Terapia de

repletie
volemica
Ioana Grintescu, Raluca Ungureanu, Liliana Mirea
Clinica de Terapie Intensiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Distributia fluidelor in organism

Compozitie osmotica

Transport fluide
Presiune hidrostatica si osmotica

Transport fluide

Extravazare fluid la nivel capilar

arterial prin pres. hidrostatica
Revenire fluid plasmatic la nivel
capilar venos prin pres. coloid
osmotica
Deplasare fluid in capilar limfatic prin
pres. hidrostatica interstitiala
Echilibru intre fluid interstitial si
intracelular/transcelular

Posm plasma=2x[Na] + gluc/18 + uree/2,8 = 290 mosm/kg

Transport transcapilar

Forta Starling de filtrare

Kf [(Pc-Pi)- (pc-pi)]

Kf: coeficient de filtrare a peretelui capilar

Pc: presiune hidrostatica capilara
pc: presiune oncotica plasmatica
Pi: presiune hidrostatica interstitiala
pi: presiune oncotica interstitiala
: coefficient de rflexion

Transport transcelular

Schimb osmotic intra-extracelular

Canale transmembranare pt apa - aquaporine

Definitia hipovolemiei

Absoluta (pierdere acuta de sange, aport insuficient)

Relativa (vasodilatatie, leakage capilar crescut - sepsis)

Cand exista discrepanta intre volumul sangvin circulant efectiv si

capacitanta vaselor sangvine

deficit de volum > 20% - semne clinice

deficit de volum > 40% - prognostic fatal frecvent

Hipovolemia - etiologie

Trauma - volum sangvin circulant prin hemoragie (>20%)

Deshidratarea pierderi digestive (diaree, varsaturi)

Sepsis - RVP, disfunctie endoteliala, pierderi in spatiul trei

Hipovolemia - consecinte

Proportional cu pierderea volum sangvin

Activare neuromormonala- flux fluidic fiziologic endogen

SNS vasoconstrictie, FC, contractilitate miocard

Sist. renina AT-aldosteron vasoconstrictie, reabsorbtie renala Na,
apa
Metabolic lipoliza, gluconeogeneza cu hiperglicemie
(hiperosmolaritate cu migrare apa din interstitiu)

Flux intravascular de fluid din sp. Interstitial si intracelular

Leziune traumatica cu SIRS, alterare endoteliala eflux fluid din vas in

interstitiu (pierderi spatiul trei)

Importanta combaterii
hipovolemiei
hipovolemie si soc

soc
septic
volum sanguin redus
debit cardiac redus
DO2 redus

eliberare
endotoxine
intestine,
rinichi

alterare hemodinamica
MODS / MSOF
vasoconstrictie

perfuzie inadecvata

flux capilar inadecvat

ischemie tisulara

Obiectivele resuscitarii

PVC=15 mmHg
Pcwp (wedge pressure) =10-12 mmHg
Cardiac Index >3 L/min/m2
VO2 >100 ml/min/m2
Lactat < 4 mmol/L
Beficit baze 3.+3 mmol/L
Parametrii dinamici de raspuns la umplere volemica

Cu ce?

Substituenti de plasma:

Solutii cristaloide: NaCl 0,9%, sol. Ringer etc.

Solutii coloidale: cresc presiunea coloid osmotica

Sange si produse derivate: MER, PPC, trombocite

Solutii
cristaloide

Solutie ideala?
Compozitia plasmei

mOsm/l H2O

Na+

142

K+

4,2

Ca++

1,3

Mg++

0,8

Cl-

108

HCO3-

24

HPO4-, H2PO4-

SO4Aminoacizi

0,5
2

Creatina

0,2

Lactat

1,2

Glucoza

5,6

Proteina

1,2

Uree

Altele

4,8

Total mOsm/l

301,8

Activitate osmolara corectata

282

Presiunea osmotica totala 37oC (mmHg)

5443

Solutii cristaloide balansate

Solutia NaCl 0,9% ?

