Sei sulla pagina 1di 47

MORTALITA PER PANCREATITE ACUTA

0%
20%
40%
60%
80%
100%
1900 1936 1938 1960 1980
Vivi
Deceduti
TERAPIA
CHIRURGICA
TERAPIA
MEDICA
TER. INTENSIVA
CHIR. SELETTIVA
CONCLUSIONI DI MOYNIHAN, 1925, SUL
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA
PANCREATITE ACUTA.
LA GUARIGIONE DI QUESTA MALATTIA,
AL DI FUORI DELLINTERVENTO, E COSI
RARA CHE NESSUN PAZIENTE ANDREBBE
LASCIATO NON TRATTATO
TAPPE DELLA RIPRESA DELLA CHIRURGIA
AUTORE ANNO N
PAZ.
N PAZ.
DECEDUTI
% PAZ.
DECEDUTI
WATERMAN 1968 10 1 10
LAWSON 1970 15 4 26
JORDAN 1972 21 12 57
EDELMANN 1974 148 63 42
KUMMERLE 1975 37 15 41
ALEXANDRE 1976 32 15 47
HOLLENDER 1976 30 11 37
MAROSKE 1977 26 13 50
TOTALE 319 134 42
Classificazione delle pancreatiti
Marsiglia, 1986
TIPO CRITERI DIAGNOSTICI
ACUTA Aumento delle amilasi superiore alla media
+ 10 DS.
Evidenza ECO, TAC, laparotomica,
autoptica
CRONICA

Insufficienza esocrina permanente
Cambiamenti morfologici permanenti della
ghiandola rilevabili con ERCP, ECO, TAC.
Marsiglia, 1986
PANCREATITE ACUTA
Da utilizzare solo per la descri-
zione del reperto operatorio o autoptico.
Pancreatite acuta necrotico emorragica
(PANE):
DEFINIZIONI LIMITATE O OBSOLETE
massa
addominale palpabile composta da
tessuto infiammatorio edematoso sterile.
Flemmone pancreatico (1973):
raccolta fluida acuta
infetta.
Pseudocisti infetta:
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI

si associa ad insufficienza d'organo e/o
complicanze locali quali necrosi, ascesso
o pseudocisti.
Pancreatite acuta severa (PAS): 25%
* difesa addominale, peritonismo, peri-
stalsi ridotta o assente.
* eventuale massa epigastrica palpabile
* ecchimosi ai fianchi (Turner) o periom-
bellicali (Cullen)
Quadro clinico:
Pancreatite acuta severa (PAS):
* almeno 3 criteri di Ranson o 8 punti di
Apache II.
L'insufficienza d'organo definita come:
* shock (PAO < 90 mm Hg)
* insufficienza polmonare (PO 2 < 60)
* insufficienza renale (creatinina > 2 mg%)
* emorragia GI (> 500 ml/die)
* CID (piastrine < 100.000 mm
3
; fibrinoge-
no < 100 mg/dl; pdf > 80 ug/ml)

Quadro clinico / bioumorale:
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Pancreatite acuta severa (PAS):
Quadro anatomopatologico:
E' quasi sempre presente necrosi
pancreatica; rara la forma interstiziale
(edematosa).

NB: esordisce abitualmente come tale;
raro il passaggio dalla PAL alla PAS.
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Pancreatite acuta lieve (PAL): 75%.
Forma a decorso clinico favorevole senza
le caratteristiche della forma severa
Definizione:
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
NB: in caso di mancato miglioramento
entro 48-72 ore va riconsiderata una PAS
Normalizzazione rapida del quadro
clinico-laboratoristico in risposta agli
analgesici ed alla terapia infusionale;
Parenchimografia angio-TAC normale
Quadro clinico:
Raccolte fluide acute:
Definizione: Versamenti localizzati nel o
vicino al pancreas e precocemente evi-
denziabili: non hanno parete fibrosa o di
granulazione. Possono contenere germi.
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Manifestazioni cliniche: presenti nel 30-
50% dei paz. con PAS, per la maggior par-
te si risolvono spontaneamente. Sono evi-
denziate dalle indagini strumentali.
Diagnosi differenziale: con le pseudocisti
pancreatiche.
Definizione: area focale di dimensioni
variabili di parenchima non vitale.
Tipicamente si associa a steatonecrosi
peripancreatica.
Manifestazioni cliniche: tipiche della PAS;
diagnosi mediante angio-TC: zone di
parenchima non contrastate (< di 50 U
Hounsfield), ben delimitate > 3 cm o al
30% della ghiandola. Accuratezza: 80-90%.




