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Chirurgia delle complicanze delle pancreatiti acute

O. Risse, C. Arvieux, J. Abba, C. Ltoublon
Le pancreatiti acute gravi si caratterizzano per lesistenza di tre fasi: una fase precoce, dove la risposta sistemica inammatoria preponderante si accompagna a insufcienze dorgano e dove le colate di necrosi si costituiscono ma sono, di solito, sterili, una fase intermedia oltre una quindicina di giorni dopo linizio della malattia, che comporta un rischio di infezione delle colate di necrosi, e una fase tardiva, parecchie settimane dopo linizio della malattia, dove possono svilupparsi delle pseudocisti. Nella fase precoce della pancreatite, sul pancreas lastensione chirurgica la regola, tuttavia molteplici complicanze viscerali possono richiedere una chirurgia in urgenza: necrosi intestinale, emorragia e sindrome del compartimento addominale. La seconda fase quella del trattamento delle colate di necrosi infetta. Le necrosectomie devono essere limitate alla rimozione dei frammenti necrotici che si distaccano spontaneamente. Esse sono realizzate mediante accessi e mezzi adeguati al grado di setticit e di gravit del paziente e alla localizzazione delle lesioni. Questa seconda fase pu richiedere una gestione multidisciplinare radiologica, chirurgica e, a volte, endoscopica, se possibile con tecniche mini-invasive o, in caso contrario, convenzionali, mediante laparotomia o accesso retroperitoneale. La terza fase, quella del trattamento delle pseudocisti sintomatiche, in prima intenzione endoscopica.
2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Pancreatite acuta; Necrosectomia; Retroperitoneoscopia; Chirurgia mini-invasiva; Sindrome del compartimento addominale; Pseudocisti

Struttura dellarticolo

Introduzione
1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 4 5 7 7 10 10 10 11 12 13 13

Introduzione Chirurgia nella fase precoce della pancreatite acuta grave Angiocolite acuta Ischemie intestinali Sindrome del compartimento addominale Emorragia e pseudoaneurisma Pancreatite acuta per ostruzione dellansa afferente dopo gastrectomia seguita da unanastomosi gastrodigiunale (Billroth II) Gesti associati in caso di laparotomia nella fase precoce Trattamento delle colate di necrosi infetta Indicazioni Necrosectomia mediante laparotomia con accesso transperitoneale Drenaggi dopo necrosectomia convenzionale Necrosectomia mediante laparotomia con accesso retroperitoneale Necrosectomie chirurgiche mini-invasive Trattamento delle pseudocisti postpancreatiti acute Gesti comuni alle diverse tecniche chirurgiche Drenaggio esterno Derivazioni cistodigestive tramite laparotomia Derivazioni laparoscopiche Stenosi digestive Conclusioni

Le pancreatiti acute gravi sono le pancreatiti necrotizzanti, che rappresentano il 10% delle pancreatiti acute in Europa. La loro mortalit si situa tra il 7% e il 38% [1, 2] . Il decesso pu avvenire durante due fasi distinte: al momento della fase precoce, la risposta sistemica inammatoria ma non infettiva pu provocare delle insufcienze dorgano gravi, ma la necrosi si costituisce silenziosamente. La seconda fase si situa dopo una quindicina di giorni di evoluzione e la mortalit corrisponde, nella maggioranza dei casi, alle conseguenze sistemiche dellinfezione della necrosi pancreatica. La sda terapeutica della pancreatite acuta necrotizzante molto variabile secondo queste due fasi. Si pu aggiungere una terza fase tardiva, parecchie settimane dopo lesordio della malattia, marcata essenzialmente dallo sviluppo delle pseudocisti, il cui trattamento si realizza in un ambiente molto differente.

Chirurgia nella fase precoce della pancreatite acuta grave

Durante questa fase, la necrosi pancreatica , di solito, sterile e molto solidale al pancreas e la sua ablazione emorragica. Non vi alcuna indicazione a una necrosectomia a questo stadio n a una pancreatectomia. Tuttavia, permangono diverse indicazioni operatorie. Laccesso di elezione per

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Volume 19 > n 1 > marzo 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(13)63954-6

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il trattamento di queste complicanze precoci della pancreatite acuta la laparotomia mediana. Non vi alcun motivo di tentare un gesto sul pancreas durante questi interventi: ci si limita a posizionare dei drenaggi passivi a contatto con esso, se la retrocavit degli epiploon pu essere aggredita facilmente.

La pressione vescicale normale inferiore a 8 mmHg; in caso di valori superiori o uguali a 15 mm, il trattamento medico obbligatorio (rianimazione ipovolemica, diuretici). Se il paziente non migliora o in caso di pressione molto elevata, superiore o uguale a 20 mm, indispensabile la realizzazione in urgenza di una laparotomia accoppiata a una laparostomia aspirativa o vacuum pack [911] .

Angiocolite acuta
La diagnosi di angiocolite acuta ipotizzata n dal momento in cui si sospetta la malattia litiasica, se presente una ritenzione biliare e se essa si aggrava n dalle prime ore. In caso di sospetto di angiocolite associata alla pancreatite acuta, instaurato un trattamento antibiotico. In caso di fallimento, pu essere realizzato un drenaggio endoscopico mediante cateterismo retrogrado e snterotomia biliare, tanto pi facilmente se ci si trova nei primi giorni di evoluzione della pancreatite acuta. Se ci non fattibile, langiocolite trattata con un drenaggio radiologico o, soprattutto, chirurgico del coledoco. Nellambito inammatorio, laccesso classico al coledoco pu essere reso difcile e si pu essere portati a limitare il gesto a un semplice drenaggio della via biliare, o con un grosso drenaggio transcistico o con un drenaggio di Kehr, senza mirare alla disostruzione completa della via biliare.

Emorragia e pseudoaneurisma
Le emorragie intraperitoneali o digestive insorgono nel 5% circa delle pancreatiti acute [12, 13] , inducendo un aggravamento notevole della prognosi con un tasso di mortalit aumentato di due o tre volte [12, 13] . Le emorragie intraperitoneali sono dovute principalmente a lesioni diffuse nella necrosi pancreatica, a rotture spontanee della milza e a rotture di pseudoaneurismi [13] . Gli pseudoaneurismi sono, tuttavia, scoperti il pi delle volte incidentalmente su delle TC addominali. Essi sono da trattare preferenzialmente mediante embolizzazione [12, 13] , in quanto il trattamento chirurgico tecnicamente difcile e gravato da una pesante mortalit.

