HIV

HIV
Agente eziologico della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)

1981- Descrizione della sindrome in uomini omosessuali caratterizzata da

• infezioni opportunistiche
• Sarcoma di Kaposi
• Linfomi e altri tumori

1983- Isolamento dell’HIV-1

1985- Sequenziamento del genoma

1987- Isolamento dell’ HIV-2

2008- Francoise Barrè-Sinoussi e Luc Montagnier premio Nobel per la Medicina

 Background
Background

Virus
Virus dell’Immunodeficienza
dell’Immunodeficienza acquisita
acquisita (HIV)
(HIV)
Retroviridae, sottofamiglia Lentivirus.
Genoma diploide RNA ss (+) [circa 10 Kb].
Involucro pericapsidico glicoproteico.
Capside proteico.
Trascrittasi Inversa (RT) DNA polimerasi-RNA
dipendente.
L’HIV comprende due sierotipi, HIV-1 e HIV-2
 STRUTTURA DEL VIRIONE

 3 geni strutturali: pol, gag ed env

 6 geni accessori: tat, rev, vpu, vif, vpr e nef
 GENOMA DI HIV-1

Gag env
pol

Enzimi Proteine
dell’envelope
Proteine
strutturali
 Ciclo di replicazione
sulla superficie cellulare
- Legame di gp120 con il recettore cellulare CD4 in congiunzione con un recettore per
le chemochine: CXCR4 (virus linfocitotropi), CCR5 (virus monocitotropi)

- Fusione dell'envelope virale (gp41) con la membrana cellulare.

- Entrata del virus nella cellula.

nel citoplasma
- Uncoating (scapsidamento) dell'RNA virale (tramite la fusione con i
lisosomi).

- Costituzione del Provirus, DNA bicatenario del corredo genetico virale, da

parte della trascrittasi inversa virale
- retrotrascizione di DNA con formazione di un ibrido RNA-DNA,
- degradazione dell'RNA da Rnasi H,
- sintesi di un secondo filamento di DNA.

- Entrata del DNA virale nel nucleo.

nel nucleo
integrazione (più o meno abbondante) nel DNA cellulare durante la duplicazione della
cellula mediata dall'integrasi virale
- (LATENZA).
 CELLULE BERSAGLIO DI HIV

HIV infetta soprattutto cellule del sistema immunitario (cellule dendritiche,

macrofagi, linfociti T) e cellule endoteliali.
Causa effetti citopatici nelle cellule permissive: come sincizi, morte cellulare per
apoptosi o necrosi.

- Macrofagi (incluse le cellule microgliali del sistema nervoso centrale) e

linfociti CD4 sono il principale bersaglio di HIV in vivo. La loro infezione e’
in grado di spiegare praticamente tutte le alterazioni causate dal virus nei
pazienti.

- Altre cellule potenzialmente infettabili da HIV:

- Tutte le cellule umane aventi il recettore virale (CD4) sulla membrana
Ma anche cellule CD4- come cellule del SNC (astrociti, oligodendrociti)
HIV si lega ad una molecola di adesione cellulare a-4b-7, presente nel tessuto
linfoide associato all’intestino (GALT), e a DC-SIGN su cellule dendritiche .
 Alterazioni immunologiche indotte da HIV:

- Deplezione lenta e progressiva di linfociti CD4 (cellule chiave per

l’attivazione di corrette risposte immuni dell’organismo) per uccisione diretta,
formazione di sincizi, mediata da cellule killer, da morte programmata, ecc
- Produzione elevata di immunoglobuline non specifiche per nessun agente
patogeno (risposta immune non efficace)
- Alterazione della funzione dei linfociti killer (mancata risposta a infezioni
virali e a tumori)
- Disfunzione dei macrofagi, con mancato inizio della risposta immune per
alterata presentazione dell’antigene, ridotta fagocitosi dei microorganismi
(p.es. a livello polmonare)

Alterazioni neurologiche indotte da HIV

- Disfunzione e morte neuronale per produzione e rilascio, da parte dei

macrofagi cerebrali infettati, di sostanze tossiche cellulari e virali.
CARATTERISTICHE DI HIV

- E’ un virus scarsamente resistente all’ambiente

esterno (in paragone ad altri virus, come il virus
dell’epatite B).

