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29\03\2021

Malattie infettive – Lezione 8


Sbobinatori: Carlotta Cupani, Filippo Romano, Carlo Provenzani
Controsbobinatore: Ginevra Baldi
Docente: Paola Di Carlo

Indice:

1. MONONUCLEOSI INFETTIVA
2. SINDROMI SIMIL-MONONUCLEOSICHE
3. STRUTTURA DEL VIRUS DELLA MONONUCLEOSI
4. PATOGENESI
5. ESAME OBIETTIVO DI SOSPETTA MONONUCLEOSI
6. QUADRO CLINICO
7. COMPLICANZE
8. DIAGNOSI
9. TERAPIA

10. SEPSI
11. COME AGIRE NEI CONFRONTI DI UN PAZIENTE SETTICO
12. SINTOMATOLOGIA
13. DIAGNOSI
14. TERAPIA
15. COMPLICANZE

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1. MONONUCLEOSI INFETTIVA

La mononucleosi è una malattia infettiva causata da Epstein Barr Virus, un linfo-cryptovirus


appartenente alla famiglia degli Herpesviridae, sottofamiglia Gammaherpesviridae. I virus erpetici
sono virus a DNA a doppia elica e sono classificabili in:
• HHV3: Virus della varicella-zoster;
• HHV4: Epstein Barr Virus (EBV);
• HHV5: Citomegalovirus (CMV);
• HHV6, agente infettivo dell’esantema subitum (conosciuto come sesta malattia), caratteristico
dell’età pediatrica;
• HHV7, agente infettivo di manifestazioni esantematiche;
• HHV8, agente infettivo oncogeno (cioè determinante l’insorgenza di un tumore, come il
Papilloma virus) responsabile del Sarcoma di Kaposi, tumore che prende origine dalle cellule
che ricoprono l’interno dei vasi sanguigni e linfatici. L’esantema è somigliante ad una
manifestazione petecchiale, che caratteristicamente non scompare alla manovra della diàscopia
(si tratta cioè di una lesione che non scompare conseguentemente all’atto di tendere la cute
attraverso indice e pollice).
Le lesioni esantematiche simili a quelle del sarcoma di Kaposi sono state già osservate nel caso
clinico del paziente morso da un tacchino.
Esiste una terapia per infezioni di Epstein Barr Virus, Citomegalovirus e Virus della Varicella-
Zoster: nei confronti di quest’ultimo è stato sviluppato un vaccino composto da virus vivo
attenuato. Il vaccino trivalente MPR è una miscela di virus vivi attenuati che permettono
l’immunizzazione contro morbillo, rosolia e parotite. Quest’ultima è una malattia infettiva che
causa tumefazioni e ingrossamenti a livello ghiandolare e in particolare modo nei maschi interessa
i testicoli.
Non esiste vaccino per HHV6, HHV7 e HHV8.

2. SINDROMI SIMIL-MONONUCLEOSICHE

Le sindromi simil-mononucleosiche sono


delle patologie caratterizzate da un quadro
clinico simile a quello della mononucleosi
infettiva, ma causate o dal Citomegalovirus o
dal parassita Toxoplasma gondii (agente
patogeno della Toxoplasmosi nell’uomo) o
dall’HIV.

3. STRUTTURA VIRALE

L’Epstein Barr Virus è un virus inviluppato,


per cui il suo nucleocapside, contenente il
DNA, è protetto dall’envelope (pericapside)
che costituisce lo strato più esterno. Questo
strato esterno si compone di un soprastante
envelope proteico e di un sottostante envelope
fosfolipidico. Nei virus nudi il capside e l’acido nucleico costituenti il nucleocapside non sono
avvolti dal pericapside, ma hanno comunque la componente proteica esterna che permette loro di
interagire con la cellula ospite.
Il loro periodo di resistenza nell’ambiente dipende in parte dalle condizioni ambientali e in parte dal
loro luogo di deposito.

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Affinchè un virus possa resistere è necessario che un tessuto faccia da protezione: nel caso specifico
dei virus che si trasmettono per via aerea ciò che li protegge sono le secrezioni (saliva ed
espettorato).
4. PATOGENESI DELLA MONONUCLEOSI INFETTIVA

La mononucleosi infettiva, nota


anche come la “malattia del bacio”,
si trasmette per via diretta
attraverso droplets (gocce), per cui
sotto tale aspetto è accomunabile alla
meningite.
Anni fa era una caratteristica
patologia pediatrica e, anche se meno
vistosa, è tutt’ora dipendente dalle
condizioni socio-economiche della
famiglia. Questo è riconducibile alla
scolarizzazione precoce o tardiva del
bambino.

La patologia che scaturisce dall’infezione di EBV, diventa più aggressiva all’aumentare dell’età,
a causa della ridotta tolleranza del sistema immunitario nella senilità in confronto alla maggiore

reattività in età pediatrica, nella quale la sintomatologia è meno vistosa (nel caso della tubercolosi è
esattamente il contrario).
La mononucleosi è una patologia endemica, presente in tutto il mondo che si trasmette attraverso il
contatto stretto; per tale motivo sono frequenti cluster di malattia soprattutto familiare.
Colpisce soggetti di qualsiasi età, ma la massima incidenza è l’età adolescenziale.
Il contagio avviene attraverso la mucosa oro-faringea conseguentemente a contatti molto stretti
(non necessariamente il bacio) tra un uomo che ha contratto la mononucleosi (anche se ha già
prodotto gli anticorpi il contagio può avvenire) e un uomo sano, oppure attraverso il contatto
indiretto con oggetti infetti, o ancora, attraverso sangue.

