Spitalul Clinic Colentina

Catedra de Medicina Interna

VASCULITE SISTEMICE
Sef Lucrari,
Dr.Ruxandra Patrascu

Definitie(1)
Din punct de vedere al medicului reumatolog :
grup heterogen de afectiuni inflamatorii, relativ rare,
datorat prezentei infiltratului inflamator leucocitar la
nivelul peretelui vascular si care au drept consecinta
alterarea structurala a vasului sanguin, cu ischemia
tesuturilor aprovizionate de aceste vase

Definitie(2)
Din punct de vedere al medicului
anatomopatolog :
Distructie de tip inflamator a vasului sanguin, adica :
1.
2.
3.
4.
5.

Infiltratrea peretelui vascular cu celule inflamatorii

Necroza fibrinoida a peretelui vascular
Ischemie, ocluzie, tromboza
Formare de anevrisme
Rupturi, hemoragii vasculare

Caractere generale
Vasculitele sistemice :
pot aparea la orice varsta, desi anumite tipuri de
vasculite predomina la anumite tipuri de varsta
au tendinta de a afecta predominent populatia
caucaziana
Sunt boli cronice, multisistemice, cu recaderi
frecvente, desi unii pacienti pot intra in remisii
prelungite

Vasculitele sistemice sunt afectiuni severe,

uneori fatale, de aceea necesita :
RECUNOASTERE PROMPTA si
TERAPIE ADECVATA

Clasificare(1)
A existat si exista o continua preocupare in ceea ce priveste
nomenclatura si clasificarea vasculitelor sistemice, in functie
de modul in care au evoluat cunostiintele noastre cu privire la
patogenia acestor boli :

1990 clasificarea ACR

1994 Chapel Hill Consensus
2012 Chapel Hill Consensus revizuit
2015 in lucru Diagnosis and Classification Vasculitis Study(DCVAS)

Clasificare(2)
Conform Chapel Hill Consensus 2012
1.

Vasculite cu afectarea vaselor mari :

2.

Arterita Takayasu
Arterita cu celule gigante

Vasculite cu afectarea vaselor medii

3.

Poliarterita nodoasa
Boala Kawasaki

Vasculite cu afectarea vaselor mici

Vasculite ANCA pozitive

Poliangeita microscopica
Granulomatoza cu poliangeita(fosta granulomatoza Wegener)
Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita(fosta Churg - Strauss)

Vasculite prin complexe imune

Boala cu Ac.anti membrana bazala glomerulara(sdr.Goodpasture)

Vasculita crioglobulinemica
Vasculite IgA(purpura Henoch-Schonlein)
Vasculita urticariana hipocomplementemica

Clasificare(3)
Conform Chapel Hill Consensus 2012
4. Vasculite cu afectarea vaselor de calibru variabil:

Boala Behet
Sindromul Cogan

5. 6. Vasculite ale unui singur organ

Angeita cutanata leucocitoclazica

Arterita cutanata
Vasculita primitiva a sistemului nervos central
Aortita izolata
Altele

Clasificare(4)
Conform Chapel Hill Consensus 2012
7. Vasculite asociate bolilor sistemice

Vasculita lupica
Vasculita reumatoida
Vasculita sarcoidotica
Altele

8. Vasculite asociate cu etiologii probabile

Vasculita crioglobulinemica asociata hepatitei virale C

Vasculita asociata hepatitei virale B
Aortita asociata sifilisului
Vasculite prin complexe imune postmedicamentoase
Vasculite ANCA pozitive postmedicamentoase
Vasculite asociate bolilor neoplazice
Altele

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(1)
Desi , datorita heterogenitatii acestor boli,nu este
posibil de stabilit un algoritm unic de evaluare a
pacientilor suspectati a avea vasculita sistemica,
Totusi, exista elemente de anamneza, examen clinic
si paraclinice care pot fi utile in incercarea de a
identifica cat mai precoce posibil pe acei pacienti
care sunt suspectati a avea dg.de vasculita sistemica

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(2)
In general, dg.de vasculita sistemica trebuie
suspectat la pacientii care se prezinta cu
simptome sistemice in combinatie cu
disfunctie a unuia sau mai multor organe

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(3)
Anamneza(1)
Desi nespecifice, simptome sistemice de tipul : febra, oboseala,
scadere in greutate, artralgii pot fi prezente la pacientii cu vasculita
Istoric de inflamatie oculara ochi rosii, durere oculara la expunrea la
lumina: conjunctivite, sclerite, uveite
Istoric de manifestari de sfera ORL sinuzita, cruste la nivelul
mucoasei nazale, epistaxis sau alte semne de boala a cailor respratorii
superioare sugestive pt.granulomatoza cu poliangeita
Claudicatia extremitatilor, in special a celor superioare, la o persoana
cu risc scazut de ateroscleroza sugetiva pt.arterita Takayasu

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(4)
Anamneza(2)
Simptome pulmonare tuse, dispnee, stridor
Hemoptizia neexplicata poate ridica suspiciunea de hemoragie
alveolara in cadrul vasculitelor ANCA pozitive
Orice pacient suspectat a avea glomerulonefrita trebuie evaluat
pentru o posibila vasculita ANCA pozitiva sau prin Ac.anti membrana
bazala glomerulara
De asemenea, combinatia hemoragie pulmonara disfunctie renala
trebuie sa ridice suspiciune diagnostica de vasculita

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(5)

Anamneza(3)
Totodata istoric detaliat al medicatiei pacientului in ultimele 6-12
luni sau consum de cocaina vasculite induse medicamentos
Prezenta concomitenta a altor suferinte cunoscute a fi ascociate cu
vasculitele ex.LES, PR, sarcoidoza, hepatita C, hepatita B etc.

