Cirurgia Plástica

Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da

Santa Casa de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regente: Valdemar Mano Sanches
- Dermatologia, HIV e HAART -

1996 – introdução da HAART

“Combater cedo e combater agressivamente”
Problemas associados à HAART:
– Toxicidade
– Resistência
– Efeitos colaterais
Conduta atual:
“Começá-la somente quando necessário
e mudá-la somente quando for preciso”
- Dermatologia, HIV e HAART -

Pacientes recebendo HAART:

– Diminuição de 40% no número de problemas
dermatológicos
– Diminuição de 63% no número de visitas ao
dermatologista

(Calista D., Morri M., Boschini A. Am.J.Clin.Derm 2002; 3(1):59-62)

- Dermatologia, HIV e HAART -
Mulheres HIV(+) recebendo HAART têm menos:

- Eczemas
- Xerose cutânea
Independente de CD4 ou CV
- Foliculite
- Tinha pedis

(Women’s Cohort Study, 2003 – 5 Centros)

- Dermatologia, HIV e HAART -

Infecções Doenças Reações

Neoplasias
Cutâneas Inflamatórias a drogas

Pré-HAART 66% 25% 8% 1%

Pós-HAART* 53% 21% 20% 1%

(Calista D., Morri M., Boschini A. Am.J.Clin.Derm 2002; 3(1):59-62)

* 5% das visitas relacionadas a problemas “cosméticos”

 IL-2
Th1 TNF-α IMUNIDADE
CELULAR
IFN-γ

IL-4
Th2
IMUNIDADE
IL-5 HUMORAL

IL-10
 DESREGULAÇÃO
IMUNOLÓGICA

HIPER-REATIVIDADE
CUTÂNEA
HIPER-REATIVIDADE
CUTÂNEA
Doenças inflamatórias exuberantes
Fotosensibilidade
Prurido intenso
Erupções medicamentosas frequentes
- Doenças Inflamatórias Exuberantes -
- Doenças Inflamatórias Exuberantes -
- Doenças Inflamatórias Exuberantes -
HIPER-REATIVIDADE
CUTÂNEA
Doenças inflamatórias exuberantes
Fotosensibilidade
Prurido intenso
Erupções medicamentosas frequentes
- Fotosensibilidade -
HIPER-REATIVIDADE
CUTÂNEA
Doenças inflamatórias exuberantes
Fotosensibilidade
Prurido intenso
Erupções medicamentosas frequentes
- Prurido Intenso -
HIPER-REATIVIDADE
CUTÂNEA
Doenças inflamatórias exuberantes
Fotosensibilidade
Prurido intenso
Erupções medicamentosas frequentes
- Erupções Medicamentosas -
- Erupções Medicamentosas -
100 X mais comuns em indivíduos HIV(+)
Mais frequente com contagem de CD4 < 50
Afeta 25% dos pacientes recebendo HAART
Mecanismo: Provavelmente reação alérgica
Risco ! a despeito da composição química
ou classe farmacológica do medicamento em
questão
- Erupções Medicamentosas -

ANTI-RETROVIRAIS
– Abacavir (NRTI)
– Amprenavir (PI)
– Delavirdina (NNRTI)
– Efavirenz (NNRTI)
– Nevirapina (NNRTI)
 - Abacavir -
Erupção cutânea em 15% dos pacientes
Hipersensibilidade em 3-5% of patients
Início: primeiras 8 semanas (média 11 dias)
Urticária, febre, diarréia, fatiga, linfadenopatia,
sintomas respiratórios / músculo-esqueléticos
Sintomas sistêmicos " suspender imediatamente
NUNCA MAIS usar a mesma droga
Hypersensibilidade possivelmente relacionada a
tipos de HLA
- Abacavir -
 - NNRTI’s -
Todos podem causar erupção cutânea
10% (efavirenz), 15-17% (delavirdina, nevirapina)
Stevens-Johnsons em 0.3% (nevirapina)
Mais comumente: exantema de curta duração
Início durante o primeiro mês de tratamento
Bem controlados com anti-histamínicos
Suspender em caso de: febre, progressão, bolhas,
lesões mucosas, # transaminases
Reação grave: NÃO usar nenhum NNRTI
- Drug Reactions: NNRTI’s -
- Inibidores da Protease -
Manifestações cutâneas semelhantes às vistas
com Accutane® (ácido retinóico):
– Xerose difusa
– Eczema asteatótico
– Queilite
– Alopécia
– Paroníquia
– Granulomas piogênicos múltiplos
- Inibidores da Protease -
- “Reatores Múltiplos ” -
Múltiplos tipos de reações a múltiplas drogas
Geralmente quando CD4 nadir < 50
Período Vulnerável : 8-12 semanas após TARV
Supressão: prednisona 60mg/dia com TARV
Começar profilaxia de I.O. uma por vez (1 por
semana )
Diminuir dose de prednisona lentamente - parar
em 8-12 semanas
- Lipoatrofia Facial -
Associada com:
– NRTI’s e IP’s
– Uso de IP > 2 anos
– Idade > 40 anos
– HIV de longa duração
– CD4 nadir < 100
– Raça: >> caucasóides
- Lipoatrofia Facial - 

