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PANCREATITE ACUTA

 La pancreatite è un’infiammazione del pancreas di natura non infettiva, che può essere acuta o cronica. La
pancreatite acuta deriva da una inappropriata attivazione intrapancreatica degli enzimi pancreatici;

 Esistono due tipologie di pancreatite acuta da un punto di vista anatomo-patologico:

o Edematosa/interstiziale  caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; la necrosi,


se presente, è microscopica;
o Necrotico/emorragica  contraddistinta da aree macroscopiche di necrosi e focolai emorragici

In genere le pancreatiti clinicamente severe (vedi sotto) sono necrotico/emorragiche da un punto di vista
anatomo-patologico;

 Gli enzimi pancreatici sono fondamentali nel processo digestivo di glucidi, lipidi, proteine ed acidi nucleici, e
sono rappresentati principalmente da enzimi quali amilasi; lipasi, pro-colipasi, pro-fosfolipasi e colesterol-
esterasi; ribonucleasi e desossiribonucleasi; tripsinogeno, chimotripsinogeno, pro-elastasi, pro-
carbossipeptidasi;

 Esistono normalmente dei meccanismi di protezione che evitano o proteggono il pancreas da una inappropriata
attivazione degli enzimi:

a. Gli enzimi pancreatici sono secreti in forma inattiva, come zimogeni, ed attivati soltato a livello
duodenale, ove il tripsinogeno verrà convertito, ad opera di una enterochinasi duodenale, in tripsina,
grazie alla rimozione di un peptide amminoterminale (TAP) che si trova precocemente nelle urine in
caso di pancreatite acuta ed i cui livelli elevati possono essere indicativi di necrosi (vedi sotto). Una
volta attivata, la tripsina provvederà ad attivare altri tripsinogeni tripsine nonché gli altri enzimi inattivi;

b. Esistenza di inibitori della tripsina, come SPINK1 mutazioni con loss of function sono causa
importante di pancreatite ereditaria, condizione associata a sviluppo in età precoce di pancreatiti
ricorrenti;

c. Compartimentalizzazione degli zimogeni, in vescicole distinte da quelle lisosomiali  modelli animali


di pancreatite acuta dimostrano come possa originare una pancreatite in seguito ad un inappropriato
contatto tra vescicole contenente gli zimogeni ed i lisosomi; le idrolasi lisosomiali provvederebbero
ad attivare gli enzimi pancreatici in sede intra-pancreatica;

 La pancreatite acuta presenta diverse cause  la litiasi biliare e l’alcol costituiscono insieme circa l’80% delle
cause:
o Litiasi biliare  è associata non solo a calcoli biliari, ma anche a sabbia biliare (sludge biliare:
microcalcoli, aggregati biliari). E’responsabile del 35-60% dei casi. Riguarderà principalmente le
donne. 4 F: Female, Fatty, Forty (> 40 anni), Fertile.
Sono diversi i possibili meccanismi:

 il calcolo/sludge può ostacolare il deflusso del succo pancreatico*, ad esempio ostruendo la


papilla di Vater: ne risulta un accumulo a monte di fluido pancreatico. La patogenesi non è
del tutto nota ma, come dice il Robbins, bisogna considerare che alcuni enzimi pancreatici,
come la lipasi, sono già attivi quando secreti dal pancreas. Se c’è ostacolo, gli enzimi come
la lipasi si accumulano a monte. Le lipasi possono digerire il grasso pancreatico e dar vita
ad un processo infiammatorio con liberazione di citochine infiammatorie, quindi aumento
permeabilità vasale e quant’altro;

 incontinenza dello sfintere di Oddi dopo passaggio del calcolo  un calcolo può attraversare
lo sfintere di Oddi ma dar vita a sua incontinenza, per cui può realizzarsi un reflusso del
contenuto duodenale (reflusso duodeno-pancreatico) e ciò contribuire in qualche modo alla
pancreatite acuta (ad esempio facendo refluire l’enterochinasi duodenale con attivazione del
tripsinogeno nel pancreas?);

 non il calcolo, ma l’edema o lo spasmo indotto dal calcolo può causare un’ostruzione,
definita “indiretta”, al deflusso di succo pancreatico;

*in particolare il calcolo può ostruire solo il Wirsung o, localizzatosi a livello della papilla
maior, sia il Wirsung che il coledoco; in quest’ultimo caso è possibile un reflusso biliare che
può danneggiare il pancreas (vedi seconda immagine).
o Alcol  frequentemente si verifica in seguito ad assunzione di vecchia data, non in seguito a “binge
eating”. Solo il 10% di chi assume cronicamente dosi incongrue di alcol la sviluppa (150 gr. di alcol
per 10-15 anni). Spesso può aversi in seguito ad una bevuta acuta di un alcolista cronico. L’alcol
provoca:

 Disfunzione transitoria sfintere Oddi  ciò causa ostacolo al deflusso pancreatico;

 Formazione di plug proteici intraduttali (l’alcol stimola infatti la secrezione di secreto ricco
di proteine) i plug precipitano nei dotti ed ostacolano deflusso del succo pancreatico;

