaglia M. Medico paziente ed
medico legali dell’urgenza” in sito Emergenza GIMUPS 4 (3):35-
c/o Ospedale di Stato
web www.eurom.it/medicina 38,2002 Via Scialoja, 1 - 47893 Cailungo
Garetto G.: Aspetti medico-legali del- Silverman WA Suspended judge-
l’Urgenza in “La Nuova Medicina ment. Doctoring: from art to engineer-
Repubblica di San Marino
d’Urgenza”. Ed. Medico Scientifiche, ing. Controlled Trials 13:97-9,1992 Tel. 0549/994535 - 994600
Torino, 1994. Spiro H What is empaty and can it be Fax 0549/903706
Garetto G.: Ruolo della Medicina taugh? Ann Intern Med 116:843-
d’Urgenza nel Dipartimento di Emer- 46,1992 cemec@iss.sm
genza e Accettazione (D.E.A.). Fed. Decreto Ministero della Sanità (G.U. www.sanmarinosalute.sm
Med. 37, n.2, 1984. 17/5/1996)
www.toxit.eu
Settembre 2008 www.emergencyoggi.it
GIALLO SUL BIMBO ANNEGATO
L’errore: il farmaco salvavita della dotazione d’emergenza viene
dimenticato nel frigorifero della base dell’elisoccorso.

L’inganno: l’équipe si accorge dell’errore, chiama la base,


ma attacca il telefono senza comunicare nulla.

Il dubbio: Lorenzo si sarebbe salvato con quel farmaco?

«Sì, è vero: l’adrenalina è stata dimenticata nella base di corso mentre alcune medicine, tra cui l’adrenalina, vengono conser-
Marche». Ad ammettere il terribile errore degli uomini intervenu- vate in un sacchetto in frigo, nella base. Quando parte l’allar-
ti per cercare di salvare la vita del bambino, è Danilo Bono, me, l’infermiere deve prendere il sacchetto e il medico verifi-
direttore del servizio 118 di Torino. care che l’abbia fatto, poi si decolla».
La vicenda è venuta a galla con una denuncia anonima giun- A questo punto capire cosa è successo quel giorno diventa
ta ai giornali: il farmaco che avrebbe dovuto salvare il bambi- abbastanza facile: arriva la telefonata, c’è un bambino da sal-
no non era sull’elicottero intervenuto sul posto. «Appena sa- vare e pochi minuti per farlo. Nella fretta di correre in suo aiu-
puto di quella lettera abbiamo verificato - spiega Bono - ed ef- to, il sacchetto resta a terra. E nel sacchetto - tragico scherzo
fettivamente era così. Ho parlato con il medico e l’infermiere - del destino - ci sono proprio le fiale di quell’adrenalina che
continua Bono - hanno piena consapevolezza dell’errore ma scorre a mille nel sangue dei soccorritori ma che invece servi-
sono convinti che non ha influenzato l’esito dell’intervento. Se- rebbe a tentare di rianimare il bambino. «Quel giorno - conclu-
condo loro, quel bambino non si poteva salvare e, in base ai de Taverna - erano al quinto intervento, il secondo su un bam-
dati in nostro possesso, anche io la penso così». Ma quando bino. Ogni turno dura 12 ore, durante le quali non ci si può mai
si sono accorti dell’errore cosa hanno fatto? «Hanno chiesto in rilassare: devi essere sempre pronto, devi dare tutto in mez-
centrale l’intervento di un’ambulanza con a bordo i medicinali z’ora. A bordo degli elicotteri ci sono persone con almeno due
ma poi si sono accorti che ormai non c’era più nulla da fare e anni di esperienza, con alle spalle appositi corsi di formazio-
hanno annullato la richiesta». Ma allora voi eravate a cono- ne. Ma restano uomini, e possono sbagliare. Non è un tenta-
scenza del fatto che erano senza adrenalina? «No. Hanno te- tivo di trovare scusanti, ma la realtà della nostra professione».
lefonato in centrale ma poi si sono interrotti subito, prima di Ora sarà la magistratura a chiarire se quell’errore è costato la
chiedere l’intervento del mezzo di soccorso. E hanno messo vita a un bambino o se, come al 118 sostengono tutti, davve-
giù». ro non si poteva salvare e quei due medici hanno “solo” avuto
Alla centrale operativa del 118 di Grugliasco, tutti si chiedo- paura di ammettere uno sbaglio che, professionalmente, pote-
no chi abbia spedito quelle lettere, con la consapevolezza che va costare caro.
è stato uno di loro: qui lavorano una cinquantina di persone tra A Torino, secondo le stime di operatori di settore, i medici
dottori, infermieri, impiegati e operatori tecnici. Ma chi ha spe- d’emergenza del 118 sono circa 32 e 18 sono presenti nei
dito la lettera ha accesso alle cartelle cliniche e sa leggere un pronti soccorso degli ospedali Martini, Maria Vittoria, Maurizia-
elettrocardiogramma, e questo restringe notevolmente il cam- no e Giovanni Bosco
po. Le richieste dell’utenza oggi sono 250mila l’anno contro le
Laura Taverna responsabile della base elisoccorso di Torino passate 120mila.
spiega come è organizzato il servizio: «La chiamata di soccor-
so arriva qui, in centrale, dove viene valutata da un infermiere INDAGINI
che decide il tipo di mezzo da utilizzare. A quel punto parte Il medico anestesista e il capo infermiere, inoltre, sono anche
l’avviso per l’elicottero». I mezzi decollano dal campo volo di formalmente indagati per falso: secondo gli accertamenti, in-
corso Marche, da qui cinque persone (pilota, tecnico, medico, fatti, i due avrebbero falsificato la cartella d’intervento redatta
infermiere e un uomo del soccorso alpino) sono pronte a par- al termine delle operazioni sanitarie messe in atto a Rivaros-
tire in ogni momento: «Le procedure sono strettissime - spie- sa, nel disperato tentativo di salvare la vita al piccolo bimbo.
ga ancora Taverna - A ogni cambio turno viene fatto un check Dalla cartella, infatti, emergerebbero azioni che, in realtà, non
completo dei medicinali, per verificare che ci sia tutto. La gran sarebbero mai state compiute dall’equipe di soccorso. Una di-
parte dell’attrezzatura resta sempre a bordo dell’elicottero screpanza confermata dall’indagine interna della direzione sa-

Eo 16 Settembre 2008
LA MISERICORDIA
TRA DUE MARI
I numeri di una Angelo De Santis
carenza cronica di personale
E’ partito i primi di agosto il progetto “La mi-
medico d’emergenza sericordia tra due mari” che prevede l’utilizzo
72 postazioni medicalizzate che dell’acquascooter come mezzo da soccorso.
Mercoledì 6 Agosto presso l’Assonautica di
possono contare su 350 medici, Taranto è stato presentato il progetto alla cit-
tà di Taranto in continuazione di quello inizia-
ma dovrebbero essere 420: to nell’ormai lontano 1981 Estate sicura alla
una carenza del 20% presenza del direttore del 118 M.Balzanelli e
la Capitaneria di Porto
Il progetto fortemente voluto dal Governatore
Cav. Giovanni Massafra e dai volontari della
Misericordia è partito circa un anno fa con la
formazione di un gruppo di soccorritori alla
conduzione dei natanti entro i 12 miglia, il
conseguimento dei brevetti da bagnini e l’abi-
litazione alla rianimazione cardio-polmonare
nitaria che, già la settimana successiva alla disgrazia di Rivarossa, aveva
secondo le direttive dell’ Italian Resuscitation
sollevato dall’incarico di medico d’emergenza Gennaro Noè. Daniele Mar-
Council.
chisio, invece, prima della sospensione impostagli dalla Procura di Ivrea,
Il mezzo acquistato grazie all’impiego dei vo-
era già stato sospeso per le emergenze sanitarie ma, all’interno del Cto, ha
lontari, sarà impiegato nelle giornate estive in
comunque continuato a lavorare anche in queste ultime settimane. «Rile-
modo da dare supporto al lavoro svolto dalle
vanti incongruenze sono emerse tra il tipo di intervento effettuato e quanto
Capitanerie di Porto e dalle forze dell’ordine.
desumibile dal rapporto clinico redatto al termine dell’intervento», si legge in
L’acquabike è dotata di una speciale barella
una nota della direzione generale del Cto. Nessun commento, però, sull’in-
denominata Whaoo già utilizzata negli U.S.A.
chiesta giudiziaria in corso. E anche dai vertici del 118 arriva solo la confer-
dalla maggior parte degli enti adibiti al salva-
ma della sospensione di medico e infermiere e della loro iscrizione nel regi-
taggio, quali Capitaneria di porto, vigili del
stro degli indagati. Probabilmente un atto dovuto, quello della Procura, ma
fuoco e naturalmente guardiaspiagge otte-
comunque determinante per confermare che l’indagine sulla morte del pic-
nendo l’omologazione dagli enti preposti co-
colo Lorenzo è tutt’altro che chiusa.
me supporto da soccorso.
A seguito di quanto successo, a partire dal mese di settembre, su ambulan-
Questa piccola imbarcazione è dotata di un po-
ze ed elicotteri del 118 è presente un “controllore” col compito di verificare
tente motore azionato da idrogetto, in modo da
che vengano osservate le corrette procedure di soccorso e per segnalare
evitare il pericolo di ferire accidentalmente l’in-
eventuali errori da parte del personale a bordo.
fortunato, riuscendo in modo facile e veloce ad
intervenire, laddove le particolari condizioni
UN ERRORE UMANO meteo-marine impediscono l’utilizzo delle im-
Imprevedibile, ma che certo va messo in conto nel- barcazioni da soccorso tradizionali.
l’esistenza e nell’opera dei professionisti dell’emer- In Puglia siamo una delle prime associazioni
genza, continuamente alle prese con situazioni di volontariato a proporre questo mezzo per il
estreme, in corsa contro il tempo, in lotta contro la soccorso in mare e contiamo così di dare il
nostro supporto, come già facciamo in strada
carenza di uomini e mezzi.
con le nostre ambulanze, alla catena del soc-
Nulla allontanerà le ombre dalla mente e dal cuore di corso tarantino.
una famiglia straziata da questo dolore, acuito dalla
missiva anonima del sedicente “corvo”, certo una
persona che ben conosce le procedure del 118, che
ha voluto scoperchiare la pentola dello scandalo.
> Per amor di giustizia?
> Per pietà nei confronti di questa famiglia, alla qua-
le ha fatto balenare lo spettro di una speranza che
forse non ci sarebbe mai stata?
> Oppure, come sospettano in molti, per via di quel-
le lotte intestine che in questo momento trava- E’ il mezzo più rapido per raggiungere chi,
gliano l’opera del servizio d’emergenza? in acqua o sulla spiaggia, viene colto da malore

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 17


Il SOCCORRITORE LAICO tra
IPOTESI OMISSIVE DI ONERI
>>> e giustificative di condotta
Cimino L., Landuzzi F. - Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Medicina Legale, Università di Bologna
Izzi M., Monesi A. , Musolesi S. - Infermiere specialista Area Critica, AUSL BO
Faraca M. - U.O. Medicina Legale, Policlinico Universitario “Sant’Orsola Malpighi”, Bologna