Ischemie intestinali
Le ischemie del colon o del tenue avvengono nel 10% delle pancreatiti acute necrotizzanti [3, 4] e pi ancora nelle casistiche autoptiche [5] . Esse sono, prima di tutto, secondarie a trombosi vascolari peripancreatiche inammatorie e a una lesione microvascolare (enterite necrotizzante), che pu essere favorita da una sindrome del compartimento addominale. La semeiologia clinica o radiologica non sempre evidente. Il pi delle volte, lischemia digestiva si manifesta con un deterioramento dello stato del paziente: aumento dei dolori addominali, stato settico, acidosi, aumento della proteina C reattiva (PCR) e, pi tardivamente, insufcienza renale. La laparotomia mediana esplorativa pu, allora, trovare un suo ruolo. Le tecniche di resezione intestinali nelle pancreatiti non hanno nulla di specico. La realizzazione di una stomia la regola, in quanto il processo patogenetico dellinfarto persiste e pu continuare a progredire dopo lintervento. Le insufcienze emodinamiche o respiratorie, frequenti in questi pazienti, sono, il pi delle volte, una controindicazione alla laparoscopia esplorativa, che, inoltre, pu essere difcile e incompleta a causa dellinltrazione retroperitoneale, di una sindrome del compartimento addominale incipiente o dellileo presente in questa fase della pancreatite acuta. In caso di ischemia limite del tubo digerente, una nuova laparotomia di second look pu essere proposta sistematicamente 24 ore pi tardi. Le porzioni intestinali sezionate e graffate possono essere, allora, abbandonate nelladdome, mentre la stomia o leventuale ripristino della continuit si realizzano nel corso del second look. Di fronte a un colon di vitalit dubbia, prudente realizzare unileostomia di protezione [6] .

Pancreatite acuta per ostruzione dellansa afferente dopo gastrectomia seguita da unanastomosi gastrodigiunale (Billroth II)
Questa causa di pancreatite acuta molto rara e le sue eziologie sono numerose: volvolo, occlusione su briglia o ernia dellansa afferente, recidiva di un tumore gastrico con ostruzione dellansa afferente e litiasi biliare [1417] . Essa deve essere sospettata di principio in ogni paziente ricoverato per una pancreatite acuta e che ha avuto una gastrectomia, qualunque ne sia la causa. Riproduce alcuni modelli di pancreatite sperimentale consistenti nel legare il duodeno a monte e a valle della papilla nellanimale. Ne consegue un reusso settico sotto pressione nel pancreas, che provoca rapidamente una pancreatite e uninsufcienza multiorgano gravissima. Lintervento in urgenza si impone per eliminare il meccanismo eziologico dellocclusione dellansa afferente: degastrogastrectomia in caso di recidiva di cancro sullansa afferente, rimozione del calcolo intraduodenale, in caso di volvolo, resezione delleccesso di ansa afferente oppure ssazione a valle dellanastomosi gastrodigiunale con unanastomosi digiunodigiunale tipo Braun [14] . stato descritto un caso di trattamento endoscopico [18] .

Gesti associati in caso di laparotomia nella fase precoce

A questa fase della malattia, occorre posizionare una sonda enterale o una digiunostomia di alimentazione. , in effetti, indispensabile assicurare unalimentazione enterale di qualit, che superiore alla nutrizione parenterale e che presenta una morbilit inferiore, e ci per diversi mesi, se necessario, no a che il paziente non ritrova unalimentazione normale e uno stato nutrizionale corretto. La digiunostomia realizzata al momento di una laparotomia deve essere realizzata evitando al massimo le perdite intorno al drenaggio (tragitto sottomucoso, ssazione al peritoneo), in quanto fonte di potenziali complicanze settiche. In caso di pancreatite biliare, si pone la questione di approttare di una laparotomia nella fase precoce per realizzare una colecistectomia prolattica di unulteriore puntata di pancreatite. Se la colecistectomia sembra facile, essa pu essere realizzata nello stesso tempo. Deve essere associata, se possibile, al posizionamento di un drenaggio transcistico in caso di ittero. La contaminazione delle colate di necrosi da parte dei batteri della bile non esclusa. Si consiglia di differire la colecistectomia di alcune settimane al ne di ridurne la morbilit in queste pancreatiti gravi.
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Sindrome del compartimento addominale

Le pancreatiti acute gravi si caratterizzano per la formazione di un voluminoso terzo settore per inltrazione massiva del retroperitoneo da parte dellascite e di un ileo [7, 8] ; questo aumento del volume delladdome pu arrivare no alla comparsa di una sindrome del compartimento addominale dovuta alliperpressione nelladdome. La sindrome del compartimento addominale ipotizzata di fronte a un meteorismo addominale, a una riduzione della diuresi e a un disturbo della ventilazione. Questa sindrome frequente nelle pancreatiti acute gravi, sempre mortale in assenza di un trattamento adeguato e responsabile di un decesso precoce per almeno il 50% dei pazienti che hanno una sindrome del compartimento addominale conclamata. Questa la ragione per la quale in questi pazienti indispensabile la misurazione della pressione intravescicale.

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Punto importante
Durante la fase inammatoria iniziale, la necrosi pancreatica , di solito, sterile e solidale al pancreas e la sua ablazione ad alto rischio di emorragia. Bench non vi sia alcuna indicazione alla necrosectomia n alla pancreatectomia a questo stadio, il chirurgo deve conoscere le rare indicazioni operatorie, alcune formali. Indicazione di estrema urgenza Pancreatite acuta per ostruzione dellansa afferente dopo gastrectomia seguita da unanastomosi gastrodigiunale (Billroth II) Sindrome del compartimento addominale conclamata Ischemia o perforazione intestinale Emorragia e pseudoaneurisma in caso di fallimento dellembolizzazione Indicazione Angiocolite acuta in caso di insuccesso di un drenaggio endoscopico tramite cateterismo Sospetto di sindrome del compartimento addominale Sospetto di ischemia o di perforazione intestinale