Tratamento
Médico: ainda não eficaz
Cirúrgico:
– Cirurgia Plástica (face lifts)
– Implantes (maleáveis ou rígidos)
– Expansão de tecidos moles
(preenchimentos faciais)
- Preenchimentos Faciais -
Temporários: Permanentes:
Colágeno Zyplast Silicone (SilSkin)
Transplante de gordura autóloga Polimetil metacrilato
Fascian PMM em colágeno bovino
Aloderme Micronizado (Cymetra)
Ácido Polyláctico (Nufill)
Gel de ácido hialurônico (Restilene, Perlene)
DERMATOSES E CONTAGEM
DE CÉLULAS CD4

CONTAGEM DE CÉLULAS CD4 NÃO

É MAIS UM PARÂMETRO
CONFIÁVEL PARA A PREVISÃO DE
AFECÇÕES DERMATOLÓGICAS
 - Doenças Cutâneas e
Restauração Imunológica-
Infecções mucocutâneas pelo HSV
Herpes Zoster
Foliculite
Infecções micobacterianas
Sarcoidose
Verrugas
- Restauração Imunológica -
- Doenças Cutâneas influenciadas
por baixo CD4 Nadir (<50) -
Eczemas
Xerose cutânea
Foliculite
HPV
(Maurer T et al, Clin Inf Dis 38:579-84, 2004)
- HPV -
- HPV -
- HPV e câncer anal -
HPV em >90% dos CEC cervicais
Incidência de CEC cervical de 40/100,000 para
8/100,000 com exame citológico de rotina
HPV em ~85% dos casos de CEC anal
Incidência de CEC anal na população geral é baixa
(~0.8/100,000) – mais comum em mulheres
Incidência de CEC anal em HSH, HIV(-) com
história de sexo anal receptivo ~ 35/100,000
- Câncer Anal : Incidência -
Homens brancos, 40-64 anos, em San
Francisco County, 1973-1999
1973-1978 " 3.7 casos por 100,000
1984-1990 " 8.6 casos por 100,000
1996-1999 " 20.6 casos por 100,000
(Cress RD, Holly EA: Prev Med 36: 555-560, 2003)
- Câncer Anal em Indivíduos HIV(+) -
Incidência é >> que em indivíduos HIV (-)
Em HSH HIV(+), incidência é 2X > que em
HSH HIV(-)
RR de cancer anal invasivo (US AIDS Cancer Registry Match Study):

– 37 em homens HIV(+)
– 6.8 em mulheres HIV(+)
Incidência estimada : 70-100 por 100,000
em HSH HIV(+)
Displasia Anal : História Natural
LIEA SCC Invasivo (??????)
Estudo prospectivo, 2 anos , >200 MSM
– HSH (citologia normal) HIV(+) → 20% LIEAG
HIV(-) → 8% LIEAG
– HSH (LIEBG) HIV(+) → 62% LIEAG
HIV(-) → 36% LIEAG

(Palefsky et al - J Acq Imm Def Synd Hum Retrov 1998;17: 320-6)

- Exame Papanicolaou Anal -
“LIEAG anal é lesão precursora de CEC anal”
Objetivo: detecção precoce de CEC anal
Sensibilidade: 80% em HIV-positivos
51% em HIV-negativos
Citologia não se correlaciona bem com histologia
Amostra adequada
Papanicolaou + anoscopia → ↑↑↑sensibilidade
- Exame Papanicolaou Anal -
Quem deve ser triado?
HSH (independente de HIV)
Homens e mulheres HIV(+) (independente
da orientação sexual)
Mulheres c/ história de displasia cervical ou
vulvar
Homens e mulheres c/ história de verrugas
perianais
Transplantados
 - “Recomendações” -
HIV-positivos:
– Papanicolaou como parte da avaliação inicial
– Qualquer grau de displasia ou LIASD: exame
anoscópico
– Normal: repetir Papanicolaou em 6 meses
– Segundo Papanicolaou continua normal: repetir
Papanicolaou anualmente
 - Conclusões -
Estado de “desregulação imunológica” é responsável
por muitos dos problemas dermatológicos vistos na
era da HAART
Doenças inflamatórias se tornaram o problema
dermatológico mais comum em pacientes com HIV
A pele pode ser usada como ponto de referência
podendo nos ajudar a determinar quando começar ou
mudar medicações e até a assessar se o paciente esta
aderindo ao tratamento ou não
Reações medicamentosas são frequentes: saibam
identificá-las e decidir quando interromper o
tratamento ou não
 - Conclusões -
A incidência de câncer anal está aumentando em
certas populações específicas
Displasia anal de alto grau (LIEAG) é muito
provavelmente a lesão precursora de CEC anal
Recomendações oficiais ainda são necessárias
Papanicolaou anal se tornará o exame básico e
rotineiro para investigação inicial de câncer anal