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(6)
Prevalenta pe grupe de varsta
Pt.granulomatoza cu poliangeita si poliarterita nodoasa varsta medie
de debut intre 45-50 ani
Pt. vasculitele IgA si arterita Takayasu varsta medie de debut 17 -26
ani
Pt. arterita cu celule gigante varsta medie de debut 69 ani si peste

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(7)

Prevalenta functie de sex

Arterita cu celule gigante si mai ales arterita Takayasu sunt mai
frecvente la femei

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(8)

Ex.fizic(1)
Un examen fizic atent poate identifica localizarea si gradul de
extindere al procesului vasculitic, precum si organele afectate

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(9)
Ex.fizic(2)
Semne de inflamatie oculara, pierdere de vedere tranzitorie sau
definitiva
Semne de sfera ORL cruste la nivelul mucoasei nazale, secretii nazale
purulente sau sanguinolente, puncte sinusale dureroase, pierdere de
auz
Semne de neuropatie senzitiva si/sau motorie mononeuritis
multiplex, polineuropatie periferica simetrica sau asimetrica

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(10)
Ex.fizic(3)
La nivel tegumentar - purpura palpabila semn intens sugestiv
pt.vasculita leucocitoclazica, ulcere cutanate
Pulsatii absente sau diminuate, sufluri vasculare sau diferente intre
valorile tensionale masurate la cele 2 brate pot fi semne ale
existentei unui proces vasculitic
Urina cu aspect spumos

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(11)
Explorari paraclinice(1)

Hemoleucograma completa
Teste de inflamatie VSH si/sau PCR
Creatinina serica(Clcr.)
Explorarea functiei hepatice
Markeri virali pt.hepatita B si C, HIV, CMV
Crioglobuline serice
Examen de urina
Hemoculturi pentru a exclude o infectie(de ex.endocardita bacteriana)

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(12)
Explorari paraclinice(2)
Teste de laborator mai specifice :
Prezenta ANA poate sustine prezenta unei alte boli sistemice de baza cum ar fi LES
Niveluri scazute la complementului, in special C4, pot fi intalnite in crioglobulinemie
si LES, dar nu in alte tipuri de vasculita
ANCA fie Ac.antiproteinaza 3(c-ANCA), fie Ac.anti mieloperoxidaza(pANCA)prezenti in vasculite ANCA pozitive

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(13)
Explorari paraclinice(3)
Biopsia - este esentiala pt.diagnostic, dar nu e posibila in toate cazurile
De ex.biopsia de a.temporala trebuie efectuata totdeauna in cazurile suspectate de
arterita cu celule gigante
De asemenea biopsia cutanata poata fi efectuata cu relativa usurinta
Biopsia renala este bine a fi efectuata la pacientii suspectati a avea glomerulonefrita
Totusi, la pacientii cu arterita Takayasu, biopsia din arcul aortic sau din ramurile sale
nu e de regula posibila si dg. trebuie sa se bazeze pe alte elemente clinice si
radiologice

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(14)
Explorari paraclinice(4)
Biopsia cutanata
Pt.orice biopsie este necesar examen histologic standard si imunofluorescenta
directa care permit identificarea IgG, IgM, IgA, C3
IgG + IgM + IgA + C3 LES
IgM + C3 vasculita crioglobulinemica
Aspect pauci-imun vasculite ANCA pozitive
IgA purpura Henoch- Schnlein

Abordarea diagnostica generala a

pacientului cu vasculita sistemica(15)
Explorari paraclinice(5)
Imagistica vasculara RMN, angioRMN, CT, angioCT, ecografia
vasculara, angiografia
In special in vasculitele de vase mari
Nici o modificare angiografica nu e patognomonica pt.dg.de vasculita, insa corelata
cu alte elemente clinice poate veni in sprijinul dg.
In poliarterita nodoasa angiografia aa.mezenterice sau renale poate pune in
evidenta anevrisme, ocluzii sau neregularitati de perete vascular

Angiografie renala in poliarterita nodoasa

- microanevrisme (sagetile mici)

- amputarea vasculara la nivel de aa.mici (sagetile mari).

Diagnosticul pozitiv
Se stabileste pe baza :

Anamnezei
Examenului obiectiv
Datelor de laborator si serologiei
Aspectului imagistic
Examenului bioptic acolo unde este posibil

Diagnosticul diferential
Boli reumatice sistemice
Bolile trombo-embolice, inclusiv boala aterosclerotica
Patologii asociate cu vasospasm, vasoconstrictie, ocluzie
vasculara
Afectiuni maligne
Infectii
Reactii la medicamente sau alte toxice
Alte vasculopatii
Neuropatii non-vasculitice
Combinatii de diverse boli(sdr.overlap)

Tratament(1)
Principiile terapeutice in vasculite sunt
similare celor utilizate in celelalte boli
reumatice sistemice autoimune
Elementele de specificitate tin de natura si
gradul de severitate al fiecarei vasculite

Tratament(2)
Schematic vorbind, terapia vasculitelor include
urmatoarele componente :
Terapia de inductie a remisiunii se realizeaza cu doze medii-mari de
glucocorticoizi si eventual cu utilizarea aditionala de imunosupresoare
Terapia de mentinere a remisiunii dupa obtinerea remisiunii dozele
de glucocorticoizi sunt reduse treptat functie de toleranta in scopul
limitarii efectelor adverse ale medicatiei
Monitorizare atat din punct de vedere al activitatii bolii si al
posibilelor recurente de boala, cat si din punct de vedere al toxicitatii
medicamentelor folosite