Trattamento delle colate di necrosi infetta

Indicazioni
La diagnosi della necrosi pancreatica posta allangio-TC. Essa si manifesta inizialmente con un difetto di accentuazione pancreatica pi o meno esteso. Lischemia osservata pu guarire. Se evolve verso la necrosi, si instaura progressivamente una colliquazione. Linfezione di questa necrosi pancreatica o peripancreatica compare nel 70% circa dei casi di pancreatite acuta necrotizzante, di solito a partire dalla terza settimana di evoluzione. Non vi un mezzo dimostrato per ridurre questo rischio di infezione, al di fuori dellinstallazione precoce di unalimentazione enterale continua [19] . La diagnosi dellinfezione della necrosi, ipotizzata in presenza di segni clinici e laboratoristici di infezione profonda, si basa sullagoaspirato, sotto ecograa o TC, e sulla batteriologia del liquido ottenuto. Se il liquido chiaro, il radiologo ritira lago, mentre, se purulento, lascia in sede un drenaggio percutaneo. La TC pu mostrare dei segni indiretti di infezione come la comparsa di gas nelle zone necrotiche o un alone inammatorio pi marcato intorno a zone di densit liquida, che lascia supporre una suppurazione. Occorre distinguere gli ascessi, che possono guarire con un semplice drenaggio percutaneo radiologico, dalla necrosi infetta, che contiene dei sequestri non accessibili a un trattamento antibiotico e la cui dimensione troppo grande perch siano evacuati attraverso un drenaggio radiologico. Il trattamento della necrosi infetta resta interventivo, poich lefcacia di un trattamento antibiotico isolato resta osservata raramente ed rimessa in causa in uno studio randomizzato [20, 21] . Linsieme delle tecniche endoscopiche o chirurgiche attuali ha lo scopo di realizzare lexeresi della totalit dei tessuti necrotici infetti e di evacuare delle raccolte ascessuali non accessibili con un accesso radiologico, limitando al massimo i postumi parietali e laggressione della cavit addominale. La chirurgia mini-invasiva deve essere privilegiata. Malgrado ci, gli accessi sono in funzione dello stato del paziente e della localizzazione delle zone infette; possono essere molteplici, associando delle tecniche chirurgiche convenzionali e delle tecniche mini-invasive o, anche, delle tecniche endoscopiche transgastriche che non saranno esposte dettagliatamente qui e che potrebbero divenire molto efcaci
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quando saranno a punto dei materiali adatti. Come nella fase precoce della malattia, le pancreatectomie non hanno indicazioni a causa della loro mortalit proibitiva. Lideale proporre un trattamento efcace in un solo intervento, se possibile miniinvasivo e associarvi nello stesso tempo una colecistectomia in caso di pancreatite biliare. Pi lo stato settico del paziente controllato con antibiotici a complemento di drenaggi radiologici, pi ci si pu attendere che la necrosi si ammorbidisca, perda le sue aderenze ai tessuti vitali e si presti meglio a un gesto di exeresi singola, non emorragica [22, 23] . Al contrario, un paziente molto settico, non controllato con un trattamento medico e radiologico o, ancora, con delle insufcienze dorgano, deve essere operato senza attendere un periodo pi favorevole per la necrosectomia. frequente, allora, che le necrosectomie siano ripetute nelle settimane seguenti, in quanto lexeresi precoce della necrosi verso la terza settimana , in genere, incompleta in quanto emorragica, poich i tessuti necrotici sono ancora molto solidali con i tessuti vitali. In pratica, molto raro che un intervento si imponga precocemente nella gestione delle pancreatiti acute gravi. La maggior parte richiede un trattamento medico e una rianimazione attiva. linfezione della necrosi che deve portare a unazione meccanica, la necrosectomia. Nella nostra pratica, divenuto raro che essa si realizzi mediante laparotomia, che , allora, seguita dal posizionamento di un drenaggio di Mikulicz [24] , associato a una laparostomia con medicazione in aspirazione. La strategia che ci sembra pi efcace la combinazione di un drenaggio radiointerventistico che, se non rapidamente efcace, seguito (grazie allutilizzo del drenaggio in sede) da una necrosectomia videoassistita percutanea, tecnica mini-invasiva che rappresenta ai nostri occhi un progresso terapeutico interessante. In effetti, da alcuni anni, diversi autori hanno condiviso la loro esperienza della necrosectomia con tecniche mini-invasive [2535] . Bench non esista alcuno studio randomizzato che dimostri la superiorit di queste tecniche rispetto alla necrosectomia mediante laparotomia, diversi articoli forniscono, tuttavia, dei risultati interessanti. In uno studio retrospettivo che comprendeva 137 pazienti operati per necrosi infetta in modo convenzionale o tramite necrosectomia mini-invasiva retroperitoneale, Raraty riscontra come fattori di decesso postoperatorio in analisi multivariata let, le insufcienze dorgano preoperatorie e il mancato utilizzo della necrosectomia mini-invasiva con accesso retroperitoneale. Questo autore si dichiara a favore dellutilizzo di questa tecnica in prima intenzione (72% dei casi nella sua casistica) [1] .

Necrosectomia mediante laparotomia con accesso transperitoneale

La necrosectomia mediante laparotomia il trattamento classico della necrosi pancreatica infetta. Il suo vantaggio principale di permettere lesplorazione completa della loggia pancreatica e delle colate di necrosi a distanza, ma anche di tutta la cavit peritoneale. Le resezioni intestinali e la colecistectomia sono realizzate facilmente mediante questo accesso. I suoi svantaggi sono la contaminazione della cavit peritoneale da parte dellinfezione retroperitoneale, lileo postoperatorio pi marcato che negli accessi retroperitoneali, il rischio di stola digestiva e le sequele parietali addominali secondo il tipo di drenaggio utilizzato.

Installazione e incisione
Il paziente in decubito dorsale, con le braccia in abduzione a 90 , sotto anestesia generale. Il campo operatorio ampio e discende lateralmente il pi in basso possibile nei anchi. Laccesso alla necrosi guidato dalla lettura delle immagini TC recenti. La via daccesso preferenziale in questa fase della pancreatite una sottocostale adeguata alla diffusione della necrosi in caso di lesione semplicemente sopra-meso-colica, ma una diffusione della necrosi infetta verso il basso come anche la necessit di una resezione intestinale possono far optare per una laparotomia mediana (Fig. 1).

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Figura 1. Vie daccesso del trattamento chirurgico delle complicanze della pancreatite acuta: incisione bi-sotto-costale o laparotomia mediana.

Figura 3. Accesso trans-meso-colico alla necrosi peripancreatica. Al momento di questo accesso, occorre evitare di devascolarizzare il colon trasverso.

La necrosectomia dal lato della testa del pancreas pu richiedere un accesso specico per abbassamento dellangolo colico destro, apertura del legamento gastrocolico a destra o, anche, manovra di Kocher. Le colate di necrosi mesenteriche sono affrontate in maniera diretta con apertura del mesentere; le colate di necrosi prerenali o perirenali sono affrontate con scollamento colico sinistro o destro.

Drenaggi dopo necrosectomia convenzionale

Linfezione dei tessuti vicini alla necrosi e la persistenza di zone devitalizzate non estirpabili giusticano il posizionamento sistematico di un drenaggio. Possono essere utilizzati diversi sistemi di drenaggio, ma si devono anticipare le necrosectomie seguenti ponendo in sede il sistema allo stesso tempo pi adatto alla realizzazione facile della necrosectomia e meno pesante per il paziente e per i sanitari. Due principi si oppongono in letteratura, quello del drenaggio-lavaggio a grande gittata e quello del drenaggio per capillarit.

Drenaggio e lavaggio con addome chiuso

Lobiettivo di questi sistemi di completare la necrosectomia con dei lavaggi del sito per eliminare dei frammenti di tessuto che resistevano al momento dellintervento. Dei drenaggi di grosso calibro a doppio lume sono posizionati nellinsieme dei siti di necrosectomia; le zone semplicemente ascessuali possono essere drenate con dei drenaggi passivi, come delle lamine multitubulate. Essi fuoriescono attraverso controincisioni nei anchi evitando, se possibile, il loro passaggio al piano sotto-meso-colico, per ridurre il rischio di stola digestiva per erosione della parete del tubo digerente nelle settimane che seguono. La parete addominale richiusa in modo convenzionale. Il closed lavage una tecnica di lavaggio a gittata molto elevata della retrocavit degli epiploon, in cui questi drenaggi sono introdotti attraverso controincisioni; la retrocavit degli epiploon richiusa a tenuta stagna per impedire la peritonite per diffusione del liquido di lavaggio (Fig. 4). Lo svantaggio principale di questo tipo di drenaggio, al di fuori della pesantezza delle cure, la difcolt di eseguire delle necrosectomie iterative, ma esse sono riferite come rare dai suoi difensori [2, 36, 37] .

Figura 2. Apertura della retrocavit degli epiploon con sezione del legamento gastrocolico; necrosectomia con pinza di Bassuet.

