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La pancreatite è un’infiammazione del pancreas di natura non infettiva, che può essere acuta o cronica. La
pancreatite acuta deriva da una inappropriata attivazione intrapancreatica degli enzimi pancreatici;
In genere le pancreatiti clinicamente severe (vedi sotto) sono necrotico/emorragiche da un punto di vista
anatomo-patologico;
Gli enzimi pancreatici sono fondamentali nel processo digestivo di glucidi, lipidi, proteine ed acidi nucleici, e
sono rappresentati principalmente da enzimi quali amilasi; lipasi, pro-colipasi, pro-fosfolipasi e colesterol-
esterasi; ribonucleasi e desossiribonucleasi; tripsinogeno, chimotripsinogeno, pro-elastasi, pro-
carbossipeptidasi;
Esistono normalmente dei meccanismi di protezione che evitano o proteggono il pancreas da una inappropriata
attivazione degli enzimi:
a. Gli enzimi pancreatici sono secreti in forma inattiva, come zimogeni, ed attivati soltato a livello
duodenale, ove il tripsinogeno verrà convertito, ad opera di una enterochinasi duodenale, in tripsina,
grazie alla rimozione di un peptide amminoterminale (TAP) che si trova precocemente nelle urine in
caso di pancreatite acuta ed i cui livelli elevati possono essere indicativi di necrosi (vedi sotto). Una
volta attivata, la tripsina provvederà ad attivare altri tripsinogeni tripsine nonché gli altri enzimi inattivi;
b. Esistenza di inibitori della tripsina, come SPINK1 mutazioni con loss of function sono causa
importante di pancreatite ereditaria, condizione associata a sviluppo in età precoce di pancreatiti
ricorrenti;
La pancreatite acuta presenta diverse cause la litiasi biliare e l’alcol costituiscono insieme circa l’80% delle
cause:
o Litiasi biliare è associata non solo a calcoli biliari, ma anche a sabbia biliare (sludge biliare:
microcalcoli, aggregati biliari). E’responsabile del 35-60% dei casi. Riguarderà principalmente le
donne. 4 F: Female, Fatty, Forty (> 40 anni), Fertile.
Sono diversi i possibili meccanismi:
incontinenza dello sfintere di Oddi dopo passaggio del calcolo un calcolo può attraversare
lo sfintere di Oddi ma dar vita a sua incontinenza, per cui può realizzarsi un reflusso del
contenuto duodenale (reflusso duodeno-pancreatico) e ciò contribuire in qualche modo alla
pancreatite acuta (ad esempio facendo refluire l’enterochinasi duodenale con attivazione del
tripsinogeno nel pancreas?);
non il calcolo, ma l’edema o lo spasmo indotto dal calcolo può causare un’ostruzione,
definita “indiretta”, al deflusso di succo pancreatico;
*in particolare il calcolo può ostruire solo il Wirsung o, localizzatosi a livello della papilla
maior, sia il Wirsung che il coledoco; in quest’ultimo caso è possibile un reflusso biliare che
può danneggiare il pancreas (vedi seconda immagine).
o Alcol frequentemente si verifica in seguito ad assunzione di vecchia data, non in seguito a “binge
eating”. Solo il 10% di chi assume cronicamente dosi incongrue di alcol la sviluppa (150 gr. di alcol
per 10-15 anni). Spesso può aversi in seguito ad una bevuta acuta di un alcolista cronico. L’alcol
provoca:
Formazione di plug proteici intraduttali (l’alcol stimola infatti la secrezione di secreto ricco
di proteine) i plug precipitano nei dotti ed ostacolano deflusso del succo pancreatico;
Stress ossidativo delle cellule acinari l’alcol può determinare stress ossidativo sulle
cellule acinari ed i radicali liberi formatisi possono determinare perossidazione lipidica
delle membrane, nonché attivazione di fattori di trascrizione associati ad infiammazione
come NF-Kb ed AP-1;
o Trauma trauma addominale, ERCP. L’ERCP è una metodica ormai di natura terapeutica e non più
diagnostica e può causare pancreatite acuta per varie ragioni:
o Genetica per mutazioni di SPINK1 (importante inibitore dellatripsina), del gene PRSS
(tripsinogeno-1 provoca una incapacità auto-inattivazione della tripsina), CFTR (fibrosi cistica).