VASCULITE DE VASE MARI

Arterita cu celule gigante(1)

Cunoscuta si sub numele de arterita temporala sau boala
Horton
Vasculita ce afecteaza vase mari si medii, de regula ramurile
craniale ale arterelor cu origine in arcul aortic

Arterita cu celule gigante(2)

Diagnosticul trebuie avut in vedere la un pacient cu varsta
peste 50 ani care se plange de :

Cefalee nou instalata

Tulburari vizuale aparute recent
Simptome de polimialgie reumatica
Claudicatie maseterina
Febra neexplicabila sau anemie
Valoare crescuta a VSH si/sau PCR

Arterita cu celule gigante(3)

Rar afectari organice :

Adenopatii
Infiltrate pulmonare
Cianoza, ulceratii sau gangrene digitale
Mononeuritis multiplex
AVC in teritoriul a.cerebrale medii
Semne de glomerulonefrita si/sau crestere accelerata a valorilor
creatininei serice

Cand sunt prezente mai degraba alte dg.(limfoame sau alte

afectiuni maligne, alte vasculite)

Arterita cu celule gigante(4)

Ex.obiectiv :
A.temporala proeminenta
Absenta pulsului la temporala
Sensibilitate la palparea
a.temporale
Sufluri

Arterita cu celule gigante(5)

Daca exista suficiente elemente de suspiciune pe baza
anamnezei, ex.obiectiv si a explorarilor de laborator, trebuie
efectuata biopsia de a.temporala
Initierea corticoterapiei nu trebuie intarziata in asteptarea
efectuarii biopsiei

Arterita cu celule gigante(6)

Alternative la biopsie :

RMN si angioRMN
Angiografia conventionala mai rar
Ecografia de a.temporala stenoze, ocluzii, halou hipoecogen
PET

Arterita cu celule gigante(7)

Criterii ACR de dg(cel putin 3 din 5) :
Varsta de debut peste 50 ani
Cefalee localizata nou debutata
Sensibilitate dureroasa la nivelul a.temporale sau puls slab la
a.temporala
VSH peste 50 mm/h
Biopsie arterita necrotizanta cu predominenta mononuclearelor sau
proces granulomatos cu celule gigante multinucleate

Arterita cu celule gigante(8)

Complicatiile cele mai redutabile :
Pierderea tranzitorie de vedere amaurosis fugax
Pierdere permanenta de vedere datorita ischemiei aa.ciliare
post.(arteritic anterior ischemic optic neuropathy - AION) sau
ischemiei a.oftalmice(ramura a ACI)
Mult mai frecventa este insa non-arteritic ischemic optic
neurophaty(NAION) cauze : dz, HTA, ef.advers la Sildenafil
Diferentiere AION/NAION la ex.F.O.
Disc optic cu diametru normal, dar palid, alb(AION)
Disc optic atrofiat dar cu coloratie relativ normala(NAION)

Arteritic anterior ischemic optic neuropathy - AION

Polimialgia reumatica(PMR)
50% din ACG asociaz PMR
15% din PMR au ACG
redoare cu durata de cel putin 30 min. i dureri n
centuri(scapulara si/sau pelvina), cu limitarea micrilor, de
regula fara deficit obiectiv de fora muscular(dificil de
interpretat datorita durerii)
Sinovite sau bursite in articulatiile periferice la 50%din pacienti ,
traduse prin tumefactii
semne generale febr(nu foarte ridicata)/subfebr, scadere
in G, oboseala, anorexie

Arterita cu celule gigante

vs.polimialgia reumatica
DOU BOLI sau DOI POLI AI ACELUIASI SPECTRU
PATOGENIC?
POLIMIALGIA REUMATIC
ARTERITA CU CELULE GIGANTE
mialgii n centurile membrelor
vasculit cronic a arterelor mari
aduli, vrstnici
sau/i medii (artere temporale sau
sindrom inflamator umoral
alte artere craniale)
aduli, vrstnici
sindrom inflamator umoral
Procesul patogen e similar in cele doua entitati cu initiere la nivelul sinovialei
articulare, activarea sistemica monocitara fiind prezenta in ambele

Arterita cu celule gigante(9)

TRATAMENT ACG:

Daca boala nu e complicata cu

semne/simptome sugestive pt.afectare organica
de tip ischemic se incepe corticoterapia cu
Prednison 40-60mg/zi
Daca exista indice mare de suspiciune ca
arterita cu celule gigante este cauza pierderii de
vedere se incepe corticoterapia in puls cu
Metilprednisolon 1g/zi timp de 3 zile, urmata
de terapie cu Prednison 1mg/kgc/zi
(max.60mg/zi) timp de 2-4 sapt, ulterior, cu
reducerea treptata a dozelor (cca 10% din doza
zilnica la intervale de 2 sapt.pana la doza de 10
mg/zi, dupa care reducerea va fi mult mai lenta
1mg/luna)
Rspuns la tratament :
ischemia saptamani
inflamatia biologica zile
Risc crescut de recadere
Durata tratamentului : lunga, uneori toata viata

TRATAMENT PMR:
Prednison 15 mg/zi

Raspuns la tratament : 48 -72 ore

Absenta unui astfel de raspuns rapid
poate fi chiar un semnal ca dg.trebuie
revizuit
Risc redus de recadere

Durata tratamentului : de regula nu

depaseste 1-2 ani

Arterita cu celule gigante(10)

In caz de recaderi (reaparitie simptome si sdr.biologic
inflamator ) dozele de glucocorticoizi vor fi din nou crescute
Nivelul IL-6 coreleaza mai bine cu recaderile de boala in
comparatie cu VSH poate fi o strategie de viitor
Asociat : Aspirina doze mici pt.a reduce riscul de pierdere a
vederii si de producere a accidentelor cerebrale de tip
ischemic