 Stress ossidativo delle cellule acinari  l’alcol può determinare stress ossidativo sulle
cellule acinari ed i radicali liberi formatisi possono determinare perossidazione lipidica
delle membrane, nonché attivazione di fattori di trascrizione associati ad infiammazione
come NF-Kb ed AP-1;

 L’alcol è stato associato, in modeli animali, ad un inappropriato contatto delle vescicole


contenenti zimogeni con quelle contenente idrolasi lisosomiali. Un altro modello prevede
esocitosi non apicale ma sul versamento basocellulare;

 Endotossiemia come fattore trigger  in seguito ad abbondante consumo alcolico si ha una


alterata permeabilità intestinale. Questa potrebbe in qualche modo favorire la pancreatite
acuta;

o Trauma  trauma addominale, ERCP. L’ERCP è una metodica ormai di natura terapeutica e non più
diagnostica e può causare pancreatite acuta per varie ragioni:

 Meccaniche  in seguito a lesioni meccaniche causate dalla strumentazione a livello della


papilla o del dotto di Wirsung;
 Chimiche  per azione dannosa del mezzo di contrasto;
 Idrostatiche  per aumento della pressione intraduttale causata dalla somministrazione di
MDC o soluzione salina;
 Infettive  a causa di strumentazione infetta o per delivery di batteri intestinali a livello
pancreatico;
 Termiche  da sfinterotomia

o Shock, vasculite  causano ischemia pancreatica;

o Infezioni  in particolare una parotite, ma anche altri come CMV e Cocksakie-B;

o Genetica  per mutazioni di SPINK1 (importante inibitore dellatripsina), del gene PRSS
(tripsinogeno-1  provoca una incapacità auto-inattivazione della tripsina), CFTR (fibrosi cistica).
Molte sono autosomiche dominanti, possono essere sia familiari che sporadiche (buona fetta di quelle
un tempo definite “idiopatiche”), e si associano ad insorgenza in età giovanile di pancreatiti ricorrenti;

o Farmaci  come valproato, azatioprina, ACE inibitori, furosemide, didanosina;

o Pancreas divisum  alterazione embriologica per cui la fusione fra abbozzo ventrale e dorsale del
pancreas si realizza in maniera anomala. Ne consegue che la maggior parte del pancreas (tranne
processo uncinato e parte inferiore della testa) immette il succo pancreatico attraverso il dotto di
Santorini (minore calibro rispetto al Wirsung), e non il Wirsung, all’interno della papilla minore; il
Wirsung drena processo uncinato e parte inferiore della testa del pancreas. Il flusso è eccessivo rispetto
alle dimensioni del Santorini e della papilla minore, per cui può essere ostacolato il deflusso e
realizzarsi la pancreatite acuta. Circa il 5% dei soggetti con pancreatite acuta presentano il pancreas
divisum, in particolare il 15-20% di quelle denominate un tempo “idiopatiche”. Più spesso si tratta di
giovani, con pancreatiti ricorrenti, senza fattori di rischio come alcolismo cronicmo o calcoli biliari. Si
trattano con stents a livello della papilla minore o tramite papillosfinterotomie transduodenali della
papilla minor.

o Ipertrigliceridemia  elevata, sopra i 500-1000 mg/dl;

o Ipercalcemia.

 Patogenesi:
o I vari enzimi pancreatici sortiscono vari effetti sul tessuto pancreatico, ad esempio:
 Lipasi  necrosi del tessuto adiposo;
 Proelastasi (e pro-carbossipeptidasi) distruzione delle fibre elastiche dei vasi sanguigni, con
emorragie;
 Fosfolipasi  digestione fosfolipidi di membrana con necrosi cellulare;
 Tripsina  determina anche attivazione di:
 Complemento  vasodilatazione, chemiotassi neutrofili;
 Coagulazione e sistema fibrinolitico attiva la pre-callicreina in callicreina, che
agisce sul fattore XII di Hageman con attivazione del processo di coagulazione,
nonché del sistema fibrinolitico. Questo può determinare iperfibrinolisi e CID, con
coagulazione da consumo e sindrome emorragica;

o Il problema fondamentale della pancreatite è che gli enzimi pancreatici, le citochine liberate in
seguito ad attivazione infiammatoria, l’attivazione della coagulazione, del complemento, ecc.,
possono raggiungere il circolo sistemico e determinare gravi squilibri sistemici, potenzialmente
letali (vedi sotto), fino alla MOF (multi organ failure).

 Diagnosi: Per la diagnosi di pancreatite acuta devono essere presenti due dei seguenti tre criteri:
1. Dolore addominale caratteristico;
2. Elevazione di amilasi e/o lipasi > 3 volte la norma;
3. Imaging (ecografia, TAC, ecc.) indicativo di pancreatite acuta

Dolore addominale. Il dolore addominale in corso di pancreatite è un dolore acuto a livello epigastrico
– solo talvolta ipocondrio dx - trafittivo, intenso, costante/continuo, ottenebrante nelle forme gravi, con
irradiazione posteriore o a sbarra; può ridursi con piegameto del busto in avanti. Frequentemente è
associato a nausea, vomito, ileo paralitico (raramente diarrea inizialmente); può essere presente talvolta
sub-ittero/ittero con urine ipercromiche a causa di uno ostacolo al deflusso biliare tramite il coledoco
(edema della testa pancreatico può comprimerlo nella sua porzione intrapancreatica). Nelle forme più
gravi è possibile la febbre, la dolorabilità epigastrica, nonché contrattura addominale. Il dolore può
derivare da:

o Distensione della capsula, dei dotti pancreatici e/o del coledoco intrapancreatico;
o Irritazione terminazioni nervose simpatiche pancreatiche;
o Infiltrazione plesso celiaco da essudato;
o Peritonite chimica.