Molte sono autosomiche dominanti, possono essere sia familiari che sporadiche (buona fetta di quelle
un tempo definite “idiopatiche”), e si associano ad insorgenza in età giovanile di pancreatiti ricorrenti;
o Pancreas divisum alterazione embriologica per cui la fusione fra abbozzo ventrale e dorsale del
pancreas si realizza in maniera anomala. Ne consegue che la maggior parte del pancreas (tranne
processo uncinato e parte inferiore della testa) immette il succo pancreatico attraverso il dotto di
Santorini (minore calibro rispetto al Wirsung), e non il Wirsung, all’interno della papilla minore; il
Wirsung drena processo uncinato e parte inferiore della testa del pancreas. Il flusso è eccessivo rispetto
alle dimensioni del Santorini e della papilla minore, per cui può essere ostacolato il deflusso e
realizzarsi la pancreatite acuta. Circa il 5% dei soggetti con pancreatite acuta presentano il pancreas
divisum, in particolare il 15-20% di quelle denominate un tempo “idiopatiche”. Più spesso si tratta di
giovani, con pancreatiti ricorrenti, senza fattori di rischio come alcolismo cronicmo o calcoli biliari. Si
trattano con stents a livello della papilla minore o tramite papillosfinterotomie transduodenali della
papilla minor.
o Ipercalcemia.
Patogenesi:
o I vari enzimi pancreatici sortiscono vari effetti sul tessuto pancreatico, ad esempio:
Lipasi necrosi del tessuto adiposo;
Proelastasi (e pro-carbossipeptidasi) distruzione delle fibre elastiche dei vasi sanguigni, con
emorragie;
Fosfolipasi digestione fosfolipidi di membrana con necrosi cellulare;
Tripsina determina anche attivazione di:
Complemento vasodilatazione, chemiotassi neutrofili;
Coagulazione e sistema fibrinolitico attiva la pre-callicreina in callicreina, che
agisce sul fattore XII di Hageman con attivazione del processo di coagulazione,
nonché del sistema fibrinolitico. Questo può determinare iperfibrinolisi e CID, con
coagulazione da consumo e sindrome emorragica;
o Il problema fondamentale della pancreatite è che gli enzimi pancreatici, le citochine liberate in
seguito ad attivazione infiammatoria, l’attivazione della coagulazione, del complemento, ecc.,
possono raggiungere il circolo sistemico e determinare gravi squilibri sistemici, potenzialmente
letali (vedi sotto), fino alla MOF (multi organ failure).
Diagnosi: Per la diagnosi di pancreatite acuta devono essere presenti due dei seguenti tre criteri:
1. Dolore addominale caratteristico;
2. Elevazione di amilasi e/o lipasi > 3 volte la norma;
3. Imaging (ecografia, TAC, ecc.) indicativo di pancreatite acuta
Dolore addominale. Il dolore addominale in corso di pancreatite è un dolore acuto a livello epigastrico
– solo talvolta ipocondrio dx - trafittivo, intenso, costante/continuo, ottenebrante nelle forme gravi, con
irradiazione posteriore o a sbarra; può ridursi con piegameto del busto in avanti. Frequentemente è
associato a nausea, vomito, ileo paralitico (raramente diarrea inizialmente); può essere presente talvolta
sub-ittero/ittero con urine ipercromiche a causa di uno ostacolo al deflusso biliare tramite il coledoco
(edema della testa pancreatico può comprimerlo nella sua porzione intrapancreatica). Nelle forme più
gravi è possibile la febbre, la dolorabilità epigastrica, nonché contrattura addominale. Il dolore può
derivare da:
o Distensione della capsula, dei dotti pancreatici e/o del coledoco intrapancreatico;
o Irritazione terminazioni nervose simpatiche pancreatiche;
o Infiltrazione plesso celiaco da essudato;
o Peritonite chimica.