Accesso alla necrosi infetta e necrosectomia

Linltrazione edematosa secondaria alla pancreatite e alla sua sovrainfezione rende i visceri fragili e rigidi. La dissecazione deve essere prudente per evitare una ferita digestiva. Il pancreas sinistro si aggredisce preferenzialmente attraverso il legamento gastrocolico (Fig. 2), ma spesso le aderenze sono strette tra lo stomaco e il colon trasverso. In caso di accesso difcile, si pu anche passare attraverso il mesocolon trasverso vicino alla sua radice a sinistra, davanti alla vena mesenterica inferiore, tanto pi facilmente in quanto spesso facilmente reperito un tatuaggio di necrosi che si affonda con un dito (Fig. 3). La coppia strumentale pi atraumatica la combinazione di un dito con laspiratore, sotto irrigazione generosa. Le pinze atraumatiche permettono di frammentare la stoppa che resiste, ma possono anche creare delle ferite venose. Occorre dedicarsi a esplorare tutta la cavit pancreatica attraverso lapertura che si potuta realizzare.

Drenaggio con Mikulicz, o pancreatostomia

Il suo principio di creare una colonna di drenaggio per capillarit, a volte di emostasi, che protegge e prepara le eventuali
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Figura 7. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: incisione nellasse dell11o spazio intercostale. Figura 4. Tecnica del closed lavage: il legamento gastrocolico minuziosamente richiuso per evitare che il liquido di lavaggio si diffonda nella cavit peritoneale.

Nella nostra esperienza, questo tipo di drenaggio resta molto efcace e completa in modo molto utile la necrosectomia mediante laparotomia quando questa via daccesso obbligatoria. I suoi svantaggi restano numerosi, con il peso delle cure infermieristiche, il rischio probabilmente aumentato di stole coliche e il successivo sviluppo di eventrazioni. Essi giusticano, a nostro parere, lutilizzo di un Mikulicz modicato con laggiunta di una medicazione parietale in aspirazione.

Mikulicz con medicazione in aspirazione

Le laparostomie con medicazione in aspirazione sono, di solito, utilizzate in chirurgia digestiva per trattare o prevenire le sindromi del compartimento addominale [38] . Il loro apporto a una colonna di drenaggio di Mikulicz [24] consiste nel permettere un drenaggio efcace tramite aspirazione e non pi tramite evaporazione, il che si traduce in un comfort senza paragoni per il paziente rispetto alle altre laparostomie e in una netta riduzione delle cure infermieristiche. Accoppiato a un sistema in aspirazione portatile, questo tipo di medicazione in aspirazione consente anche la mobilizzazione precoce del paziente (Fig. 6). Esso, nella nostra pratica, ha sostituito il Mikulicz convenzionale.

Figura 5. Drenaggio capillare tipo Mikulicz con sistema di drenaggio per aspirare in caso di trasudazione troppo abbondante o per umidicare, se necessario, gli zaf e un sacco che assicura la rimozione completa degli zaf.

Necrosectomia mediante laparotomia con accesso retroperitoneale

Laccesso retroperitoneale ha il vantaggio teorico di non contaminare la cavit peritoneale con il contenuto settico del retroperitoneo e di ridurre lileo postoperatorio rispetto alle laparotomie. stato descritto soprattutto per laccesso sinistro alla loggia pancreatica. Il paziente sotto anestesia generale in decubito dorsale lateralizzato. Si fa, inoltre, scivolare un sostegno sotto la fossa lombare. Il braccio dal lato della necrosectomia davanti alla testa del paziente su un quadro o un poggiabraccia (Figg. 7-11). Laccesso mediante laparotomia sottocostale si esegue con unincisione di 10-15 cm di lunghezza appena davanti alla 12a costola. Dopo la sezione dei muscoli larghi, non si apre il peritoneo, che sospinto in avanti e in dentro con il tampone montato, permettendo un accesso al pancreas dal lato dellincisione passando davanti al rene. Laccesso notevolmente facilitato se si segue un drenaggio ben posizionato sotto TC nei giorni o nelle settimane precedenti. Dopo aver eliminato i sequestri necrotici infetti, lincisione richiusa parzialmente in avanti, lasciando posteriormente un passaggio per i sistemi di drenaggio. Esso ha lo svantaggio di essere difcile da realizzare, in quanto il tragitto stretto, e di non permettere unesplorazione della cavit addominale. Sarebbe un accesso di elezione nei pazienti

necrosectomie iterative [24] . Un solo modulo , in genere, sufciente, ma possono essere installate diverse colonne. Le sacche di Mikulicz e gli zaf sono posizionati abitualmente attraverso il legamento gastrocolico e fuoriescono dalla laparotomia, che richiusa solo parzialmente per lasciare al modulo un orizio parietale non stenosante (Fig. 5). La porzione esteriorizzata deve essere asciutta e deve riposare allaria aperta sotto un arco. Il posizionamento di un piccolo drenaggio centrale tipo Redon permette di aspirare i liquidi in eccesso nei primi giorni, se il modulo si trova annegato. Nei casi favorevoli dove la produzione liquida limitata e dove la situazione sotto controllo, una rimozione progressiva degli zaf e del sacco pu essere iniziata tra i 6 e gli 8 giorni, sotto sedazione al letto del paziente, con posizionamento al momento della rimozione del sacco (tra i 10 e i 13 giorni) di un drenaggio tubulare. Quando la necrosectomia era evidentemente incompleta e/o quando la condizione clinica lo giustica, indicata una nuova esplorazione sotto anestesia generale in sala operatoria: dopo la rimozione del modulo, la necrosectomia pu essere completata attraverso il tragitto del Mikulicz ed posizionato un nuovo modulo (spesso pi piccolo).
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E
Figura 6. Paziente di 77 anni, ricoverato in rianimazione per uno shock settico con sindrome del compartimento addominale (SCA) con una pressione intravescicale a 25 cm dacqua e insufcienza multiorgano. TC addominale non contributiva al di fuori di una dilatazione della via biliare principale. Si sospetta una pancreatite acuta (iperlipasemia). Realizzazione in urgenza di una laparotomia, conferma della SCA. Decompressione addominale con vacuum-assisted closure (VAC ) e drenaggio transcistico. A 3 giorni, la TC addominale con contrasto conferma la presenza di una necrosi pancreatica con diverse colate di necrosi. realizzata una seconda laparotomia per sostituzione della VAC . A 5 giorni, nuova laparotomia. Postumi segnati da una persistenza dello shock settico legato alla necrosi pancreatica, da unemorragia digestiva su ulcera gastroduodenale e da complicanze mediche multiple (insufcienza renale acuta, tracheotomia percutanea, infezione del catetere venoso centrale). Necessit di diverse riprese chirurgiche. Miglioramento progressivo. Dimissione a 115 giorni. A. Reintervento a 5 giorni. Persistenza della necrosi pancreatica. B. Posizionamento di un sacco di Mikulicz, di uno zaffo e di un piccolo drenaggio in sede sotto-meso-colica. C. Sacco per il tenue a contatto con le anse intestinali con un orizio centrale per lasciar passare il sacco. D. Riempimento della cavit con delle compresse e posizionamento di un drenaggio che sar collegato al sistema in aspirazione. E. Posizionamento di un telo adesivo (Lioban ) e messa sotto aspirazione dei due drenaggi realizzando un Miku-VAC.