Serul fiziologic (NaCl 0,9%) nu este fiziologic

Dezavantaje

hipertonie (Osm 308)

nu contine alti electroliti
nu contine sisteme tampon
continut excesiv de Cl- 154 mEq/L (95-105 mEq/L in plasma)

Acidoza metabolica indusa de NaCl in exces

hipernatremie
hipercloremie

Solutii cristaloide balansate

Solutii cristaloide

Avantaje:

Reactii adverse minime

Cost scazut
Utile in hipovolemia usoara-moderata:

Remanenta vasculara scazuta <1 h. (migreaza extravascular)

Raport 1:3 pierderi sg: necesar sol cristaloide

Mai acentuata in caz d epermeabilitate vasculara crescuta sau disfunctie
endoteliala

Efect volemic f redus

Dezavantaje:

Acidoza hipercloremica (pt SF)

Induc edeme in caz de resuscitare masiva

Remanenta intravasculara
Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile (500 ml)
Krll et al., 1993
1400

[ml]

1200
1000
800
600
400
200
0

sfarsitul perfuziei

Ringer lactat

GEL 3.5%

30 min

10% HES 200/0,5

60 min

HES 6% 200/0.5

120 min

HES 6% 200/0.6

Efectul volemic al diferitelor

solutii perfuzabile
Cresterea in volum (ml) dupa infuzia a de 1000 ml
1000
900
800

710

700
600
500
400
300
200
100
0

490

240

6% HES 450/0.7

5% Albumine

Haemaccel

(Lampe colab., 1976)

dupa 90 minute

180

NaCl

Distributia relativa

40-50%

30-40%

80

permeabilitate
capilara crescuta
80-85%

90

30%

80%

permeabilitate
capilara normala

permeabilitate capilara
crescuta + disfunctie
endoteliala
85-90%

la 30 min 1 h de la perfuzie

70
60
50
40
30

20%

70%

15-20%

60-70%

10-15%

50-60%

20

Cristaloid

HES

Cristaloid

HES

Cristaloid

HES

10
0

Extravascular

Intravascular

Haljame 2000

Limitele resuscitarii volemice cu

cristaloizi

Baron J.- Crystalloids versus colloid in the treatement of hypovolemic shock 2000

Disfunctia microcirculatorie
J. Boldt 2004

normal

soc resuscitare cu cristaloizi

hematii

flux sanguin
celule endoteliale

Interstitiu

Interstitiu

Edeme periferice

Resuscitarea eficienta ar produce

monstruozitati

+/- Edem
pulmonar

PIC (mmHg)

Edem cerebral
7
6

6% HES
RL
control

x SD
* p < 0,05

3
2
1
0
-1

Hemodilutie

timp (ore)
Tommasino 1988

Sindromul de compartiment
abdominal

apare la pacientii cu soc sever

dupa resuscitare masiva cu cristaloizi
edem masiv a mucoasei digestive
edem ale peritoneului si mezenterului

reprezinta un cerc vicios de agravare spre MODS / MSOF

THE LANCET, 2004; 363: 1988-96

The next generation in shock resuscitation
Frederick A Moore, Bruce A McKinley, Ernest E Moore

Controlul glicemiei

Lactatul glucoza in ficat

M.James TATM 2005

Dificultati in controlul glicemiei la pacientii diabetici

Pacientul critic ? In contextul mentinerii euglicemiei

vezi Van den Berghe

Coagulare
cristaloizi

hipercoagulabilitate

Status hipercoagulant:

balanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIII

Ruttmann si colab. 2002. BJ Anaesthesia 89
Ruttmannn si colab 2001Anaesthesia Intensive Care

Hipercoagulabilitatea pare sa fie independenta de tipul de

cristaloid folosit
Boldt J Anaesthesia Analgesia 94 2002

Solutii hipertone

Solutii NaCl 3 7,5%

Solutii amestec cristaloizi-coloizi

Hyperhaes

Electroliti 7,2% NaCl (1232 mmol/l Na)

Osmolaritate calculata 2464 mmOsm/l

Greutate moleculara medie (kDa) 200

HAES 200 6%

Solutii hipertone

Indicatii

resusucitare eficiente cu volume mici (prespital)

soc hipovolemic refractar
traumatisme craniene

Efecte

Mobilizarea apei extravasculara

Ameliorarea microcirculatiei cresterea perfuziei tisulara
Efect vasodilatator direct (sistemic si pulmonar)
Efect inotrop pozitiv direct

Solutii coloidale
Tipuri de coloizi
Naturali

albumina
PPC

Artificiali

gelatine
dextrani
HES

Albumina

Albumina

66 kDa, 75% din PCO a plasmei

5% - izoosmotica (PCO 20 mmHg)
20% - hiperosmotica (PCO 80-100 mmHg)

Hipoalbuminemie in sepsis prin cresterea volumului

de distributie si extravazare prin leakage capilar

2 meta-analize- pacient critic

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ 1998; 317: 235240.
Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135; 149-164.

