Diagnosticul ecografic al

colecistitelor acute
Sorin M. Dudea
U.M.F. Iuliu Hatieganu
Cluj - Napoca

Incidenta
70% din CA - la adulti
frecventa max. la 50 - 60 ani
raport F / B = 3 / 1

Patogeneza CA
obstructiva: litiaza - iritatie - edem obstructie - secretie persistenta distensie (90%)
neobstructiva:reflux de enzime
pancreatice si/sau ischemie - fara
distensie
intricare

Etiologie
stafilococi, enterococi, bacili gram
negativi
primara in doar 5 - 10% din cazuri

Tablou clinic
durere acuta in HD
sensibilitate mare la palparea HD
(s. Murphy) - inspir
impastarea peretelui
febra, greata, varsaturi
paucisiptomatic sau asimptomatic la
DZ, CC, ATS, postOP...

Paraclinic

leucocitoza
fosfataza alcalina
bilirubina si transaminazele la 30 - 50%

Evolutia
tratament conservativ - simptome
cedeaza in 3 zile la 75%
nefavorabil la 25% - necesita operatie

Necesitatea evaluarii
paucisimptomatic
peste 50% din pacientii cu
simptome/semne de CA nu au CA

Cauze de durere acuta in

hipocondrul drept

-boli acute ale VB si cailor biliare

-hepatita virala acuta
-abces hepatic
-hepatomegalie in insuficienta cardiaca
-ulcer gastric/duodenal
-pancreatita acuta
-complicatii ale pancreatitei cronice
-apendicita retrocecala
-boli renale
-herpes zoster
-ischemie miocardica / pericardita / pneumonie / empiem
toracic

Semnele ecografice de CA

Modificari locale de sensibilitate

semnul lui Murphy ecografic

Semnele ecografice de CA

Modificari generale de aspect ale VB

forma - sferica
dimensiunile - > 10 / 4 cm
volumul - > 50 ml - hidrops - lipsa
raspunsului contractil

Diagnosticul diferential al
diametrului transvers > 4
cm
a)cauze de rezultat fals negativ:

- CA survenita pe fond de inflamatie veziculara cronica,

cu vezicula biliara inextensibila(26)
- CA complicata cu perforatie
- CA fara obstructia ductului cistic

b)cauze de rezultat fals pozitiv:

- staza biliara datorita postului prelungit duce la

distensia colecistica fara obstructia ductului cistic
- stare postoperatorie
- stare dupa administrarea de analgetice puternice sau
narcotice
- stare dupa vagotomia tronculara.

Diagnosticul diferential al
hidropsului din CA
- post prelungit
- diabet zaharat
- stare dupa administrarea unor medicamente
- stare dupa vagotomie
- hipopotasemie
- hiperalimentare
- obstructia caii biliare principale
- alte cauze neinflamatorii de distensie colecistica
- volvulusul colecistic-aspectul este similar cu cel din CA
dar VB pluteste departe de suprafata ficatului si exista
un pedicul conic interupt brusc

Semnele ecografice de CA

Modificari ale peretelui colecistic

conditii de evaluare a peretelui VB
minimum 8 ore dupa ultima masa
axa lunga reala a VB
la nivelul peretelui anterior al VB
perpendicular pe perete

peretele VB apare ca si o linie

ecogena,omogena, mai subtire de 3 mm

Semnele ecografice de CA

Modificari ale peretelui colecistic

Ingrosarea difuza a peretelui colecistic
Modificari difuze ale ecostructurii peretelui vezicular
hipoecogenitate difuza
hiperecogenitate difuza
aspect stratificat
aspect striat
Modificarile focale ale grosimii si/sau ecostructurii
peretelui colecistic
zone hipo- sau anecogene
focare hiperecogene

Modificari parietale difuze

Modificari parietale focale

Diagnosticul diferential
ecografic al ingrosarii
peretelui colecistic

1.Artefacte ecografice

-angularea fasciculului de US
-colecist in afara zonei focale

2.Normal

-in stare a jeun

-contractie postprandiala

-2- 3,5% din pacienti

-plicaturarea mucoasei mimeaza ingrosarea

3.Afectiuni colecistice

-colecistita cronica

-perete omogen, ingrosat uniform, volum colecistic redus,

litiaza colecistica
-polipi mici,atasati pe perete

-colesteroloza

-adenomiomatoza
-obstructia drenajului limfatic - edem mural
colecistic
-varice colecistice in hipertensiunea portala
-cancer colecistic
-ingrosare focala sau globala
a peretelui cu obliterarea
lumenului, delimitare neregulata , caracter invaziv

Diagnosticul diferential
ecografic al ingrosarii
peretelui colecistic
4.Afectiuni hepatice

-hepatita virala acuta

-alcoolici cronici
-hipertensiune portala

-indiferent de etiologie
ingrosare parietala cu
reducerea volumului VB,
sludge, aspect reversibil in
20-30 zile
-perete colecistic ingrosat la
88% din cazuri
-staza venoasa,venele vizibile
in grosimea peretelui prin
metoda eco. Doppler color

-ciroza hepatica
5.Afectiuni pancreatice

-pancreatita acuta
-pancreatita cronica

6.Afectiuni gastrice

-ulcer gastric/duodenal

-mai ales in caz de penetratie

spre patul colecistic

Diagnosticul diferential
ecografic al ingrosarii
peretelui colecistic
7.Afectiuni cardiace

-insuficienta cardiaca
congestiva
-orice cardiopatie care
evolueaza cu
hipertensiune
veoasa sistemica