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Figura 10. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: il peritoneo spostato verso lalto e in avanti. Progressione verso linterno passando davanti alla loggia renale e dietro al colon no alla necrosi pancreatica.

Figura 8. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: sezione dei muscoli larghi senza aprire il peritoneo.

Figura 11. neale.

Vista in sezione anatomica della necrosectomia retroperito-

Figura 9. Accesso retroperitoneale sinistro al pancreas: il piano di dissecazione passa tra la loggia renale posteriormente e il sacco peritoneale anteriormente.

rappresentato da un mediastinoscopio o da un endoscopio. Un drenaggio a doppio lume lasciato in sede al termine della procedura per permettere irrigazioni-lavaggi [41] . Sono state descritte delle retroperitoneoscopie con insufazione di CO2 [34] .

Necrosectomia videoassistita percutanea

La necrosectomia videoassistita percutanea consiste nellutilizzare il tragitto di un grosso drenaggio posizionato precedentemente al centro della zona infetta, il pi delle volte per via percutanea sotto controllo TC per via lombare sinistra e ben pi raramente al termine di un intervento chirurgico precedente. Installazione del paziente Per laccesso sinistro alla cavit pancreatica (sempre realizzato nella nostra esperienza), il paziente sotto anestesia generale in decubito dorsale, con il anco sinistro sufcientemente sollevato da un lenzuolo arrotolato per liberare il drenaggio retroperitoneale precedentemente posizionato. Il braccio destro a 90 fuori

multioperati delladdome, particolarmente nelle settimane precedenti, ma il suo utilizzo , in pratica, molto limitato [39, 40] . stato descritto soprattutto per laccesso sinistro alla loggia pancreatica.

Necrosectomie chirurgiche mini-invasive

Necrosectomia mediante retroperitoneoscopia
La necrosectomia mediante retroperitoneoscopia una variante mini-invasiva dellaccesso retroperitoneale tramite laparotomia sottocostale. A parte le dimensioni dellincisione (6 cm), linstallazione e laccesso sono gli stessi. Il materiale specico
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Figura 12. Installazione per eseguire una necrosectomia percutanea retroperitoneale sinistra. In caso di colecistectomia laparoscopica nello stesso tempo operatorio, gli arti inferiori possono essere posti in abduzione su delle staffe (posizione francese) o meno (posizione americana). La tavola , allora, inclinata a sinistra per riportare laddome in posizione orizzontale.

Figura 13. Necrosectomia retroperitoneale percutanea. Introduzione del trocar del nefroscopio dopo il posizionamento di una guida metallica di via venosa centrale nel tragitto del drenaggio, per non perdere questultimo. La guida metallica funge, quindi, da guida per dilatare il tragitto, se questo di diametro inferiore rispetto al trocar del nefroscopio.

dal campo operatorio e il braccio sinistro ssato davanti alla testa del paziente su un quadro o un poggiabraccia. Il paziente bloccato a sinistra a livello del bacino e del torace per permettere linclinazione del tavolo verso sinistra, il che permette di evacuare spontaneamente il liquido di lavaggio e di lavorare, cos, in aria aperta con una visione migliore (Fig. 12). Lutilizzo di una copertura riscaldante sistematico, cos come quello di teli plasticati a tenuta stagna ssati sotto il drenaggio per evitare le dispersioni caloriche legate alle perdite del liquido di irrigazione. Il campo operatorio comprende linsieme delladdome, permettendo una conversione in laparotomia in caso di difcolt o la realizzazione di una colecistectomia laparoscopica nel corso della stessa anestesia. La colonna di laparoscopia alla destra del paziente e di fronte alloperatore che si pone a sinistra e il suo aiuto verso il basso. Linsufatore di CO2 inutile. Se il drenaggio radiologico di piccolo calibro, inferiore a 28 F, indispensabile dilatare il tragitto del drenaggio con delle guaine di Amplatz; senza questo lintroduzione del nefroscopio impossibile. Lintroduzione di guide metalliche di posizionamento della via venosa centrale un preliminare indispensabile per non perdere il tragitto del drenaggio. Il mezzo ottico pi efcace il nefroscopio rigido accoppiato a una telecamera introdotta in una fodera protettiva sterile. Il trocar del nefroscopio collegato sullaspirazione e unirrigazione con soluzione siologica sterile collegata al nefroscopio. La necrosectomia realizzata con laiuto di una pinza da presa di 3 mm di diametro che passa nel canale operatore del nefroscopio piuttosto che con le pinze abituali di 5 mm di diametro della chirurgia laparoscopica delladulto, che hanno spesso unampiezza di movimento troppo grande per essere utilizzate in questa indicazione (Figg. 13, 14). Possono essere utilizzati anche gli endoscopi sofci di piccolo diametro, ma il loro canale operatore non accetta una pinza efcace quanto quella del nefroscopio rigido. Gli endoscopi di grosso calibro sono pi adeguati e potrebbero permettere il passaggio verso la destra del pancreas, ma richiedono una dilatazione del tragitto no a 45 F. Svolgimento della necrosectomia Il primo tempo consiste nel liberare il tragitto del drenaggio dai frammenti necrotici e purulenti che lo ingombrano. Si accede, in seguito, alla necrosi infetta, che si rimuove progressivamente. importante non lavare sotto una pressione troppo elevata, per non far passare del liquido settico nella cavit peritoneale. La visione , inoltre, migliore in aria ambiente. Il liquido di lavaggio deve deuire liberamente verso lesterno e il basso, il che richiede una prolungata inclinazione a sinistra. Una volta nella retrocavit degli epiploon, possibile lavorare con un po pi

Figura 14. Necrosectomia retroperitoneale percutanea. Montaggio nale del nefroscopio con laspirazione collegata sul trocar e lirrigazione collegata sul nefroscopio. Dei teli a tenuta stagna evitano un raffreddamento troppo importante del paziente da parte del liquido di lavaggio. Loperatore tiene il nefroscopio con una mano e realizza la necrosectomia con laltra mano. Laiuto mantiene il trocar in sede nella sua direzione e nella sua profondit e pulisce la pinza ad ogni ritiro con una garza umida.