Amilasi e lipasi. Elevazione > 3 volte la norma. L’amilasemia aumenta entro poche ore e comunque
entro 24 ore; la lipasemia è più specifica ma più tardiva, elevandosi dopo 72-96 ore. In genere le amilasi
tornano normali in 3-5 giorni, mentre le lipasi ci mettono di più. NON c’è correlazione tra entità del
rialzo enzimatico e la severità della patologia. Bisogna infine considerare che aumenti di lipasi ed
amilasi non sono specifici, perché possono essere elevati anche in ulcera perforata, nell’occlusione
intestinale, nell’ischemia intestinale, per disfunzioni salivari (amilasi). Inoltre se pregressi episodi di
pancreatite hanno provocato distruzioni precedenti massive della ghiandola, il livello degli enzimi nel
siero sarà molto basso;

Imaging. La pancreatite acuta può evidenziarsi con varie metodiche:

o Ecografia  in assenza di meteorismo (i gas ostacolano la visualizzazione del pancreas),


l’ecografia può mostrare un pancreas diffusamente aumentato di volume, con ecogenicità
disomogenea, fluido peripancreatico, possibile presenza di necrosi (sottostimata dalla
TAC) e complicanze locali. Può fornire indicazioni sull’eziologia rinvenendo una causa
biliare: calcolosi della colecisti, calcolo incuneato nel coledoco distale/a livello della
papilla di Vater, e dilatazione delle vie biliari. In realtà un calcolo posto distalmente nel
coledoco/a livello della papilla difficilmente viene evidenziato a causa della presenza dei
gas intestinali. Ad ogni modo, identificata una dilatazione delle vie biliari, bisogna
effettuare una colangio-RM, indagine elettiva diagnostica per le vie biliari;

o TAC  non bisogna effettuarla precocemente, ma successivamente, dopo almeno 72 ore,


in maniera tale che il quadro sia ben consolidato e si evidenzi in particolare lo sviluppo di
necrosi, che può sfuggire se effettuato precocemente (il fluido pancreatico iniziale può
oscurarle; col riassorbimento si evidenzieranno meglio). Altri rilievi sono rappresentati da
pancreas aumentato di dimensioni, contorni sfumati, possibli aree emorragiche, aree
necrotiche ipointense (che non prendono enhancement dopo somministrazione di mdc), ed
altre complicanze locali (vedi sotto);

o Colangio-RM  in presenza di dilatazione delle vie biliari;

o Rx  può mostrare:

o Ansa sentinella  dilatazione di ansa intestinale con livelli idro-aerei.


E’indicativo di ileo localizzato (si trova in regione epi-mesogastrica);
o Versamento pleurico sx;
o Ileo paralitico diffuso  nelle forme diffuse;
o Calcolo nelle vie biliari  indicativo di eziologia biliare;
o Calcificazioni pancreas  in presenza di pancreatite cronica;

 Classificazione di Atlanta  suddivide la pancreatite in tre forme: lieve, moderatamente severa e severa.

o Lieve  è contraddistinta dall’assenza di organ failure* (vedi sotto per definizione) e assenza di
complicanze locali/sistemiche. Costituisce l’80% delle forme di pancreatite acuta. Si autolimitano,
non presentano complicanze locali/sistemiche ed in genere sono pancreatiti edematose/interstiziali; la
necrosi quando presente è solo microscopica. Il trattamento è medico, con analgesici, idratazione,
supporto nutrizionale adeguato, no antibiotici (vedi sotto);

o Moderatamente severa  è contraddistinta da un insufficienza d’organo (organ failure) di durata <48


ore e/o da complicanze locali/sistemiche (vedi sotto);

o Severa  organ failure di durata >48 ore, singolo o multiplo.

*Organ failure è stabilito da un Marshal score ≥ 2. Il Marshal score è uno score che valuta tre parametri:

1. Pressione arteriosa;
2. Creatininemia;
3. Rapporto PAO2/FIO2 (pressione parziale d’ossigeno nel sangue arterioso/frazione
inspirata d’ossigeno)

[vecchi criteri, ancora ok: PA<90mmhg; PaO2<60 mmhg; GI bleeding > 500ml/24 h o creatininemia >
2 mg/dl]
Quelle moderatamente severe e severe sono più frequentemente pancreatiti necrotico-emorragiche e solo
raramente interstiziale/edematosa. Ricorda: è raro il passaggio da una forma all’altra: la severa cioè esordisce
come tale ed una lieve raramente si complica in una severa.