Ipotesi accusatorie inerenti ad “omissio- Il caso All’evento avevano assistito sgomenti


ne di soccorso” o difensive riguardanti In prossimità di un casello autostradale, alcuni automobilisti di passaggio che
uno “stato di necessità” vengono fre- alle ore 13:45 di un giorno festivo, così si prestavano a dare i primi soccor-
quentemente addotte o rigettate nel- un’auto impattava a forte velocità con- si alla giovane coppia che si trovava a
l’ambito di procedimenti giudiziari ver- tro la barriera protettiva della corsia di bordo del veicolo in argomento. Pur a
tenti su interventi di soccorso effettuati decelerazione che ne deviava non solo fatica e addolorata, la ragazza usciva
da tipologie diverse di soggetti -da sem- la traiettoria di marcia, ma, agendo an- autonomamente dall’autovettura; il ra-
plici cittadini a professionisti- obbligati che come una sorta di piano inclinato, gazzo invece -non essendo in grado di
talora ad agire dalla cogenza degli ne determinava un vero e proprio decol- muoversi liberamente- rimaneva prigio-
eventi ed in condizioni di forte stress lo tale che l’autovettura stessa finiva niero nell’abitacolo deformato.
emotivo. per schiantarsi contro un grosso albero Vedendo uscire del fumo dal vano mo-
Si ritiene qui utile fare alcune sintetiche posto nelle vicinanze riportando danni tore e dal serbatoio dell’auto, alcuni
considerazioni sull’argomento, traendo strutturali a carico dell’abitacolo così in- astanti -anche se privi di specifica for-
spunto dalla ricostruzione di un inter- genti da far si che, già nelle sua imme- mazione-intervenivano immediatamen-
vento di soccorso in un caso di trauma- diatezza, l’incidente poteva essere te ed estraevano frettolosamente il ra-
tismo stradale. classificato come “maggiore”. gazzo dalle lamiere contorte.

1 Con il termine hub si definiscono quei far transitare il paziente attraverso un ni gravi è della reclusione da due a sei
centri ospedalieri in grado di fornire un’as- centro spoke significa fargli perdere tem- mesi o della multa da euro 247 a 619; e la
sistenza completa, attraverso un percor- po prezioso sottratto al percorso diagno- pena per lesioni gravissime è della reclu-
so diagnostico e terapeutico con elevati stico-terapeutico che, comunque, dovrà sione da sei mesi a due anni o della mul-
standard di riferimento, necessaria al pa- necessariamente avvenire all’interno di ta da euro 619 a euro 1239. Nel caso di
ziente portatore di qualsivoglia patologia, un centro hub. La centralizzazione con- lesioni di più persone si applica la pena
sia essa medica, sia chirurgica; i centri sente, quindi, una notevole riduzione dei che dovrebbe infliggersi per la più grave
hub si differenziano dai centri spoke, tempi di afferenza e di accesso del pa- delle violazioni commesse, aumentata fi-
ospedali di livello inferiore, che “gravita- ziente a cure di tipo avanzato. no al triplo; ma la pena della reclusione
no” sul proprio hub di riferimento e sul 2 Art. 590 c.p. (Lesioni personali colpo- non può superare gli anni cinque. Il delit-
quale fanno affidamento per l’afferenza di se): “Chiunque cagiona ad altri, per colpa, to è punibile a querela della persona offe-
pazienti portatori di patologie, quali, ad una lesione personale è punito con la re- sa, salvo nei casi previsti nel primo e se-
esempio, il trauma, che richiedono varie clusione fino a tre mesi o con la multa fi- condo capoverso, limitatamente ai fatti
competenze. La centralizzazione del pa- no euro 309. Se la lesione è grave la pe- commessi con violazione delle norme per
ziente, per questa ed altre malattie parti- na è della reclusione da uno a sei mesi o la prevenzione degli infortuni sul lavoro o
colarmente complesse (quali, ad esem- della multa da euro 123 a 619; se è gra- relative all’igiene del lavoro o che abbia-
pio, la sindrome coronarica acuta), preve- vissima, della reclusione da tre mesi a no determinato una malattia professiona-
de che esso venga ospedalizzato diretta- due anni o della multa da euro 309 a le.”.
mente in un centro hub, saltando il “filtro” 1.239. Se i fatti di cui al precedente capo- 3 Art. 593 c.p. (Omissione di soccorso):
offerto da un centro spoke, spesso più ra- verso sono commessi con violazione del- “Chiunque, trovando abbandonato o
pido da raggiungere perché più vicino al le norme sulla disciplina della circolazione smarrito un fanciullo minore degli anni
luogo dell’evento, ma non in grado di for- stradale o di quelle per la prevenzione de- dieci, o un’altra persona incapace di prov-
nire cure di tipo avanzato. In questi casi gli infortuni sul lavoro, la pena per le lesio- vedere a se stessa, per malattia di mente

Eo 18 Settembre 2008
All’arrivo dei mezzi del 118 la ragazza di cristalloidi riscaldati (soluzione fisio- Considerazioni
era in piedi, apparentemente indenne logica 0,9% e ringer acetato) e 250 ml La disamina del caso appena descritto
dall’evento traumatico, mentre il ragaz- di amido idrossietilico, potendosi così consente certamente di ritenerlo inte-
zo giaceva a circa 15 metri dal luogo assistere ad un veloce miglioramento ressante sia sul piano clinico (alla luce
dell’impatto e presentava i seguenti dei valori di pressione arteriosa che ri- del suo esito positivo nonostante il qua-
parametri vitali: SpO2 in aria ambiente saliva a 105/75 mmHg, ma evidenzian- dro di estrema gravità presentatosi ini-
98%, frequenza cardiaca con polso ra- dosi -contemporaneamente- un peg- zialmente), sia sul piano giuridico, in re-
diale palpabile, 110 b/m’, GCS 13 pun- gioramento dello stato di coscienza lazione alle condotte tenute dagli astan-
ti (apertura degli occhi: 2, risposta ver- con paziente non più risvegliabile. ti che avevano frettolosamente ed in
bale: 5, risposta motoria: 6). All’arrivo sul posto dell’elicottero, dopo maniera inadeguata estratto il ragazzo
Risultando un quadro drammatico già aver posizionato al pz. un tubo endo- dall’abitacolo dell’auto.
ad un preliminare rapido esame del tracheale (successivamente alla som- Soffermandosi su quest’ultimo aspetto,
giovane, per il mancato rilievo di sensi- ministrazione della necessaria terapia occorre domandarsi se quei primi soc-
bilità tattile e capacità di movimento a analgesica, sedativa e miorisolutiva), corritori abbiano agito correttamente o
tutti e quattro gli arti, si decideva di ri- onde garantirne una adeguata gestio- sia ipotizzabile un’azione sanzionato-
chiedere l’intervento dell’elisoccorso ne delle vie aeree ed una ottimale ven- ria/risarcitoria nei loro confronti, risul-
non solo per la gravità del quadro clini- tilazione, il soggetto traumatizzato ve- tando le condotte messe in atto da det-
co, fortemente suggestivo di lesione niva poi posizionato sull’asse spinale e ti soggetti potenzialmente ricomprendi-
midollare alta, ma anche per abbrevia- caricato sull’eliambulanza per essere bili nelle ipotesi di cui all’art. 590 c.p.2,
re i tempi di centralizzazione del pa- trasportato in codice 3 all’hub locale. in quanto appare altamente probabile
ziente, dal momento che il luogo dove Lì giunto, presso la saletta d’emergen- un loro importante coinvolgimento nella
si era verificato l’evento distava oltre za veniva immediatamente iniziato il causazione della grave sofferenza mi-
50 km dall’hub 1 di riferimento. necessario iter diagnostico strumenta- dollare che non solo ha di fatto messo
Veniva tutorato il rachide cervicale ed le per verificare ed individuare even- in pericolo la vita del ragazzo, ma
iniziata sia ossigeno-terapia con ma- tuali lesioni vertebrali ed emorragipa- avrebbe potuto anche determinare gra-
schera dotata di reservoire (FiO2 = re. La TAC risultava negativa per lesi- vissimi esiti invalidanti.
0,85), sia terapia infusionale tramite vità delle strutture vertebrali del tratto Tuttavia, poiché gli accadimenti qui in
due accessi venosi, per poter fronteg- cervicale ed evidenziava solo un dan- oggetto devono essere visti anche alla
giare l’importante ed ingravescente ca- no del tutto marginale e certamente re- luce dell’art. 593 c.p.3 e dell’art. 189 del
lo pressorio (PA 70/40 mmHg) che, versibile a carico del midollo spinale, D. Lgs 30 aprile 1992 n. 285, modifica-
accompagnato da una crescente tachi- riferibile ad un meccanismo da “stira- to dalla L. 9 aprile 2003 n. 724, appare
cardia, rendeva fortemente suggestiva mento”. ineludibile come dall’analisi della vicen-
l’ipotesi di un quadro spinale con stato Nelle giornate successive, infatti, il pa- da, avendo gli astanti allertato contem-
di shock emorragico importante. ziente riacquistava progressivamente poraneamente i mezzi di soccorso, ap-
Venivano pertanto rapidamente infusi, e completamente la funzionalità dei pare certamente assolto il compito pri-
mediante sacca a pressione, 1000 ml quattro arti. mario di “prestare l’assistenza occor-

e di corpo, per vecchiaia o per altra cau- reclusione fino a tre mesi o con la multa ma 1, in caso di incidente con danno alle
sa, omette di darne immediato avviso al- fino a lire seicentomila” sono sostituite persone, non ottempera all’obbligo di fer-
l’Autorità, è punito con la reclusione fino a dalle seguenti: “è punito con la reclusione marsi, è punito con la reclusione da tre
tre mesi o con la multa fino a 2500 euro. fino a un anno o con la multa fino a 2.500 mesi tre anni. Si applica la sanzione am-
Alla stessa pena soggiace chi, trovando euro”. All’articolo 189 del D Lgs 30 aprile ministrativa accessoria della sospensione
un corpo umano che sia o sembri inani- 1992, n. 285, sono apportate le seguenti della patente di guida da uno a tre anni, ai
mato, ovvero una persona ferita o altri- modificazioni: a) il comma 5 è sostituito sensi del capo II, sezione II, del titolo VI.
menti in pericolo, omette di prestare l’as- dal seguente: “5. Chiunque, nelle condi- Nei casi di cui al presente comma sono
sistenza occorrente o di darne immediato zioni di cui al comma 1, non ottempera al- applicabili le misure previste dagli articoli
avviso all’Autorità. Se da siffatta condotta l’obbligo di fermarsi in caso di incidente, 281, 282, 283 e 284 del codice di proce-
del colpevole deriva una lesione persona- con danno alle sole cose, è soggetto alla dura penale, anche al di fuori dei limiti
le, la pena è aumentata; se ne deriva la sanzione amministrativa del pagamento previsti dall’articolo 280 del medesimo co-
morte, la pena è raddoppiata.”. di una somma da duecentocinquanta eu- dice, ed è possibile procedere all’arresto,
4 Legge 9 aprile 2003, n. 72 (Modifiche al ro a mille euro. In tale caso, se dal fatto ai sensi dell’articolo 381 del codice di pro-
codice penale e al D.Lgs 30 aprile 1992, deriva un grave danno ai veicoli coinvolti cedura penale, anche al di fuori dei limiti
n. 285 “nuovo codice della strada”, da tale da determinare l’applicazione della di pena ivi previsti”; c) il comma 7 è sosti-
leggere comparandolo con il DPR 16 di- revisione di cui all’articolo 80, comma 7, tuito dal seguente: “7. Chiunque, nelle
cembre 1992, n. 495: “Regolamento di si applica la sanzione amministrativa ac- condizioni di cui al comma 1, non ottem-
esecuzione ed attuazione del nuovo codi- cessoria della sospensione della patente pera all’obbligo di prestare l’assistenza
ce della strada”, in materia di omissione di guida da quindici giorni a due mesi, ai occorrente alle persone ferite, è punito
di soccorso). (GU 15 aprile 2003, n 88). sensi del capo I, sezione II, del titolo VI”; con la reclusione da sei mesi a tre anni. Si
Art. 1: “al primo comma dell’art. 593 del b) il comma 6 è sostituito dal seguente: applica la sanzione amministrativa acces-
codice penale, le parole: “è punito con la “6. Chiunque, nelle condizioni di cui com- soria della sospensione della patente di

