IPERTENSIONE = si classifica sulla base dei valori di pressione.
CRISI IPERTENSIVA = sindrome caratterizzata da un aumento improvviso, più o meno grave, dei valori pressori, che può essere associato a rischio imminente per il paziente.
NON esiste un valore soglia assoluto ed unanime per parlare di ”crisi ipertensiva”
URGENZA IPERTENSIVA Valori pressori elevati SENZA evidenza di danno d’organo Talora ASINTOMATICA Spesso associata a: cefalea, epistassi, discomfort toracico, astenia, vertigine, agitazione/affanno Necessità di terapia: da correggere nelle prime ore/giorni Spesso sufficiente terapia per os a) IPERTENSIONE MALIGNA NON COMPLICATA: colpisce soprattutto soggetti già ipertesi, possono già avere in atto danni cronici ma senza presenza di segni acuti b) IPERTENSIONE NEL POSTOPERATORIO c) CRISI IPERTENSIVE
Non ci sono evidenze a favore di un miglioramento dell’outcome per riduzione immediata dei valori pressori ANZI, evidenze dimostrano un aumentato rischio.
EMERGENZA IPERTENSIVA Elevati valori pressori, associati a segni clinici/radiologici di danno d’organo (cardiaco, cerebrale, vascolare, renale, retinico) Richiedono risoluzione IMMEDIATA Spesso necessari farmaci per via endovenosa
IPERTENSIONE MALIGNA (COMPLICATA)
Improvviso e sostenuto aumento dei valori pressori diastolici > 120 Papilledema Evidenze di progressiva riduzione della funzionalità renale Evidenze di alterazioni neurologiche
ANAMNESI Soffre comunemente di ipertensione? Assume regolarmente la terapia antipertensiva? Ha cambiato farmaci per il controllo pressorio? Ha assunto sostanze (anfetamine/cocaina)? Può essere in gravidanza? Ha sintomi associati? Ha assunto farmaci diversi da quelli abituali? o Contraccettivi orali o Antidepressivi triciclici o Steroidi o FANS o Decongestionanti nasali e sintomatici (contengono vasocostrittori) o Anoressizzanti
ESAME OBIETTIVO 1. MISURAZIONE DELLA PAO DA ENTRAMBI GLI ARTI SUPERIORI una pressione diversa associata a dolore toracico può essere causa di dissecazione aortica, si considera sempre pressione più alta, anche per quanto riguarda gli arti emiplegici 2. CONTROLLO DELLA SIMMETRIA DEI POLSI ARTERIOSI 3. RAPIDA VALUTAZIONE DEL QUADRO NEUROLOGICO per ictus e disfunzione cerebrale
ESAMI DA CHIEDERE ECG 12 DER (SEMPRE, se è un’emergenza è obbligatorio) EGA FONDOSCOPIA EMOCROMO, COAGULAZIONE, FUNZIONALITA’ RENALE, ELETTROLITI ECOGRAFIA TORACICA (ARCO AORTICO) TEST GRAVIDANZA SPECIFICI: TROPONINA, CK-MB, NT-PROBNP RX TORACE, ECOCARDIOGRAFIA, TC O RMN, ECOGRAFIA RENALE
TRATTAMENTO IPERTENSIONE MALIGNA CON O SENZA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA ridurre PA media 20-25% LABETALOLO, NICARDIPINA ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA ridurre PA media del 20-25% LABETALOLO, NICARDIPINA EVENTO CORONARICO ACUTO ridurre immediatamente PA sistolica a < 140mmHg NITROGLICERINA, LABETALOLO EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO ridurre immediatamente PA sistolica a < 140mmHg NITROPUSSIATO O NITROGLICERINA DISSECAZIONE AORTICA ACUTA ridurre immediatamente PA sistolica a < 120mmHg e FC < 60bpm ESMOLOLO & NITROPRUSSIATO O NITRIGLICERINA O NICARDIPINA ECLAMPSIA E PREECLAMPSIA GRAVE/HELLP ridurre immediatamente PA sistolica < 160mmHg e PA diastolica < 105 mmHg LABETALOLO O NICARDIPINA E MAGNESIO SOLFATO
INDICAZIONI: Controllo dei valori pressoria un livello che prevenga il danno d’organo, evitando rischi di eccessiva riduzione; Riduzione PA media del 25% (e non oltre) entro le prime due ore Riduzione verso valori PA 160/100-110 mmHg, da raggiungere tra la terza e sesta ora (valori più permissivi nei pazienti anziani con aterosclerosi)
COSA FARE Farmaci per infusione endovenosa continua (più rapidi e più sicuri) Mantenere il paziente monitorizzato Impostare controllo dei valori pressori ogni 10 min Shift a terapia orale dopo raggiungimento dell’obiettivo pressori, con sospensione graduale della terapia parenterale CASO CLINICO S (Situation) Umberto, condotto in dea da MSA per intenso dolore toracico irradiato al dorso insorto dopo aver mangiato Hamburger presso un fast food. B (Background) 55aa, iperteso. Fumatore, in terapia con metadone per storia di abuso di oppiodi. A (Assessment) Sofferente, agitato, richiede frequentemente analgesia. Parametri vitali. PA 210/108, HR 98 bpm, FR 14, SpO2 97 % in aa, TC 36,6. R (Recomandation) ECG è normale (ENTRO I PRIMI 10 MINUTI) RX TORACE risalita diaframma sx = REVERSATIO DIAFRAMMATICA, è una lastra che ci preoccupa molto, arco aortico slargato, decisamente alterato, molto dilatato TC dissezione aortica tipo A
DISSECAZIONE AORTICA dissecazione aorta discendente. Ce ne sono di 3 tipi.
Quella di tipo A è assolutamente un’emergenza chirurgica.