Arterita cu celule gigante(11)

Pt.pacientii cu efecte adverse importante la Prednison sau
rezistenti la terapia cu glucocorticoizi - alternative
terapeutice:
Methotrexat
Tocilizumab(blocant de IL-6)
Ciclofosfamida

Arterita Takayasu(1)
Numita si boala fara puls
Vasculita de aa.mari aorta, coronare , pulmonare
Femeie tnr, uneori cu simptome sistemice(oboseala, febra ,
scadere in greutate)
Sindrom de arc aortic
Stenoze sau dilatatii anevrismale
Inflamaia sistemic uneori discret

Arterita Takayasu(2)
Criterii ACR de dg.(1990) :

Varsta de debut sub 40 ani

Claudicatie a extremitatilor
Puls slab la una sau ambele aa.brahiale
Diferenta de cel putin 10 mmHg intre valorile TAs la cele doua brate
Sufluri la nivelul subclaviei sau aortei abdominale
Arteriografie ingustarea sau obstructia aortei, a ramurilor sale primare sau a
arterelor mari de la nivelul extremitatilor proximale sau distale, fara ca aceste
modificari sa fie datorate aterosclerozei, displaziei fibromusculare sau altor
cauze

Dg.pozitiv daca cel putin 3 din 6 criterii sunt prezente

Arterita Takayasu(3)
In sustinerea diagnosticului de mare utilitate este
imagistica:
Arteriografia
CT, RMN si angioRMN
PET

Stenoza a.subclavie stg.

Stenoza aorta abdominala

Anevrism de arc aortic

Arterita Takayasu(4)
Tratament(1)
Glucocorticoizi - Prednison 45-60 mg/zi (sau echivalent) in priza unica
matinala(desi administrarea in mai multe prize are un efect
antiinflamator mai prelungit, potentialele efecte adverse sunt mai
numeroase), cu reducerea cu max.10% din doza zilnica pe sapt.din
momentul in care testele de inflamatie incep sa se amelioreze
Efect :
disparitia simptomelor sistemice si normalizarea
reactantilor de faza acuta
uneori daca sunt administrati precoce chiar disparitia
stenozelor vasculare si diminuarea simptomelor de ischemie
Uneori doze mici de corticostreoizi trebuie mentinute timp mai
indelungat pentru prevenirea recaderilor

Arterita Takayasu(5)
Tratament(2)
daca glucocoticoizii nu reusesc sa induca remisiunea
Azatioprina
Micofenolat mofetil
Methotrexat
Leflunomid
Tocilizumab
Ciclofosfamida doar pt.cei ce au in continuare activitate inalta a bolii
in ciuda terapiilor anterioare

Arterita Takayasu(6)
Tratament(3)
In caz de stenoze arteriale ireversibile sau prezenta de semne de
ischemie severa proceduri de revascularizare(angioplastie sau bypass)
In caz de insuficienta aortica progresiva chirurgie de valva aortica

VASCULITE DE VASE MEDII

Poliarterita nodoasa(1)
Manifestari clinice(1) :
- Practic orice organ poate fi afectat, cu tendinta de a cruta plamanul

Simptome sistemice febra, oboseala, scadere in greutate

Neuropatie mononeuritis multiplex, polineuropatie
Artralgii si/sau mialgii, cu sau fara oboseala musculara
Cutanat noduli eritematosi durerosi, purpura, livedo reticularis,
ulcere, eruptii buloase sau veziculare

Poliarterita nodoasa(2)
Manifestari clinice(2) :
Renal insuficienta renala, hematom perirenal prin ruptura
anevrismala, infarcte renale, proteinurie minima, hematurie
microscopica dar fara cilindrii hematici, NU glomerulonefrita
Gastrointestinal durere abdominala(arterita mezenterica),
sangerari rectale
HTA nou aparuta
Asociere cu virusul hepatitic B

Poliarterita nodoasa(3)
Manifestari clinice(2) :
Cardiac obstructie coronariana, cardiomiopatie, pericardita,
insuf.cardiaca
SNC AVC, stari confuzionale
Orhita durere sau sensibilitate testiculara
Vase claudicatie, ischemie, necroza, anevrisme de perete
arterial

Poliarterita nodoasa(4)
Dg.este ideal a fi confirmat bioptic dintr-un organ
afectat afecteaza vase medii sau mici, NU afecteaza
arteriole, capilare, venule

Poliarterita nodoasa(5)
Alternativa la dg.bioptic este arteriografia
conventionala mezenterica sau renala care evidentiaza,
de regula, anevrisme multiple si ocluzii vasculare
Arteriografie mezenterica
anevrisme si stenoze

Poliarterita nodoasa(6)
Criterii ACR de dg.(necesara prezenta a cel putin 3)
Scadere in greutate mai mare de 4kg neexplicata altfel
Livedo reticularis
Durere sau sensibilitate testiculara
Mialgii(mai putin centuri), oboseala musculara
Mononeuropatie sau polineuropatie
TAd peste 90 mmHg nou debutata
Niveluri crescute ale ureei sau creatininei
Infectie cu virus hepatitic B
Anomalii angiografice caracteristice
Biopsie a.calibru mediu sau mic necroza inflamatorie cu
polinucleare

Poliarterita nodoasa(7)
Abodarea terapeutica a poliarteritei nodoase
depinde de urmatoarele variabile :
Gradul de severitate al bolii
Gradul de extensie al bolii
Prezenta sau absenta infectiei cu virus hepatic B sau mai
rar C