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 19


rente”; peraltro, anche qualora si fosse- lidante. te tra di loro distinte in quanto l’obbligo di
ro procurati danni all’infortunato, la vi- Anche l’art. 189 C.d.S., ispirandosi al do- avvisare l’Autorità sussiste qualora non
cenda appare a nostro avviso inquadrabi- vere di solidarietà umana che impone la sia possibile prestare fattiva assistenza.
le nella causa di giustificazione prevista privata assistenza nei confronti delle per- Le aggravanti intervengono nel momento
dall’art. 54 c.p.5, affermante la non punibi- sone ferite dal sinistro, prescrive che in cui dalla condotta omissiva del sogget-
lità di “chi ha commesso il fatto per esser- chiunque ha l’obbligo di prestare assi- to derivino delle lesioni personali ed addi-
vi stato costretto dalla necessità di salva- stenza alle persone ferite; esso, di conse- rittura la pena viene raddoppiata qualora
re sé o altri dal pericolo attuale di un dan- guenza, si applica non solo al conducen- sopraggiunga la morte della vittima. E’ di-
no grave alla persona, pericolo da lui non te, ma anche a tutti gli altri utenti della spensato da tali obblighi esclusivamente
volontariamente causato, né altrimenti strada, compresi i passeggeri dell’auto in- chi a causa dell’età, delle sue condizioni o
evitabile, sempre che il fatto sia propor- vestitore. per altre cause non sia in grado di adem-
zionato al pericolo”. pierli. Parimenti non sembra confi-
Nel caso specifico, risulterebbe fon- gurabile il reato quando il soccorso
damentale acclarare la proporzio- sia stato prestato da altri o quando
nalità del pericolo in rapporto all’in- l’investitore ne abbia delegato ad
tervento effettuato da soccorritori altri il compito: in tal caso, tuttavia,
laici che hanno estratto il ragazzo l’effettiva ed efficace assistenza
gravemente ferito dal mezzo inci- fornita da terzi deve essere accer-
dentato seguendo il loro naturale tata dall’investitore, prima di allon-
istinto, pur ignorando i basilari prin- tanarsi dal luogo dell’incidente6.
cipi di protezione cervicale che an- Alla luce di tali considerazioni co-
drebbero adottati nei riguardi di vit- me quindi andrebbe valutata la
time di traumi incarcerati tra le la- condotta tenuta da quegli improv-
miere del veicolo. visati soccorritori se la loro azione7
Nella stesura del citato art. 593 c.p. avesse causato danni più gravi al-
appare evidente la volontà del legi- l’infortunato? o se addirittura que-
slatore di enfatizzare il senso di so- st’ultimo fosse deceduto od avesse
lidarietà nei confronti dei propri si- riportato gravi sequele invalidanti?
mili, prevedendo pene specifiche per la Di particolare interesse poi, per il caso so- Nella disamina del caso in argomento, oc-
condotta omissiva di chi non compia la pra esposto, è l’attenzione che il legislato- corre evidenziare come gli astanti interve-
doverosa azione di dare immediato avvi- re pone su chi, di fronte ad un suo simile nuti non avessero alcuna conoscenza
so all’Autorità Giudiziaria o adeguata as- che sembri o sia deceduto, ferito o in im- delle basilari procedure di soccorso ri-
sistenza qualora si imbatta casualmente minente pericolo di vita, ometta di avvisa- guardo all’estrinsecazione di pazienti in-
in un “fanciullo minore di anni dieci” o re l’Autorità. Gli obblighi di “avviso” e di carcerati all’interno di veicoli e -conse-
“persona incapace di provvedere a se “prestazione del soccorso” non costitui- guentemente- abbiano estratto la vittima
stessa” a causa di malattia o di stato inva- scono la possibilità di tenere due condot- in modo del tutto improvvisato ed improv-

guida per un periodo non inferiore ad un cia; ma, in tal caso, del fatto commesso n. 4380, Prestigiacomo, affermativa del
anno e sei mesi e non superiore a cinque dalla persona minacciata risponde chi l’ha medesimo principio con riferimento alla
anni, ai sensi del capo II, sezione II, del ti- costretta a commetterlo.”. norma parallela dell’art. 133 del codice
tolo VI”; d) dopo il comma 8 è inserito il 6 A tale riguardo una recente sentenza poi abrogato), a nulla rilevando che egli
seguente: “8-bis. Nei confronti del condu- dalla Suprema Corte (Cass. Pen., Sez. abbia visto presenti sul posto altre perso-
cente che, entro le ventiquattro ore suc- IV, sentenza n. 3352/06) afferma che “… ne in grado di soccorrere, in sua vece,
cessive al fatto di cui al comma 6, si met- ove la necessaria assistenza sia prestata l’infortunato.”
te a disposizione degli organi di polizia da altri, ovvero il soggetto tenuto in prima 7 A tale proposito si ritiene opportuno qui
giudiziaria, non si applicano le disposizio- persona a prestarla ne abbia delegato ad sinteticamente accennare alle differenze
ni di cui al terzo periodo del comma 6.”. altri il compito, perché il reato di cui al- esistenti in ambito penale tra il concetto
5 Art. 54 c.p. (Stato di necessità): “Non è l’art. 189C.d.S., comma 7, non sia confi- di azione e quello di omissione. Nel no-
punibile chi ha commesso il fatto per es- gurabile occorre che tali fatti siano accer- stro impianto giuridico, infatti, s’intende
servi stato costretto dalla necessità di sal- tati come avvenuti prima che tale sogget- per “azione” la realizzazione di movimen-
vare se od altri dal pericolo attuale di un to siasi allontanato dal luogo dell’inciden- ti compiuti mediante il corpo in grado di
danno grave alla persona, pericolo da lui te, sussistendo invece il reato in questio- manifestare esteriormente la volontà del
non volontariamente causato, ne altri- ne ancorché che in concreto l’assistenza soggetto che li compie (un insieme di at-
menti evitabile, sempre che il fatto sia occorrente sia prestata da altri, quando ti). Nell’ambito della dottrina giuridica,
proporzionato al pericolo. Questa disposi- tale circostanza non sia a costui nota per l’azione è intesa come l’espressione della
zione non si applica a chi ha un particola- essersi dato alla fuga (vedasi Cass. Sez. volontà di colui che la compie, trattandosi
re dovere giuridico di esporsi al pericolo. 4^ 25/11/1999 n. 4516, Sitia ed altri, quindi di un comportamento atto al rag-
La disposizione della prima parte di que- enunciante il suddetto principio di diritto giungimento di uno scopo (Bettiol, 1966).
sto articolo si applica anche se lo stato di con riferimento all’art. 189 nuovo C.d.S.; Gli atti che compongono l’azione traggo-
necessità è determinato dall’altrui minac- vedasi anche Cass. Sez. 4^ 02/12/1994 no la loro unitarietà dalla direzione verso

Eo 20 Settembre 2008
vido, senza l’utilizzo di alcun presidio o messa in atto non possa essere successi- zionamento di “corsetti estricatori” (quali,
strumento atto a scongiurare, o comun- vamente oggetto di sanzioni da parte del- ad esempio, il KED), allungherebbero ec-
que limitare al massimo, eventuali conse- l’organo giudicante, la proporzionalità fra cessivamente i tempi di intervento in si-
guenze dannose a carico dell’apparato fatto e pericolo implica una valutazione tuazioni caratterizzate dall’esistenza di un
nervoso e scheletrico del soggetto. oggettiva di corrispondenza tra l’entità del “pericolo evolutivo” quale, per l’appunto,
Dall’analisi della vicenda appare evidente pericolo corso e le conseguenze dell’azio- può connotarsi la presenza di un mezzo
che essi avrebbero attuato tale precipito- ne compiuta poiché, trattandosi di sacrifi- che emette fumo e che pertanto potrebbe
sa condotta avendo ravvisato un possibi- care il bene personale di un terzo inno- rapidamente prendere fuoco.
le pericolo evolutivo (il fumo che si propa- cente, lo stesso pericolante ha il dovere di Nel caso qui ricostruito, tuttavia, gli astan-
gava dal cofano e dal serbatoio di carbu- comportarsi con la massima moderazione ti intervenuti non essendo soccorritori sa-
rante dell’auto), potendo pertanto un simi- (Puccini, 2003). nitari, ma “soccorritori improvvisati”, non
le comportamento essere inquadrato nel- Del resto va altresì fatto presente che in erano a conoscenza di tale procedura
l’ambito dell’articolo 54 c.p. essendo pre- tutti i corsi di formazione indirizzati all’ad- non avendone avuto addestramento spe-
sente un pericolo attuale, cioè imminente destramento di equipaggi adibiti al soc- cifico; pertanto non si poteva da loro pre-
e sovrastante, ed inevitabile, ovvero non corso sanitario, siano essi professionisti o tendere la messa in atto di tale manovra.
eliminabile con una diversa condotta che volontari, viene particolarmente enfatiz- Anche alla luce di tali considerazioni, la
appariva pertanto, in quel momento, ine- zato il concetto di “pericolo evolutivo” sia loro condotta deve essere necessaria-
vitabile e necessaria onde salvare l’inci- per le vittime dell’evento traumatico, sia mente oggetto di valutazione particolare
dentato da un pericolo attuale di un grave per coloro che intervengono in loro aiuto, e, pertanto, senza dubbio inquadrata e
danno alla propria persona. i quali devono avvicinarsi allo scenario giuridicamente considerata nell’ambito
Affinché quindi, in questo come in altri ca- solo se questo è considerato sicuro o do- dell’esimente rappresentata dall’art. 54
si similari, la condotta messa in opera dai po che altre figure professionali interve- c.p., in cui la ragione giustificatrice di
soccorritori improvvisati, qualora divenga nute, (quali, primariamente, i Vigili del un’eventuale azione commessa e risul-
foriera di lesioni alla persona soccorsa, Fuoco o le Forze dell’Ordine), lo abbiano tante contraria al diritto, trova ragione nel-
possa trovare una scriminante nel citato messo in sicurezza. la presenza di una situazione pericolosa
art. 54 c.p., dovrebbe essere sempre va- Per far fronte a tale evenienza, il persona- in cui viene ad incorrere qualcuno contro
lutato il rischio del possibile danno cui si le di soccorso viene preparato ad esegui- la propria volontà e nella forza compulsi-
espone il soggetto soccorso (principio re la cosiddetta “manovra di Rautek”, una va di colui che, pur sprovvisto di una spe-
della proporzionalità tra fatto e pericolo), tecnica che consente di estrarre una vitti- cifica formazione, interviene mosso da
poiché soltanto in presenza di un rischio ma dalle lamiere di un mezzo incidentato quelle finalità altruistiche e solidaristiche
evolutivo al quale possa essere inequivo- nel più breve tempo possibile pur evitan- che rappresentano il fondamento di quel
cabilmente attribuito un pericolo “reale” di do di arrecare danni iatrogeni al soggetto principio di solidarietà umana e civica che
vita (quale, nel caso narrato, il fumo che traumatizzato al momento dell’estrinseca- deve essere presente in ogni cittadino e
usciva dal vano motore del mezzo inci- zione, consentendo, in tal modo, di non che assurge, peraltro, anche ad impegno
dentato) risulta ammissibile un intervento dover ricorrere all’impiego di quelle pro- cogente ed obbligo nel nostro ordinamen-
di questo tipo; infatti, affinché “l’azione” cedure standars che, richiedendo il posi- to giuridico.