 Complicanze della pancreatite  possono essere sistemiche o localizzate. La loro presenza definisce una
pancreatite come moderatamente severa o severa (classificazione di Atlanta); in altri termini, non esiste
pancreatite lieve se ci sono complicanze locali o sistemiche:

o Complicanze sistemiche  originano dall’ immissione in circolo di enzimi pancreatici, citochine,


dall’ attivazione del complemento, della coagulazione e della fibrinolisi. Fondamentale è nel
complesso l’alterazione della permeabilità vascolare, che può provocare shift di liquidi con accumulo
nel terzo spazio e shock ipovolemico:

 ARDS;
 Insufficienza renale acuta  da ipovolemia. L’elevazione della creatininemia è
uno dei parametri del Marshal Score;
 Ipotensione/shock ipovolemico (terzo spazio)  per aumento della permeabilità
vascolare. L’abbassamento pressorio è uno dei parametri del Marshal Score;
 Shock settico  da sovrinfezione necrosi (vedi sotto);
 Ipocalcemia  deposizione di calcio nelle aree necrotiche;
 Sindrome compartimentale addominale  a causa del massivo shift di liquidi;
 Ileo paralitico;
 Iperglicemia;
 CID;
 Versamento pleurico sinistro;
 Necrosi grasso sottocutaneo  segni di Cullen (periombelicale) e Grey turner
(fianchi); per azione sistemica di enzimi pancreatici come la lipasi?
 MOF  è l’esito finale di una pancreatite severa;

o Complicanze locali  le raccolte vanno monitorate con un follow up, ad esempio prima
ecografico e magari TAC, ad esempio ogni 5-6 per le pseudocisti (mi pare di aver capito dal prof):
 Acute peripancreatic fluid collection (APFC)  raccolte di fluido ricco di
enzimi pancreatici, senza necrosi; il fluido ha una densità omogenea all’ecografia
ed alla TAC; si sviluppa entro 4 settimane (spesso giorni); non hanno parete ben
definita (differentemente da una pseudocisti); sono adiacenti al pancreas;

 Acute necrotic collection  raccolta contenente materiale necrotico; il fluido ha


una densità eterogenea alla TAC; si sviluppa entro 4 settimane; non ha una parete
ben definita (differentemente dalla walled-off-necrosis); è intra o extra-
pancreatica. La necrosi può sovrainfettarsi: germi possono provenire da intestino
(per ileo paralitico), dalle vie biliari, o giungere per via ematica o per via linfatica.
La necrosi si evidenzia bene alla TAC, che va effettuata dopo le prime 48-72 ore
(vedi sopra);

 Pseudocisti  raccolta contenente succo pancreatico e detriti; il fluido ha una


densità omogenea alla TAC ed all’ecografia ed è in collegamento con un dotto
pancreatico; si forma dopo le prime 4 settimane; hanno una parete ben visibile
che matura col tempo, ed è di natura fibrotica e non epiteliale (per questo si parla
di pseudo-cisti); hanno dimensioni variabili dai 2-30 cm; sono in genere adiacenti
al pancreas (peri-pancreatiche, raramente intrapancreatiche). Le pseudocisti
possono andare incontro a complicanze, come emorragia, rottura, infezione e
compressione di organi adiacenti, come lo stomaco, il duodeno, ecc.;

 Walled off necrosis  raccolta contenente materiale necrotico; il fluido ha una


densità eterogenea alla TAC; si formano dopo 4 settimane; hanno una parete ben
definita; sono intra o extra-pancreatica. Anche questa necrosi può andare incontro
ad infezione;

 Trombosi della vena porta o della vena splenica  evidenziata bene da una
TAC con mdc;

 Necrosi colica;

 Disfunzione gastrica;

 Pseudoaneurismi  di arteria gastroduodenale, splenica, gastrica sx, ecc.


Bisogna intervenire con embolizzazione;

 Steatonecrosi;

 Emorragia retroperitoneale.
La presenza di complicanze locali/sistemiche definisce la presenza di pancreatita moderatamente severa o severa (severa
se OF >48 ore). APFC e le pseudocisti sono complicanze della pancreatite EDEMATOSA; Walled off e Acute necrotic
collection della pancreatite NECROTICO-EMORRAGICA.
Quando sospettare le complicanze locali? Queste possono essere evidenziate sia tramite TAC, effettuata in genere dopo
72 ore, sia clinicamente nel caso in cui un soggetto con pancreatite acuta presenti una ricorrenza od una persistenza del
dolore addominale, organ dysfunction o segni di sepsi. Effettuare una TAC dopo 4-6 settimane?
Per quanto riguarda la necrosi pancreatica, con essa si intende l’evidenziazione di aree macroscopiche di necrosi
pancreatica, evidenziata sia all’ecografia (aree ipoecogene), sia in particolare con la TAC (l’ecografia sottostima la
necrosi): saranno aree ipodense che, a causa dell’assente vascolarizzazione, non andranno incontro ad enhancement
quando viene somministrato il mezzo di contrasto. La presenza di necrosi macroscopica è caratteristica di quella che viene
definita da un punto di vista anatomo-patologico pancreatite necrotico-emorragica. La necrosi può assumere due
aspetti: raccolta necrotica acuta (fluido eterogeneo alla TAC, assenza di parete, formazione entro le prime 4 settimane) o
la wall-off-necrosis (fluido a densità eterogenea alla TAC, presenza di parete propria, formazione entro le successive 4
settimane). Il rischio principale della necrosi è rappresentato dall’infezione. Esistono dei marcatori umorali di necrosi:

o TAP (peptide di attivazione della tripsina)  peptide aminoterminale rimosso dal


tripsinogeno per attivarlo. E’rinvenibile nelle urine;
o Elastasi dei PMN;
o PCR  è l’unico di comune uso clinico.