di libert di movimento e realizzare lequivalente di una pancreatectomia sinistra con conservazione dei vasi splenici, no allaltezza della linea mediana e, a volte, oltrepassandola. impossibile essere certi della natura pancreatica o adiposa dei tessuti necrotici che vengono resecati, ma molto importante riconoscere bene la vena splenica, se essa compare, per risparmiarla. Quando i tessuti tendono a resistere e a sanguinare, occorre non insistere. Gli iniziatori della tecnica hanno proposto di raggiungere la zona precefalica, al di l del sostegno della colonna e dei grossi vasi, grazie a un broscopio. Le estensioni della necrosi infetta nella radice del mesentere pongono lo stesso problema e devono far discutere la realizzazione di un altro accesso o lutilizzo di un endoscopio essibile. Fine dellintervento e gestione postoperatoria Un drenaggio a doppio lume fatto scivolare attraverso lorizio di drenaggio n nella loggia di necrosectomia, una volta rimossi il nefroscopio e il suo trocar. Il paziente pu rialimentarsi la sera stessa. Si realizzano delle irrigazioni con 1-2 l di soluzione siologica tutte le notti attraverso il drenaggio mantenuto in aspirazione delicata, cos come, eventualmente, dei lavaggi complementari per disostruirlo. Il drenaggio lasciato in sifonaggio di giorno e il paziente pu deambulare. Se al termine di tre o quattro giorni insorge il sospetto di persistenza di una necrosi infetta (segni di
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sepsi persistente e presenza di numerosi frammenti nerastri nel drenaggio), occorre prendere in considerazione una nuova seduta, dopo una TC di controllo. Vantaggi, svantaggi e indicazioni della necrosectomia videoassistita endoscopica Uno degli svantaggi di questa tecnica la restrizione del campo di lavoro al tragitto del drenaggio con scarsa libert di movimento laterale e la difcolt di esplorazione della necrosi cefalica o precefalica, a meno che non si scelga un broscopio. A nostro parere, lutilizzo di una strategia terapeutica che utilizza un drenaggio radiologico preliminare un reale vantaggio: se una necrosi infetta riconosciuta con la puntura, sotto forma di una fuoriuscita di pus, il radiologo posiziona un primo drenaggio di dimensioni medie. Se questo drenaggio ha un effetto clinico evidente e se nessun frammento nerastro di necrosi compare nel liquido recuperato nelle seguenti 48 ore, probabile che questo trattamento sia efcace. In caso contrario, deciso il posizionamento di un grosso drenaggio, seguito 24-48 ore pi tardi dal passaggio in sala operatoria per una necrosectomia videoassistita. In caso di emergenza o di paziente molto instabile, questa sequenza non pu essere adottata.

Punto importante
Necrosectomia videoassistita percutanea Essa consiste nellutilizzare il tragitto di un grosso drenaggio posizionato precedentemente al centro della zona infetta, il pi delle volte per via endoscopica. Essa si esegue attraverso un accesso sinistro alla cavit pancreatica. La colonna di laparoscopia alla destra del paziente e di fronte alloperatore che si pone a sinistra. Il trocar del nefroscopio collegato allaspirazione e unirrigazione mediante soluzione siologica sterile collegata al nefroscopio. La necrosectomia realizzata con lausilio di una pinza da presa e consiste nel liberare il tragitto del drenaggio dai frammenti necrotici e purulenti che la ingombrano; poi si accede alla necrosi infetta che si ritira progressivamente. Quando i tessuti sottostanti tendono a resistere e a sanguinare, occorre non insistere. Al termine dellintervento, un drenaggio a doppio lume fatto scivolare attraverso lorizio di drenaggio n nella loggia di necrosectomia una volta rimossi il nefroscopio e il suo trocar. Irrigazione con 1-2 l di soluzione siologica al giorno.

Necrosectomie laparoscopiche
Le necrosectomie laparoscopiche hanno il vantaggio teorico di permettere una necrosectomia ampia su diversi siti, offrendo, al tempo stesso, unesplorazione teoricamente completa della cavit peritoneale, e di permettere dei gesti associati come una colecistectomia, con tutti i vantaggi della chirurgia miniinvasiva in termini di dolore, di ileo postoperatorio e di risparmio parietale. Gli svantaggi sono la contaminazione settica della cavit peritoneale e i limiti sono lileo intestinale e le aderenze viscerali associate allinammazione che possono limitare i gesti. Il paziente installato in decubito dorsale, con il braccio a 90 e gli arti inferiori in abduzione. Il trocar ottico situato a livello dellombelico. I trocar degli strumenti sono situati in sede paramediana allaltezza dellombelico sotto il controllo dellottica a 30 . Un trocar epigastrico supplementare pu essere utile per lesposizione. Alcuni autori realizzano delle laparoscopie assistite con la mano. Laccesso laparoscopico alla necrosi infetta non differisce da quello della tecnica aperta: si pu si realizzare passando attraverso il mesocolon trasverso e aprendo il legamento gastrocolico o il piccolo epiploon [30] . La necrosectomia realizzata con lausilio di pinze atraumatiche di 5 o 10 mm. I frammenti necrotici sono evacuati in un sacco introdotto nella cavit peritoneale. Si bada durante tutto lintervento a non contaminare la cavit peritoneale con il contenuto settico della retrocavit degli epiploon, utilizzando unaspirazione di 10 mm. Uno o pi drenaggi a doppio lume sono posizionati al termine dellintervento a contatto con il pancreas. Laccesso transgastrico laparoscopico si esegue mediante una gastrotomia anteriore e, quindi, posteriore transgastrica [25, 30] . La necrosi pu essere estratta in un sacco o lasciata nello stomaco. Nessun drenaggio lasciato in sede al di fuori della sonda gastrica. La gastrotomia anteriore richiusa con un sopraggitto di lo riassorbibile 3/0. stata descritta una tecnica che combina uninsufazione gastrica attraverso un endoscopio e dei trocar a palloncino introdotti direttamente nello stomaco sotto controllo laparoscopico attraverso la parete addominale. I tessuti necrotici sono lasciati nello stomaco, la cui parete posteriore non richiusa. Contrariamente alla necrosectomia endoscopica transgastrica, nessun drenaggio lasciato in sede tra lo stomaco e la retrocavit degli epiploon. Al termine dellintervento, i punti di ingresso nello stomaco sono richiusi con lo riassorbibile 2/0. Questultima tecnica vicina alla necrosectomia transgastrica endoscopica, ma potrebbe permettere un guadagno di tempo a causa dellutilizzo di vari strumenti anzich di uno solo per lendoscopia.
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Trattamento delle pseudocisti postpancreatiti acute

Le pseudocisti pancreatiche sono delle raccolte circoscritte da parte di tessuti di granulazione e di brosi e caratterizzate dallassenza depitelio proprio. Esse contengono dei frammenti necrotici e del liquido pi o meno ricco di amilasi. Compaiono pi frequentemente dopo una pancreatite acuta alcolica che dopo una pancreatite biliare [42] . Le pseudocisti possono essere asintomatiche o complicarsi: esse si manifestano, allora, con dei dolori, dei disturbi della digestione, una suppurazione, delle compressioni vascolari biliari, delle stenosi digestive e delle stolizzazioni spontanee nel tubo digerente, nel peritoneo o nel torace. Lindicazione a un trattamento delle pseudocisti sintomatiche o che aumentano di dimensioni non discussa. Al contrario, il trattamento delle forme asintomatiche controverso. La regola che pone lindicazione a un intervento quando le dimensioni della pseudocisti superano i 6 cm di diametro dopo sei settimane di evoluzione della pancreatite acuta [43] non pi valida, in quanto le regressioni spontanee di tali pseudocisti rimangono possibili nel 50% dei casi oltre questo periodo [44] . Le forme pi gravi sono le pseudocisti emorragiche per erosione arteriosa [45] o per rottura portale [46] , con un 15% di decessi in caso di impossibilit di embolizzazione [47] . Quando sono sintomatiche, il semplice drenaggio radiologico efcace in due terzi dei casi, purch non comunichino in maniera ampia con il sistema canalare, caratteristica ricercata oggi in modo non invasivo con la risonanza magnetica pancreatica [48, 49] . In assenza di lesione canalare o di pancreatite cronica, alcuni autori realizzano un drenaggio esterno [50, 51] . Tuttavia, per altri autori, il drenaggio esterno sembra causare una morbilit maggiore rispetto al drenaggio chirurgico [52] . Anche se non esiste uno studio randomizzato che confronti il trattamento chirurgico e il trattamento endoscopico [53] , la loro efcacia identica, ma le tecniche endoscopiche richiedono spesso delle riprese [54] . Il trattamento endoscopico (cistogastrostomia o cistoduodenostomia, derivazione transpapillare) attualmente proposto in prima intenzione dalla maggior parte delle equipe non appena possibile e tanto pi se esiste una comunicazione tra la pseudocisti e il sistema canalare. Le derivazioni cistodigestive endoscopiche