il fine consapevole da raggiungere, così “assenza di azione”, in quanto il soggetto, Bibliografia


che lo scopo funge da “collante” per i sin- non agendo nel modo a lui richiesto, certa-
goli atti (Antolisei, 1987). Pertanto, se un mente agisce facendo dell’altro. Pertanto, Antolisei F (1987) Manuale di diritto penale. Ed
Giuffré, Milano.
soggetto infligge molteplici pugnalate ad colui il quale, coinvolto in un incidente stra- Bettiol G (1966) Rilievi metodologici sul concetto
una vittima, con lo scopo di procurargli la dale, omettesse di prestare il dovuto soc- di azione. In: Scritti Giuridici, Padova.
morte, l’azione è unica non ravvisandosi corso dandosi alla fuga o, più semplice- Luden (1840) Abbandlungen aus dem gemeinen
molteplici azioni quante sono le pugnalate, mente, non agendo, “farebbe dell’altro” e deutschen Strafrecht.
dovendosi infatti intendere per azione l’in- ciò configurerebbe il reato omissivo. La dot- Leone G (1933) Del reato abituale, continuato e
permanente. Napoli.
sieme di atti che -nell’esempio- si concludo- trina italiana del ‘900, invece, ha contestato Albanese P, Cattarossi A, Diani A, Filippetto C,
no con l’uccisione della vittima. Di più diffi- l’interpretazione proposta da Luden defi- Nardi G, Polato T, Raffin L, Sanson G (1998) Pre-
cile definizione risulta invece la cosiddetta nendola talvolta artificiosa: infatti, non sa- hospital Trauma Care. IRC, Bologna.
condotta omissiva, soprattutto se rapporta- rebbe sempre possibile riconoscere una American College of Surgeons, Committee on
ta a quella attuativa. E’ ancora dibattuto in- concreta azione alternativa al “non fare” e, Trauma (2004) ATLS-Advanced Trauma Life Sup-
port. A.M.S., Chicago.
fatti il concetto secondo cui l’omissione nell’ambito dell’obbligo di fare che abbia European Resuscitation Council, Italian Resusci-
possa essere ricondotta ad un’azione, in termini temporali lunghi, il soggetto potreb- tation Council (2006) ALS-Advanced Life Support.
quanto non sarebbe possibile attribuire alla be avere compiuto un elevato numero di Ed. Masson, Milano.
condotta omissiva uguale considerazione azioni diverse, tra le quali sarebbe impossi- Chiodo E (2002) Legislazione e medicina legale
rispetto a quella attuativa. Già il tedesco bile individuare una ed una sola, quanto dell’emergenza sanitaria. Centro Scientifico Edito-
re, Torino.
Luden (1840), al termine del XIX sec. defi- specifica, azione alternativa, la quale possa Grosso CF (1964) Difesa legittima e stato di ne-
niva l’omissione come un aliud agere (tra- sostituirsi a quella che si sarebbe dovuta cessità. Milano.
ducibile letteralmente come “fare dell’al- compiere. Nella fattispecie, pertanto, l’illeci- Cadoppi A (1988) Il reato omissivo improprio. Ce-
tro”). Secondo tale interpretazione, l’omis- to consisterebbe nel sostituire un’azione ri- dam, Milano.Puccini C (2003) Istituzioni di Medi-
sione non sarebbe riconducibile ad una chiesta con una non richiesta. cina Legale. Casa Editrice Ambrosiana. Mi-
lano.

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 21


La somministrazione del
Naloxone per via intranasale:
un’alternativa alla gestione
endovenosa ed intramuscolare
in casi di emergenze territoriali

Nadia Monari
Infermiera responsabile di Sala Operativa del Pronto Soccorso dell'Aeroporto di Fiumicino (Roma)
Università “Campus Bio-Medico” di Roma - Area di Scienze infermieristiche
Scuola di formazione continua
Master in Management Infermieristico per le Funzioni di Coordinamento. Anno Accademico 2007-2010

Introduzione e scopo: l’utilizzo da parte dei clinici, di farmaci che i pazienti trasportati in ambulanza
Lo scopo è quello di valutare sulla base endovenosi già disponibili1. Anche se il presentano un alto rischio di contagio.
di evidenze scientifiche, l’ipotesi di con- metodo di somministrare medicinali per E’ innegabile poi che ci siano condizioni
siderare la somministrazione di naloxo- via endonasale non è necessariamente particolari che accrescono le probabilità
ne per via intranasale, in emergenza ter- più efficace delle tradizionali iniezioni di subire ferite accidentali da un ago o
ritoriale, una valida alternativa terapeuti- endovena, intramuscolari e sottocuta- taglienti contaminati come nei casi in cui
ca, principalmente per eliminare o ridur- nee ed ha dei limiti, tale sistema è più si abbia a che fare con pazienti molto
re il rischio che il soccorritore corre, di semplice da mettere in atto e spesso, agitati, oppure il trovarsi in un luogo
ferirsi con aghi eventualmente infetti. funziona altrettanto bene, ma cosa più scarsamente controllabile o con poca il-
importante, la somministrazione di far- luminazione, oppure il trasporto su
Metodi: maci per via endonasale, elimina il ri- un’ambulanza con sbalzi e movimenti
Per rispondere a questa domanda, ho schio per il soccorritore di pungersi con bruschi e continui.
preso in esame la letteratura disponibile aghi. Infatti, le punture accidentali cau- Per affrontare meglio il problema, in Usa
su PubMed e Cochrane Library, utiliz- sate dagli aghi nell’ambito del soccorso è entrato in vigore nel Novembre 2000,
zando le parole chiave riportate nell’ap- primario, non sono un fatto di poca im- il “Needlestick Safety and Prevention
posito paragrafo. In particolare, ho ana- portanza; il CDC (Center for desease Act”4 (legge sulla sicurezza e la preven-
lizzato cinque studi che indagano que- control and prevention) calcola che ogni zione contro le punture accidentali da
sta tipologia di somministrazione. anno si verificano non meno di 600.000 ago di siringa).
episodi di punture o ferite provocate da Questo atto obbliga tutti gli Stati del-
Risultati e Conclusioni: oggetti affilati2. l’Unione ad adottare misure minime ne-
Gli articoli reperiti sono generalmente Lo studio Kelen (et al.)3, analizzando il ri- cessarie per la prevenzione, ma affron-
validi ed offrono risultati attendibili. Pur- schio di contrarre l’HIV, l’HBV e l’HCV, ta soprattutto un argomento in particola-
troppo l’argomento non offre un’ampia ha evidenziato il fatto che il 24% di tutti re e precisamente, prevede la necessità
gamma di studi, pertanto le evidenze i pazienti in accesso presso un’area cri- di provvedere alla prevenzione con ac-
scientifiche non sono attualmente suffi- tica campione, era stato contagiato da corgimenti di natura tecnica tramite stru-
cienti per permettere che questo siste- almeno uno di que virus. Due sottogrup- menti medici e metodi di somministra-
ma venga inserito nei protocolli stan- pi di pazienti in particolare erano ad alto zione più sicuri. In particolare, la legge
dard, sebbene i risultati positivi offrono rischio di contagio e diffusione: le perso- afferma che “gli operatori sanitari, senza
largo spazio a studi futuri ed approfondi- ne che avevano subito politraumi gravi e mansioni manageriali e direttive, i quali
menti. che avevano una concentrazione sierica sono direttamente responsabili del trat-
(seroprevalence) HIV del 16% ed i tossi- tamento e cura del paziente, devono
1 - Background codipendenti che usavano siringhe, i avere la responsabilità di influire sulle
quali evidenziavano una concentrazione decisioni dei direttori sanitari e dei loro
La somministrazione di farmaci per via sierica dek virus HIV dell’83%. Questi superiori riguardo a quali misure tecni-
intranasale è un campo di ricerca attivo dati sono stati riscontrati più di dieci an- che adottare, non riguardo al fatto se
sia nello sviluppo di nuovi farmaci da ni fa, ma considerando l’aumento conti- adottarle o no”.
parte di industrie farmaceutiche, sia nel- nuo dei casi di HIV e di epatiti, è chiaro L’industria sanitaria, ha risposto a que-