Amilasi e lipasi. Elevazione > 3 volte la norma. L’amilasemia aumenta entro poche ore e comunque
entro 24 ore; la lipasemia è più specifica ma più tardiva, elevandosi dopo 72-96 ore. In genere le amilasi
tornano normali in 3-5 giorni, mentre le lipasi ci mettono di più. NON c’è correlazione tra entità del
rialzo enzimatico e la severità della patologia. Bisogna infine considerare che aumenti di lipasi ed
amilasi non sono specifici, perché possono essere elevati anche in ulcera perforata, nell’occlusione
intestinale, nell’ischemia intestinale, per disfunzioni salivari (amilasi). Inoltre se pregressi episodi di
pancreatite hanno provocato distruzioni precedenti massive della ghiandola, il livello degli enzimi nel
siero sarà molto basso;
o Rx può mostrare:
Classificazione di Atlanta suddivide la pancreatite in tre forme: lieve, moderatamente severa e severa.
o Lieve è contraddistinta dall’assenza di organ failure* (vedi sotto per definizione) e assenza di
complicanze locali/sistemiche. Costituisce l’80% delle forme di pancreatite acuta. Si autolimitano,
non presentano complicanze locali/sistemiche ed in genere sono pancreatiti edematose/interstiziali; la
necrosi quando presente è solo microscopica. Il trattamento è medico, con analgesici, idratazione,
supporto nutrizionale adeguato, no antibiotici (vedi sotto);
*Organ failure è stabilito da un Marshal score ≥ 2. Il Marshal score è uno score che valuta tre parametri:
1. Pressione arteriosa;
2. Creatininemia;
3. Rapporto PAO2/FIO2 (pressione parziale d’ossigeno nel sangue arterioso/frazione
inspirata d’ossigeno)
[vecchi criteri, ancora ok: PA<90mmhg; PaO2<60 mmhg; GI bleeding > 500ml/24 h o creatininemia >
2 mg/dl]
Quelle moderatamente severe e severe sono più frequentemente pancreatiti necrotico-emorragiche e solo
raramente interstiziale/edematosa. Ricorda: è raro il passaggio da una forma all’altra: la severa cioè esordisce
come tale ed una lieve raramente si complica in una severa.
Complicanze della pancreatite possono essere sistemiche o localizzate. La loro presenza definisce una
pancreatite come moderatamente severa o severa (classificazione di Atlanta); in altri termini, non esiste
pancreatite lieve se ci sono complicanze locali o sistemiche:
ARDS;
Insufficienza renale acuta da ipovolemia. L’elevazione della creatininemia è
uno dei parametri del Marshal Score;
Ipotensione/shock ipovolemico (terzo spazio) per aumento della permeabilità
vascolare. L’abbassamento pressorio è uno dei parametri del Marshal Score;
Shock settico da sovrinfezione necrosi (vedi sotto);
Ipocalcemia deposizione di calcio nelle aree necrotiche;
Sindrome compartimentale addominale a causa del massivo shift di liquidi;
Ileo paralitico;
Iperglicemia;
CID;
Versamento pleurico sinistro;
Necrosi grasso sottocutaneo segni di Cullen (periombelicale) e Grey turner
(fianchi); per azione sistemica di enzimi pancreatici come la lipasi?
MOF è l’esito finale di una pancreatite severa;
o Complicanze locali le raccolte vanno monitorate con un follow up, ad esempio prima
ecografico e magari TAC, ad esempio ogni 5-6 per le pseudocisti (mi pare di aver capito dal prof):
Acute peripancreatic fluid collection (APFC) raccolte di fluido ricco di
enzimi pancreatici, senza necrosi; il fluido ha una densità omogenea all’ecografia
ed alla TAC; si sviluppa entro 4 settimane (spesso giorni); non hanno parete ben
definita (differentemente da una pseudocisti); sono adiacenti al pancreas;
Trombosi della vena porta o della vena splenica evidenziata bene da una
TAC con mdc;
Necrosi colica;
Disfunzione gastrica;
Steatonecrosi;
Emorragia retroperitoneale.
La presenza di complicanze locali/sistemiche definisce la presenza di pancreatita moderatamente severa o severa (severa
se OF >48 ore). APFC e le pseudocisti sono complicanze della pancreatite EDEMATOSA; Walled off e Acute necrotic
collection della pancreatite NECROTICO-EMORRAGICA.
Quando sospettare le complicanze locali? Queste possono essere evidenziate sia tramite TAC, effettuata in genere dopo
72 ore, sia clinicamente nel caso in cui un soggetto con pancreatite acuta presenti una ricorrenza od una persistenza del
dolore addominale, organ dysfunction o segni di sepsi. Effettuare una TAC dopo 4-6 settimane?