CARATTERISTICHE DOLORE TORACICO
LACERANTE MIGRANTE CON IPERTENSIONE
TARGET: <120mmHg di sistolica e <60bpm
CASO CLINICO S (Situation) Marta, condotta in DEA dal 118 MSA per crisi tonico-clonica generalizzata; chiamata ricevuta dalla compagna di stanza B (Background) 19 anni, anamnesi muta (mancano informazioni), addome evidentemente gravidico A (Assessment). Crisi generalizzata in atto; Parametri vitali. PA 194/114, FR 95 bpm, FR 20, SpO2 96 % in reservoire, TC 37. R (Recomandation): difficoltà a reperire accesso venoso; importante desaturazione senza ossigeno-terapia
CODICE ROSSO
COSA FARE IN SHOCK ROOM
A: Aspirate secrezioni cavo orale B: Ossigeno-terapia alti flussi con reservoire C. Acceso venoso + monitoraggio FC e PAO
ECLAMPSIA = crisi comiziale e/o alterazione stato mentale in donna gravida, associato a valori elevati di PA. 1/2000 gravidanze, mortalità fetale 30%. DIAGNOSI: IPERTENSIONE ARTERIOSA > 140/90mmHg (spesso >170) PROTEINURIA (>300mg/24h o 1gr/L) Spesso associata a sindrome HELLP (anemia emolitica, alterazione funzionalità epatica, piastrinopenia) TERAPIA MAGNESIO SOLFATO controlla attacchi convulsivi, almeno 4gr EV (ripetibile fino a risoluzione, poi infusione 1-3gr/24h) progressiva regressione: reagisce allo stimolo doloroso e localizza il dolore (GCS 8) LABETALOLO uso EV a rapida azione, alfa e beta-bloccante (riduce PA e FC) 20mg bolo lento (4ml) poi eventualmente 40mg bolo lento poi infusione continua, antiipertensivo, viene usato in gravidanza perché non tossico per il feto parametri vanno meglio
Si chiede valutazione GINECOLOGICA URGENTE ricovero in RIANIMAZIONE, probabilmente PARTO CESAREO IN
EMERGENZA
CASO CLINICO S (Situation) Marco, bancario, trovato a terra in ufficio; aresponsivo. Durante il trasporto importante stato di agitazione motoria e aggressività B (Background) 45aa, storia medica sconosciuta. A (Assessment) Molto agitato, sudato freddo, tremori diffusi agli arti. Parametri vitali. PA 197/128, FR 144 bpm, FR 24, SpO2 98 % in aa, TC 38.3. R (Recomandation): richiesta presa in carico per difficoltà gestionale
CODICE GIALLO A: agitato, logorroico, vie aeree pervie B: emitoraci simmetrici, alla palpazione nella norma MV simmetrico, FR 24 C: importante diaforesi, RT 2 sec, polso pieno tachicardico, simmetrico. Non segni di emorragie D: molto agitato ma GCS 15, pupille midriatiche, simmetriche; muove tutti e 4 gli arti, glicemia normale E: indifferente
TERAPIA = MIDAZOLAM sedazione, 3mg EV, bolo lento il pz si tranquillizza e ammette di aver fumato parecchio “crack”, cocaina
ACCERTAMENTI Emocromo, funzionalità epatica e renale Elettroliti EGA venoso (lattati, presenza di acidosi metabolica) Esame tossicologico Rx Torace 1 P ECG 12 DER fa vedere TACHICARDIA SINUSALE (tipico da intossicazione cocaina)
ESAME TOSSICOLOGICO
Nuovamente agitato, tenta di rimuoversi l’accesso MIDAZOLAM RIPETE 4MG EV BOLO. Dopo 5 minuti, i valori pressori migliorano ma il pz è BRADIPNOICO, NON ESPANDE IL TORACE
INTUBAZIONE Controllare accesso venoso (funzionante) e che il paziente sia monitorizzato Preparare il Va e Vieni (ha una valvola che tara la pressione con cui insuffliamo) per iperossigenare il paziente Preparare il materiale: laringo e lame, tubi, filtro Preparare i farmaci: fentanyl ev (analgesico), propofol ev (sedativo), rocuronio ev (curaro)
CASO CLINICO S (Situation) Giuseppe, ricoverato in Medicina Interna V piano, suona il campanello per stato di affanno/ansia, insonnia, malessere generale B (Background) 84aa, iperteso da anni, diabetico, dislipidemico, CAD ischemica, fibrillazione atriale cronica in NOAC; IRC A (Assessment) Affannato, insonne; nega dolore toracico. Parametri vitali. PA 168/105, HR 98 bpm, FR 16, SpO2 98 % in aa, TC 37.3. R (Recomandation): richiedere valutazione medico interdivisionale
CARTELLINO TERAPIA: Enalapril 5 mg 1 co Atorvastatina 20 mg Furosemide 25 mg 1 co x 2 cardioaspirin 100 mg 1 co Kanrenoato 50 mg 1 co Amlodipina 10 mg 1 co (non assunta in giornata) SI RIDA’ L’AMLODIPINA non ci sono segni di allerta particolari Insulina ai pasti e la sera Paracetamolo 1000 mg al bisogno
ECG non evidenti alterazioni, solo fibrillazione atriale.
DIAGNOSI = SCOMPENSO CARDIACO ACUTO ASSOCIATO A CRISI IPERTENSIVA ridurre pressione con target pressione sistolica <140mmHg nel più breve tempo possibile si usano MICRODERIVATI (VASODILATATORI DIRETTI): NITROGLICERINA, in caso di mancata risposta o crisi severa NITROPRUSSIATO. Scompenso cardiaco richiede anche diuretici EV. (distinzione emergenze e urgenze + tempistiche + con quali target di pressione)