Eo 22 Settembre 2008
sto mandato in diversi modi, tra i quali la
Il naloxone (Narcan®) è un far-
produzione di strumenti per sommini-
strare soluzioni endovena senza ago
maco di sintesi. E' stato il primo
(needleless IV solution sets), aghi “auto- antagonista oppioide puro, con
retrattili”, ecc. ma in particolare ha previ- affinità per tutti e tre i tipi di re-
sto la possibilità di somministrare medi- cettori degli oppioidi. Il naloxone
cinali attraverso la mucosa nasale, sen- blocca l'azione dei peptidi oppioi-
za usare aghi. di endogeni e dei farmaci morfi-
La parete superiore della cavità nasale no-simili. Il prinicipale uso clinico
è coperta da una rete di nervi sensitivi e è nel trattamento della depressio-
la sostanza viene assorbita direttamen-
ne respiratoria causata da sovra-
te nel liquido cerebrospinale, con effetto
immediato sul sistema nervoso centrale
dosaggio di oppiacei. Viene soli-
(via nervosa naso-cerebrale). tamente somministrato per via
La biodisponibilità dei farmaci sommini- endovenosa e il suo effetto insor-
strati per via nasale, a differenza della ge immediatamente. Viene rapi-
via endovenosa che è il 100% e la via damente metabolizzato dal fegato
orale che è il 5-10%, è variabile in fun- e la sua durata d'azione è di sole 1-2 ore, e quindi inferiore a quella della maggior parte dei far-
zione di alcuni fattori: volume e grado di maci morfino-simili. Per questo motivo deve essere somministrato ripetutamente. Non ha effet-
concentrazione del farmaco, le caratteri- ti indesiderati di particolare rilevanza, ma può precipitare la sindrome da astinenza nei soggetti
stiche e la condizione della mucosa na-
dipendenti da oppiacei. Nonostante questo farmaco sia in uso dal 1960 i dosaggi e la via di
sale, il metodo usato per introdurre il
principio attivo all’interno del naso (con-
somministrazione più adatti sono ancora oggetto di dibattito. Generalmente si somministrano 1-
tagocce o droppers, bottigliette spray, 2 fiale endovena e/o intramuscolo (fiala da 0.4 mg) ripetibili. Altre vie di somministrazione pos-
nebulizzatori, atomizzatori o MAD – Mu- sibili sono: attraverso il tubo tracheale e la via nasale mediante nebulizzatore. Non è chiaro se
cosal Atomization Device). In quest’ulti- vi siano differenze significative tra la somministrazione e.v., i.m. e s.c. L'i.m. sembra abbia un
mo caso, le particelle atomizzate (10-15 onset leggermente ritardato ed una maggiore durata d'azione.
microns) si distribuiscono ed attaccano Il naltrexone è molto simile al naloxone, ma ha il vantaggio di una più lunga durata d'azione
su un’ampia superficie della mucosa na- (l'emivita è di circa 10 ore).
sale, limitando al minimo la quantità di
prodotto che potrebbe fuoriuscire dalle
cavità nasali.
Il Naloxone viene utilizzato per l’overdo- 2.3 - Parole chiave (keywords) degli articoli
se da oppiacei5-6 ed eroina. Le parole chiave utilizzate in questa ricer- Sono stati reperiti ed analizzati, solo arti-
ca, sono le seguenti: coli di ricerca in lingua inglese. Ho reperi-
2 - Metodi Intranasal (or nasal mucosa or nose or to un articolo full-text presso la biblioteca
pernasal or transnasal), naloxone (or nar- del Campus Bio-Medico di Roma.
2.1 - Strategia utilizzata per la ricerca can or naloxon or narcotic antagonist or Sono stati inclusi gli articoli dal 1992 ad
bibliografica opioid antagonist), administration or deliv- oggi, sebbene esistano anche pochissimi
Il quesito posto ha una bibliografia suffi- er*, emergency, drug* or medication*. articoli antecedenti a quell’anno, ma privi
ciente, anche se non molto ricca; l’area L’accuratezza con cui si scelgono le paro- di rilevanza ai fini di questa ricerca ed al-
geografica in cui essa si estende è di- le chiave è direttamente proporzionale al cuni di essi neppure inseriti in Medline;
scretamente ampia (Pakistan, USA, Au- buon risultato della ricerca che si deside- fortunatamente esiste una review recen-
stralia). ra ottenere. tissima (Marzo 2008).
Ritengo si tratti di una alternativa tera-
peutica che offre importanti prospettive 2.4 - Banche dati 2.6 - Descrizione dei dati estratti dalla
per il futuro, nel campo dell’emergenza. La ricerca è stata effettuata sia su Pub- ricerca
Nella sua specificità, questo tema ha su- Med che sulla Cochrane Library, databa- La strategia di ricerca usata per trovare
scitato notevole interesse e quindi è sta- se con accesso gratuito e molto comple- articoli, ci ha portato a 15 risultati su Pub-
to reperito materiale sufficiente per ti. Per il reperimento del full text di un ar- Med e a 16 risultati su Cochrane Library;
un’analisi. ticolo, mi sono rivolta alla biblioteca del questo era prevedibile poiché la domanda
Campus Bio-Medico di Roma. era molto specifica e mai ampiamente
2.2 - Facet Analysis trattata in letteratura.
2.5 - Criteri di inclusione ed esclusione
Popolazione Intervento Comparazione/ Intervento Risultato 2.7 - Limiti della ricerca
Nella ricerca con PubMed, non è stato
Overdose da oppiodi Somministrazione di Somministrazione di Valutazione del tipo di fatto uso di alcun limite data l’esiguità dei
Overdose da eroina Naloxone per via Naloxone per via somministrazione di risultati nello specifico, rischiando di per-
intranasale endovenosa e/o naloxone per via intrana-
dere anche qualche articolo interessante.
intramuscolare sale rispetto alla via endo-
venosa e/o intramuscola- Nella ricerca con la Cochrane Library in-
re, nei termini di sicurezza vece, ho posto il limite di ricerca ai clinical
per l’operatore, trials, visto il quesito di efficacia ed il nu-
efficacia/efficienza e costi mero di articoli trovati con PubMed.

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 23


Author, date and country Patient group Study type Outcomes Key results Study weaknesses
(level of evidence)

Lorimer et al, 30 patients, 22 male opiate depen- Controlled Clinical Trial Series of measurements from 0 to No difference between groups at No mention of ethical approval.
1992, dent and 8 male controls. 30 mins of; baseline, significant changes bet- Small numbers.
Pakistan Each receiving 1mg naloxone Severity of withdrawal symptoms ween groups and within group opia-
(1mg/400µL) via nasal spray. (Modified rating score). te dependent group from 1-30
------------------------- mins. (P<0.01-<0.05).
Pulse and BP ---------------------
------------------------- No statistically significant changes
Pupillary Response within or between groups.
---------------------
dependent group more constricted
at baseline and had dilated signifi-
cantly by 10mins (P<0.01)

Lorimer et al, 17 male opiate dependent patients. Randomised Controlled Trial Series of measurements from 0 to Significant changes from baseline No mention of ethical approval.
1994, Given 1mg IV Naloxone, being re- 180 mins of; seen at 1min IV, 5min IN, 15min IM. Small, unblinded study.
Pakistan commenced on Opium then given a Severity of withdrawal symptoms --------------------- Method of randomisation not stated.
further 1mg Naloxone IM (n=7) or (Objective Opiate Withdrawal Scale) Significant increase in size seen at Inadequate basic data reporting.
IN (1mg/400µL) via nasal spray ------------------------- 5min in IV and IN groups. No chan-
(n=10). Vital Signs (Pulse/BP) ge seen in IM group
------------------------- ---------------------
Pupillary Response No significant change seen after
any route of administration

Kelly et al. 6 patients with acute heroin overdo- Case Series Time to return of adequate sponta- All patients responded within 2 mi- No mention of ethical approval.
2002 se treated in the Emergency Depar- neous respiration nutes; median 50 sec. Very small numbers, tiny uncontrol-
Australia tment with IN Naloxone 0.8 to 2mg led study.
Definition of acute heroin OD / ba-
seline obs. not stated.
Concentration of Naloxone used and
administrative instrument not sta-
ted.
Dose of Naloxone not standardised.
Clinical response not well defined

Barton et al, 30 patients presenting pre-hospital Case Series Response to Naloxone by any route 37% (n=11) Small numbers.
2002, with Altered Mental Status (AMS) ------------------------- --------------------- Uncontrolled.
USA n=11, Found Down (FD) n=7 or Su- Response to IN Naloxone 10 patients (91% of total respon- Response not clinically defined.
spected Opiate OD) (OD) n=12. ------------------------- ders) with average response rate of Study population appear to be part
Given 2mg (1mg/ml) IN Naloxone Need for and response to rescue IV 3.4min of the population studied in the
via atomizer, followed by IV rescue Naloxone (given if no response to IN --------------------- 2005 Barton E D. paper.
dose if required. by the time a secure airway/IV) One patient responded to IV and not
------------------------- IN (has epistaxis)
Number of IV attempts that could ---------------------
be avoided 91% of all Naloxone responders did
so with IN alone. 64% of all patients
did not require IV placement.

Barton ED et al 95 Patients presenting pre-hospital Case Series Response to Naloxone by any route 52 patients Small numbers.
2005 with Altered Mental Status (AMS) (Response = "a significant improve- --------------------- No baseline Obs
USA n=40, Found Down (FD) n=20 or ment in consciousness") 43 patients (83% of all Naloxone Clinical response not well defined.
Suspected Opiate OD) (OD) n=38. ------------------------ responders) 4 of the 9 patients reported to have
(NB 3 patients listed in 2 catego- Response to IN Naloxone --------------------- responded to IV and not IN, recei-
ries) Given 2mg (1mg/ml) IN Nalo- ------------------------ 7 Patients ved the IN dose < 4 mins after the
xone via atomizer, followed by IV re- Need for further Naloxone following --------------------- IN dose, allowing limited time for
scue dose if no response to IN by initial response to IN (due to recur- 9.9 (+/- 4.4SD) Median 3.0 with IN, the IN dose to take effect.
the time a secure airway/IV establi- rent somnolence) 2.8 (+/-7.6SD) Median 10 with IV Potential conflict of interest decla-
shed. ------------------------- --------------------- red (one of authors is Vice President
Time from initial patient contact to 4.2 (+/-2.7SD) Median 3.0 with IN, and Medical Director of company
response 3.7 (+/-2.3SD) Median 3.0 with IV supplying the atomizer device)
------------------------- ---------------------
Time from drug administration to 5 of the 9 patients reported to have
response responded to IV and not IN
-------------------------
Nasal Abnormalities

Robertson et al, 154 patients with suspected narco- Retrospective Case Note Review Time from medication administra- Significantly longer in IN group (8.1 Small study.
2005, tic overdose in the pre-hospital set- (before and after introduction of IN tion to Clinical Response (defined as vs. 12.9 min, P=0.02) No mention of ethical approval.
USA ting. Naloxone into pre-hospital proto- increase in RR or GCS> 6) --------------------- Patient baseline obs not verified.
104 given IV and 50 IN Naloxone. cols) (poster presentation) ------------------------- No significant difference in respon- Dose /Concentration of Naloxone
Time from patient contact to Clinical se times (20.3 IV vs. 20.7min IN, and administrative instrument not
Response P=0.9) verified and no information about
------------------------- --------------------- doses given.
Patients requiring rescue doses by No statistical difference (18% IV vs
same route 34% IN, P=0.05.) NB. 3 patients in GCS of 6 and un-quantified rise in
------------------------ IN group required IM or IV rescue RR not clinically useful endpoints.
Clinical Response (Defined as in- ---------------------
crease in RR or GCS >6) IV group 56%, IN Group 66%

Kelly et al, 155 patients with suspected opiate Randomised Controlled, Trial. Time to regain RR>10 at 8 min. Faster in IM group (mean 6min vs. Unblinded study.
2005, overdose who were un-rousable ------------------------- 8min, P=0.006) Adequate sample size not achieved.
Australia with RR < 10. Randomised to recei- Patients with spontaneous resps at --------------------- Statistics not based on intention to
ve 2mg Naloxone IM (n=71) or IN 8 min Greater in IM group (82% vs. 63%, treat (3 patients excluded because
(0.4mg/ml) via atomizer (n=84) pre- ------------------------- P=0.0163) of technical problems with nasal
hospital. Patients with GCS >11 at 8 min --------------------- administration).
------------------------- No statistical difference between GCS used in non-trauma patients.
Patients requiring rescue Naloxone groups. (72% IM vs. 57%IN, Naloxone concentration used proba-
------------------------- P=0.0829) bly unsuitable (required volume too
Patients in IN group requiring addi- --------------------- large).
tional therapy No statistical difference between
------------------------ groups. (13%IM vs. 26%IN,
Adverse events P=0.0558)
---------------------
26%
---------------------
More agitation/irritation in IM group
(13% vs. 2%, P=0.0278)