Necrosi pancreatica:
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI

Marcatori umorali: proteina C reattiva
(PCR), elastasi dei polimorfonucleati
(PMN), peptide di attivazione della
tripsina (TAP). Validit buona, solo la
PCR di uso comune.
Diagnosi differenziale: tra necrosi sterile
ed infetta: agoaspirato.





Necrosi pancreatica:
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Pseudocisti pancreatica:
Definizione: raccolta di succo pancreatico
delimitata da una parete non epitelizzata.
Compare a seguito di PAS, di traumi, o in
corso di pancreatite cronica. E' una
evoluzione di una raccolta fluida acuta
vecchia di almeno 4 settimane.
Manifestazioni cliniche: asintomatica o
segni di compressione o compilcanze .
Diagnosi: strumentale.
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
Ascesso pancreatico:
Definizione: raccolta intraaddominale di
pus, circoscritta, generalmente peripan-
creatica conseguente a PAS, a trauma, a
pancreatite cronica. Pu contenere pic-
cole quantit di necrosi pancreatica.
Almeno 4 settimane dopo la PAS.
Manifestazioni cliniche: segni sistemici di
infezione .
Diagnosi: strumentale. Importante distin-
guerlo dalla necrosi pancreatica infetta.
PANCREATITE ACUTA DEFINIZIONI ATTUALI
MECCANISMO DELLA ATTIVAZIONE
ENZIMATICA LISOSOMIALE
1: CRINOFAGIA:
Dovuto alla fusione
Dei lisosomi con i
granuli di zimogeno.

2: BLOCCO della
MATURAZIONE
dei granuli di
zimogeno
1
2
S124: Inibitore specifico della tripsina
A: S124 attivo sulla tripsina ed inattivo sulla catepsina B;
B: Acini stimolati con ceruleina: la tripsina libera il substrato
(CBZ-Ile-Pro-Arg)
2
-R110; la liberazione inibita da S124.
C: Ativit tripsinica cumulativa in risposta alla ceruleina in
acini isolati e con diverse concentrazioni di S124.
Incidenza e mortalit annuale da PA in
Scozia.
Wilson and Imrie. Int J Pancreatol 1988;3:273-82.
Meccanismi ipotizzati della eziologia biliare
Ostruzione solo del Wirsung
Ostruzione della papilla e canale comune
Papilla incompetente dopo passaggio del
Calcolo e reflusso duodeno-Wirsung.
Ostruzione del Wirsung e del coledoco
Nel 1856 Claude Bernard sugger che la bile un
Agente con cui facile indurre la PA sperimentale.
B 134:
Colecisti
aperta,
microlitiasi.
* Chirurgia addominale (biliare, pancrea-
tica gastrica, etc) o toracica (cardiaca,
polmonare, mediastinica)
* Traumi addominali
* ERCP, ES (sfinterotomia endoscopica)
* Ostruzione duttale: Tumori, papilliti, od-
diti, parassiti, corpi estranei, malforma-
zioni congenite, ostacolato scarico duo-
denale.
* Infettive: parotite, epatite virale, altre (v.
coxsackie, echo).



PANCREATITE ACUTA Cause infrequenti:
* Metaboliche: ipertrigliceridemia, iper-
calcemia, insufficienza renale, trapianto
renale, chetoacidosi diabetica.
* Da farmaci: azatioprina, sulfonamidi, diu-
retici tiazidici, furosemide, estrogeni, tetra-
cicline, acido valproico, pentamidina,
* Da tossici: veleno di scorpione, anticoli-
nesterasici.
* Malattie immunologiche ed allergiche: Lu-
pus eritematoso sistemico, angioite necro-
tizzante, porpora trombocitopenica idiopatica







