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URGENZE/EMERGENZE IPERTENSIVE

IPERTENSIONE = si classifica sulla base dei valori di pressione.

CRISI IPERTENSIVA = sindrome caratterizzata da un aumento improvviso, più o meno grave, dei valori pressori,
che può essere associato a rischio imminente per il paziente.

NON esiste un valore soglia assoluto ed unanime per parlare di ”crisi ipertensiva”

URGENZA IPERTENSIVA
 Valori pressori elevati SENZA evidenza di danno d’organo
 Talora ASINTOMATICA
 Spesso associata a: cefalea, epistassi, discomfort toracico, astenia, vertigine, agitazione/affanno
 Necessità di terapia: da correggere nelle prime ore/giorni
 Spesso sufficiente terapia per os
a) IPERTENSIONE MALIGNA NON COMPLICATA: colpisce soprattutto soggetti già ipertesi, possono già avere in
atto danni cronici ma senza presenza di segni acuti
b) IPERTENSIONE NEL POSTOPERATORIO
c) CRISI IPERTENSIVE

Non ci sono evidenze a favore di un miglioramento dell’outcome per riduzione immediata dei valori pressori ANZI,
evidenze dimostrano un aumentato rischio.

EMERGENZA IPERTENSIVA
 Elevati valori pressori, associati a segni clinici/radiologici di
danno d’organo (cardiaco, cerebrale, vascolare, renale, retinico)
 Richiedono risoluzione IMMEDIATA
 Spesso necessari farmaci per via endovenosa

IPERTENSIONE MALIGNA (COMPLICATA)


 Improvviso e sostenuto aumento dei valori pressori diastolici >
120
 Papilledema
 Evidenze di progressiva riduzione della funzionalità renale
 Evidenze di alterazioni neurologiche

ANAMNESI
 Soffre comunemente di ipertensione?
 Assume regolarmente la terapia antipertensiva?
 Ha cambiato farmaci per il controllo pressorio?
 Ha assunto sostanze (anfetamine/cocaina)?
 Può essere in gravidanza?
 Ha sintomi associati?
 Ha assunto farmaci diversi da quelli abituali?
o Contraccettivi orali
o Antidepressivi triciclici
o Steroidi
o FANS
o Decongestionanti nasali e sintomatici (contengono vasocostrittori)
o Anoressizzanti

ESAME OBIETTIVO
1. MISURAZIONE DELLA PAO DA ENTRAMBI GLI ARTI SUPERIORI  una pressione diversa associata a
dolore toracico può essere causa di dissecazione aortica, si considera sempre pressione più alta, anche per
quanto riguarda gli arti emiplegici
2. CONTROLLO DELLA SIMMETRIA DEI POLSI ARTERIOSI
3. RAPIDA VALUTAZIONE DEL QUADRO NEUROLOGICO  per ictus e disfunzione cerebrale

ESAMI DA CHIEDERE
 ECG 12 DER (SEMPRE, se è un’emergenza è obbligatorio)
 EGA
 FONDOSCOPIA
 EMOCROMO, COAGULAZIONE, FUNZIONALITA’ RENALE, ELETTROLITI
 ECOGRAFIA TORACICA (ARCO AORTICO)
 TEST GRAVIDANZA
 SPECIFICI: TROPONINA, CK-MB, NT-PROBNP RX TORACE, ECOCARDIOGRAFIA, TC O RMN, ECOGRAFIA RENALE

TRATTAMENTO
 IPERTENSIONE MALIGNA CON O SENZA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA  ridurre PA media 20-25%
 LABETALOLO, NICARDIPINA
 ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA  ridurre PA media del 20-25%  LABETALOLO, NICARDIPINA
 EVENTO CORONARICO ACUTO  ridurre immediatamente PA sistolica a < 140mmHg 
NITROGLICERINA, LABETALOLO
 EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO  ridurre immediatamente PA sistolica a < 140mmHg 
NITROPUSSIATO O NITROGLICERINA
 DISSECAZIONE AORTICA ACUTA  ridurre immediatamente PA sistolica a < 120mmHg e FC < 60bpm 
ESMOLOLO & NITROPRUSSIATO O NITRIGLICERINA O NICARDIPINA
 ECLAMPSIA E PREECLAMPSIA GRAVE/HELLP  ridurre immediatamente PA sistolica < 160mmHg e PA
diastolica < 105 mmHg  LABETALOLO O NICARDIPINA E MAGNESIO SOLFATO