- Sopravvive per poco tempo (ore o giorni, a

seconda della temperatura, umidita’, ecc) in
ambiente esterno.

- E’ inattivato rapidamente da:

- Calore (56°C per 10 minuti)
- Perossido di idrogeno
- Ipoclorito di sodio al 10%
- Alcool etilico 40%
- Paraformaldeide
- Raggi ultravioletti
 EPIDEMIOLOGIA DI HIV
• Tempo di latenza per la sieroconversione (dal momento del
contatto con il virus): 6 settimane (media)
• Tempo di latenza clinica dalla sierioconversione alla malattia
(senza terapia): 2 mesi  15 e più anni
• Tutti i sieropositivi, anche se asintomatici, sono portatori del
virus e quindi potenzialmente infettanti
VIE DI TRASMISSIONE DELLA MALATTIA
- Antigeni di HIV, o anche particelle virali complete, sono riscontrabili praticamente in tutti
i fluidi e secrezioni dell’organismo. Tuttavia, HIV e’ infettante solo in alcuni di essi:
Infettivita’
- Sangue ++++
- Liquido seminale ++++
- Secrezione vaginale +++
- Latte materno +
- Saliva ? (probabilmente -)
- Lacrime ? (probabilmente -)
- Sudore -
- Urine ? (probabilmente -)
- Liquor cerebrospinale ?
- Fluido alveoli polmonari ?

- Derivati del sangue che:

Trasmettono il virus Non trasmettono il virus (in linea di massima)
- Sangue intero - Immunoglobuline
- Cellule ematiche - Albumina
- Plasma - Alcune frazioni plasmatiche
- Fattori della coagulazione - Fattori della coagulazione di sintesi
Non è stato segnalato nessun caso di infezione tramite punture di insetti, o legata
alla condivisione di oggetti potenzialmente infetti (posate, bicchieri, lenzuola,
TRASMISSIONE EMATICA E PARENTERALE DI HIV

- La percentuale di tossicodipendenti sieropositivi non e’ nota con sicurezza, ma si ritiene

che superi il 50%.
- Politrasfusi hanno un rischio attuale di infezione molto modesto (inferiore a 1 sacca su
100.000 trasfuse).
- L’infezione del ricevente e’ piu’ probabile se il donatore di sangue infetto e’ anche
sintomatico.
- Rischio di trasmissione da organo da sieropositivo (circa il 100%)
- In nessun caso il donatore di sangue puo’ infettarsi.
- Dose minima infettante di virus: non nota.
- In caso di contaminazione parenterale (puntura accidentale), il rischio di infezione
(sieroconversione) e’ largamente inferiore all’1%, confrontato con quello da virus
dell’epatite B (superiore al 12%). La possibilita’ di acquisire il virus per puntura accidentale
e’ comunque maggiore se la quantita’ di sangue inoculato era notevole, e se la ferita era
profonda
TRASMISSIONE PERINATALE DI HIV

- Rischio globale di infezione del bambino da madre sieropositiva (portatrice del virus):
circa il 30-40% (in assenza di terapia)
- Vie di infezione del bambino :
- Intrauterina (intorno alla 12-16 settimana, tramite la placenta)
- Durante il parto (contatto sangue materno-sangue fetale, ingestione di fluidi infetti)
- Allattamento
- Tutti i bambini di madri sieropositive sono a loro volta sieropositivi, in quanto hanno nel
sangue gli anticorpi anti-HIV materni.
- Falsi sieropositivi: Il titolo anticorpale cala con il tempo, per scomparire tra il secondo e il
diciottesimo mese dopo la nascita. Sono tutte IgG. E’ impossibile isolare il virus dal sangue.
Bambini non infettati
- Veri sieropositivi: Il titolo anticorpale resta invariato o addirittura aumenta. Sono presenti,
nelle prime settimane, IgM. E’ possibile isolare il virus dal sangue. Bambini infettati

- Il decorso della malattia nei bambini portatori del virus e’ solitamente più rapido che
nell'adulto. In alcuni casi, fortunatamente, e’ possibile arrivare alla pubertà ancora in fase
asintomatica.
I soggetti infettati perdono progressivamente negli anni gran
parte del loro patrimonio di Linfociti helper e diventano
suscettibili a numerose infezioni "opportunistiche",
specialmente fungine (candidosi, aspergillosi, criptococcosi),
protozoarie (toxoplasmosi, pneumocistosi) e virali (infezione da
Herpes e Cytomegalovirus);
anche la suscettibilità a particolari tipi di tumori (sarcoma di
Kaposi, linfoma non-Hodgkin) è notevolmente aumentata.
Storia naturale del virus dell'immunodeficienza umana (HIV)