La DD tra necrosi pancreatica e necrosi infetta si realizza tramite agoaspirato. E’fondamentale: una necrosi infetta
richiede un intervento chirurgico.

Alla TAC la necrosi si dimostra come aree ipodense senza enhancement e ne consente la valutazione dell’entità (>30%,
30-50%, > 50% del pancreas). La necrosi si realizza in genere nelle forme di pancreatite clinicamente moderatamente
severe o severe, NON in quelle lievi, che sono prevalentemente edematose/interstiziali da un punto di vista anatomo
patologico.
 Prognosi di pancreatite acuta nelle forme severe la mortalità sale fino al 10%. Esistono vari score da
adoperare, come il RANSON (all’ingresso e dopo 48 ore), APACHE II (usati in terapia intensiva, entro 24 ore
dall’ammissione), ed il Balthazar (criteri TAC: valuta l’entità della necrosi, l’infiammazione e le raccolte di
fluidi).

per la pancreatite biliare età > 70 anni, per l’alcolica > 55 anni. E’severa quando > 3 punti.

APACHE II  è un admission score, non viene ricalcolato

1. Temperatura rettale;
2. Frequenza cardiaca;
3. Frequenza respiratoria;
4. Pressione arteriosa media;
5. Sodio;
6. Potassio;
7. GCS;
8. Ematocrito;
9. Globuli bianchi;
10. Creatinina
11. pH
12. A-aDO2 o PaO2
13. Comorbilità  epatiche, renali, cardiovascolari, polmonari;
14. Età.

Se > 8, severe acute pancreatitis.


 Esami di laboratorio  molti sono adoperati ad esempio nell’APACHE II o nei criteri RANSON e sono
fondamentali per la valutazione della gravità della pancreatite.
 Parametri vitali  temperatura, frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa media,
saturazione di ossigeno;

 Emocromo  ematocrito (se elevato, è indicativo emoconcentrazione); leucocitosi (> 16.000 in


Ranson);

 Amilasi e lipasi  > 3 volte la norma è indicativo di pancreatite acuta;

 Azotemia e creatininemia  indicativi di perfusione renale. L’elevazione di creatininemia è


uno dei parametri considerati dal Marshal score;

 Glicemia  elevata (> 200 mg/dl in Ranson: indice prognostico negativo);

 AST ed LDH  rispettivamente > 250 UI/ml e 350 UI/ml in Ranson;

 Elettroliti: sodio e potassio (Apache), calcio (< 8 mg/dl in Ranson dopo 48 ore);

 Trigliceridi  ipertrigliceridemia è una causa di pancreatite acuta;

 EGA  ipossiemia; acidosi metabolica da lattati; deficit di basi (> 4 mmol/l in Ranson);

 Indici di colestasi  gamma GT, fosfatasi alcalina, bilirubina diretta. Possono essere elevati per
ostacolo al deflusso del coledoco causa edema della testa pancreatica;

 PCR  indicativa di necrosi.

Ricorda: pressione arteriosa (e pH), creatininemia e rapporto PaO2/FiO2 sono usati nel Marshall score, usato
per definire la gravità clinica della pancreatite.

Imaging  Può mostrare varie anomalie:

o Ecografia 
o Pancreas aumentato di volume con ecostruttura disomogenea;
o Necrosi (la sottostima) ed altre complicanze locali;
o Calcoli nelle vie biliari o nel coledoco;
o Dilatazione vie biliari.

o TAC con MDC  non effettuare precocemente, ma successivamente, dopo 48-72 ore, in
maniera tale che il quadro sia ben consolidato (necrosi si sviluppano dopo 24-48 ore;
inoltre il fluido intrapancreatico altera l’enhancement e può far pensare a necrosi. Dopo
24-48 ore il fluido si riassorbe e necrosi può essere svelata):
o Pancreas aumentato di volume;
o Contorni sfumati;
o Infiammazione del grasso peri-pancreatico;
o Complicanze locali  necrosi; raccolte peripancreatiche fluide; pseudocisti;
trombosi vena porta, trombosi della vena splenica, sindrome da compartimento
addominale (all TAC ci sarà distensione addome, possibili erniazioni bilaterali,
compressione della cava inferiore, ecc.).

La TAC va effettuata in tutti? Secondo me va effettuata:


 In pancreatite moderatamente severa o severa  per valutare complicanze
locali;
 Per confermare la diagnosi in caso di dubbio con normalità di enzimi
pancreatici (secondo la classificazione di Atlanta, 2 su 3 criteri devono
essere presenti);
 Quando non c’è miglioramento del quadro clinico/deterioramento delle
condizioni  ciò è indicativo di sviluppo di complicanze locali

o Rx 
o Ileo dinamico con livelli idro-aerei;
o Ansa sentinella;
o Versamento pleurico sx;
o Calcolo in vie biliari;

o RM 
o La colangio RM è un esame indicato in presenza di dilatazione delle vie biliari
senza evidenziazione di calcolo;
o Dopo 4-6 settimane, può essere adoperata per meglio distinguere una pseudo cisti
da una walled off necrosisi.