Poliarterita nodoasa(8)
Gradul de severitate al bolii :
Poliaterita nodoasa forma usoara simptome
constitutionale, artrita, anemie si leziuni cutanate
Poliaterita nodoasa forma moderat-severa manifestari
severe de boala de tipul insuficientei renale, HTA nou
aparuta sau recent agravata, stenoze arteriale
simptomatice, anevrisme sau orice afectare de tip ischemic
la nivelul membrelor, cordului, aparatului gastro-intestinal
sau SNC

Poliarterita nodoasa(9)
Gradul de extensie al al bolii :
Poliaterita nodoasa izolata a pielii
Poliaterita nodoasa cu afectarea unui singur organ
Poliaterita nodoasa cu afectare multiorganica

Poliarterita nodoasa(10)
Tratament(1)
1. Pacientii cu poliarterita nodoasa forma usoara sau cu boala
izolata a pielii si fara infectie cu virus hepatitic B sau C :
Prednison 1mg/kgc/zi(max.60-80 mg/zi), cu scaderea dozelor dupa
cca 4 sapt., daca raspunsul e bun, adica s-a produs amelioararea
evidenta a simptomelor articulare, a leziunilor tegumentare si a
simptomelor constitutionale, fara a aparea semne noi de boala sau
de agravare
Scaderea progresiva a dozelor de glucocorticoid trebuie facuta relativ
lent cu 5mg/sapt.pana la doza de 20 mg/zi( intr-un interval de 2-3
luni) si apoi intr-un ritm si mai lent, cu 2,5mg la intervale de 2 sapt.,
astfel incat glucocorticoidul sa nu fie intrerupt mai devreme de 6-8
luni si in functie de evolutie, chiar si mai lent

Poliarterita nodoasa(11)
Tratament(2)

daca sunt rezistenti la glucocorticoizi sau intoleranti la dozele mari de

glucocorticoid se adauga Azathioprina 2mg/kgc/zi sau Methotrexat
20-25mg/sapt pt.a permite reducerea dozelor de corticosteroizi si a
mentine controlul bolii
Se poate folosi si Micofenolat mofetil(dar ceva mai putine dovezi)
Cyclofosfamida - in general NU in aceste forme datorita toxicitatii mult
mai ridicate in comparatie cu Azathioprina si Mtx.

Poliarterita nodoasa(12)
Tratament(3)
2. Pacientii cu poliarterita nodoasa forma usoara sau cu boala
izolata a pielii si cu infectie cu virus hepatitic B sau C :
Terapia se initiaza mai degraba cu antivirale decat cu
imunosupresoare
La unii pacienti la care manifestarile de boala sunt severe de la debut
se poate adauga terapie cu glucorticoizi pe termen scurt si
plasmafereza(pana cand terapia antivirala devine eficacace)
Daca raspunsul la terapia antivirala singura este inadecvat, se
trateaza manifestarile vasculitice ale bolii cu glucocorticoizi si alte
imunosupresoare(regimuri terapeutice similare situatiilor fara
infectie cu virusuri hepatitice), cu atentie speciala acordata
monitorizarii atente a statusului bolii virale hepatice si a
potentialului de toxicitati adaugate de utilizarea imunosupresoarelor

Poliarterita nodoasa(13)
Tratament(4)
3. Pacientii cu poliarterita nodoasa forma medie severa si
fara infectie cu virus hepatitic B sau C :
Glucocorticoizi in doza mare plus medicatie imunosupresoare, de
regula Ciclofosfamida ca terapie de inductie, urmata de
Azathioprina sau Methotrexat pt.mentinerea remisiunii

Poliarterita nodoasa(14)
Tratament(5)
Exista doua regimuri de glucocorticoizi :
o daca nu exista afectare organica amenintatoare de viata sau
mononeurita multiplex progresiva acealasi regim terapeutic cu
glucocorticoizi ca in cazul formelor usoare de boala
o daca exista afectare organica amenintatoare de viata sau cu
mononeurita multiplex progresiva puls cu Metilprednisolon iv. 1g/zi
x 3 zile, urmat de corticoterapie pe cale orala

Poliarterita nodoasa(15)
Tratament(6)
Regimuri de administrare a Ciclofosfamidei:
o pulsterapie iv. 600mg/m suprafata corporala, 3 doze la intervale de
cate 2 sapt. alaturi de corticoterapie, apoi la fiecare 4 saptamani
interval , cel putin 4 luni si pana la obtinerea remisiunii stabile, dar nu
mai mult de 12 luni, dupa care se trece ca terapie de intretinere pe
Azathioprina 2mg/kgc/zi sau Methotrexat 20-25mg/sapt., astfel incat
durata totala a terapiei imunosupresoare sa nu depaseasca 18 luni
o Ca alternativa la pulsterapie Ciclofosfamida oral 2mg/kgc/zi

Prima varianta preferata datorita dozei cumulative ceva mai

mici si a unui risc ceva mai mic de toxicitate medulara,
vezicala, ovariana si testiculara

Poliarterita nodoasa(16)
Tratament(7)
In caz de rezistenta la glucocorticoizi in doza mare plus
Ciclofosfamida:
o pulsterapie iv. Metilprednisolon 1g/zi x3 zile, urmat de corticoterapie
pe cale orala si schimbarea Ciclofosfamidei cu un alt imunosupresor
Azathioprina, Methotrexat sau Micofenolat mofetil
o Ca alternativa - Rituximab

Poliarterita nodoasa(17)
Tratament(8)
4. Pacientii cu poliarterita nodoasa forma medie severa si cu
infectie cu virus hepatitic B sau C :
Se initiaza corticoterapie si terapie imunosupresoare inainte sau
concomitent cu terapia antivirala cu scopul de a trata procesul
inflamator acut si de a stabiliza pacientul inainte ca terapia antivirala
sa devina eficienta

