Terapia de
repletie
volemica
Ioana Grintescu, Raluca Ungureanu, Liliana Mirea
Clinica de Terapie Intensiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Distributia fluidelor in organism
Compozitie osmotica
Transport fluide
Presiune hidrostatica si osmotica
Transport fluide
Extravazare fluid la nivel capilar
arterial prin pres. hidrostatica
Revenire fluid plasmatic la nivel
capilar venos prin pres. coloid
osmotica
Deplasare fluid in capilar limfatic prin
pres. hidrostatica interstitiala
Echilibru intre fluid interstitial si
intracelular/transcelular
Posm plasma=2x[Na] + gluc/18 + uree/2,8 = 290 mosm/kg
Transport transcapilar
Forta Starling de filtrare
Kf [(Pc-Pi)- (pc-pi)]
Kf: coeficient de filtrare a peretelui capilar
Pc: presiune hidrostatica capilara
pc: presiune oncotica plasmatica
Pi: presiune hidrostatica interstitiala
pi: presiune oncotica interstitiala
: coefficient de rflexion
Transport transcelular
Schimb osmotic intra-extracelular
Canale transmembranare pt apa - aquaporine
Definitia hipovolemiei
Absoluta (pierdere acuta de sange, aport insuficient)
Relativa (vasodilatatie, leakage capilar crescut - sepsis)
Cand exista discrepanta intre volumul sangvin circulant efectiv si
capacitanta vaselor sangvine
deficit de volum > 20% - semne clinice
deficit de volum > 40% - prognostic fatal frecvent
Hipovolemia - etiologie
Trauma - volum sangvin circulant prin hemoragie (>20%)
Deshidratarea pierderi digestive (diaree, varsaturi)
Sepsis - RVP, disfunctie endoteliala, pierderi in spatiul trei
Hipovolemia - consecinte
Proportional cu pierderea volum sangvin
Activare neuromormonala- flux fluidic fiziologic endogen
SNS vasoconstrictie, FC, contractilitate miocard
Sist. renina AT-aldosteron vasoconstrictie, reabsorbtie renala Na,
apa
Metabolic lipoliza, gluconeogeneza cu hiperglicemie
(hiperosmolaritate cu migrare apa din interstitiu)
Flux intravascular de fluid din sp. Interstitial si intracelular
Leziune traumatica cu SIRS, alterare endoteliala eflux fluid din vas in
interstitiu (pierderi spatiul trei)
Importanta combaterii
hipovolemiei
hipovolemie si soc
soc
septic
volum sanguin redus
debit cardiac redus
DO2 redus
eliberare
endotoxine
intestine,
rinichi
alterare hemodinamica
MODS / MSOF
vasoconstrictie
perfuzie inadecvata
flux capilar inadecvat
ischemie tisulara
Obiectivele resuscitarii
PVC=15 mmHg
Pcwp (wedge pressure) =10-12 mmHg
Cardiac Index >3 L/min/m2
VO2 >100 ml/min/m2
Lactat < 4 mmol/L
Beficit baze 3.+3 mmol/L
Parametrii dinamici de raspuns la umplere volemica
Cu ce?
Substituenti de plasma:
Solutii cristaloide: NaCl 0,9%, sol. Ringer etc.
Solutii coloidale: cresc presiunea coloid osmotica
Sange si produse derivate: MER, PPC, trombocite
Solutii
cristaloide
Solutie ideala?
Compozitia plasmei
mOsm/l H2O
Na+
142
K+
4,2
Ca++
1,3
Mg++
0,8
Cl-
108
HCO3-
24
HPO4-, H2PO4-
SO4Aminoacizi
0,5
2
Creatina
0,2
Lactat
1,2
Glucoza
5,6
Proteina
1,2
Uree
Altele
4,8
Total mOsm/l
301,8
Activitate osmolara corectata
282
Presiunea osmotica totala 37oC (mmHg)
5443
Solutii cristaloide balansate
Solutia NaCl 0,9% ?