Cosa farei:
1. Diagnosi di pancreatite tramite dolore caratteristico ed elevazione amilasi/lipasi;
2. Valutazione parametri vitali; accessi venosi;
3. Valutazione prognostica tramite Ranson (all’ingresso) ed APACHE II (entro 24 ore);
4. Suddivisione della forma di pancreatite in lieve, moderatamente severa e severa sulla base dell’organ failure o
delle complicanze locali;
5. Esami di laboratorio;
6. Valutazione della presenza di complicanze sistemiche;
7. Valutazione della SIRS (predice OF);
8. Imaging: ecografia inizialmente, dopo 72 ore la TAC;
9. Terapia. Fondamentale monitoraggio:
a. SIRS quotidianamente. Ricorda: SIRS precoce (entro 24 ore) predice una OF;
b. OF (creatinina, pressione, Pao2/Fio2)  maggiore incidenza di OF avviene nelle prime 12-24 ore;
c. Monitorare complicanze locali e sistemiche (ipovolemia, sepsi, ARDS, ipocalcemia, CID, ecc.);

L’ammissione in ICU va effettuata in caso di pancreatite severa (OF persistente per più di 48 ore). Altre indicazioni:

Fattori di rischio associati a decorso severo:


Ricorda: possibile insufficienza pancreas esocrino successivamente. In caso di pancreatite severa, steatorrea, ecc., valutare
elastasi leucocitaria e, se indicato, dare enzimi pancreatici.
TERAPIA  La terapia della pancreatite acuta è multidisciplinare ed in genere di natura medica. E’fondamentale
sempre un attento monitoraggio del paziente e delle sue condizioni, perché è possibile un peggioramento, con
insufficienza respiratoria acuta, insufficienza renale acuta, shock settico, shock ipovolemico, CID, ecc.

Bisogna fare attenzione alle complicanze locali nonché a quelle sistemiche; ricorda che la SIRS predice lo sviluppo di
un’insufficienza d’organo:

 Rimpiazzo volemico ed elettrolitico  in genere 250-500 ml/h di cristalloidi (Ringer Lattato) durante le prime
12-24 ore, salvo controindicazioni renali, cardiovascolari, ecc.La risposta va monitorata tramite rilievo
continuo della pressione, frequenza cardiaca, diuresi, azotemia, creatininemia, ematocrito, ecc.. NON eccedere,
per rischio di ACS (sindrome compartimentale addominale);

 Ossigeno, se necessario;

 Analgesia  oppiacei EV (Merck; spasmo Oddi?);

 Antiemetici, se vomito, o sondino naso-gastrico  il sondino riduce anche la stimolazione della secrezione
pancreatica;

 Supporto nutrizionale appropriato:

 Se lieve ed assenti nausea/vomito/dolore addominale, nutrizione per via


orale, ipolipidica;
 Se grave, nutrizione enterale (nasogastrica o nasodigiunale): evitare
parenterale per rischio atrofia mucosa intestinale e traslocazione batterica;

 Riduzione secrezione pancreatica? No effetto;

 Se severa, terapia intensiva  monitoraggio continuo, trattamento ARDS, ecc.

 Antibiotici  no per profilassi, ma in presenza di infezione extra-pancreatica (colangite, polmonite, UTI, ecc.)
o pancreatica (necrosi infetta). La necrosi infetta viene stabilita tramite agoaspirato. Bisogna sospettare una
infezione se è presente un deterioramento della condizione clinica, ad esempio con aumento di febbre,
leucocitosi e PCR, oppure persistenza del quadro con assenza di miglioramento dopo 7-10 giorni di
ospedalizzazione. In genere è dovuta a gram-negativi. Bisogna adoperare farmaci che penetrano pancreas
necrotico  carbapenemi, metronidazolo, fluorichinoloni;

 Necrosectomia  rimozione tessuto necrotico (endoscopco, open);

 Drenaggio pseudocisti  se rapidamente in espansione, prona alla rottura, infetta, emorragica;

 Colecistectomia, se pancreatite biliare;

 Se pancreatite biliare e calcolo non passato/colangite, ERCP


Chirurgia la chirurgia viene adoperata in corso di pancreatite acuta soltanto in alcune condizioni, come nel
trattamento – in alcuni casi – della pancreatite biliare; nel trattamento di una necrosi infetta; nel trattamento di una
pseudocisti.

 Pancreatite biliare.
In caso di pancreatite biliare, reperti potrebbero essere i seguenti:

o Ecografia:
 Calcolosi della colecisti;
 Calcolosi nel coledoco (poco visualizzabile all’ecografia perché c’è gas
duodenale);
 Dilatazione vie biliari;

o Colangio RM  frequentemente in sospetto di pancreatite biliare (ad esempio per


bilatazione vie biliari), è possibile effettuare una colangio-RM, che potrà
visualizzare le vie biliari ed il calcolo;

o ECOendoscopia  invasiva, ma più sensibile e specifica rispetto alla colangio RM


per la visualizzazione dei calcoli;

o ERCP (colangio-pancreato-grafia retrograda endoscopica= NON è una manovra


diagnostica, ma terapeutica, da effettuare quando c’è certezza della presenza di
calcolosi, evidenziata ad esempio alla Colangio-RM. I rischi sono quelli di
determinare una pancreatite, infezioni e morte.