-edem

8.Afectiuni renale

-insuficienta renala acuta

sau cronica

9.Infectii

-bruceloza
-SIDA

-supraincarcarea
lichidiana produce edem
-histologic modificari
nespecifice,dar disproportionat de mari fata de
simptomatologia clinica,
posibil datorita unor
infectii oportuniste cu
Cryptosporidium,
Mycobacterium sau virus
citomegalic

Diagnosticul diferential
ecografic al ingrosarii
peretelui colecistic
10.Afectiuni
hematologice

-hemolize accentuate
-mielom multiplu
-leucemie mieloida
acuta
-limfom malign

11.Afectiuni generale

-ascita

-hipoprotenemie,
hipoalbuminemie

- reactii anafilactice

-supraincarcare tranzitorie a VB cu
bilirubinat
-obstructia drenajului limfatic
colecistic
-ingrosare prezenta in 88% din cazuri,
datorita hipoalbuminemiei si angularii
atefactuale a fasciculului de US. Ingrosarea parietala denota cauza non-neoplazica a ascitei
- ingrosarea peste 3 mm apare la peste
60% din pacientii acestei grupe,
edemul parietal colecistic se produce
prin extravazare in spatiul interstitial.
Subiectul este controversat, par a
interveni si alti factori decit
hipoalbuminemia insasi.
-edem parietal

Semnele ecografice de CA

Modificari ale spatiului pericolecistic

Modificari difuze ale spatiului pericolecistic
Abcesul pericolecistic
Adenita in hilul hepatic

Abcese pericolecistice

Abcese colecistice

CA gangrenoasa modificari pericolecistice

Clasificarea ecografica a
abceselor pericolecistice
TIP
I

LOCALIZARE

SUBGRUPE

in patul colecisticinspre ficat

a)localizat
b)complicat cu abces
hepatic concomitent
c)comunicant liber cu
lumenul VB

inramural

intraperitoneal

II
III

Semnele ecografice de CA

Modificari ale continutului colecistic

Litiaza colecistica
Modificarea ecogenitatii continutului vezicular
partiala = sludge-ului biliar
globala = hepatizatia VB

puroi
sludge
sange

Modificarea continutului colecistic legata de alterarea peretelui

vezicular
membrane ecogene flotante
tramele de fibrina

Prezenta aerului in colecist

Sludge

Hepatizatie

Membrane si fibrina

Colecistita acuta
emfizematoasa

Valoarea diagnostica a
semnelor ecografice de CA

diagnosticul ecografic al CA nu este

unifactorial ci se bazeaza pe asocieri de
semne ecografice si incadrarea lor in
contextul mai larg, clinico- paraclinic ,al
pacientului.

DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC AL UNOR

FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE DE
COLECISTITA ACUTA

Colecistita acuta catarala

Colecistita acuta flegmonoasa
Colecistita acuta gangrenoasa
Colecistita acuta alitiazica
Colecistita acuta hemoragica
Colecistita acuta emfizematoasa
Colecistita acuta la copii

Colecistita acuta

Complicatii ale
colecistitelor acute

- gangrena , empiemul
- hemoragia intracolecistica
- sindromul Mirizzi
- icter mecanic
- perforatia
- acuta

subacuta - abcesele
pericolecistice

cronica - fistule

- bilom
- peritonita biliara
generalizata

- biliocutanata
- biliodigestiva

- colangite

Diagnosticul ecografic al
colecistitelor cronice

Diagnosticul ecografic al
colecistitelor cronice
modificari anatomopatologice
Clinic

asimptomatic
pirozis
balonare, discomfort epigastric

Diagnosticul ecografic al
colecistitelor cronice

Colecistita cronica litiazica

litiaza VB
ingrosarea parietala
volumul colecistic redus (WES)

Colecistita cronica

WES

Forme particulare de
colecistita cronica
Colecistita cronica la copii
Colecistita cronica alitiazica
Colecistita xantogranulomatoasa

calculii veziculari - 96%

ecouri fine in lumenul VB
masa ecogena in interiorul VB sau inlocuind VB
ingrosare a peretelui VB
aerobilie datorata fistulizarii VB in tubul digestiv

Colecistita cronica
xantogranulomatoasa

Colecistita din SIDA

- ingrosarea peretelui VB cuprinsa intre 4-15 mm datorata

obstructiei fluxului limfatic prin adenopatii regionale.
- dilatarea colecistului
- sludge intravezicular
- litiaza VB este prezenta la doar 5% din pacienti
- lichid pericolecistic (uneori)
- dilatarea cailor biliare extrahepatice.Calea biliara principala
dilatata in mod uniform, regulat, pina la nivelul ampulei.
Caracteristica pentru SIDA pare a fi asocierea aspectului
ecografic de stenoza papilara cu stricturi ductale intrahepatice.
-exista o mare discrepanta intre tabloul ecografic- sever- si
cel clinic - moderat - la acesti pacienti

Diagnosticul ecografic al
colecistozelor

Colecistoze
Clinic - hiperfunctie, hipertonie
Clasificare

adenomioza
difuza
focala

colesteroloza
vezicula de portelan

Adenomioza

Colesteroloza

Vezicula de portelan

Stare precanceroasa!!!

Tumorile colecistice

Tumori veziculare

Benigne
polip solitar

Maligne
carcinom colecistic
limfom

Polip solitar

Tumora maligna
(carcinom)

Incipient

Tumori VB

Limfom

Inapoi la Cuprins