VASCULITE DE VASE MICI

ANCA POZITIVE

Poliangeita microscopica(1)
Vasculita necrotizanta ce afecteaza vasele mici : arteriole,
capilare, venule
Mai frecventa la adultul varstnic
Preteaza la confuzii cu poliarterita nodoasa
p-ANCA pozitiv in 70% din cazuri
La biopsie aspect pauci-imun si absenta granuloamelor

Poliangeita microscopica(2)
Din punct de vedere al tropismului afectarilor organice :
Renal glomerulonefrita
Pulmonar capilarita
Sdr.reno-pulmonar

Tegumentar purpura palpabila

Sistem nervos periferic mononeuritis multiplex

Poliangeita microscopica(3)
Comparatie poliarterita nodoasa - poliangeita microscopica(adaptat dupa
Guillevin si Lhote)
Criteriu

Poliarterita nodoasa

Poliangeita microsc.

Tipul de vasculita

Necrotizanta cu celule
mixte, rar granuloame

Necrotizanta cu celule
mixte, niciodata
granuloame

Vase medii si mici, NU

arteriole, capilare , venule

Arteriole, capilare, venule

Da

Nu

Glomerulonefrita rapid
progresiva

Nu

F.frecvent

Plaman hg.pulmonara

Nu

Da

Neuropatie periferica

50-80%

10-30%

Date de laborator

p-ANCA
Infectie virus hepatitic B

Rarisim
Da

f.Frecvent (70% cazuri)

Nu

Anomalii angiografice

Microanevrisme, stenoze,
dilatatii poststenotice

Da

Nu

Histologie

Tipul vasului afectat

Distributie si localizare

Rinichi
Vasculita renala, HTA, infarcte
renale, microanevrisme

Granulomatoza cu poliangeita(1)
(granulomatoza Wegener)
Vasculita necrotizanta ce afecteaza vasele mici, rar medii
caracterizata prin inflamatie granulomatoasa si posibile necroze
de perete vascular
Aspect pauci-imun
Mai frecventa la adultul varstnic
c-ANCA pozitiv in 80 -90% din cazuri

Granulomatoza cu poliangeita(2)
(granulomatoza Wegener)
Din punct de vedere al tropismului afectarilor organice(1) :
Manifestari din sfera ORL
cruste intranazale, secretii nazale purulente/sanguinolente, ulcere nazale/orale, perforatie de sept
nazal, pierderea auzului
distructie osoasa sau cartilaginoasa cu aparitia nasului in sa
mase tumorale de cai aeriene superioare si retroorbitare
Mai putin specific sinuzite, otite, rinoree, otoree
Tumora orbitara stanga

Granulomatoza cu poliangeita(3)
(granulomatoza Wegener)
Din punct de vedere al tropismului afectarilor organice(2) :
pulmonare radiologic noduli pulmonari(cei mai
specifici), care se pot necroza si determina hemoragii,
opacitati difuze sau parcelare, infiltrate pulmonare fugace,
mai rar revarsate pleurale
Pacientii pot dezvolta fibroza pulmonara sau HT pulmonara

Granulomatoza cu poliangeita(4)
(granulomatoza Wegener)

Granulomatoza cu poliangeita(5)
(granulomatoza Wegener)
Din punct de vedere al tropismului afectarilor organice(3) :
Renal glomerulonefrita(hematurie si cilindrii hematici), uneori rapid
progresiva, cu posibilitatea progresiei spre insuficienta renala
Cresterea rapida a valorilor creatininei serice, cu HTA si edeme reprezinta o
urgenta medicala !!

Cutanat - cel mai frecvent vasculita leucocitoclazica care determina

aparitia purpurei la nivelul membrelor inferioare, insotita de necroza
focala si ulceratii
Alte tipuri de afectare cutanata urticarie, livedo reticularis, noduli

Sistem nervos mononeuritis multiplex, polineuropatie senzitiva,

neuropatii de nervi cranieni, mase tumorale la nivelul SNC
PLUS
Semne sistemice nespecifice scadere in G, astenie, febra, artralgii

Granulomatoza cu poliangeita(6)
(granulomatoza Wegener)

Granulomatoza cu poliangeita(7)
(granulomatoza Wegener)
Criterii ACR de dg.(1990):
Inflamatie orala sau nazala(ulcere orale dureroase sau
nedureroase sau secretii nazale purulente sau
sanguinolente)
Rgf.pulmonara noduli, infiltrate fixe sau cavitati
Sediment urinar anormal hematurie microscopica
cu/fara cilindrii hematici
Inflamatie granulomatoasa la biopsia arteriala sau
periarteriala
Dg.= minim 2 criterii

Tratament poliangeita microscopica si

granulomatoza cu poliangeita(1)
Terapia de inductie a remisiunii :
La pacienti cu boala extrarenala usoara si fara afectare renala
sau alte manifestari de organ amenintatoare de
viata(hemoragie pulmonara, vasculita cerebrala, neuropatie
progresiva, pseudotumori ) Glucocorticoizi + Methotrexat
La pacienti cu boala moderat - severa: glucocorticoizi plus
Ciclofosfamida sau Rituximab +/- plasmafereza

Tratament poliangeita microscopica si

granulomatoza cu poliangeita(2)
Terapia de mentinere a remisiunii :
De regula dupa 3-6 luni de tratament agresiv se obtine
remisiunea Azathioprina, Micofenolat mofetil sau
Methotrexat

Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(1)
Vasculita de vase mici
p-ANCA pozitivi(50-70% din cazuri)

Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(2)
Boala are 3 faze :
1. Faza prodromala apare in decada a doua a treia de
viata si se caracterizeaza prin atopie, rinita alergica si
astm
2. Faza eozinofilica apare eozinofilie sanguina si infiltrare
eozinofilica a diverselor organe, in special plaman si tract
gastrointestinal
3. Faza vasculitica in a treia a patra decada de viata apare
vasculita sistemica amenintatoare de viata, asociata cu
granuloame vasculare sau extravasculare

Faza vasculitica se insoteste de simptome sistemice febra,

oboseala, scadere in G

Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(3)
Afectari organice specifice :
Plaman astmul este caracteristica acestei boli, de regula
prost controlat de terapia inhalatorie si care necesita
pt.control cure prelungite de corticoterapie sistemica

Alte manifestari opacitati pulmonar cu eozinofilie, revarsate pleurale

(adesea eozinofilice), noduli care de obicei nu caviteaza, hemoragii
alveolare

Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(4)

Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(5)
Afectari organice specifice :
Afectare de sfera ORL otita, rinita alergica, sinuzite
recurente, polipoza nazala
Tegumentara (50-75% din pacienti) noduli subcutanati
durerosi pe fetele extensoare in special la nivelul cotului,
mainilor si picioarelor

Altele petesii, purpura palpabila, echimoze extinse

Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(6)
BIOPSIA din aceste leziuni identifica
granulomul

Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(7)
Afectari organice specifice :
Cardiovasculara IC, pericardita, aritmii
Neurologica mononeuritis multiplex, polineuropatie
progresiva, hemoragii/infarcte cerebrale
Renala hematurie microscopica, proteinurie izolata,
insuficienta renala acuta sau rapid progresiva
Gastrointestinala gastroenterita eozinofilica
Limfadenopatii eozinofilice

Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(8)
Criterii ACR de dg. :

Astm(istoric de weezing sau raluri bronsice diseminate)

Eozinofilie peste 10%
Mononeuropatie sau polineuropatie
Opacitati pulmonare tranzitorii sau migratorii detectate
radiologic
Anomalii ale sinusurilor paranazale
Biopsie continand un vas sanguin ce arata acumulare de
eozinofile in ariile extravasculare

Dg.= cel putin 4 criterii

Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(9)
Tratament(1) :
Glucocorticoizi pe cale sistemica Prednison 0,5-1mg/kgc/zi sau
in formele severe cu afectare acuta multiorganica puls iv
Metilprednisolon 1g/zi x 3 zile, urmat de corticoterapie orala
Adaugare de imunosupresor la pacientii cu boala mai avansata
sau refractara Ciclofosfamida
Dupa obtinerea remisiunii(de obicei 6-12 luni) se trece pe
imunosupresoare mai putin toxice Azathioprina sau
Methotrexat, in timp ce dozele de glucocorticoizi sunt reduse
progresiv
Terapia de mentinere dureaza 12-18 luni
Mepolizumab(anti IL-5) poate reprezenta o solutie de viitor

Granulomatoza eozinofilica cu
poliangeita(Churg-Strauss)(10)
Tratament :

Glucorticoizi pe cale sistemica Prednison 0,5-1mg/kgc/zi sau in formele

severe cu afectare acuta multiorganica puls Metilprednisolon 1g/zi x 3
zile, urmat de corticoterapie orala
Adaugare de imunosupresor la pacientii cu boala mai avansata sau
refractara Ciclofosfamida
Dupa obtinerea remisiunii(de obicei 6-12 luni) se trece pe
imunosupresoare mai putin toxice Azathioprina sau Methotrexat, in
timp ce dozele de glucocorticoizi sunt reduse progresiv

Comparatie vasculite ANCA

pozitive
GPA

MPA

EGPA

ANCA

c-ANCA

p- ANCA

c-ANCA

Tract resp.sup.

Perforatie sept nazal

Deformare nazala in sa
Stenoza subglotica

De obicei absenta sau

usoara

Polipoza nazala
Rinita alergica

Pulmon

Noduli, infiltrate, cavitati

Hemoragie alveolara

Astm
Infiltrate

Rinichi

Glomerulonefrita
Ocazional aspect granulos

Glomerulonefrita

Glomerulonefrita

Caractere distinctive

Boala distructiva de cai

aeriene superioare,
inflamatie granulomatoasa

Fara inflamatie
granulomatoasa

Astm, alergie,
eozinofilie,
infiltrate
granulomatoase
bogate in
eozinofile

Adaptat dupa www.rheumtext.com Hochberg et al.(eds)

VASCULITE DE VASE MICI

PRIN COMPLEXE IMUNE

Vasculita IgA(purpura HenochSchnlein)(1)

Cea mai frecventa vasculita intalnita la
copii(90% din cazuri apar la varsta copilariei)
In majoritatea cazurilor - autolimitata
Se caracterizeaza prin tetrada clasica:
purpura palpabila la pacienti fara
trombocitopenie si fara coagulopatie
artrite/artralgii
durere abdominala
boala renala

Vasculita IgA(purpura HenochSchnlein)(2)

1. Modificarile tegumentare initial pete eritematoase,
urticariene sau maculare, care ulterior se transforma in
purpura palpabila(mai ales mb.inf. si fese) si edem localizat

Vasculita IgA(purpura HenochSchnlein)(3)

2. Artrite/artralgii
De obicei tranzitorii sau migratoare, in mod tipic
oligoarticulare si nedeformante, afectand mai frecvent
articulatiile mari ale membrelor inferioare
Pot precede aparitia purpurei

Vasculita IgA(purpura HenochSchnlein)(4)