La ERCP NON andrebbe effettuata immediatamente, perché in corso di pancreatite


biliare è comunque possibile un deflusso spontaneo del calcolo.

Quando bisogna effettuare la ERCP (precoce, entro 72 ore)?

 In caso di ostruzione persistente, con dilatazione delle vie biliari, calcolo


visibile, ittero. Poiché è frequente (80% dei casi?) la disostruzione
spontanea, come si diceva bisogna attendere, e soltanto se non si risolve
bisogna agire. Dopo la disostruzione, bisogna effettuare un intervento di
colecistectomia laparoscopica a causa dei rischi di recidiva;

 Colangite  fondamentale. La presenza di ittero, febbre (con brividi) e


dolore addominale ipocondrio dx definiscono la triade di Charcot e sono
indicativi di colangite, cioè processo infettivo delle vie biliari che origina
da un ostacolo parziale o totale al deflusso di bile. In tali casi bisogna agire
repentinamente con la ERCP per effettuare la disostruzione, perché il
rischio è quello dello shock settico. .

Ricorda: l’ERCP viene usata anche per inserimento stents (cancro pancreas), per
dilatazione di stenosi (ad esempio colangite sclerosante primitiva) e
papillosfinterotomia.

o Papillosfinterotomia  incisione della papilla maior. La papillosfinterotomia va


effettuata in varie condizioni:

 In presenza di calcoli (nell’ambito di una ERCP);


 Sospetta origine biliare senza calcoli, in soggetti non sottoponibili a
colecistecomia;
 Pancreatite ricorrente con microlitiasi o sludge in paziente
colecistectomizzati (possono formarsi direttamente in coledoco/dotto
epatico comune);
 Pancreas divisum (papilla minore).

In seguito a papillosfinterotomia, poiché il gas intestinale può risalire nelle vie


biliari, può essere presente aerobilia, evidenziabile con indagini quali Rx
addome ed ecografia.

Per prevenire una nuova pancreatite biliare, il trattamento chirurgico può essere:
o Solo endoscopico  si effettua una papillerosfinteromia in un paziente che presenta una sospetta
origine biliare della pancreatite, ma senza evidenziazione di calcoli all’imaging, in soggetti in cui la
colecistectomia non è prevista/eseguibile. Secondo me infatti se un soggetto ha una sospetta
pancreatite biliare ma NON ha calcoli, allora si effettua principalmente la rimozione della colecisti.
Soltanto nel caso in cui ciò non sia fattibile, si fa una papillosfinteromia per facilitare il deflusso di
calcoli/sludge;

 Endoscopico-laparoscopico sequenziale  prima viene effettuata una papillosfinterotomia per rimuovere il


calcolo, poi dopo 24-48 ore una colecistectomia laparoscopica (dopo 24-48 ore) “con l’avvertenza di
lasciare il sondino naso biliare (lungo 2 metri, blu, di piccola dimensione che attraversa naso,
orofaringe, ipofaringe, esofago, stomaco, duodeno entra nella via biliare, sale fino a sotto la
biforcazione biliare primaria e sopra o sotto il cistico. Questo serve perché quando fai la
papillosfinterotomia endoscopica c’è edema, nella fase iniziale la papilla può essere quasi
collassata;poi se c’è una ostruzione di vecchia data tu la bile la dreni e si drena all’esterno. Poi da
questo sondino il giorno dopo posso fare i controlli radiologici, mandando dal sondino il mdc vedo
tutta la via biliare. Poi mi serve anche per un’altra cosa quando faccio la colecistectomia il sondino
mi serve come guida! non lo devo vedere, se lo vedo significa che ho bucato il coledoco.” Si fa in chi
è sottoponibile ad intervento laparoscopico di colecistectomia. Prima si rimuove il calcolo, poi si fa il
trattamento;

 Endoscopico-laparoscopico combinato  si fa una colecistectomia ed una rimozione dei calcoli


combinati. Se non ho capito male, alcuni chirurgi (non il prof) fanno una colecistectomia precoce e poi
si effettua una colangiografia transicistica intraoperatoria. Se non c’è ostruzione si termina l’intervento,
altrimenti si effettua in concomitanza una papillosfinterotomia;

 Solo laparoscopico (ad esempio se calcolo defluisce da sé o se sospetta origine biliare senza
controindicazioni a colecistectomia?). Se pancreatite è lieve, si può effettuare entro la stessa
ammissione ospedaliera, dopo che quadro si è sfiammato. Se è più grave, bisogna attendere
maggiormente. Ad ogni modo, una pancreatite litiasica richiede l’intervento di colecistectomia, che è
in genere laparoscopico.
 The earlier, the worse  prima precocemente si interveniva per interrompere cascata enzimatica e
riassorbimento sostanze tossiche. In realtà gli esiti sono peggiori perché precocemente:
o Necrosi poco demarcata;
o Rischio di infezione della necrosi;

Eccezioni: si agisce precocemente in caso di sindrome compartimentale addominale (valutare pressione


vescicale!), sanguinamento, ischemia intestinale (laparostomia?).