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Figura 15. Drenaggio esterno chirurgico di una pseudocisti. Il punto di ingresso del drenaggio nella pseudocisti richiuso accuratamente. Una lamina posta a contatto con il punto di ingresso del drenaggio.

Figura 16. Cistogastrotomia transgastrica tramite laparotomia. Reperimento della pseudocisti mediante aspirazione.

possono essere realizzate sotto controllo ecoendoscopico se la pseudocisti non protrude nel lume. Sono state descritte delle cistogastrostomie eseguite mediante natural orice transluminal endoscopy surgery (NOTES) [55] . Lipertensione portale pu controindicare questo tipo di gesto endoscopico. I fallimenti dei trattamenti radiologici o endoscopici al di fuori dellurgenza (emorragia per erosione vascolare o splenica) costituiscono le indicazioni chirurgiche, che divengono rare. Nessuno studio randomizzato ha confrontato i trattamenti chirurgici tra di loro. I gesti chirurgici sono delle derivazioni interne cistogastriche, cistoduodenali o cistodigiunali. Alcuni autori riferiscono delle derivazioni laparoscopiche [54, 56, 57] . A differenza delle pseudocisti della pancreatite cronica, non vi qui alcuna indicazione a realizzare una derivazione del dotto di Wirsung, n a discutere delle exeresi pancreatiche.

dalla misura dellamilasi nel liquido di drenaggio, pu essere intrapreso un trattamento con analogo della somatostatina accoppiato a unalimentazione parenterale esclusiva [58] .

Derivazioni cistodigestive tramite laparotomia

Derivazione cistogastrica transgastrica (intervento di Juraz)
Essa indicata quando la pseudocisti protrude sulla faccia posteriore dello stomaco. Questa derivazione evita di dissecare dei tessuti troppo inammatori passando attraverso una gastrotomia anteriore e, quindi, una gastrotomia posteriore centrate sulla cisti, non senza aver vericato che la pseudocisti sia ben aderente alla faccia posteriore dello stomaco. Lemostasi delle pareti gastriche deve essere accurata, particolarmente in caso di ipertensione portale associata. Le pareti sono aperte con il bisturi elettrico, ma sono aggiunti dei punti in lo riassorbibile 5/0 per perfezionare lemostasi. Se la cisti protrude in modo insufciente sulla faccia posteriore dello stomaco, si pu tentare di individuarla meglio mediante aspirazione e cistograa o con ecograa intraoperatoria (Fig. 16). Lapertura della faccia posteriore dello stomaco deve essere limitata. Una volta evacuato il contenuto della cisti, si realizza un sopraggitto di emostasi tra la parete dello stomaco e quella della pseudocisti, per mantenere lapertura e per perfezionare lemostasi. La gastrotomia anteriore richiusa con un sopraggitto di lo riassorbibile 4/0 (Fig. 17). La sonda nasogastrica lasciata in sede in aspirazione per alcuni giorni.

Gesti comuni alle diverse tecniche chirurgiche

Le vie daccesso sono o delle laparotomie sottocostali o mediane con uninstallazione in decubito dorsale, con le braccia in abduzione a 90 , o delle laparoscopie con il paziente in decubito dorsale, il braccio a 90 , gli arti inferiori divaricati, un trocar ottico a livello dellombelico e dei trocar di 5-10 mm in ciascun anco. Un trocar supplementare epigastrico migliora lesposizione permettendo di attirare verso lalto lo stomaco o il colon trasverso e di respingere il lobo epatico sinistro. Loperatore , allora, tra le cosce e lo schermo in alto e a sinistra del paziente quando la pseudocisti si trova a livello del corpo del pancreas e a destra in caso contrario. posizionata una sonda nasogastrica in aspirazione. Per tutti gli interventi, la pseudocisti punta prima della sua apertura per eseguire un prelievo batteriologico ed enzimatico (lipasi o amilasi intracistica) e, se necessario, per eseguire una cistograa. Una volta aperta la cisti, linsieme dei frammenti necrotici rimosso e i setti interni sono abbattuti.

Derivazioni cistoduodenali
Cistoduodenostomia transduodenale Questa tecnica lequivalente duodenale della derivazione cistogastrica transgastrica. Essa indicata nelle pseudocisti cefaliche che protrudono nel duodeno e che lo assottigliano. Lesposizione duodenale passa attraverso un abbassamento dellangolo colico destro e una manovra di Kocher e il posizionamento di alcune compresse dietro la testa del pancreas per spingere in avanti il duodeno, che aperto longitudinalmente su alcuni centimetri in corrispondenza della pseudocisti. La cisti reperita mediante aspirazione e la parete della cisti incisa su 2 cm con il bisturi elettrico sullago di puntura. Dopo levacuazione del contenuto della pseudocisti, una serie di punti staccati 4/0 rende solidale la parete duodenale e la parete della pseudocisti, realizzando, al tempo stesso, lemostasi (Fig. 18). La papilla deve essere reperita al ne di evitare qualsiasi ferita, sia durante lapertura della parete interna del duodeno sia con la sutura della duodenostomia interna. Lintervento termina con il posizionamento della sonda nasogastrica a contatto con la duodenotomia e con la
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Drenaggio esterno
Il drenaggio esterno realizzato quando il contenuto della pseudocisti infetto o quando le sue pareti sono troppo sottili per sopportare una sutura, dopo emostasi mediante laparotomia di unemorragia intracistica o un trattamento di rottura intraperitoneale di una pseudocisti. Laccesso alla pseudocisti dipende dalla sua localizzazione. Si deve badare a richiudere al massimo le pareti della pseudocisti sul drenaggio con punti in lo riassorbibile 4/0 e a drenare con delle lamine complementari lorizio di ingresso del drenaggio nella pseudocisti (Fig. 15). Questo drenaggio lasciato in sede per diverse settimane, il tempo che il liquido raccolto divenga chiaro. In caso di gittata stolosa importante confermata

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Figura 17. Cistogastrotomia transgastrica tramite laparotomia. Dopo lapertura della faccia posteriore dello stomaco con il bisturi elettrico, emostasi complementari e ssazione della parete della pseudocisti allo stomaco con lo riassorbibile.

Figura 19. Cistodigiunostomia su ansa a Y per pseudocisti retrogastrica non aderente allo stomaco.