PANCREATITE ACUTA Cause infrequenti:
0
200
400
600
800
1000
1200
Controlli
Depleti
Pancreatite Acuta da deficit di colina in
topi normali o depleti di neutrofili
MPO = Mieloperossidasi
*
*
* *
*
P < 0.05
*
Pancreas Polmone
Amilasi Necrosi MPO MPO Permeabilit
Coinvolgimento del Proteinase Activator Receptor 2
(PAR 2) nelle afferenze nocicettive in corso di PA.
Curr Opin Gastroenterol, September 2002
* Ulcera perforata
* Occlusione intestinale
* Infarto intestinale
* Colecistite acuta
* Parotite
* Insufficienza renale
* Macroamilasemia
* Rottura di gravidanza ectopica
* Acidosi diabetica
* Paraneoplastica
* Sindrome dell'ansa afferente
PANCREATITE ACUTA
Condizioni associate ad iperamilasemia:
* Alcoolismo
* Epatite/cirrosi
* Assunzioni oppiacei
B 78: Curve amilasemia, amilasuria, amilasi nel
liquido peritoneale.
Mortalit in rapporto ai livelli di
amilasemia al momento della diagnosi
0
5
10
15
20
0 - 25 26 -
50
51 -
75
76 -
100
101 -
150
151 -
300
> 300
Mortalit
N pazienti; #: p>0.05
3;#
93;#
74;#
30;#
68;#
96;#
155;#
Sholmerich et al. Hepatogastroenterol 1993;40:531-37.



PANCREATITE ACUTA Diagnosi strumentale
* Rx. addome a vuoto + Rx Torace: ileo
paralitico "peripancreatico, ansa a senti-
nella, colon "cut off"; serve soprattutto ad
escludere altre patologie acute dell'addome
(UGD perforata, diverticolite perforata,
occlusione intestinale, ileo biliare, ...).
* Ecografia: principalmente utile per fegato,
vie biliari, versamenti liberi in peritoneo,
patologia renale o utero-annessiale. E
molto limitata dal meteorismo presente in
caso di PA.
B 80: TAC: Pancreatite acuta
edematosa, modesta diffusione
peripancreatica, ispessimento
della fascia prerenale.
B 82: PA edematosa: buon
rinforzo dopo contrasto
PANCREATITE ACUTA
Sistemi predittivi di severit: Glasgow
Nelle prime 48 ore:
Et> 55a
GB>15.000/mm
3
Glicemia>180mg/dL
LDH>600 UI/L
SGOT>100 U/F
Ca sierico <8 mg/dL
Albumina <3.2g/dL
Azotemia >45mg/dL
PO
2
<60 mmHg
Previsione di severit 3 criteri
PANCREATITE ACUTA
Sistemi predittivi di severit APACHE II
(Acute Physiology and Chronic Health Enquiry)

1. Varianti fisiologiche
Temperatura rettale
Pressione arteriosa media
Risposta ventricolare
Attivit respiratora
PO
2
PH arterioso
Na+, K+
Creatininemia
Hct
GB
Glasgow coma score



2. Et
3. Comorbilit
Epatiche
Cardiovascolari
Pleuropolmonari
Renali immunitarie

APACHE O: BMI > 30
Previsione di severit > 7 criteri
Accuratezza: 80-85%
PANCREATITE ACUTA
Criteri prognostici unifattoriali

A. Fattori di fase acuta
PCR
Interleuchina 6, 8
Elastasi PMN
Peptide attivante tripsinogeno (TAP)
Fattore attivante le piastrine (PAF)
Amiloide A
B. Fattori di danno
pancreatico
Fosfolipasi A2

(PLA
2
)
Tripsinogeno 2
Complesso tripsina2-
2-antitripsina
C. Peptidi attivatori
Attivatore del pepsinogeno
Attivatore della carbossipeptidasi

Accuratezza accertamento gravit della PAS
Metodo Sensibilit Specificit
Ranson 70 % 67 %
Glasgow 55 % 91 %
APACHE II 56 % 64 %
CAPAP 85% 59%
CRP (48 h) 81 % 72 %
TAP (48h) 83% 72%
IL-6 70-80% ?
Elastasi PMN 71-93% ?
TAP + CRP 74% 85%
Ranson + CRP 80 % 80 %
Glasgow + CRP 80 % 87 %
APACHE + CRP 73 % 83 %
Sensibilit e Specificit ENTRO LE 24 ORE
di alcuni indicatori di prognosi
Indici prognostici Sensibilit
%
Specificit
%
APACHE II >9 63-70 63-81
TAP urinario 62 87
Procalcitonina serica 71-92 78-84
Amiloide A serica 67-77 70
Tripsinogeno 2 urinario 58-68 73
Interleuchina 6 89-100 83-90
Nagar AB, Gorelick FS Curr Opin Gastroenterol Settembre 2002
Andamento della PCR nella PAL e nella PAS.
Imrie CW in Acute Pancreatitis.
150
PAS
PAL
Giorni
Limite normale
B 287: Andamento dellinterleukina 6 nelle PAL e PAS
PAS
PAL
Buprenorfina vs Procaina
Studio clinico randomizzato
40 pazienti
infusione e.v. continua
Buprenorfina:
minore quantit di analgesici addizionali
livello di dolore singnificativamente inferiore
(benessere maggiore specialmente nei primi 2 gg)
grado di sedazione lievemente maggiore
Morfina vs Meperidina
Effetto sullo sfintere di Oddi:
dai dati pubblicati in letteratura: tutti i farmaci
narcotici, compresa la meperidina, incrementano
la frequenza di onde fasiche di contrazione dello
sfintere
Morfina pi efficace della meperidina per il
controllo prolungato del dolore con un
minore rischio di crisi convulsive.
Anestesia epidurale
Studio su 121 pazienti con pancreatite acuta
severa ammessi in ununit di terapia intensiva.
eccellente analgesia nel 72% dei pazienti.
ben tollerata anche in soggetti in precario
compenso cardiovascolare.
8% di reazioni emodinamiche che hanno
necessitato lintervento farmacologico senza
evidenza di complicanze settiche o neurologiche