Per quanto riguarda la necrosi pancreatica, con essa si intende l’evidenziazione di aree macroscopiche di necrosi
pancreatica, evidenziata sia all’ecografia (aree ipoecogene), sia in particolare con la TAC (l’ecografia sottostima la
necrosi): saranno aree ipodense che, a causa dell’assente vascolarizzazione, non andranno incontro ad enhancement
quando viene somministrato il mezzo di contrasto. La presenza di necrosi macroscopica è caratteristica di quella che viene
definita da un punto di vista anatomo-patologico pancreatite necrotico-emorragica. La necrosi può assumere due
aspetti: raccolta necrotica acuta (fluido eterogeneo alla TAC, assenza di parete, formazione entro le prime 4 settimane) o
la wall-off-necrosis (fluido a densità eterogenea alla TAC, presenza di parete propria, formazione entro le successive 4
settimane). Il rischio principale della necrosi è rappresentato dall’infezione. Esistono dei marcatori umorali di necrosi:
La DD tra necrosi pancreatica e necrosi infetta si realizza tramite agoaspirato. E’fondamentale: una necrosi infetta
richiede un intervento chirurgico.
Alla TAC la necrosi si dimostra come aree ipodense senza enhancement e ne consente la valutazione dell’entità (>30%,
30-50%, > 50% del pancreas). La necrosi si realizza in genere nelle forme di pancreatite clinicamente moderatamente
severe o severe, NON in quelle lievi, che sono prevalentemente edematose/interstiziali da un punto di vista anatomo
patologico.
Prognosi di pancreatite acuta nelle forme severe la mortalità sale fino al 10%. Esistono vari score da
adoperare, come il RANSON (all’ingresso e dopo 48 ore), APACHE II (usati in terapia intensiva, entro 24 ore
dall’ammissione), ed il Balthazar (criteri TAC: valuta l’entità della necrosi, l’infiammazione e le raccolte di
fluidi).
per la pancreatite biliare età > 70 anni, per l’alcolica > 55 anni. E’severa quando > 3 punti.
1. Temperatura rettale;
2. Frequenza cardiaca;
3. Frequenza respiratoria;
4. Pressione arteriosa media;
5. Sodio;
6. Potassio;
7. GCS;
8. Ematocrito;
9. Globuli bianchi;
10. Creatinina
11. pH
12. A-aDO2 o PaO2
13. Comorbilità epatiche, renali, cardiovascolari, polmonari;
14. Età.
Elettroliti: sodio e potassio (Apache), calcio (< 8 mg/dl in Ranson dopo 48 ore);
EGA ipossiemia; acidosi metabolica da lattati; deficit di basi (> 4 mmol/l in Ranson);
Indici di colestasi gamma GT, fosfatasi alcalina, bilirubina diretta. Possono essere elevati per
ostacolo al deflusso del coledoco causa edema della testa pancreatica;
Ricorda: pressione arteriosa (e pH), creatininemia e rapporto PaO2/FiO2 sono usati nel Marshall score, usato
per definire la gravità clinica della pancreatite.
o Ecografia
o Pancreas aumentato di volume con ecostruttura disomogenea;
o Necrosi (la sottostima) ed altre complicanze locali;
o Calcoli nelle vie biliari o nel coledoco;
o Dilatazione vie biliari.
o TAC con MDC non effettuare precocemente, ma successivamente, dopo 48-72 ore, in
maniera tale che il quadro sia ben consolidato (necrosi si sviluppano dopo 24-48 ore;
inoltre il fluido intrapancreatico altera l’enhancement e può far pensare a necrosi. Dopo
24-48 ore il fluido si riassorbe e necrosi può essere svelata):
o Pancreas aumentato di volume;
o Contorni sfumati;
o Infiammazione del grasso peri-pancreatico;
o Complicanze locali necrosi; raccolte peripancreatiche fluide; pseudocisti;
trombosi vena porta, trombosi della vena splenica, sindrome da compartimento
addominale (all TAC ci sarà distensione addome, possibili erniazioni bilaterali,
compressione della cava inferiore, ecc.).
o Rx
o Ileo dinamico con livelli idro-aerei;
o Ansa sentinella;
o Versamento pleurico sx;
o Calcolo in vie biliari;
o RM
o La colangio RM è un esame indicato in presenza di dilatazione delle vie biliari
senza evidenziazione di calcolo;
o Dopo 4-6 settimane, può essere adoperata per meglio distinguere una pseudo cisti
da una walled off necrosisi.