Debra Kerr, Paul Dietze & Anne-Ma- Reviews available literature regar- Review Treatment of heroin overdose by Simple treatment option that can be Currently there is not enough evi-
ree Kelly, 2008, Australia ding the effectiveness, safety and administration of IN naloxone has extended to non-health-care set- dence to support IN naloxone as
utility of IN naloxone for treatment been introduced as first-line treat- tings. first-line intervention
of heroin overdose ment in some jurisdictions in North Current preparations of naloxone
America, and is currently under in- are not ideal for IN administration.
vestigation in Australia
3 - Risultati della revisione bibliografica 4.2 - Critica del metodo usato e Racco-
mandazioni per ricerche future
3.1 - Letteratura identificata
La quasi totalità del materiale rinvenu-
Gli articoli presi in considerazione nella review, saranno citati con riferimento alla tabel- to è frutto di ricerche effettuate in pae-
la che segue: si dell’Area Anglosassone (Inghilterra,
Canada, Australia). Le prospettive di ri-
Autori/Anno Titolo dell’articolo Rivista cerca sono perciò molto ampie.
Barton ED et al 2002 Intranasal administration of naloxone by paramedics Prehosp Emerg Care Vorrei sottolineare che un tale approc-
cio innovativo, può servire da stimolo
Kelly A et al 2005 Randomised trial of intranasal versus intramuscolar naloxone in MJA sia legislativo, così come è accaduto in
prehospital treatment for suspected opioid overdose America, sia per lo sviluppo di nuovi
presidi tecnici e farmacologici.
Ashton H et al 2005 Intranasal naloxone in suspected opioid overdose EMJ

Kerr D et al 2008 Intranasal naloxone for the treatment of suspected heroin overdose Addiction

Kerr D et al 2008 Attitudes of Australian heroin users to peer distribution of naloxone I Urban Health
for heroin overdose: perspectives on intranasal administration

4 – Conclusioni Inoltre come per le altre vie di somministrazione, il farmaco


deve essere somministrato senza ritardi ed occorre dargli il
4.1 - Conclusioni sulla domanda di ricerca tempo di agire prima di considerarlo inefficace. Se il proble-
Anche se la terapia per via nasale è un metodo nuovo ed in- ma non si risolve, occorre considerare due possibilità: la cu-
teressante per somministrare medicinali sul territorio ed in ra per via nasale non è stata efficace e dobbiamo ricorrere
particolare il naloxone, non può essere considerata una pa- ad un’altra via, oppure la diagnosi è sbagliata.
nacea ed è estremamente importante conoscerne i limiti per Quindi la somministrazione di medicinali per via endonasale
poterla praticare in modo adeguato. è semplice e conveniente, ma non è sempre efficace. In cer-
Attualmente, l’introduzione di questa tecnica nei protocolli, te situazioni può sostituire la terapia endovenosa e, ove uti-
può essere limitata dall’assenza di una importante evidenza lizzabile, il risultato sarà una cura rapida e la riduzione del ri-
scientifica, che dimostri che la sua efficacia sia uguale o su- schio per i soccorritori di ferirsi in modo accidentale con aghi
periore rispetto alle altre vie di somministrazione. o taglienti. La procedura non è dolorosa ed in genere ben ac-
Dopo una rapida ed attenta valutazione, occorre scegliere il cettata, il sistema non richiede alcuna tecnica sterile e nep-
metodo di somministrazione ed il mezzo adeguato. Bisogna pure un elevato addestramento alla manualità nell’utilizzo.
determinare se vi siano situazioni che rendono la terapia in- Nella seguente tabella, ho cercato di raggruppare i vantaggi
tranasale non ottimale ed in tal caso optare per altre moda- e gli svantaggi della somministrazione del naloxone per via
lità di somministrazione. intranasale versus la via endovenosa e quella intramuscolare.

Vantaggi dell’uso del naloxone per via IN Vantaggi del naloxone per via EV Vantaggi del naloxone per via IM
Tempo di azione medio Tempo di azione immediato Tempo di azione medio

Semplicità di utlizzo del sistema Eventuale difficoltà a reperire accesso venoso Difficoltà medio/bassa di somministrazione

Basso rischio puntura ago operatore Alto rischio puntura ago operatore Alto rischio puntura ago operatore

Nessuna tecnica sterile richiesta Richiesta tecnica sterile Richiesta tecnica sterile

Difficoltà a quantificare dose principio attivo assorbito Elevata precisione dose principio attivo assorbito Buona precisione dose principio attivo assorbito

Rischio di dispersione farmaco durante la somministra- Basso (e controllato) rischio di dispersione farmaco Basso (e controllato) rischio di dispersione farmaco
zione (per es. questo fuoriesce dal naso o parte poste-
riore della gola)

Non è richiesto alcun accesso venoso E’ richiesto accesso venoso Non è richiesto alcun accesso venoso

Richiesto basso addestramento dell’operatore Richiesto alto addestramento operatore Richiesto medio/basso addestramento dell’operatore

Minor numero di effetti avversi Maggior numero di effetti avversi Maggior numero di effetti avversi

Maggior numero episodi di nausea e vomito Minor numero episodi di nausea e vomito Minor numero episodi di nausea e vomito

Minor numero di episodi di cefalea Maggior numero di episodi di cefalea Maggior numero di episodi di cefalea

Eo 26 Settembre 2008
Bibliografia

- Buonfigli A, Turci C, Tallarita F, Proietti MG, Esposito M,


Barbato N. Le fonti multimediali per la ricerca infermieristi-
Potenziamento Emodinamica e
ca. Collegio Provinciale IPASVI Roma, 2002.
- Wolfe TR, Bernstone T. Intranasal Drug delivery: an al-
ternative to intravenous administration in selected emer- attivazione rete provinciale dell'infarto
gency cases. J Emerg Nurs 2004 Apr 30(2):141-7.
- Wolfe TR, Barton E. Nasal drug delivery in ems: reduc-
ing needlestick risk. JEMS. 2003 Dec 28(12):52-63. Un milione di euro investiti nel cuore attivata nella provincia di Siena una
- Kelen GD, Green GB, Purcell RH, Chan DW, Qaquish grazie alla Fondazione Monte dei Pa- rete dell’infarto che consente a chi è
BF, Silverston KT. Hepatitis B and hepatitis C in emer-
gency department patients. N Engl J Med 1992;326:1399- schi di Siena, per potenziare le capa- colpito da una sindrome coronarica
1404. cità diagnostiche e terapeutiche del- acuta di arrivare direttamente in Emo-
- Needlestick Safety an Prevention Act – H.R.5178 (Law l’Emodinamica del policlinico Santa dinamica, senza passare dal Diparti-
106 430 Nov 6, 2000) One Hundred Sixth Congress of the
United States of America.
Maria alle Scotte. mento di Emergenza, grazie alla pron-
- Kelly AM, Kerr D, Dietze P, Patrick I, Walker T, Koutso- L’investimento ha permesso di dotare tezza del personale medico del 118.
giannis Z. Randomised trial of intranasal versus intramus- l’Emodinamica di una sala con un ap- Dopo una prima fase di sperimenta-
colar naloxone in prehospital treatment for suspected opi- parecchio radiologico particolarmente zione di 16 mesi, il progetto è ora ope-
oid overdose. MJA 2005;182(1):24-27.
- Wanger K, Brough L, Macmillan I, Goulding J, MacPhail avanzato in grado di realizzare un’ot- rativo. In caso di infarto passare del
I, Christenson JM. Intravenous vs subcutaneous naloxone tima qualità dell’immagine ad alta de- tempo influisce negativamente sul-
for out-of-hospital management of presumed opioid over- finizione, elemento determinante l’esito del trattamento vale a dire che,
dose. Acad Emerg Med 1998;5:293-299.
- Kerr D, Dietze P, Kelly AM, Jolley D. Attitudes of Aus-
quando si deve intervenire sulle coro- mediamente, ogni 15 minuti di ritardo
tralian heroin users to peer distribution of naloxone for narie per visualizzare in maniera cor- c’è un aumento di 6 morti ogni 1.000
heroin overdose: perspectives on intranasal administra- retta cosa fare contro un infarto o una pazienti trattati. Con la rete provincia-
tion. J Urban Health 2008 May;85(3):352-60. Epub 2008 malattia cardiaca. L’Emodinamica uti- le dell’infarto si vuole diminuire quello
Mar 18.
- Ashton H, Hassan Z. Best evidence topic report. In- lizza due sale per gli interventi, la sa- che viene chiamato il Door-To-Ballo-
tranasal naloxone in suspected opioid overdose. Emerg la B ha un apparecchio radiologico in- on, cioè il tempo che passa da quan-
Med J. 2006 Mar;23(3):221-3. Review. stallato nel 2001 ed ancora attuale, do il paziente riceve il primo soccorso
- Barton ED, Colwell CB, Wolfe T, Fosnocht D, Gravitz C,
Bryan T, Dunn W, Benson J, Bailey J. Efficacy of in-
quello della sala A, datato 1995, è sta- medico a quando giunge in Emodina-
tranasal naloxone as a needlesses alternative for treat- to potenziato e rinnovato. Sempre mica, che è il centro di riferimento per
ment of opioid overdose in the prehospital setting. J grazie al contributo Fondazione MPS l’interventistica. Più tempo passa e
Emerg Med. 2005 Oct;29(3):265-71. è stato inoltre rinnovato il sistema di più sono le cellule cardiache che ven-
- Glaser A, Arakaki D, Chan GM, Hoffman RS. Ran-
domised trial of intranasal versus intramuscolar naloxone masterizzazione ed archiviazione del- gono distrutte dall’evento.
in prehospital treatment for suspected opioid overdose. le immagini radiologiche provenienti Per questo motivo appena arrivato sul
Med J Aust. 2005 Apr 18;182(8):427. dai due apparecchi, per una più im- posto, il medico del 118 stabilizza il
- Kelly AM, Koutsogiannis Z. Intranasal naloxone for life
threatening opioid toxicity. Emerg Med J. 2002
mediata e semplice refertazione e fol- paziente e accerta l’infarto praticando
Jul;19(4):375. low-up. Tale innovazione permette di un elettrocardiogramma che viene an-
- Barton ED, Ramos J, Colwell C, Benson J, Dunn W. In- gestire in maniera ottimale tutti i pa- che inviato in UTIC- Unità Terapia In-
tranasal administration of naloxone by paramedics. Pre- zienti coronaropatici, offrendo alla po- tensiva Cardiologica, tramite un siste-
hosp Emerg Care. 2002 Jan-Mar;6(1):54-58.
- Loimer N, Hofmann P, Chaudhry HR. Nasal administra- polazione il trattamento interventistico ma di telemedicina, donato dalla Cas-
tion of naloxone is as effective as the intravenous route in più appropriato. Ogni anno l’Emodina- sa di Risparmio di Monteriggioni, in
opiate addicts. Int J Addict. 1994 Apr;29(6):819-827. mica tratta in urgenza circa 200 infarti modo che l’èquipe del laboratorio di
- Loimer N, Hofmann P, Chaudhry HR. Nasal administra-
tion of naloxone for detection of opiate dependence. J.
ed esegue tra 800 e 1000 angioplasti- Emodinamica e il team interventistico
Psychiatr Res. 1992 Jan;26(1):39-43. che e circa 3000 coronarografie, oltre si possano preparare. Nel caso in cui
- Hussain A, Kimura R, Huang CH. Nasal absorption of ad altri 100 interventi di alta specialità il luogo in cui si trova il paziente sia
naloxone and buprenorphine in rats. Int J Pharm sul sistema cardiovascolare. Un setto- troppo lontano dall’ospedale, il medi-
1984;233-237
- Kelen GD, Green GB, Prcell RH, Chan DW, Qaqish BF, re strategico per la cura delle malat- co del 118 può praticare una terapia
Silverston KT. Hepatitis B and hepatitis C in emergency tie cardiovascolari, che sono la prima farmacologica, chiamata fibrinolisi per
department patients. N Engl J Med 1992;326:1399-1404. causa di morte nel nostro Paese. riaprire la coronaria prima possibile,
Note
1 Wolfe TR, Bernstone T. Intranasal Drug delivery: an alterna-
L’Emodinamica è punto di riferimento stabilizzare il paziente e farlo arrivare
tive to intravenous administration in selected emergency cas- per tutta l’area vasta sud-est e la sua in Emodinamica in tempo utile per un
es. J Emerg Nurs 2004 Apr 30(2):141-7. attività è propedeutica per qualsiasi eventuale trattamento definitivo. Si
2 Wolfe TR, Barton E. Nasal drug delivery in ems: reducing intervento al cuore. L’attività interven- tratta di un’innovazione - conclude
needlestick risk. JEMS. 2003 Dec 28(12):52-63.
3 Kelen GD, Green GB, Purcell RH, Chan DW, Qaquish BF, tistica non si ferma mai: 24 ore su 24, Pierli - che grazie alla collaborazione
Silverston KT. Hepatitis B and hepatitis C in emergency de- 7 giorni su 7, con 6 medici emodina- tra Aziende, sistema dell’emergenza
partment patients. N Engl J Med 1992;326:1399-1404. misti esperti che lavorano anche con- e associazioni di volontariato Miseri-
4 Needlestick Safety an Prevention Act – H.R.5178 (Law 106
430 Nov 6, 2000) One Hundred Sixth Congress of the United
temporaneamente su due sale. cordia e Pubblica Assistenza, insie-
States of America. Siena PR-IMA (Provincia per l’Infarto me alla competenza dei professionisti
5 Kelly AM, Kerr D, Dietze P, Patrick I, Walker T, Koutsogian- del Miocardio Acuto), cioè la nuova coinvolti, permette di salvare più vite,
nis Z. Randomised trial of intranasal versus intramuscolar rete provinciale per l’infarto. in una vera e propria corsa contro il
naloxone in prehospital treatment for suspected opioid over-
dose. MJA 2005;182:24-27. Grazie ad una stretta collaborazione tempo. Ciliegina sulla torta del pro-
6 Wanger K, Brough L, Macmillan I, Goulding J, MacPhail I, con l’Azienda USL7, Siena 118, Emo- getto è il rinnovamento della nostra
Christenson JM. Intravenous vs subcutaneous naloxone for dinamica, Cardiologia Ospedaliera e sala interventistica perchè permette
out-of-hospital management of presumed opioid overdose.
Acad Emerg Med 1998;5:293-299.
le Cadiologie di Nottola, Campostag- un miglior trattamento del paziente in-
gia e Abbadia San Salvatore, è stata fartuato..

