Terapia de

repletie
volemica
Raluca Ungureanu
Clinica ATI
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Distributia fluidelor in organism

Transport transcapilar (spatiul vascular-interstitial)

Forta Starling de filtrare

Kf [(Pc-Pi)- (pc-pi)]

Kf: coeficient de filtrare a peretelui capilar

Pc: presiune hidrostatica capilara
pc: presiune oncotica plasmatica
Pi: presiune hidrostatica interstitiala
pi: presiune oncotica interstitiala
: coefficient de rflexion

Pco intravasculara: 70% determinata de albumina

Transport transcelular (intra-extracelular)

Schimb osmotic intra-extracelular

Canale transmembranare pt apa - aquaporine

Transport fluide
Presiune hidrostatica si osmotica

Transport fluide

Extravazare fluid la nivel capilar

arterial prin pres. hidrostatica
Revenire fluid plasmatic la nivel
capilar venos prin pres. coloid
osmotica
Deplasare fluid in capilar limfatic prin
pres. hidrostatica interstitiala
Echilibru intre fluid interstitial si
intracelular/transcelular

Posm plasma=2x[Na] + gluc/18 + uree/2,8 = 290 mosm/kg

Importana combaterii
hipovolemiei

Evaluarea hipovolemiei

Hipovolemie absoluta: masa sg circulanta

Hemoragia posttraumatica
Pierderi digestive: varsaturi, diaree, spatiul III

Hipovolemie relativa: pat vascular cu intoarcerii venoase

Soc septic cu RVS

Soc medular cu tetra/-paraplegie
intraanestezic

Evaluarea hipovolemiei

Clinic

Tahicardie
Hipotensiune
Semne cutanate
Sete
Oligurie

Invaziv

Presiunea venoasa centrala

Presiunea in capilarul pulmonar blocat
Ecocardiografie
Variatia presiunii arteriale sistolice in cursul ventilatiei mecanice

Obiectivele resuscitarii

PVC=8-12 mmHg
Pcwp (wedge pressure) =10-12 mmHg
Cardiac Index >3 L/min/m2
VO2 >100 ml/min/m2
Lactat < 4 mmol/L
Beficit baze 3.+3 mmol/L

Solutii de repletie volemica

Cristaloizi

Hipotone: NaCl 0,45%

Izotone: SF, ringer
Hipertone: NaCl 3-7,5%

Coloizi
Naturali: albumina
De sinteza: HES, geletine dextrani

Solutii
cristaloide

Solutie ideala?
Compozitia plasmei

mOsm/l H2O

Na+

142

K+

4,2

Ca++

1,3

Mg++

0,8

Cl-

108

HCO3-

24

HPO4-, H2PO4-

SO4Aminoacizi

0,5
2

Creatina

0,2

Lactat

1,2

Glucoza

5,6

Proteina

1,2

Uree

Altele

4,8

Total mOsm/l

301,8

Activitate osmolara corectata

282

Presiunea osmotica totala 37oC (mmHg)

5443

Solutii cristaloide

Serul fiziologic
(NaCl 0,9%)
nu este
fiziologic

Solutia NaCl 0,9% ?

Eficacitate volemica: din volum ramane intravascular

Dezavantaje

hipertonie (Osm 308)

nu contine alti electroliti
nu contine sisteme tampon
continut excesiv de Cl- 154 mEq/L (95-105 mEq/L in plasma)

Acidoza metabolica indusa de NaCl in exces

Pentru compensare sangerare: X4-5 volum pierdut

Durata efect1-3h

hipernatremie
hipercloremie

Indicatie: Hipovolemie moderata

Solutii hipertone

Solutii NaCl 3 7,5%

Solutii amestec cristaloizi-coloizi

Hyperhaes: 7,2% NaC+HAES 200 6%

Electroliti (1232 mmol/l Na)

Osmolaritate calculata 2464 mmOsm/l

Greutate moleculara medie (kDa) 200

Rescue-flow: NaCl 7,5%+dextran

Solutii hipertone

Indicatii

Efecte benefice

resusucitare eficiente cu volume mici (prespital)

soc hipovolemic refractar
traumatisme craniene

Mobilizarea apei extravasculara

Ameliorarea microcirculatiei prin cresterea perfuziei tisulare
Efect vasodilatator direct (sistemic si pulmonar) precapilara
Vasoconstrictie venoasa reflexa
Efect inotrop pozitiv direct
PIC

Ef. Secundare: hipernatremie, hiperosmolaritate

Remanenta intravasculara
Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile (500 ml)
Krll et al., 1993
1400

[ml]

1200
1000
800
600
400
200
0

sfarsitul perfuziei

Ringer lactat

GEL 3.5%

30 min

10% HES 200/0,5

60 min

HES 6% 200/0.5

120 min

HES 6% 200/0.6

Efectul volemic al diferitelor

solutii perfuzabile
Cresterea in volum (ml) dupa infuzia a de 1000 ml
1000
900
800