INDICAZIONI:
 Controllo dei valori pressoria un livello che prevenga il danno d’organo, evitando rischi di eccessiva
riduzione;
 Riduzione PA media del 25% (e non oltre) entro le prime due ore
 Riduzione verso valori PA 160/100-110 mmHg, da raggiungere tra la terza e sesta ora (valori più permissivi
nei pazienti anziani con aterosclerosi)

COSA FARE
 Farmaci per infusione endovenosa continua (più rapidi e più sicuri)
 Mantenere il paziente monitorizzato
 Impostare controllo dei valori pressori ogni 10 min
 Shift a terapia orale dopo raggiungimento dell’obiettivo pressori, con sospensione graduale della terapia
parenterale
CASO CLINICO
 S (Situation) Umberto, condotto in dea da MSA per intenso dolore toracico irradiato al dorso insorto dopo
aver mangiato Hamburger presso un fast food.
 B (Background) 55aa, iperteso. Fumatore, in terapia con metadone per storia di abuso di oppiodi.
 A (Assessment) Sofferente, agitato, richiede frequentemente analgesia. Parametri vitali. PA 210/108, HR 98
bpm, FR 14, SpO2 97 % in aa, TC 36,6.
 R (Recomandation)
 ECG è normale (ENTRO I PRIMI 10 MINUTI)
 RX TORACE  risalita diaframma
sx = REVERSATIO
DIAFRAMMATICA, è una lastra
che ci preoccupa molto, arco
aortico slargato, decisamente
alterato, molto dilatato
 TC  dissezione aortica tipo A

DISSECAZIONE AORTICA  dissecazione aorta discendente. Ce ne sono di 3 tipi.


Quella di tipo A è assolutamente un’emergenza chirurgica.

CARATTERISTICHE DOLORE TORACICO


 LACERANTE
 MIGRANTE
 CON IPERTENSIONE

TARGET: <120mmHg di sistolica e <60bpm

CASO CLINICO
 S (Situation) Marta, condotta in DEA dal 118 MSA per crisi tonico-clonica generalizzata; chiamata ricevuta
dalla compagna di stanza
 B (Background) 19 anni, anamnesi muta (mancano informazioni), addome evidentemente gravidico
 A (Assessment). Crisi generalizzata in atto; Parametri vitali. PA 194/114, FR 95 bpm, FR 20, SpO2 96 % in
reservoire, TC 37.
 R (Recomandation): difficoltà a reperire accesso venoso; importante desaturazione senza ossigeno-terapia

CODICE ROSSO

COSA FARE IN SHOCK ROOM


 A: Aspirate secrezioni cavo orale
 B: Ossigeno-terapia alti flussi con reservoire
 C. Acceso venoso + monitoraggio FC e PAO

ECLAMPSIA = crisi comiziale e/o alterazione stato mentale in donna gravida, associato a valori elevati di PA.
1/2000 gravidanze, mortalità fetale 30%. DIAGNOSI:
 IPERTENSIONE ARTERIOSA > 140/90mmHg (spesso >170)
 PROTEINURIA (>300mg/24h o 1gr/L)
 Spesso associata a sindrome HELLP (anemia emolitica, alterazione funzionalità epatica, piastrinopenia)
TERAPIA
 MAGNESIO SOLFATO  controlla attacchi convulsivi, almeno 4gr EV (ripetibile fino a risoluzione, poi
infusione 1-3gr/24h)  progressiva regressione: reagisce allo stimolo doloroso e localizza il dolore (GCS 8)
 LABETALOLO  uso EV a rapida azione, alfa e beta-bloccante (riduce PA e FC) 20mg bolo lento (4ml) poi
eventualmente 40mg bolo lento poi infusione continua, antiipertensivo, viene usato in gravidanza perché
non tossico per il feto  parametri vanno meglio