3. Afectarea gastrointestinala cam la 1 sapt.de
la aparitia rashului si poate fi:
Usoara

greata,
varsaturi,
durere abdominala
ileus paralitic tranzitor

Severa

Hemoragii gastro-intestinale
Ischemie sau necroza intestinala
Perforatie intestinala

Vasculita IgA(purpura HenochSchnlein)(5)

4. Afectarea renala:
Cel mai frecvent hematurie cu/fara cilindrii hematici si
absenta proteinuriei/proteinurie minora
Rar proteinurie nefrotica, creatinina crescuta si/sau
HTA, mai ales la adult

Vasculita IgA(purpura HenochSchnlein)(6)

5. Mai rar afectate :

Scrotul durere si tumefactie

Sistemul nervos central si periferic
Tractul respirator de regula simptome usoare
Ochiul keratita si uveita

Vasculita IgA(purpura HenochSchnlein)(7)

La adult:
Risc crescut de dezvoltare a bolii renale severe

Vasculita IgA(purpura HenochSchnlein)(8)

La 50-70% din pacienti nivelurile serice de IgA sunt
crescute si de regula aceasta crestere e asociata cu
afectarea renala
Unele cazuri, mai ales la adulti sunt dificil de diagnosticat
fiind necesara biopsia
Aspect de vasculita
leucocitoclazica cu depozite
de IgA in organele afectate

Vasculita IgA(purpura HenochSchnlein)(9)

Tratament:
Marea majoritate a pacientilor se recupereaza fara
tratament, boala fiind autolimitanta
De aceea, tratamentul principal este suportiv : repaus,
hidratare si medicatie antialgica cu Paracetamol si/sau AINS
Corticoterapie doar in caz de dureri severe
In caz de proteinurie marcata si/sau disfunctie renala puls
iv Metilprednisolon 250 -1000mg/zi x 3zile, urmat de
Prednison 1mg/kgc/zi timp de 3 luni
In cazuri f.severe cu boala renala terminala transpalnt
renal

Boala prin Ac.antimembrana bazala

glomerulara(boala Goodpasture)(1)
Vasculita in care anticorpii circulanti sunt indreptati
impotriva unui antigen intrinsec al membranei bazale
glomerulare, avand drept rezultat glomerulonefrita
acuta sau rapid progresiva, de regula cu formare de
semilune
Prognosticul glomerulonefritei acute prin Ac.antimembrana
bazala glomerulara netratata este extrem de prost

Boala prin Ac.antimembrana bazala

glomerulara(boala Goodpasture)(2)
Clinic:
Pacientul se prezinta de obicei cu :

Glomerulonefrita rapid progresiva - insuficienta renala acuta,

proteinurie(de regula ne-nefrotica) si sediment urinar cu hematii
dismorfice, leucocite si cilindrii granulosi
Hemoragie alveolara pulmonara

Boala prin Ac.antimembrana bazala

glomerulara(boala Goodpasture)(3)
Dg.poate fi stabilit prin:
biopsie renala, care evidentiaza depozite
liniare de IgG
SAU
prin imunofluorescenta directa sau ELISA care
detecteaza Ac.antimembrana bazala
glomerulara

Boala prin Ac.antimembrana bazala

glomerulara(boala Goodpasture)(4)
Tratament:
de electie plasmafereza combinata cu Prednison si
Ciclofosfamida(asociata eventual terapie profilactica
pt.Pneumocystis pneumonia cu Biseptol) pt.:
toti pacientii cu hemoragie alveolara independent de
severitatea bolii renale
toti pacientii cu boala renala care nu necesita dializa
imediata

dializa
transplat renal

VASCULITE ALE VASELOR DE

CALIBRU VARIABIL

Boala Behet(1)
Vasculita ce afecteaza in general adultii tineri(2040 ani)
Nu exista aspecte histologice, imagistice sau de
laborator specifice pentru aceasta boala, de
aceea este esential DG.CLINIC

Boala Behet(2)
Criterii de diagnostic(International Study Group) :
Afte orale recurente(cel putin de 3 ori in ultimul an)
P

PLUS cel putin doua din urmatoarele patru

Boala Behet(3)
1. Afte genitale recurente(ulcerate sau cicatriciale)
Edem testicular, epididimita
Epididimita

Boala Behet(4)
2. Leziuni oculare uveita anterioara sau posterioara,
vasculita retiniana
Uveita anterioara

Boala Behet(5)
3. Leziuni tegumentare
Eritem nodos
Leziuni papulo-pustuloase
Pseudo-vasculita
Noduli acneiformi

4. Test de patergie pozitiv papula de minim 2 mm

aparuta la 24-48 de ore dupa introducerea unui ac de
5mm in pielea de la nivelul antebratului

Boala Behet(6)
Alte tipuri de afectari mai rare :
Neurologica
Vasculara tromboze, ocluzii arteriale, anevrisme,
hemoragii
Pulmonara
Articulara
Renala
Cardiaca
Gastrointestinala

Boala Behet(7)
Tratament:
Glucocorticoizi pt.pacienti cu boala moderat severa /
severa, doze mari pt.boala acuta amenintatoare de viata si
doze mai mici pentru boala mai putin acuta si mai putin
severa
Colchicina efect benefic asupra leziunilor cutaneomucoase
Azathioprina efect benefic pe uveita
Cyclofosfamida - pt.afectarea neurologica si vasculara
Cyclosporina in general in asociere cu glucorticoizi , pt.
cazuri rezistente la alte tipuri de tratament
Efecte benefice cu TNF inhibitori(Infliximab, Adalimumab,
Etanercept)

VA MULTUMESC !