710

700
600
500
400
300
200
100
0

490

240

6% HES 450/0.7

5% Albumine

Haemaccel

(Lampe colab., 1976)

dupa 90 minute

180

NaCl

Distributia relativa

40-50%

30-40%

80

permeabilitate
capilara crescuta
80-85%

90

30%

80%

permeabilitate
capilara normala

permeabilitate capilara
crescuta + disfunctie
endoteliala
85-90%

la 30 min 1 h de la perfuzie

70
60
50
40
30

20%

70%

15-20%

60-70%

10-15%

50-60%

20

Cristaloid

HES

Cristaloid

HES

Cristaloid

HES

10
0

Extravascular

Intravascular

Haljame 2000

Disfunctia microcirculatorie
J. Boldt 2004

normal

soc resuscitare cu cristaloizi

hematii

flux sanguin
celule endoteliale

Interstitiu

Interstitiu

Edeme periferice

Resuscitarea eficienta ar produce

monstruozitati

+/- Edem
pulmonar

PIC (mmHg)

Edem cerebral
7
6

6% HES
RL
control

x SD
* p < 0,05

3
2
1
0
-1

Hemodilutie

timp (ore)
Tommasino 1988

Sindromul de compartiment
abdominal

apare la pacientii cu soc sever

dupa resuscitare masiva cu cristaloizi
edem masiv a mucoasei digestive
edem ale peritoneului si mezenterului

reprezinta un cerc vicios de agravare spre MOD / MOF

THE LANCET, 2004; 363: 1988-96

The next generation in shock resuscitation
Frederick A Moore, Bruce A McKinley, Ernest E Moore

Coagulare

cristaloizi

hipercoagulabilitate

Coagulare

Status hipercoagulant:

balanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIII

Ruttmann si colab. 2002. BJ Anaesthesia 89
Ruttmannn si colab 2001Anaesthesia Intensive Care

Hipercoagulabilitatea pare sa fie independenta de tipul de

cristaloid folosit
Boldt J Anaesthesia Analgesia 94 2002

Solutii coloidale
Tipuri de coloizi
Naturali
albumina
PPC
Artificiali
gelatine
dextrani
HES

Albumina

Albumina

Fractionarea plasmei si tratam termic

66 kDa, 75% din PCO a plasmei
5% - izoosmotica (PCO 20 mmHg)

Efect de volum: 70-80%; durata 6-8 h

20% - hiperosmotica (PCO 80-100 mmHg)

2 meta-analize- pacient critic
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ
1998; 317: 235-240.
Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001;
135; 149-164.

Studiul SAFE (NEJM 2004)

Saline versus Albumin Fluid Evaluation study
Finfer S et al. NEJM, 2004

studiu multicentric,
randomizat, dublu orb
pacienti critici, cu
diverse patologii

~ 43% chirurgicali
~ 47% medicali

6997 pacienti

4% albumin: 3.497
pacienti
SF: 3.500 pacienti

Rezultate

Studiul SAFE (NEJM 2004)

Saline versus Albumin Fluid Evaluation study

mesajul studiului:
utilizarea albuminei este greu de justificat

Albumina

Dezavantaje

Cost foarte ridicat

Rare reactii anafilactoide

Indicatii:

Repletie volemica la pacientul ars

In chirurgia hepatica majora
In sarcina

Gelatine
Polipeptide extrase din colagen de origine animala ( os,
sinoviale etc)
Masa moleculara= 30 35 KD
Concentratie = 3.0% - 5.5%, hipoosmotice
Eliminare renala rapida
Efect de volum 70%; durata 4-5 h
Dezavantaje
Reactii alergice anafilactoide - eliberare de histamina
agregarea plachetara

Dextrani

polizaharide (origine bacteriana)

10% D 40 (40 kDa) hiperosmotic (200% efect de
volum)
6% D 70 (70 kDa) isoosmotic (100% efect de volum)
interfera cu coagularea, risc de sangerare
Reactii anafilactice foarte frecvente

Baron JF Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.

Berlin, Germany: Springer, 2000:443-466.

HES (Hydroxy Ethyl

Starch)

Polizaharid natural extras din amidon de porumb

Degradare enzimatica via -1,4-amilaza
Metabolizarea este influentata de:
1. Gradul de substitutie

(mare: intarzie degradarea)

2. pattern de substitutie

(mare: intarzie degradarea)

C2/C6
3. Masa moleculara ( doar la valori < 70.000D prag renal)

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Degradare enzimatica via -1,4-amilaza

1
O

1,6-binding
6

CH2-CH2OH

CH2-CH2OH

CH2-CH2OH

CH2-CH2OH

1,4-binding

CH2-CH2OH

Metabolizarea este influentata de:

1. Gradul de substitutie

(mare: intarzie degradarea)

2. pattern de substitutie

(mare: intarzie degradarea)

C2/C6
3. Masa moleculara ( doar la valori < 70.000D prag renal)

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Caracteristici
10% HES
200/0.5

6% HES
200/0.5

6% HES
130/0.4

3% HES
200/0.5

6% HES
70(40)/0.5

~ 145%

~ 100%

~ 100%

~ 60%

~ 70 90%

Durata:*

~34h

~34h

~34h

~12h

~12h

T1/2 plasmatic:

~34h

~3h

~3h

~23h

~23h

Doza maxima:

20 ml

33 ml

50 ml**

66 ml

20 ml

Hematocrit:

Vascozitate plasmatica

Efect de volum:*

(ml/kg/zi)

Indicatii:

repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica
STI, trauma chirurgie electiva UPU, STI, trauma pe termen scurt pe termen scurt

necesar sg
*15 min / 500 ml,
**temporr

necesar sg

necesar sg

Reactii adverse ale coloizilor

Reactii alergice

0.345%

0.273%
0.099%

0.058%

Studiu prospectiv, multicentric (~ 20.000 p)

Laxenaire si colaboratorii (1994)

Reactii adverse ale coloizilor( gelatina

Influenta asupra eliberarii de histamina

activarea C3 de catre Gelatina, nu si de catre HES

(Watkins 1990/1995)

infuzia de gelatine este insotita de efecte adverse legate

de eliberarea de histamina in 25% din cazuri- 4 cazuri potential letale
(Lorenz 1994)

raportarea a 43 de cazuri( 1 deces) de reactii alergice

induse de gelatine( eliberare de histamina si formare de Ac tip Ig E
(Watkins 1994)

prevenirea reactiilor adverse sistemice induse de gelatina

prin premedicatie cu inhibitori de receptori H1/ H2(Schning 1982)

Reactii adverse ale coloizilor

Influente asupra coagularii
timpului de sangerare

Jakobson (1995), Evans (1996),

Jonge (1998)

alterarea agregarii plachetare

Tabuchi (1995), Thurner (1995)

Tigchelar (1997)*

alterarea formarii cheagului

Mardel (1996), Brodin (1985),

Baddely (1996)

concentratiei plasmatice de Ca2+ Evans (1997)

factor vW, ristocetin-cofactor
* HES vs. Gelatina:
Gelatina rezultate mai bune pt. HES

Jonge (1998), Tigchelar (1997)*

Reactii adverse ale coloizilor( gelatin

Influenta asupra sistemului imun

Eliberarea de interleukine:
Gelatina: statistic semnificativa, HES: inert (Salewsky,

Activarea complementului :
Gelatina:DA, HES: NU (Videm 1994, Bunk 1983, Watkins

Expresia moleculelor de adeziune:

Gelatina:, HES: inert (Dieterich 1997)

Reactia de stimulare a monocitelor:

Gelatine:alterare, HES: inert (Descher 1997)

1996)

1990)

Reactii adverse ale coloizilor( gelatina)

Alte reactii adverse ale gelatinei

origine animala
stabilitate redusa (precipita la temperaturi scazute)

FDA a retras de pe piata gelatina in anul 1976 datorita profilului de

siguranta scazut

?Reactii adverse ale coloizilor

HES si Gelatina: Influenta asupra functiei renale
Influenta asupra diurezei, ureei, creatininei (Fassmann)
Design:

1. 23 p au primit pana la 6600 ml HES 3%

2. 23 p au primit pana la 11000 ml Gelatina

Rezultate:

nici o diferenta intre cele doua grupuri

Dissertation, 1994

Influenta diferitelor regimuri de repletie volemica asupra functiei renale la pacienti

varstnici, supusi chirurgiei abdominale majore (Boldt si colab.)
Design:

Rezultate:
Concluzie:

1. 20 p au primit Gelatin
2. 20 p au primit HES 70/0.5
3. 20 p au primit HES 200/0.5

nici o diferenta intre cele doua grupuri

HES este la fel de sigur ca si gelatina in ceea ce priveste alterarea functiei renale.

Reactii adverse ale coloizilor( HES)

Sunt cu atat mai pronuntate cu cat masa moleculara si gradul
de substitutie sunt mai mari
Reactii

anafilactice (0,058%) de obicei de gradul I/II (Laxenaire

si colab., 1994)

Prurit

in cazul administrarii de doze mari, pe perioade lungi

(Grchenick si colab., 1998)

Alterari

ale coagularii prin scaderea nivelului de F VIII

, vW; nu s- au evidentiat pt. HES cu GM mica (Treib si colab.,

1997; Beyer si colab.1997)

Disfunctie

renala inca in discutie (Schortgen si colab., 2001;

Legendre si colab., 1993)

Coloidul ideal

Nu se acumuleaza in
tesuturi
Nu se acumuleaza in
plasma
Nu influenteaza hemostaza
Nu influenteaza sistemul
imun
Steril
Nu este antigenic

Nu are potential alergic

Nu este proinflamator
Nu este toxic, teratogen,
mutagen
Nu influenteaza testele de
diagnostic
Interferenta redusa cu alte
droguri
Toleranta bune
Eliminare completa
National Acad. Sci., USA 1963

Coloizi sau cristaloizi ?

Cristaloizi

Remanenta intravasculara redusa

Migreaz extracelular
Efect hipercoagulant
Resuscitarea microcirculatorie
inadecvata
Efecte adverse minime
Cost sczut

Coloizi

Efect plasma expander

Amelioreaz reologia i
oxigenarea visceral
Efect hipocoagulant
Efecte adverse
Cost mai ridicat