Cosa farei:
1. Diagnosi di pancreatite tramite dolore caratteristico ed elevazione amilasi/lipasi;
2. Valutazione parametri vitali; accessi venosi;
3. Valutazione prognostica tramite Ranson (all’ingresso) ed APACHE II (entro 24 ore);
4. Suddivisione della forma di pancreatite in lieve, moderatamente severa e severa sulla base dell’organ failure o
delle complicanze locali;
5. Esami di laboratorio;
6. Valutazione della presenza di complicanze sistemiche;
7. Valutazione della SIRS (predice OF);
8. Imaging: ecografia inizialmente, dopo 72 ore la TAC;
9. Terapia. Fondamentale monitoraggio:
a. SIRS quotidianamente. Ricorda: SIRS precoce (entro 24 ore) predice una OF;
b. OF (creatinina, pressione, Pao2/Fio2) maggiore incidenza di OF avviene nelle prime 12-24 ore;
c. Monitorare complicanze locali e sistemiche (ipovolemia, sepsi, ARDS, ipocalcemia, CID, ecc.);
L’ammissione in ICU va effettuata in caso di pancreatite severa (OF persistente per più di 48 ore). Altre indicazioni:
Bisogna fare attenzione alle complicanze locali nonché a quelle sistemiche; ricorda che la SIRS predice lo sviluppo di
un’insufficienza d’organo:
Rimpiazzo volemico ed elettrolitico in genere 250-500 ml/h di cristalloidi (Ringer Lattato) durante le prime
12-24 ore, salvo controindicazioni renali, cardiovascolari, ecc.La risposta va monitorata tramite rilievo
continuo della pressione, frequenza cardiaca, diuresi, azotemia, creatininemia, ematocrito, ecc.. NON eccedere,
per rischio di ACS (sindrome compartimentale addominale);
Ossigeno, se necessario;
Antiemetici, se vomito, o sondino naso-gastrico il sondino riduce anche la stimolazione della secrezione
pancreatica;
Antibiotici no per profilassi, ma in presenza di infezione extra-pancreatica (colangite, polmonite, UTI, ecc.)
o pancreatica (necrosi infetta). La necrosi infetta viene stabilita tramite agoaspirato. Bisogna sospettare una
infezione se è presente un deterioramento della condizione clinica, ad esempio con aumento di febbre,
leucocitosi e PCR, oppure persistenza del quadro con assenza di miglioramento dopo 7-10 giorni di
ospedalizzazione. In genere è dovuta a gram-negativi. Bisogna adoperare farmaci che penetrano pancreas
necrotico carbapenemi, metronidazolo, fluorichinoloni;
Pancreatite biliare.
In caso di pancreatite biliare, reperti potrebbero essere i seguenti:
o Ecografia:
Calcolosi della colecisti;
Calcolosi nel coledoco (poco visualizzabile all’ecografia perché c’è gas
duodenale);
Dilatazione vie biliari;
Ricorda: l’ERCP viene usata anche per inserimento stents (cancro pancreas), per
dilatazione di stenosi (ad esempio colangite sclerosante primitiva) e
papillosfinterotomia.
Per prevenire una nuova pancreatite biliare, il trattamento chirurgico può essere:
o Solo endoscopico si effettua una papillerosfinteromia in un paziente che presenta una sospetta
origine biliare della pancreatite, ma senza evidenziazione di calcoli all’imaging, in soggetti in cui la
colecistectomia non è prevista/eseguibile. Secondo me infatti se un soggetto ha una sospetta
pancreatite biliare ma NON ha calcoli, allora si effettua principalmente la rimozione della colecisti.
Soltanto nel caso in cui ciò non sia fattibile, si fa una papillosfinteromia per facilitare il deflusso di
calcoli/sludge;
Solo laparoscopico (ad esempio se calcolo defluisce da sé o se sospetta origine biliare senza
controindicazioni a colecistectomia?). Se pancreatite è lieve, si può effettuare entro la stessa
ammissione ospedaliera, dopo che quadro si è sfiammato. Se è più grave, bisogna attendere
maggiormente. Ad ogni modo, una pancreatite litiasica richiede l’intervento di colecistectomia, che è
in genere laparoscopico.