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 27


G
I Vigili del Fuoco, iunti a un mese dal termine della
quotidianamente, si manifestazione Malagnino in fe-
trovano ad essere il sta 2008, è ora di tirare le som-
primo anello della ca- me sull’esito dell’evento che ha coinvol-
tena dei soccorsi, so- to ed impegnato 57 volontari nell’arco di
prattutto in quegli 4 giorni.
scenari dove risulta La festa, nata dall’idea della cooperativa
compromessa la si- sociale “La culla” ONLUS, aveva lo sco-
curezza stessa delle po di regalare piacevoli momenti di sva-
squadre di soccorso go unitamente a momenti culturali, coin-
e l’ accesso ai luoghi volgendo giovani ed anziani, famiglie e
è subordinato al pos- bambini del paese, disabili provenienti
sesso di particolari da diverse strutture, in un periodo del-
attrezzature e tecni- l’anno come l’estate che troppo spesso
che di intervento. tende ad emarginare i non vacanzieri.
Sono sempre più fre- La coop “La Culla”, è una cooperativa
quenti, del resto, le ONLUS che opera nel campo del socia-
operazioni di soccor- le promuovendo attività per l’inserimento
so alle persone ove nel mondo del lavoro di persone svan-
la componente ope- taggiate, quali l’organizzazione di corsi
rativa dei Vigili del di formazione, ed altre attività relative a
Fuoco interagisce problematiche sociali, in special modo
con il personale del focalizzando l’attenzione su giovani ed
servizio 118. infanzia, finanziando progetti di preven-
Il pacchetto didattico, zione ed educazione alla salute nell’am-
finalizzato all’ inse- bito delle più attuali problematiche gio-
gnamento delle Tec- vanili.
niche di Primo Soc- L’intrattenimento in questi 4 giorni è sta-
corso Sanitario to su più fronti: musica rock per giovani,
(TPSS), in accordo ballo liscio e latino americano per tutte le
con le linee guida in- età, cucina, bibite e birra, ma non sono
ternazionali ILCOR 2005 e con le disposizioni e i protocolli dei servizi di emergenza sa- mancati momenti più seri e culturali qua-
nitaria 118 tiene in considerazione anche le particolari condizioni operative e le pecu- li il quartetto d’archi “Venice Virtuoso En-
liarità degli interventi attuati dal personale del Dipartimento dei Vigili del Fuoco, del Soc- samble” che ha intrattenuto il pubblico
corso Pubblico e della difesa Civile. con pezzi classici, ed un reading di poe-
Il corso TPSS tratta i seguenti argomenti: sia dal titolo “la visione” del gruppo auto-
1 sostegno di base delle funzioni vitali nell’adulto:BLS (basic life support) e PBLS (pe- ri “Gli Stagionali”, oltre a momenti di for-
diatric basic life support) nel bambino; mazione più mirati quali il seminario ri-
2 Utilizzo dell’ apparecchio Defibrillatore semiAutomatico Esterno (DAE) nell’ adulto e volto agli anziani su come difendersi dal
nel bambino (da 1 anno di età in poi) con certificazioni esterne daparte del 118 per caldo in collaborazione con il consultorio
soccorso alla popolazione poiché l’ impiego operativo del defibrillatore semiautoma- famigliare integrato settore anziani del-
tico esterno (DAE) su persone non appartenenti al Dipartimento dei Vigili del Fuoco l’ASL di Cremona.
del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile, deve essere autorizzato dall’autorità sa- La partecipazione è stata davvero mas-
nitaria competente per il territorio, in accordo con quanto disposto dalla Legge n° 120 siccia: è stata stimata la presenza di più
del 3 aprile 2001 e successive modifiche. di 3000 persone. I numeri parlano da so-
3 Sostegno di base delle funzioni vitali nella vittima lattante: PBLS (Pediatric Basic Li- li: 1200 spiedini, circa 1000 salamel-
fe Support); le,130 kg di braciole, 100 kg di polenta,
4 Supporto vitale di base nella vittima di dinamica traumatica e loro movimentazione; 275 kg di patatine fritte; e ancora sono
5 Gestione dello scenario d’intervento sanitario ed approccio relazionale alle vittime ed stati consumati più di 800 litri di birra, vi-
alle persone coinvolte; no e bibite a volontà!
6 Principi di organizzazione dei soccorsi in caso di macro emergenze; Il successo ha permesso di centrare
7 Trattamento base di lesioni traumatiche: ferite, ustioni, fratture; l’obiettivo: infatti, già in occasione della
8 igiene e profilassi. festa, “La Culla”, ha consegnato due
In Lombardia ci sono 11 Comandi Provinciali che stanno affinando il TPSS con il soc- speciali barelle per il soccorso pediatri-
corso sanitario sul territorio 118, il Comando di Cremona a livello Regionale e’ il primo co, che sono state donate al servizio di
ad avere ottenuto le certificazioni DAE da parte del 118 . Si sta ancora lavorando per emergenza sanitaria 118, consegnadole
ottenere una stretta collaborazione con i sanitari per un migliore soccorso alla popola- nelle mani dei due medici rianimatori
zione, i vari scenari incidentali quali infortuni nei cantieri, in ambito industriale, soccor- Luigi Demuro e Gabriele Crivellaro ed
so alla persona etc, interventi che necessitano di tecniche ed attrezzature S.A.F. o ai Vigili del Fuoco di Cremona nella per-
NBC/R ci vedono in prima linea in zona non sicura (zona rossa), pertanto è fondamen- sona del vice comandante ing. Massi-
tale per un Vigile del Fuoco poter mettere in atto (in assenza del servizio sanitario 118) miliano Russo, i quali erano fino ad og-
tutte le nozioni che ha appreso in modo professionale durante il corso TPSS per assi- gi sprovvisti di questa attrezzatura: at-
curare alle vittime sempre un servizio ed un soccorso ai massimi livelli. tualmente sono già operative sui mezzi

Eo 28 Settembre 2008
dei soccorso! Un diario scolastico “solidale” realizzato con
Questa donazione ci teniamo a sottolineare è stata 270 disegni dei bambini e ragazzi delle
fatta in memoria dei Vigili del Fuoco recentemente scuole elementari e medie dell’Istituto Com-
scomparsi: Alessandro Ferrari, Erminio Fanti, prensivo di Cumiana. È un’iniativa della
Stefano Riboli, Paolo Carpani e Mauro Paolo. Croce Verde di Cumiana – la pubblica assi-
Grazie alla partecipazione di tutti però è stato possi- stenza aderente ad Anpas (Associazione
bile fare molto di più: i fondi raccolti sono anche sta- nazionale pubbliche assistenze) – in colla-
ti impiegati per l’acquisto di altro materiale ed attrez- borazione con il Centro servizi volontariato
zature indispensabili per la pediatria di Cremona e della provincia di Torino Idea Solidale.
per il gruppo cinofili della Croce Rossa Italiana. Il “Diario Solidale” anno 2008/2009 nasce
Il successo, così importante quanto inaspettato del- da un corso di primo soccorso tenuto nelle
l’evento, è stato reso possibile anche e soprattutto scuole dai volontari della Croce Verde di
grazie alla collaborazione di enti ed associazioni che Cumiana e volto a far conoscere agli allievi
hanno partecipato attivamente: la Provincia di Cre- dell’Istituto Comprensivo di Cumiana il Si-
mona ed il Comune di Malagnino che hanno pa- stema di emergenza sanitaria 118. Durante
trocinato l’evento, la Croce Rossa Italiana la Pro- il corso i bambini hanno potuto vedere da
tezione Civile per la loro presenza attiva, il centro vicino le ambulanze, apprendere piccole nozioni su “cosa non fare” in caso
sociale e la polisportiva di Malagnino per aver di pericolo, divertirsi con i codici di emergenza e infine tradurre in disegni
ospitato la manifestazione. quanto appreso.
Un grazie speciale va al consultorio famigliare inte- Grazie al contributo di Idea Solidale sono state stampate 500 copie del dia-
grato settore anziani dell’ASL di Cremona per la rio che verranno distribuite gratuitamente
presenza della dott.ssa Raffaella Galli e l’infer- alle 26 classi elementari e medie dell’istitu- L'Anpas Comitato Regionale Pie-
to Comprensivo di Cumiana. monte rappresenta oggi 82 asso-