Studiul SAFE (NEJM 2004)

Saline versus Albumin Fluid Evaluation study
Finfer S et al. NEJM, 2004

studiu multicentric,
randomizat, dublu orb
pacienti critici, cu
diverse patologii

~ 43% chirurgicali
~ 47% medicali

6997 pacienti

4% albumin: 3.497
pacienti
SF: 3.500 pacienti

mesajul studiului:
utilizarea albuminei este greu de
justificat, nefiind superioara SF

Rezultate

Gelatine
Polipeptide extrase din colagen de
origine animala ( os, sinoviale etc)
Masa moleculara= 30 35 KD
Concentratie = 3.0% - 5.5%,
hipoosmotice
Eliminare renala rapida
Efect de volum 70%
Reactii alergice- eliberare de
histamina
stabilitate redusa (precipita la
temperaturi scazute)
FDA a retras de pe piata gelatina in anul 1976 datorita profilului de siguranta
scazut

Dextrani

polizaharide (origine bacteriana)

10% D 40 (40 kDa) hiperosmotic (200% efect de
volum)
6% D 70 (70 kDa) isoosmotic (100% efect de volum)
interfera cu coagularea, risc de sangerare
Reactii anafilactice foarte frecvente

Baron JF Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.

Berlin, Germany: Springer, 2000:443-466.

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Caracteristici
Exista diferente importante, ce influenteaza
farmacodinamica
masa moleculara
gradul de substitutie
pattern- ul de substitutie
(raportul C2/C6)

De ce substitutie?
Creste capacitatea de legare a moleculelor de apa
Intarzie degradarea enzimatica

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Caracteristici
10% HES
200/0.5

6% HES
200/0.5

6% HES
130/0.4

3% HES
200/0.5

6% HES
70(40)/0.5

~ 145%

~ 100%

~ 100%

~ 60%

~ 70 90%

Durata:*

~34h

~34h

~34h

~12h

~12h

T1/2 plasmatic:

~34h

~3h

~3h

~23h

~23h

Doza maxima:

20 ml

33 ml

50 ml**

66 ml

20 ml

Hematocrit:

Vascozitate plasmatica

Efect de volum:*

(ml/kg/zi)

Indicatii:

repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica
STI, trauma chirurgie electiva UPU, STI, trauma pe termen scurt pe termen scurt

necesar sg
*15 min / 500 ml,
**temporr

necesar sg

necesar sg

Reactii adverse ale coloizilor

Reactii alergice

0.345%

0.273%
0.099%

0.058%

Studiu prospectiv, multicentric (~ 20.000 p)

Laxenaire si colaboratorii (1994)

Reactii adverse ale coloizilor( HES)

Sunt cu atat mai pronuntate cu cat masa moleculara si gradul
de substitutie sunt mai mari
Reactii
Prurit

anafilactice (0,058%) de obicei de gradul I/II

in cazul administrarii de doze mari, pe perioade lungi

Alterari

ale coagularii prin scaderea nivelului de F VIII

, vW; nu s- au evidentiat pt. HES cu GM mica

Disfunctie

renala inca in discutie

Coloidul ideal

Nu se acumuleaza in
tesuturi
Nu se acumuleaza in
plasma
Nu influenteaza hemostaza
Nu influenteaza sistemul
imun
Steril
Nu este antigenic

Nu are potential alergic

Nu este proinflamator
Nu este toxic, teratogen,
mutagen
Nu influenteaza testele de
diagnostic
Interferenta redusa cu alte
droguri
Toleranta bune
Eliminare completa
National Acad. Sci., USA 1963

Coloizi sau cristaloizi ?

Cristaloizi

Remanenta intravasculara redusa

Migreaz extracelular
Efect hipercoagulant
Resuscitarea microcirculatorie
inadecvata
Efecte adverse minime
Cost sczut

Coloizi

Efect plasma expander

Amelioreaz reologia i
oxigenarea visceral
Efect hipocoagulant
Efecte adverse
Cost mai ridicat