The earlier, the worse prima precocemente si interveniva per interrompere cascata enzimatica e
riassorbimento sostanze tossiche. In realtà gli esiti sono peggiori perché precocemente:
o Necrosi poco demarcata;
o Rischio di infezione della necrosi;
Per diagnosticare una necrosi infetta è necessario un agoaspirato. Bisogna considerarlo ad esempio in soggetto
che, evidenziata una necrosi alla TAC, ha un quadro clinico che non regredisce dopo giorni – magari giorni di
trattamento antibiotico profilattico - o va incontro a peggioramento del quadro clinico, con febbre, leucocitosi,
non risposta ad antibiotici, ecc. Ci sono varie vie d’accesso per il drenaggio percutaneo o perendoscopico:
Step up prima drenaggio percutaneo/tecniche minimamente invasive, poi open surgery. Rispetta di più
l’anatomia, meno stress chirurgico, mortalità minore,
Step down il contrario: prima chirurgia, poi eventuali tecniche minimamente invasive delle complicanze;
Pseudocisti:
o Le pseudocisti sono delle raccolte contenenti fludo pancreatico e detriti che si formano in genere in
seguito ad una pancreatite acuta (o cronica) od anche traumi. Si sviluppano dopo 4 settimane da un
episodio di pancreatite acuta, sono costituite da un fluido a densità omogenea alla TAC o alla
ecografia, da una parete propria NON caratterizzata da epitelio ma di natura fibrotica, che matura col
tempo (enhencament alla TAC: importante per la chirurgia), dimensioni variabili da 2-30 cm, e
possono dar vita a varie complicanze, come dolore addominale, compressione organi adiacenti,
emorragia, rottura ed infezione (ci sarà gas a livello della pseudocisti, con aree ipo/anecogene
all’ecografia ed ipodense alla TAC); ;
o Possono regredire spontaneamente (specie se di piccole dimensioni, < 4 cm) per riassorbimento;
o Sono più frequentemente peripancreatiche che intra-pancreatiche;
o Colpiscono più frequentemente il corpo-coda;
o Le complicanze intervengono più frequentemente tra la 7 e la 13 settimana dalla formazione
pseudocistica;
o Importante per la sua valutazione è l’ecoendoscopia. Il trattamento principale è rappresentato da una
cisto-gastro-stomia, si forma una fistole tra pancreas e stomaco (evidentemente deve essere presente
in corrispondenza della superficie anteriore del pancreas);
o NON vanno operate d’urgenza: per essere operate devono essere MATURE;
o Trattamento da effettuare quando:
Infette (gas a livello della pseudocisti, con aree ipo/anecogene da gas);
Sanguinamento;
Compressione organi con dolore addominale;
Aumento dimensione durante FU;
Indicazioni relative: dimensioni > 6 cm; mancata riduzione volume dopo 6 settimane.
Drenaggio percutaneo;
Drenaggio perendoscopico stomaco (cisto gastro stomia: è quella che si predilige. Si
forma una fistola che la mette in comunicazione ccon lo stomaco, così non si perde il succo
pancreatico. Ma è una fistola o un drenaggio? Mi pare una fistola) o cisto digiuno stomia
(quest’ultima è chirurgica??). Escludere neoplasie cistiche (TAC, RM, ecc.); stabilire
rapporti con vasi circostanti. In genere ecoguidato;
Chirurgia open possibile anche drenaggio laparoscopico? Va inciso il legamento
gastrocolico?;
Dipende anche da dove sono localizzate. Se è necessaria una bonifica biliare, bisogna effettuare tratamento
chirurgico.
Complicanze vascolari:
o Trombosi vena porta e splenica;
o Emorragia retroperitoneale è necessaria una embolizzazione, che deve essere effettuata previa
angio-TAC o direttamente dopo angiografia, se c’è instabilità emodinamica che non consente
l’effettuazione di una TAC. Se l’angiografia è negativa, il sanguinamento può essere intermittente,
venoso, o può esserci emorragia diffusa da piccoli vasi. La chirurgia al massimo va effettuata dopo
ripetuti tentativi di embolizzazione non riuscita;