Figura modificata da Pantaleo & Fauci, 1996

 Prima fase
PRIMA FASE

- Vie di entrata di HIV nell’organismo:

- Sangue (tossicodipendenti, trasfusi, ecc)
- Organi genitali (contatti omo- eterosessuali)
- Retto (contatti omo- eterosessuali)
- Cute (punture accidentali, ferite, ecc)
- Mucose (contaminazioni, ecc)
- Organi (trapianti)

- Infezione delle cellule locoregionali

- Macrofagi
- Cellule dendritiche
- Linfociti CD4 helper

 Fase clinicamente latente: puo’ durare da un minimo di 4-6 settimane a

solitamente non piu’ di 6 mesi.
- Rapida e abbondante replicazione virale
produzione anticorpale contro HIV assente: soggetto infettato ma sieronegativo
(periodo finestra).
 Seconda fase

Fase acuta o infezione primaria

Sintomi aspecifici (simil mononucleosici o similinfluenzali)

Comparsa di anticorpi anti HIV (sieropositività)
Carica virale elevatissima (oltre un milione di copie di RNA virale/ml)
Deplezione abbondante di CD4
Risoluzione in poche settimane
Controllo attraverso immunità cellulare e umorale
Plateau: 103-105 copie RNA/ml
se > 105 copie RNA/ml -> progressione rapida
 Terza fase

Periodo asintomatico
Latenza clinica. Da pochi mesi a 15 anni
Assenza di segni clinici della malattia.
Replicazione virale continua e abbondante: circa 10
miliardi di particelle/die prodotte ed eliminate ogni
giorno
Carica virale: 10.000-100.000 copie RNA/ml
Deplezione linfocitaria: Un miliardo di linfociti CD4
uccisi ogni giorno, controbilanciati dalla
neoproduzione di linfociti da parte del timo
Alterazione dei linfonodi
• t 1/2 virioni = 6 ore
• t 1/2 cellule = 2 giorni
 Quarta fase

Fase sintomatica

Carica virale ancor più elevata: oltre 100.000 copie

RNA/ml
50% dei casi varianti virali più citopatiche
Fino a 1 milione di diverse varianti virali genetiche

- Linfociti CD4 < 300/mmc

Comparsa dei primi sintomi: candida, herpes, deperimento
organico, primi segni di alterazioni neurologiche.
- Linfociti CD4 < 200/mmc
Comparsa di infezioni da germi opportunisti
(pneumocystis carinii, cytomegalovirus, micobatteri
atipici, toxoplasma, ecc)
- tumori rapidamente letali (linfomi, carcinomi)
 DIAGNOSTICA VIROLOGICA

Diagnosi di infezione cronica da HIV-1

La diagnosi di infezione cronica da HIV-1 è basata sulla rilevazione di
anticorpi specifici (test di screening), confermata da un test basato
su western- o immuno-blotting (test di conferma).
(Rep. N. 134/CSR del 27 luglio 2011) (11A11001) (G.U. Serie Generale n. 191 del 18 agosto 2011).
 DIAGNOSTICA VIROLOGICA

Come test di screening vengono raccomandati gli immuno-assay

di quarta generazione, che associano la rilevazione di antigeni
virali a quella degli anticorpi.

I test di conferma permettono di distinguere le infezioni da HIV-1 da

quelle da HIV-2.

(LG-HIV ITA, NOVEMBRE 2016)

 Western Blot
Test di conferma

Rivela gli anticorpi specifici per gli

antigeni HIV su un foglio di
nitrocellulosa
sgp105, gp 36, p24, p31, p17 (HIV-2)
 Characteristics & Performance of 4th Generation
Immunoassays
 Simultaneous qualitative detection of HIV-1 p24 antigen and antibodies to
HIV-1 (Groups M and O) and HIV-2 in human serum or plasma.