 Sindrome da compartimento addominale necessaria una laparostomia;

 Necrosi infetta  la necrosectomia va realizzata in caso di necrosi infetta e si realizza mediante:

o Drenaggio percutaneo (TAC guidato?) o perendoscopico;


o Drenaggio chirurgico (se quello percutaneo non migliora il quadro clinico)  consiste nella
rimozione chirurgica del tessuto pancreatico devitalizzato, necrotico, lavaggi, e possibile laparostomia
per evitare ACS.

Per diagnosticare una necrosi infetta è necessario un agoaspirato. Bisogna considerarlo ad esempio in soggetto
che, evidenziata una necrosi alla TAC, ha un quadro clinico che non regredisce dopo giorni – magari giorni di
trattamento antibiotico profilattico - o va incontro a peggioramento del quadro clinico, con febbre, leucocitosi,
non risposta ad antibiotici, ecc. Ci sono varie vie d’accesso per il drenaggio percutaneo o perendoscopico:

 Perendoscopco tramite via orale transpapillare (attraverso papilla maggiore);


 Perendoscopico tramite via orale transmurale (attraversa parete dello stomaco);
 Percutanea retroperitoneale;
 Percutanea transmurale;
 Percutanea transperitoneale
Due filosofie:

Step up  prima drenaggio percutaneo/tecniche minimamente invasive, poi open surgery. Rispetta di più
l’anatomia, meno stress chirurgico, mortalità minore,

Step down  il contrario: prima chirurgia, poi eventuali tecniche minimamente invasive delle complicanze;

 Pseudocisti:
o Le pseudocisti sono delle raccolte contenenti fludo pancreatico e detriti che si formano in genere in
seguito ad una pancreatite acuta (o cronica) od anche traumi. Si sviluppano dopo 4 settimane da un
episodio di pancreatite acuta, sono costituite da un fluido a densità omogenea alla TAC o alla
ecografia, da una parete propria NON caratterizzata da epitelio ma di natura fibrotica, che matura col
tempo (enhencament alla TAC: importante per la chirurgia), dimensioni variabili da 2-30 cm, e
possono dar vita a varie complicanze, come dolore addominale, compressione organi adiacenti,
emorragia, rottura ed infezione (ci sarà gas a livello della pseudocisti, con aree ipo/anecogene
all’ecografia ed ipodense alla TAC); ;
o Possono regredire spontaneamente (specie se di piccole dimensioni, < 4 cm) per riassorbimento;
o Sono più frequentemente peripancreatiche che intra-pancreatiche;
o Colpiscono più frequentemente il corpo-coda;
o Le complicanze intervengono più frequentemente tra la 7 e la 13 settimana dalla formazione
pseudocistica;
o Importante per la sua valutazione è l’ecoendoscopia. Il trattamento principale è rappresentato da una
cisto-gastro-stomia, si forma una fistole tra pancreas e stomaco (evidentemente deve essere presente
in corrispondenza della superficie anteriore del pancreas);
o NON vanno operate d’urgenza: per essere operate devono essere MATURE;
o Trattamento da effettuare quando:
 Infette (gas a livello della pseudocisti, con aree ipo/anecogene da gas);
 Sanguinamento;
 Compressione organi con dolore addominale;
 Aumento dimensione durante FU;
 Indicazioni relative: dimensioni > 6 cm; mancata riduzione volume dopo 6 settimane.

Tre trattament (similmente a necrosi infetta):

 Drenaggio percutaneo;
 Drenaggio perendoscopico  stomaco (cisto gastro stomia: è quella che si predilige. Si
forma una fistola che la mette in comunicazione ccon lo stomaco, così non si perde il succo
pancreatico. Ma è una fistola o un drenaggio? Mi pare una fistola) o cisto digiuno stomia
(quest’ultima è chirurgica??). Escludere neoplasie cistiche (TAC, RM, ecc.); stabilire
rapporti con vasi circostanti. In genere ecoguidato;
 Chirurgia open  possibile anche drenaggio laparoscopico? Va inciso il legamento
gastrocolico?;

Dipende anche da dove sono localizzate. Se è necessaria una bonifica biliare, bisogna effettuare tratamento
chirurgico.

 Complicanze vascolari:
o Trombosi vena porta e splenica;

o Emorragia retroperitoneale è necessaria una embolizzazione, che deve essere effettuata previa
angio-TAC o direttamente dopo angiografia, se c’è instabilità emodinamica che non consente
l’effettuazione di una TAC. Se l’angiografia è negativa, il sanguinamento può essere intermittente,
venoso, o può esserci emorragia diffusa da piccoli vasi. La chirurgia al massimo va effettuata dopo
ripetuti tentativi di embolizzazione non riuscita;

o Pseudoaneurisma  gastroduodenale, splenica, epatica comune, ecc. Effettuare embolizzazione


angiografica (costi elevati, invasiva, rischio di complicanze come ematomi e dissezioni);
Complessivamente dunque la chirurgia può adoperarsi per:

 Pancreatite biliare  rimozione calcoli, papillosfinterotomia, colecistectomia laparoscopica;


 Laparostomia in caso di ACS;
 Necrosi infetta;
 Pseudocisti;
 Sanguinamenti  ultima risorsa.