Serul fiziologic (NaCl 0,9%) nu este fiziologic
Dezavantaje
hipertonie (Osm 308)
nu contine alti electroliti
nu contine sisteme tampon
continut excesiv de Cl- 154 mEq/L (95-105 mEq/L in plasma)
Acidoza metabolica indusa de NaCl in exces
hipernatremie
hipercloremie
Solutii cristaloide balansate
Solutii cristaloide
Avantaje:
Reactii adverse minime
Cost scazut
Utile in hipovolemia usoara-moderata:
Remanenta vasculara scazuta <1 h. (migreaza extravascular)
Raport 1:3 pierderi sg: necesar sol cristaloide
Mai acentuata in caz d epermeabilitate vasculara crescuta sau disfunctie
endoteliala
Efect volemic f redus
Dezavantaje:
Acidoza hipercloremica (pt SF)
Induc edeme in caz de resuscitare masiva
Remanenta intravasculara
Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile (500 ml)
Krll et al., 1993
1400
[ml]
1200
1000
800
600
400
200
0
sfarsitul perfuziei
Ringer lactat
GEL 3.5%
30 min
10% HES 200/0,5
60 min
HES 6% 200/0.5
120 min
HES 6% 200/0.6
Efectul volemic al diferitelor
solutii perfuzabile
Cresterea in volum (ml) dupa infuzia a de 1000 ml
1000
900
800
710
700
600
500
400
300
200
100
0
490
240
6% HES 450/0.7
5% Albumine
Haemaccel
(Lampe colab., 1976)
dupa 90 minute
180
NaCl
Distributia relativa
40-50%
30-40%
80
permeabilitate
capilara crescuta
80-85%
90
30%
80%
permeabilitate
capilara normala
permeabilitate capilara
crescuta + disfunctie
endoteliala
85-90%
la 30 min 1 h de la perfuzie
70
60
50
40
30
20%
70%
15-20%
60-70%
10-15%
50-60%
20
Cristaloid
HES
Cristaloid
HES
Cristaloid
HES
10
0
Extravascular
Intravascular
Haljame 2000
Limitele resuscitarii volemice cu
cristaloizi
Baron J.- Crystalloids versus colloid in the treatement of hypovolemic shock 2000
Disfunctia microcirculatorie
J. Boldt 2004
normal
soc resuscitare cu cristaloizi
hematii
flux sanguin
celule endoteliale
Interstitiu
Interstitiu
Edeme periferice
Resuscitarea eficienta ar produce
monstruozitati
+/- Edem
pulmonar
PIC (mmHg)
Edem cerebral
7
6
6% HES
RL
control
x SD
* p < 0,05
3
2
1
0
-1
Hemodilutie
timp (ore)
Tommasino 1988
Sindromul de compartiment
abdominal
apare la pacientii cu soc sever
dupa resuscitare masiva cu cristaloizi
edem masiv a mucoasei digestive
edem ale peritoneului si mezenterului
reprezinta un cerc vicios de agravare spre MODS / MSOF
THE LANCET, 2004; 363: 1988-96
The next generation in shock resuscitation
Frederick A Moore, Bruce A McKinley, Ernest E Moore
Controlul glicemiei
Lactatul glucoza in ficat
[Link] TATM 2005
Dificultati in controlul glicemiei la pacientii diabetici
Pacientul critic ? In contextul mentinerii euglicemiei
vezi Van den Berghe
Coagulare
cristaloizi
hipercoagulabilitate
Status hipercoagulant:
balanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIII
Ruttmann si colab. 2002. BJ Anaesthesia 89
Ruttmannn si colab 2001Anaesthesia Intensive Care
Hipercoagulabilitatea pare sa fie independenta de tipul de
cristaloid folosit
Boldt J Anaesthesia Analgesia 94 2002
Solutii hipertone
Solutii NaCl 3 7,5%
Solutii amestec cristaloizi-coloizi
Hyperhaes
Electroliti 7,2% NaCl (1232 mmol/l Na)
Osmolaritate calculata 2464 mmOsm/l
Greutate moleculara medie (kDa) 200
HAES 200 6%
Solutii hipertone
Indicatii
resusucitare eficiente cu volume mici (prespital)
soc hipovolemic refractar
traumatisme craniene
Efecte
Mobilizarea apei extravasculara
Ameliorarea microcirculatiei cresterea perfuziei tisulara
Efect vasodilatator direct (sistemic si pulmonar)
Efect inotrop pozitiv direct
Solutii coloidale
Tipuri de coloizi
Naturali
albumina
PPC
Artificiali
gelatine
dextrani
HES
Albumina
Albumina
66 kDa, 75% din PCO a plasmei
5% - izoosmotica (PCO 20 mmHg)
20% - hiperosmotica (PCO 80-100 mmHg)
Hipoalbuminemie in sepsis prin cresterea volumului
de distributie si extravazare prin leakage capilar
2 meta-analize- pacient critic
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ 1998; 317: 235240.
Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135; 149-164.
Studiul SAFE (NEJM 2004)
Saline versus Albumin Fluid Evaluation study
Finfer S et al. NEJM, 2004
studiu multicentric,
randomizat, dublu orb
pacienti critici, cu
diverse patologii
~ 43% chirurgicali
~ 47% medicali
6997 pacienti
4% albumin: 3.497
pacienti
SF: 3.500 pacienti
mesajul studiului:
utilizarea albuminei este greu de
justificat, nefiind superioara SF
Rezultate
Gelatine
Polipeptide extrase din colagen de
origine animala ( os, sinoviale etc)
Masa moleculara= 30 35 KD
Concentratie = 3.0% - 5.5%,
hipoosmotice
Eliminare renala rapida
Efect de volum 70%
Reactii alergice- eliberare de
histamina
stabilitate redusa (precipita la
temperaturi scazute)
FDA a retras de pe piata gelatina in anul 1976 datorita profilului de siguranta
scazut
Dextrani
polizaharide (origine bacteriana)
10% D 40 (40 kDa) hiperosmotic (200% efect de
volum)
6% D 70 (70 kDa) isoosmotic (100% efect de volum)
interfera cu coagularea, risc de sangerare
Reactii anafilactice foarte frecvente
Baron JF Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.
Berlin, Germany: Springer, 2000:443-466.
HES (Hydroxy Ethyl Starch)
Caracteristici
Exista diferente importante, ce influenteaza
farmacodinamica
masa moleculara
gradul de substitutie
pattern- ul de substitutie
(raportul C2/C6)
De ce substitutie?
Creste capacitatea de legare a moleculelor de apa
Intarzie degradarea enzimatica
HES (Hydroxy Ethyl Starch)
Caracteristici
10% HES
200/0.5
6% HES
200/0.5
6% HES
130/0.4
3% HES
200/0.5
6% HES
70(40)/0.5
~ 145%
~ 100%
~ 100%
~ 60%
~ 70 90%
Durata:*
~34h
~34h
~34h
~12h
~12h
T1/2 plasmatic:
~34h
~3h
~3h
~23h
~23h
Doza maxima:
20 ml
33 ml
50 ml**
66 ml
20 ml
Hematocrit:
Vascozitate plasmatica
Efect de volum:*
(ml/kg/zi)
Indicatii:
repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica
STI, trauma chirurgie electiva UPU, STI, trauma pe termen scurt pe termen scurt
necesar sg
*15 min / 500 ml,
**temporr
necesar sg
necesar sg
Reactii adverse ale coloizilor
Reactii alergice
0.345%
0.273%
0.099%
0.058%
Studiu prospectiv, multicentric (~ 20.000 p)
Laxenaire si colaboratorii (1994)
Reactii adverse ale coloizilor( HES)
Sunt cu atat mai pronuntate cu cat masa moleculara si gradul
de substitutie sunt mai mari
Reactii
Prurit
anafilactice (0,058%) de obicei de gradul I/II
in cazul administrarii de doze mari, pe perioade lungi
Alterari
ale coagularii prin scaderea nivelului de F VIII
, vW; nu s- au evidentiat pt. HES cu GM mica
Disfunctie
renala inca in discutie
Coloidul ideal
Nu se acumuleaza in
tesuturi
Nu se acumuleaza in
plasma
Nu influenteaza hemostaza
Nu influenteaza sistemul
imun
Steril
Nu este antigenic
Nu are potential alergic
Nu este proinflamator
Nu este toxic, teratogen,
mutagen
Nu influenteaza testele de
diagnostic
Interferenta redusa cu alte
droguri
Toleranta bune
Eliminare completa
National Acad. Sci., USA 1963
Coloizi sau cristaloizi ?
Cristaloizi
Remanenta intravasculara redusa
Migreaz extracelular
Efect hipercoagulant
Resuscitarea microcirculatorie
inadecvata
Efecte adverse minime
Cost sczut
Coloizi
Efect plasma expander
Amelioreaz reologia i
oxigenarea visceral
Efect hipocoagulant
Efecte adverse
Cost mai ridicat