 Abbott Architect HIV Ag/Ab

Combo chemiluminescent
assay (CIA), June 2010.
Package insert sensitivity 100%
(95% CI = 94.31 - 100%).
Package Insert specificity 99.77%
(95% CI = 99.62 – 99.88%)

 BioRad HIV Combo Ag/Ab EIA,

July 2011.
Package Insert sensitivity 100%
(95% CI = 99.7 – 100%).
Package Insert specificity 99.87%
(95% CI = 99.76 – 99.93%).
 Limiti diagnosi (sierologica)

Infezione recente (‘periodo finestra’): nella fase iniziale (2-3

settimane) dell'infezione nella quale la quantità di anticorpi/p24
circolanti non è ancora sufficiente ad essere evidenziata (“periodo
finestra”),
Infezione materno-fetale o perinatale: nei neonati da madri
infette da HIV, i quali possiedono anticorpi anti-HIV di origine
materna e, quindi, di nessun valore diagnostico per l’accertamento
di infezione nel neonato,
Paziente immunocompromesso (es. Ipogammaglobulinemia
congenita),
Profilo sierologico ‘indeterminato’: in una (generalmente
modesta) percentuale di soggetti infetti in cui le indagini
sierologiche possono dare risultati di dubbia positività
("borderline”) e quindi di difficile interpretazione.
 DIAGNOSTICA VIROLOGICA

Nei casi in cui non sia possibile basarsi sugli anticorpi specifici, la
rilevazione di acidi nucleici, o, meno frequentemente, di antigeni
virali (p24), viene utilizzata per la conferma di diagnosi.

(LG-HIV ITA, NOVEMBRE 2016)

FDA Approved HIV Rapid Tests
 Test rapido sulla saliva

• Il test HIV può essere effettuato sulla saliva (essudato

gengivale) in quanto, in caso di infezione, contiene gli
anticorpi IgG e IgM anti-HIV.
• Questo test, di terza generazione e di tipo qualitativo,
funziona rilevando la presenza di anticorpi IgG e IgM
anti-HIV-1 e HIV-2 nella saliva.
Generazione dei test e riduzione del periodo finestra
1st & 2nd Gen HIV Ab, WB
3rd Gen HIV Ab
HIV RNA
Anti-HIV Ab
4 Gen HIV Ag/Ab
th
(plasma)

NAT

HIV p24 Ag
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Day post infection
12 >30
1st/2nd Gen Ab
3rd Gen Ab
22
4th Gen Ag/Ab
17

(Buttò S. et al, Ann Ist Super Sanità 2010)

E.W. Fiebig et al, AIDS 2003

 DIAGNOSTICA VIROLOGICA

VIREMIA

• La concentrazione di HIV-RNA nel plasma (viremia o carica virale,

copie/mL) consente di predire il rischio di progressione clinica
dell’infezione (marcatore prognostico) e di valutare l’entità della
risposta terapeutica (marcatore di efficacia).
• L’ottenimento di viremia non rilevabile rappresenta l’obiettivo della
cART (terapia antiretrovirale di combinazione).
• Le metodiche molecolari basate su amplificazione in Real-Time
rappresentano oggi quelle di scelta per la rilevazione e la misura
della viremia

(LG-HIV ITA, NOVEMBRE 2016)

Mancata o ridotta quantificazione di HIV-1/2 RNA:
conseguenze cliniche

• Inizio meno tempestivo della terapia

antiretrovirale
• Valutazione subottimale dell’efficacia
terapeutica
• Ritardo nello “switch” terapeutico
 Distribuzione geografica delle persone infettate

• Dall'inizio dell'epidemia, si stima che 78 milioni di persone sono state infettati

con HIV e 35 milioni sono morte per le malattie associate all’infezione.
• Ad oggi 36,7 milioni di persone vivono con l'HIV (1,8 milioni di bambini) con
una prevalenza globale dello 0,8%. Su 36.7 milioni di persone con questa
malattia, 25,5 milioni vivono in Africa sub-sahariana (“WHO HIV/AIDS Programmes,” 2016)
 VARIABILITA’ GENICA DI HIV

 Estrema variabilità genica che conferisce al virus una

straordinaria flessibilità nel rispondere a pressioni
selettive a cui è sottoposto in vivo.
 Il virus non è un’entità omogenea ma è un insieme di
varianti virali distinte, quasispecie.
 Assenza dell’attività esonucleasica di RT, tasso d’errore
~10-5
-5 per nucleotide.