Si chiede valutazione GINECOLOGICA URGENTE  ricovero in RIANIMAZIONE, probabilmente PARTO CESAREO IN


EMERGENZA

CASO CLINICO
 S (Situation) Marco, bancario, trovato a terra in ufficio; aresponsivo. Durante il trasporto importante stato di
agitazione motoria e aggressività
 B (Background) 45aa, storia medica sconosciuta.
 A (Assessment) Molto agitato, sudato freddo, tremori diffusi agli arti. Parametri vitali. PA 197/128, FR 144
bpm, FR 24, SpO2 98 % in aa, TC 38.3.
 R (Recomandation): richiesta presa in carico per difficoltà gestionale

CODICE GIALLO
 A: agitato, logorroico, vie aeree pervie
 B: emitoraci simmetrici, alla palpazione nella norma MV simmetrico, FR 24
 C: importante diaforesi, RT 2 sec, polso pieno tachicardico, simmetrico. Non segni di emorragie
 D: molto agitato ma GCS 15, pupille midriatiche, simmetriche; muove tutti e 4 gli arti, glicemia normale
 E: indifferente

TERAPIA = MIDAZOLAM  sedazione, 3mg EV, bolo lento  il pz si tranquillizza e ammette di aver fumato
parecchio “crack”, cocaina

ACCERTAMENTI
 Emocromo, funzionalità epatica e renale
 Elettroliti
 EGA venoso (lattati, presenza di acidosi metabolica)
 Esame tossicologico
 Rx Torace 1 P
 ECG 12 DER  fa vedere TACHICARDIA SINUSALE (tipico da
intossicazione cocaina)

ESAME TOSSICOLOGICO

Nuovamente agitato, tenta di rimuoversi l’accesso  MIDAZOLAM RIPETE 4MG EV BOLO. Dopo 5 minuti, i valori
pressori migliorano ma il pz è BRADIPNOICO, NON ESPANDE IL TORACE

INTUBAZIONE
 Controllare accesso venoso (funzionante) e che il paziente sia monitorizzato
 Preparare il Va e Vieni (ha una valvola che tara la pressione con cui insuffliamo) per iperossigenare il
paziente
 Preparare il materiale: laringo e lame, tubi, filtro
 Preparare i farmaci: fentanyl ev (analgesico), propofol ev (sedativo), rocuronio ev (curaro)

CASO CLINICO
 S (Situation) Giuseppe, ricoverato in Medicina Interna V piano, suona il campanello per stato di
affanno/ansia, insonnia, malessere generale
 B (Background) 84aa, iperteso da anni, diabetico, dislipidemico, CAD ischemica, fibrillazione atriale cronica in
NOAC; IRC
 A (Assessment) Affannato, insonne; nega dolore toracico. Parametri vitali. PA 168/105, HR 98 bpm, FR 16,
SpO2 98 % in aa, TC 37.3.
 R (Recomandation): richiedere valutazione medico interdivisionale

CARTELLINO TERAPIA:
 Enalapril 5 mg 1 co
 Atorvastatina 20 mg
 Furosemide 25 mg 1 co x 2
 cardioaspirin 100 mg 1 co
 Kanrenoato 50 mg 1 co
 Amlodipina 10 mg 1 co (non assunta in giornata)  SI RIDA’ L’AMLODIPINA  non ci sono segni di allerta
particolari
 Insulina ai pasti e la sera
 Paracetamolo 1000 mg al bisogno

ECG  non evidenti alterazioni, solo fibrillazione atriale.

DIAGNOSI = SCOMPENSO CARDIACO ACUTO ASSOCIATO A CRISI IPERTENSIVA  ridurre pressione con target
pressione sistolica <140mmHg nel più breve tempo possibile  si usano MICRODERIVATI (VASODILATATORI
DIRETTI): NITROGLICERINA, in caso di mancata risposta o crisi severa NITROPRUSSIATO. Scompenso cardiaco richiede
anche diuretici EV.
(distinzione emergenze e urgenze + tempistiche + con quali target di pressione)

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