Figura 18. Cistoduodenostomia transduodenale tramite laparotomia: dopo la localizzazione della papilla, apertura della faccia interna del duodeno con il bisturi elettrico nel punto in cui la pseudocisti protrude, quindi emostasi complementari e ssazione della parete della pseudocisti con lo riassorbibile.

chiusura di questa in lo riassorbibile 4/0, se possibile in maniera trasversale se non troppo lungo, altrimenti longitudinalmente. Cistoduodenostomia laterolaterale Questa derivazione pu essere realizzata solo se lanastomosi cistoduodenale pu essere realizzata senza tensione, il che molto raro. Lanastomosi realizzata tra la parete anteriore del duodeno e la parete anteriore della pseudocisti dopo labbassamento dellangolo colico destro.
Figura 20. Derivazione cistodigiunale per una pseudocisti cefalica senza contatto stretto con il duodeno.

Cistodigiunostomia
Il vantaggio di questa tecnica di adattarsi a tutte le localizzazioni cistiche e in particolare alle pseudocisti della retrocavit degli epiploon che non aderiscono alla faccia posteriore dello stomaco e alle pseudocisti cefaliche senza contatto con il duodeno. Lanastomosi laterolaterale, realizzata con due emisopraggitti in lo riassorbibile 4/0 dopo lapertura della pseudocisti e
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levacuazione del suo contenuto. Lanastomosi pu essere effettuata su unansa a omega oppure su unansa a Y di 60 cm di lunghezza, che permette di raggiungere senza trazione la pseudocisti e di evitare il reusso alimentare nella cisti (Figg. 19-21).

Derivazioni laparoscopiche
Le indicazioni alle derivazioni laparoscopiche sono le stesse delle tecniche con laparotomia, cio il fallimento dei trattamenti

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Figura 22.

Cistogastrotomia endogastrica.

Figura 21. Derivazione cistodigiunale su ansa a omega in sede transmeso-colica per pseudocisti retrogastrica non aderente allo stomaco.

radiologici in endoscopia. Nella letteratura, che rimane limitata su questo soggetto, sono descritti soprattutto due interventi.

Derivazione cistogastrica laparoscopica

Come le tecniche di derivazione mediante laparotomia, essa si adatta alla localizzazione delle pseudocisti. Via transgastrica Senza endoscopia, questo gesto riproduce lintervento di Juraz: sotto il controllo di unottica a 30 , aperta la parete anteriore dello stomaco con luncino e la pinza da coagulazione monopolare, quindi la sua faccia posteriore, dopo la localizzazione della pseudocisti mediante aspirazione o ecograa. Anche in questo caso, lemostasi deve essere accurata e completata con lo riassorbibile 4/0, se necessario. I frammenti necrotici sono evacuati in un sacco. La gastrotomia anteriore richiusa con un sopraggitto. Una sonda gastrica lasciata in sede in aspirazione per alcuni giorni. Via endogastrica Questo gesto descritto con o senza assistenza endoscopica. Con lendoscopio, lo stomaco insufato e, sotto controllo laparoscopico, tre trocar a palloncino sono introdotti attraverso la parete addominale e, quindi, attraverso lo stomaco (Fig. 22). Senza assistenza endoscopica, si realizzano tre borse sulla faccia anteriore dello stomaco, al centro delle quali sono inseriti dei trocar addizionali, quindi il tubo di insufazione di CO2 della laparoscopia trasferito su un trocar gastrico. Lottica spostata in sede intragastrica, come anche gli strumenti che permettono il tempo posteriore della derivazione cistogastrica: apertura per alcuni centimetri e ssazione con lo dello stomaco alla parete della pseudocisti, se questa se ne distacca [57] . I frammenti necrotici sono lasciati nello stomaco o evacuati in un sacco secondo la dimensione dei trocar utilizzati. Una volta terminato questo tempo endogastrico, lottica riportata in posizione ombelicale; lo stomaco essuato lasciando in sede una sonda nasogastrica. I punti di ingresso dei trocar nello stomaco sono richiusi con punti staccati in lo riassorbibile 4/0 oppure serrando le borse realizzate in precedenza. Via retrogastrica Le piccole pseudocisti retrogastriche possono essere trattate dopo lapertura del legamento gastrocolico; lo stomaco

Figura 23. Derivazione cistodigiunale laparoscopica meccanica. I punti di ingresso della cucitrice lineare sono richiusi con lo riassorbibile 4/0.

mantenuto reclinato verso lalto con una pinza inserita in un trocar epigastrico. La derivazione realizzata con unanastomosi cistogastrica in laterolaterale sulla faccia posteriore dello stomaco dopo lapertura della pseudocisti e della faccia posteriore dello stomaco [57] .

Derivazione cistodigiunale celioscopica

Questo gesto pi tecnico e richiede la preparazione di unansa a Y a meno che non ci si liberi da questa difcolt realizzando unanastomosi su unansa a omega (Fig. 23). Lanastomosi cistodigestiva pu essere realizzata con sopraggitti di lo riassorbibile 4/0 o con graffatrici lineari [57] .

Stenosi digestive
In rari casi, la pancreatite acuta pu complicarsi, durante la sua evoluzione, con occlusioni duodenali o coliche inammatorie al di fuori di qualsiasi compressione da parte di una pseudocisti [59] . Le prime sono trattate con derivazioni gastrodigiunali e le seconde
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mediante resezioni con ripristino immediato della continuit, se lo stato del colon a monte lo permette, dopo un eventuale lavaggio colico intraoperatorio.

Conclusioni
Le complicanze chirurgiche della pancreatite acuta nella fase precoce della malattia sono molteplici e talvolta gravi, anche se rare. Il chirurgo deve restare vigilante per poter diagnosticare queste complicanze e gestirle in tempo. A partire dalla terza settimana di evoluzione della pancreatite acuta, le colate di necrosi possono infettarsi e richiedere il pi delle volte un trattamento chirurgico. Quando lo stato settico del paziente lo permette, preferibile drenare per via percutanea le zone infette e poi, sotto copertura di una terapia antibiotica e di lavaggi attraverso i drenaggi radiologici, preferibile attendere che la necrosi si dissoci dai tessuti vitali per realizzare una necrosectomia completa in un solo tempo. Questa necrosectomia deve essere realizzata preferibilmente con una tecnica mini-invasiva. Quando lo stato settico del paziente non permette di attendere un rammollimento della necrosi, occorre operarlo senza indugio in modo convenzionale, lasciando al tempo stesso un sistema di drenaggio che permetta delle necrosectomie iterative, o con un sistema di laparostomia o utilizzando il tragitto di un drenaggio realizzando una necrosectomia percutanea mini-invasiva. Pi tardivamente, la pancreatite pu evolvere verso la formazione di pseudocisti sintomatiche che richiedono in prima intenzione un trattamento endoscopico. In caso di fallimento o di non fattibilit del trattamento endoscopico, il trattamento chirurgico e, se possibile, mini-invasivo, con la realizzazione di una derivazione cistodigestiva transgastrica oppure su unansa a omega. Il drenaggio chirurgico il complemento del trattamento chirurgico delle forme complicate di pseudocisti.

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