 Ricombinazione durante la retrotrascrizione .

DINAMICA DELLA REPLICAZONE DI HIV

 Produzione giornaliera di virioni HIV 1099.

 Cicli di replicazione virale al giorno 1077.
 Probabilità di comparsa di una specifica mutazione
puntiforme in un particolare codone -5 per
0,33x10-5
ciclo replicativo.
 Numero di virioni prodotti giornalmente recanti una
mutazione 3.300.
 TERAPIA ANTI-HIV

 L’introduzione dei farmaci anti-HIV concorre

sull’evoluzione genetica del virus.

 IL trattamento terapeutico anti-HIV induce una

pressione selettiva su il virus facendo emergere i
ceppi virali resistenti, che sono in grado di
sopravvivere e replicare.
 TERAPIA ANTI-HIV

L’introduzione della terapia antiretrovirale

combinata (cART, basata sulle combinazioni
di farmaci appartenenti a diverse classi) ha
determinato un consistente abbassamento
dei livelli virali nel sangue con conseguente
riduzione dell’avanzamento della malattia.
L’ottenimento di viremia non rilevabile
rappresenta l’obiettivo della cART.
 Improved HIV treatment options over the years
Year of FDA
1987 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2011 2012 2013
approval

NRTI ZDV ddI ddC d4T 3TC ABC TDF FTC

NNRTI NVP DLV EFV ETV RPV

RTV, ATV,
PI SQV IDV NFV APV LPV FSV TPV DRV

INI RAL EVG DTG

FI ENF
EI MRV

EI: Entry inhibitors ; FI: Fusion inhibitor; INI: Integrase inhibitor ; NRTI: Nucleoside reverse transcriptase inhibitors; NNRTI: Non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitor; PI: Protease inhibitor. Approval dates are taken from the Food and Drug Administration web site www.fda.gov/aoshi/aids/hiv.html).

Improved drug-use
Effect of monotherapy, dual
therapy, and combination
antiretroviral therapy
(cART) on viremia over time
 Ciclo di replicazione di HIV e target
2 Entry inhibitors
Maraviroc
farmacologici
Vicriviroc
1. Binding &
2 Integrase
fusion inhibitors (INIs)
2. Entry RAL, EVG
3. Uncoating
4. Reverse
transcription
5. Integration 9 Protease
6. Transcription inhibitors
7. Translation
8. Assembly &
(PIs)
budding SQV, IDV,
9. Maturation RTV, NFV,
fAPV, LPV,
1 Fusion inhibitor ATV, TPV,
(FIs) DRV
T20

8 Nucleoside reverse 4 Non-nucleoside reverse

transcriptase inhibitors transcriptase inhibitors
(NRTIs) (NNRTIs)
AZT, ddI, ddC, d4T,
3TC, ABC, TDF,FTC EFV, NVP, DLV, ETR
Sensitivity and dynamic ranges of commercial assays for HIV-1 RNA

LOD (cp/ml) Real time

Abbott Abbott RealTime HIV 40 ◄

Molecular Target region pol (IN)

bioMerieux NucliSENS EasyQ v2.0 25 ◄

Target region p24 gag

Roche
Molecular Cobas TaqMan HIV v2.0 20 ◄
Systems Target region gag

Siemens Versant HIV RNA v1.0 kPCR 37 ◄

Healthcare Target region pol (IN)

Qiagen Artus HI Virus- 1 QS-RGQ 34 ◄

Target region pol (IN)
1 10 102 103 104 105 106 107 108
* FDA approved tests
HIV RNA copies/mL

50 cp/ml
Generazione dei test e riduzione del periodo finestra
1st & 2nd Gen HIV Ab, WB
3rd Gen HIV Ab
HIV RNA
Anti-HIV Ab
4 Gen HIV Ag/Ab
th
(plasma)

NAT
HIV p24 Ag
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Day post infection
12 >30
1st/2nd Gen Ab
3rd Gen Ab
22
4th Gen Ag/Ab
17
L’uso test di screening sierologici di IV generazione
è raccomandato per identificare precocemente l’infezione da HIV
(Buttò S. et al, Ann Ist Super Sanità 2010)

E.W. Fiebig et al, AIDS 2003