2008 La Croce Verde di Cumiana svolge servizi ciazioni di volontariato, 8.637 vo-
d'emergenza 118, servizi ordinari di tipo so- lontari, 11.179 soci, 329 dipen-
cio assistenziale e, all'occorrenza, copertu- denti e 185 ragazzi e ragazze in
ra sanitaria a eventi e manifestazioni sporti- Servizio civile che, con 403 auto-
ve. L'associazione si avvale dell'impegno ambulanze, 91 automezzi per il
di 130 volontari di cui 49 donne. Nell'ultimo trasporto disabili e 186 automez-
anno ha effettuato oltre 1.500 servizi con zi per il trasporto persone e di
una percorrenza di 75 mila chilometri. Il par- protezione civile, svolgono an-
co automezzi è composto da cinque ambu- nualmente 370 mila servizi con
lanze e un automezzo destinato ai servizi una percorrenza complessiva di
socio sanitari. oltre 12 milioni di chilometri.

Malagnino in festa
miera Giovanna Allegri che hanno svolto il semi-
nario “Vincere il caldo”; un altro ringraziamento an- Convegni
che alle Crocerossine, che hanno svolto preven-
zione effettuando prova della pressione e glicemia 28 Novembre 2008
gratuita agli anziani, al gruppo cinofili della Croce Emergenza dolore: obbligo di trattare il dolore in emergenza
Rossa Italiana che ha intrattenuto bambini ed adulti Finalborgo (SV)
con prove di abilità e omaggi ed un ringraziamento Tel. 010 5999 500 - Fax 010 5999 499
particolare anche a Don Giandomenico Pandini e-mail: primosoccorso@gastaldi.it
della Parrocchia di S. Michele Sette Pozzi, che in
occasione della S. Messa domenicale ha benedetto 9-11 ottobre 2008
i cani dell’unità cinofila. 27° Congresso Nazionale Aniarti 2008
Il responsabile area volontari della coop La Culla 3° Congresso EfCCNa
ONLUS, Aldo Spotti ha spiegato:”la scelta di coin- (European federation of Critical Care Nurses Associations)
volgere il paese di Malagnino come promotore del- Fortezza da Basso - Firenze
l’evento è stata quasi naturale, in primis in quanto io Tel. 055.49721 - Fax 055-435700
stesso provengo da questo paese, ed inoltre abbia-
mo ritenuto, insieme al Sindaco Giancarlo Poli ed 13-16 ottobre 2008
all’Assessore Marta Fantoni, di indirizzare le asso- XVII corso di Triage in Pronto Soccorso
ciazioni di volontariato a coinvolgere Malagnino in San Marino - GFT Gruppo Formazione Triage
modo da creare coesione fra i vari gruppi sociali pre- Tel: 06-90280404
senti, quali il centro sociale, gli oratori, i gruppi gio-
vanili, i gruppi sportivi, la protezione civile (che da 17 ottobre 2008
poco ha sede in Malagnino), coinvolgendo sia le Oltre i lTrauma... la strada per un nuovo progetto di vita
persone che non risiedono più in paese, sia le nuo- Tel. 0426.940629 - 943742 Fax. 0426.943734
ve famiglie da poco insediate, che ancora non cono- E-mail sildusl19@libero.it
scono a fondo la realtà del paese”. Sala Polivalente “A. Caponnetto” - Presso Centro Commerciale “Il Porto”
Appuntamento quindi all’anno prossimo! Adria (Ro)

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 29


’A libri

V IT
N O TERAPIA E.V.

L.D. Phillips
FARMACI E.V.

G. Tomlinson – D.A. Ennis

180 pagine 170 pagine


Prezzo: € 15.00 Prezzo: € 15.00
Anno di pubblicazione: 2008 Anno di pubblicazione: 2007

MANUALE DI ORTOPEDIA E Questo manuale è stato redatto pensando principalmente alle necessità degli
TRAUMATOLOGIA studenti del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia del nuovo ordinamento di-
dattico, ma anche agli studenti delle altre professioni sanitarie, tra cui Podolo-
S. Giannini – C. Faldini go, Fisioterapista, Tecnico Ortopedico, Infermiere e Tecnico di Radiologia nelle
quali l’insegnamento di questa disciplina ha carattere portante.
272 pagine Non vuole essere un volume specialistico, ma uno strumento utile per avvicinar-
si al paziente e comprendere attraverso la valutazione clinica e strumentale le
Prezzo: € 35.00
patologie dell’apparato muscolo-scheletrico, il razionale del trattamento con-
Anno di pubblicazione: 2008 servativo e chirurgico, i risultati attesi e le possibili complicanze.

GUIDA TASCABILE ALL’ECOGRAFIA Questa guida tascabile esamina le applicazioni ecografiche


a livello addominale, superficiale, ginecologico ed ostetrico.
La presente guida è stata ideata come strumento ad uso de-
R. Swearengin gli ecografisti e specialmente dei neofiti, che potrebbero aver
bisogno di chiarimenti, o di ulteriori informazioni riguardo i ri-
scontri ecografici, le misure applicabili, o i processi patologici,
304 pagine in cui più frequentemente è possibile imbattersi durante l’esa-
Prezzo: € 35.00 me ecografico.
Anno di pubblicazione: 2008

Per ordinare i volumi e i prodotti compila e spedisci la cartolina (scadenza offerte: 30.10.2008)
q.tà Prezzo Unitario Totale SPEDIRE VIA FAX AL NUMERO 06 8535.5606
ALLEGANDO IL PAGAMENTO EFFETTUATO TRAMITE:

Terapia E.V. € 15,00 A/B non trasferibile intestato a Key Communication sas
Farmaci E.V. € 15,00 A mezzo versamento su c/c postale N° 98991003
Alla consegna con corriere TNT
Manuale di ortopedia e traumatologia € 35,00
(diritto di contrassegno di € 10,33 da aggiungere all’ordine)
Guida tascabile all’ecografia € 35,00 Alla consegna con Poste Italiane
Pacchetto completo di 3 stetoscopi € 46,80 (diritto di contrassegno di € 1,50 da aggiungere all’ordine)
Emergency Room watch con custodia € 176,40 Tramite Carta di Credito anche telefonicamente allo 06/85355798
Cerver Collare Cervicale Monovalva € 62,40 N° Carta
kit trucchi simulazione - TRY KIT 2 - Kit professionale € 278,00 Scadenza n° Sicurezza Firma
Nome
Cognome
Cod. Fiscale
Via N.
Spese di spedizione* € 8,00 Loc Cap Prov.
Tel. E-mail
TOTALE ORDINE Professione
ATTENZIONE: TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI
La libreria completa sul sito
GARANZIA DI RISERVATEZZA. Il trattamento dei dati personale che La riguardano viene svolto nell’ambito della banca dati elettronica
della Key Communication s.a.s. e ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/03 concernente la tutela dei dati personali. Solo se Lei non
desiderasse ricevere comunicazioni barri la casella.
E’ POSSIBILE ORDINARE
TELEFONICAMENTE AL N. 06.8535.579 8 La libreria completa sul sito
www.emergencyoutlet.it
Key Communication - Via Po, 10 - 00198 Roma - Tel. +39 06 85355798 e-mail: info@kcomm.it
offerta speciale
Pacchetto completo di 3 Stetoscopi Steto Sprague Rappaport type cromato
assortiti nei colori arancio, blu, grigio

Stetoscopio di precisione adatto a tutti gli usi. Funziona come 5 stetoscopi con
5 usi specifici. Le varie combinazioni permettono di identificare le frequenze al-
te o basse e rendono possibile una facile auscultazione anche dei soffi più de-
boli. Rappaport è dotato di tre misure differenti di campane, oltre ai due dia-
frammi originali.
Diametro testa grande: 45 mm - diametro testa piccola: 32 mm
Peso 264 gr

IN OMAGGIO targhetta portanome per ciascun stetoscopio € 68,40 € Iva46,80


inclusa

Emergency Room watch si presenta in modo del tutto nuovo e ori-


ginale. Le sue caratteristiche distintive sono i pulsanti a pompa e la
corona spostati sulla sinistra, che consentono di indossare i guanti
senza il rischio di lacerarli. La cassa è di forma tonneau, in acciaio
lucido, con anse ben dimensionate che si integrano con il braccia-
le. Sopra di esse è posta una lunetta con incisa una scala tachime-
trica a scala 1000. Al di sotto di un vetro bombato antiurto è posto
il quadrante nero con indici e bastone. Al loro esterno è posta una
scala pulsometrica su fondo rosso con base 15 e una respirometrica
su fondo blu con base 15. Tre quadranti supplementari indicano ri-
spettivamente il contatore dei minuti, delle ore del cronografo e dei
secondi continui. Fra le ore 7 e 8 è posta poi la finestrella del data-
rio, con numeri stampati in nero su fondo bianco. Le lancette sono
di tipo dauphine, scheletrate e luminescenti per le ore, e freccione
per i secondi.
Destro Emergency Room watch con custodia € 176.40 Iva inclusa Sinistro
Nella cartolina d’acquisto indicare se destro o sinistro

I collari cervicali Cerver sono strumenti indispensabili in tutte le situazioni in cui si rende ne-
cessaria l’immobilizzazione del sistema muscolo-scheletrico cervicale. Realizzati con un
processo produttivo esclusivo. Composti da materiale espanso a cellule chiuse indeforma-
bile con protezione di vinile grippante resistente al sangue e a qualsiasi disinfettante. La
geometria conferisce buone caratteristiche di immobilizzazione. Il largo foro centrale per-
mette le manovre d’urgenza per la tracheotomia. La chiusura in Velcro® consente un fa-
cile e veloce utilizzo. Facilmente lavabili, atossici, ignifughi, ed estremamente resistenti.
Cerver Kit 4 misure con sacca di trasporto.
Cerver Collare Cervicale Monovalva € 62,40 Iva inclusa

Il Try Kit 2 contiene tutto il necessario per ottimizzare la simulazione della


vittima con ferite lacerocontuse, fratture esposte e altri tipi di traumi. Stru-
menti didattici efficaci affinché ciascuno possa realizzare il proprio per-
sonale percorso di sviluppo professionale continuo. La borsa è realizzata
in nylon antistrappo Oxford facilmente lavabile.
KIT TRUCCHI SIMULAZIONI - TRY KIT 2 - Kit professionale € 278 Iva inclusa

Per l’acquisto dei prodotti complilare la cartolina a pag 30