Terapia medica
* Inibizione della secrezione pancreatica:
anticolinergici, glucagone, 5-Fluorouracile,
acetazolamide, cimetidina, popiltiouracile,
calcitonina, somatostatina e suoi derivati.
* Inibizione degli enzimi pancreatici:
aprotinina, acido epsilon-amino caproico,
inibitore della tripsina di soia, insulina,
gabesato mesilato, nafamostato mesilato,
plasma fresco congelato.






PANCREATITE ACUTA
* Ossigenoterapia: con maschera per PaO2
< 50 mm Hg, intubazione e respirazione
assistita o artificiale al bisogno.
* Diuretici: dopo aver corretto la volemia:
Furosemide o ac. Etacrinico 5-10 mg/Kg;
Mannitolo 20% 250 ml in bolo. Emofiltra-
zione o emodialisi al bisogno.
* Encefalopatia pancreatica: risoluzione
spontanea con la risoluzione della PAS
* Sindrome di Weber-Christian: risoluzione
spontanea con la risoluzione della malattia.








PANCREATITE ACUTA Terapia medica
Terapia medica
* Prevenzione delle complicanze:
1) antibiotici.
2) anti-H2, omeprazolo, antiacidi.
3) eparina a basso peso molecolare,
fibrolisina.
4) destrano a basso peso molecolare.
5) vasopressina.
6) lavaggio peritoneale.
7) drenaggio del dotto toracico.





PANCREATITE ACUTA
B 269: Possibili percorsi dei batteri per raggiungere la necrosi
pancreatica.
Similitudine metabolica tra SEPSI e PAS
Parametro SEPSI PAS
Spesa energetica aumentata
Gluconeogenesi
Molto aumentata
Risposta insulinica diminuita
Lipolisi invariata
Ossidazione acidi
grassi
?
Organismo
Sintesi proteica ?
Degradaz. proteica
Muscolo
Sintesi ?
Degradazione
Ureogenesi
Molto aumentata
Molto aumentata
Molto aumentata
Molto aumentata
Molto aumentata
Molto aumentata
Molto aumentata
aumentata
aumentata
aumentata
diminuita
diminuita
diminuita
PANCREATITE ACUTA Terapia Medica:
Terapia nutrizionale.
PAS:
1. Precoce supporto nutrizionale (parenterale e/o enterale
in rapporto alle condizioni del paziente).
AA raccomandano nutrizione enterale precoce con dieta elementare,
altri preferiscono nutrizione parenterale con integrazione enterale
massima tollerata (10-30 ml/h elementare o immunostimolante).
Se compaiono effetti collaterali o il fabbisogno calorico non pu
essere raggiunto va associata la parenterale.
2. Lapproccio combinato consente di raggiungere lapporto
calorico desiderato in quasi tutti i casi.
3. Evitare la ipertrigliceridemia (>12 mmol/L)
Apporto necessario: 25-35 Kcal/Kg/die (1750-2450)
Proteine: 1,2-1,5 g/Kg/die (84-105) Carboidrati: 3-6 g/Kg/die (210-420)
Lipidi fino a 2 g/Kg/die (140) (dose per malato di 70 kg).
ESPEN guidelines. Clin Nutrition 2002, 21:173-83.
43 pts
44 pts
Mortalit:
TPN: 15 (35%)
TEN: 2 ( 5%)
Targarona Modena J, et al. Pancreatology 6, 2006