Pacientul BC, 60 de ani, cunoscut cu patologie cardiovasculară (cardiopatie ischemica

cronică, HTAE grad 3 risc aditional foarte inalt) metabolică (dislipidemie mixta,
hiperuricemie asimptomatică) se adresează în urgenţă la clinica de Cardiologie acuzând
dureri toracice anterioare cu caracter constrictiv cu durata peste 30 minute, insotite de dispnee
de repaus si intoleranta digestiva.
Clinic: TA 157/71, FC 67/min, T 36.5, examen cardiovascular zgomot 3 la apex,
pulmonar MV diminuat bazal bilateral, Sp O2 91% in aa., edeme gambiere bilaterale

Bilantul biologic releva:

 HLG: GA 9500/mmc, Hb 11.4 g/dl, Tr 167000/mmc
 Na=140 mEq/l, K=4.5 mEq/l, Cl=99mEq/l, RA=26mEq/l, proteine=72 g/l,
glicemie=110 mg/dl, uree=52.4 mg/dl, creatinina=1.2 mg/dl
 CK MB 230 U/L, TnIhs= 11500 pg/ml
 NT proBNP= 12000 pg/ml, D dimeri = 2 ug/ml

EKG: RS, AV=64/min, AQRS: -45, supradenivelare segment ST 3 mm in DII, DIII,

aVF, V1-V3
Ecocardiografie VS dilatat, hipertrofiat, cu FE scazuta (FE=30%), akinezie perete inferior si
SIV bazal

Pacientul a efectuat o coronarografie in urgenta, care a evidentiat leziuni tricoronariene:

stenoza >90% la nivelul arterei circumflexa, 70% CD si 50% LAD pentru care s-au montat 2
stenturi DES.
Dupa 18 h diureza a scăzut la 500 ml/zi, iar dupa 24h la 150 ml/zi, motiv pentru care s-a
solicitat consult nefrologic.

1) Ce investigatii solicitati în urgenţă pentru evaluarea pacientului?

 R1
De laborator
 Hemoleucograma cu formula leucocitara
 Sdr inflamator , CK MB, TnThs
 Functie renala, ionograma, RA, Examen urina

Imagistice
 Rgf toracica, EKG, Ecocardiografie
 Ecografie abdominala

Bilantul efectuat releva:

HLG: Leucocite 9500/mmc, Hb=10.7 g/dl, VEM=87 fL, CHEM= 34 g/dL,
Trombocite=220.000/mmc; CRP= 7.5 mg/l
Functia renala: creatinina= 4.8 mg/dl, uree =158 mg/dl; Na = 134 mmol/l; K = 6.5 mmol/l;
Cl = 103 mmol/l; Rezerva alcalina= 18 mmol/l;
NT proBNP=5100 pg/ml, CK-MB=22 U/L, TnIhs=320 pg/ml
SU: proteine +, hematii ++, leucocite, glucoza- absent

Rx toracica- ICT 0.7, arc inferior stang alungit, desen interstitial hilio-bazal accentuat
bilateral
EKG: RS, AV=78/min, AQRS intermediara, unde T ample in V2-V5
Ecocardiografie: VS dilatat, hipertrofiat, cu FE moderat scazuta (FE=42%) cu zone
hipokinetice la nivelul peretelui inferior si SIV bazal
Ecografie abdominala- RD: 125/60 mm, IP=18 mm, fara distensie pielocaliceala; RS:
120/70 mm, IP=20 mm, ficat, splina-in limite normale, colecist-fara calculi

2) Care sunt diagnosticele de etapa?

R2

 Insuficienta renala acuta (fara APP, biologic accentuarea sdr de retentie azotata;
ecografic rinichi de dimensiuni normale)
 Hiperkalemie si Acidoza metabolica
 IMA-STEMI. PTCA cu stenturi DES pe CX, CD si LAD
 ICCr cu FE moderat diminuata (FE 40%)
 Anemie hipocroma microcitara

3) S-a escaladat tratamentul diuretic insa anuria a persistat. Care ar fi conduita de

urgenta in acest caz ?
 R3

Monitorizarea parametrilor clinici : TA, FC, FR, Diureza, SpO2, T

Tratamentul hiperkaliemiei: Gluconat de Calciu, Ventolin, Furosemid, Bicarbonat de
sodiu
Insertie CVC + Initiere sedinte HD
Continuare tratament cu viza cardiovasculara
Monitorizarea parametrilor biologici in dinamica: ionograma, functie renala, ECG

4) a) Care este etiologia degradarii functiei renale?

b) Enumerati alte indicatii ale initierii dializei la pacientii cu IRA.
 R4
a) IRA organica cu etiologie mixta prin:
- necroza tubulara acuta dupa injectarea substantei de contrast iodata,
- scadere debit cardiac >>> hipoperfuzie renala >> reducere GFR

b) Indicatiile initierii dializei la pacientii cu IRA (5):

 hiperpotasemie> 6.5 mmol/L cu risc vital, acidoza metabolica severa (RA<10
mmol/L, pH<7.2)
 hiperhidratare (mai ales daca este si EPA), anurie > 24h
 pericardita uremica, tulburari neurologice, intolerenta digestiva , tulb de
coagulare care nu raspund la tratamentul conservator
 intoxicatii cu substante dializabile
 hiperuricemie, hipercalcemie (sdr de liza tumorala)

5. a) Ce categorii de pacienti pot avea risc pentru dezvoltarea nefropatiei la substanta

de contrast?
b) Care sunt masurile de preventie ce pot fi intreprinse pentru a evita nefropatia la
substanta de contrast?
R5
a) Categorii de pacienti
- DZ
- BCR
- ICC cu FE <, hTA
- deshidratare, sdr anemic sever
- medicamente : IECA, diuretice

b) - Hidratare adecvata (atentie FE!!!)

- Alcalinizare
- Oprirea medicatiei nefrotoxice
- Monitorizarea diurezei, si a parametrilor biologici (uree, creatinine, ionograma, RA)