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Il virus viene liberato attraverso le alte vie

aeree. La sua circolazione è ampia e dato che la sua evoluzione può essere subclinica,
asintomatica, con segni aspecifici o scarsi- soprattutto se contratta nella prima infanzia- è
considerata benigna e può passare del tutto inosservata.
Conseguentemente alla guarigione, i virus erpetici hanno la caratteristica di rimanere in latenza
nell’organismo che è stato infettato.

Il virus responsabile della mononucleosi possiede delle glicoproteine di superficie in grado di


legare un recettore (CR2, CD21) espresso in diverse cellule dell’organismo, tra cui le cellule
dell’orofaringe e i linfociti B.
Il primo sito di replicazione dell’EBV è rappresentato dalle alte vie aeree e - in particolare essendo
un virus linfotropo - dalle stazioni linfonodali laterocervicali. Dopo la prima replicazione, il virus
viaggia attraverso il circolo sanguigno e raggiunge i diversi organi linfoidi, colpendo i linfociti B
(al contrario dell’HIV che colpisce i linfociti T). Quest’ultimi, che hanno il compito di produrre
anticorpi, se colpiti dal virus alterano tale meccanismo, per cui trasformatisi in plasmacellule
producono in modo inadeguato degli anticorpi aspecifici. Può capitare, infatti, che il paziente
risulti positivo per patologie non contratte, a causa della produzione aspecifica degli anticorpi.

L’EBV è un virus oncogeno a causa del fatto che il suo DNA rimane in latenza e può interferire
con i geni cellulari.
Il suo ruolo oncogeno è correlato a tali patologie:
• Linfoma di Burkitt;
• Morbo di Hodgkin;
• Tumore nasofaringeo: tumore (altamente correlato ad infezione di EBV), deturpante e comune in
Asia.

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5. ESAME OBIETTIVO CON
SOSPETTA MONONUCLEOSI
INFETTIVA

I sintomi sono a carico delle vie aeree


superiori e del sistema linfonodale.
Per tale motivo, all’esame obiettivo, è
necessario studiare le vie aeree e le
stazioni linfonodali clinicamente
apprezzabili e testarne la mobilità, la
dolorabilità e l’ingrossamento omo- o
bilaterale:
• linfonodi laterocervicali;

• linfonodi nucali (importanti per la


diagnosi di Rosolia);

• linfonodi sottomentonieri;

Successivamente, per mezzo di un’abbassamento della lingua, osservo le tonsille, che nel caso della
mononucleosi risulteranno:
o ingrossate;
o ipertrofiche;
o edematose.

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È opportuno osservare anche il bulbo oculare, abbassando la palpebra inferiore, per testare la
presenza o meno di sub-ittero.

Si procede con la palpazione della regione


parotidea; essa risulta tumefatta nella Parotite
(patologia nella quale i valori amilasici sono
aumentati e all’esame obiettivo si ritrovano
ingrossate anche le ghiandole salivari).

La ghiandola Parotide è la ghiandola salivare più voluminosa sita nella loggia parotidea nella
regione retromandibolare,
posizionata tra il margine
posteriore del ramo della
mandibola anteriormente, il
margine anteriore del
muscolo
sternocleidomastoideo
posteriormente e
l’articolazione
temporomandibolare
cranialmente.

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Nell’immagine a destra è possibile osservare la cavità buccale di un paziente affetto da
mononucleosi, con tonsille ipertrofiche,
edematose, iperemiche e ricoperte da
essudato di colorito biancastro (il colorito
giallastro riconduce alla diagnosi di una
patologia di origine batterica). Tali tonsille
sono talmente iperemiche che occludono il
meato faringeo. Nel bambino può essere
presente una tumefazione latero-cervicale
riguardante un linfonodo.

1. Dopo aver esplorato i linfonodi cervicali,


passiamo a livello clavicolare, ai linfonodi
sovra-claveari: importanti per la diagnosi
del tumore alla mammella per esempio o
nei linfomi.

2. Successivamente passiamo anche i


linfonodi latero-ascellari.

Per essere certi che il paziente abbia la


mononucleosi, dato che sono le cellule B a
non essere risparmiate, tutti i linfonodi
saranno aumentati di volume e in clinica
bisognerà riportare che tutte le stazioni
linfonodali facilmente apprezzabili
presentano un volume alterato e che si spostano nei piani sopra e sottostanti. Nell’adulto, in
misura maggiore rispetto che nel bambino, purtroppo tale patologia entra in diagnosi differenziale
con patologie ematologiche.
Visitando l’addome, sempre nel caso della mononucleosi, rileverò epatosplenomegalia.

6.QUADRO CLINICO DEL PAZIENTE

Dal punto di vista del quadro clinico il paziente presenterà la febbre come primo sintomo.
Il periodo di incubazione del virus è di 2-3 settimane. Altri sintomi associati alla febbre possono
essere cefalea, malessere generale, faringotonsillite, angina pseudomembranosa (angina
tonsillare), che si caratterizza per la presenza di tonsille ipertrofiche edematose ricoperte da un
induito (patina) bianco/grigiastro che tende difficilmente a togliersi con l’abbassalingua - come se
somigliasse alla difterite - , linfoadenopatia sistemica con interessamento in particolare dei
linfonodi latero-cervicali, epatosplenomegalia e talvolta la presenza di un esantema maculo-
papuloso che in genere non è dovuto tanto al virus ma è di tipo disreattivo, somiglia ai rash
allergici.
La mononucleosi raramente si può presentare con una sintomatologia neurologica quindi può
mimare una meningite asettica, un’encefalite, una sindrome di Guillain-Barrè. Può esservi in

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associazione una polmonite interstiziale, una pericardite, una miocardite, un’orchite,
un’anemia emolitica autoimmune, una piastrinopenia. I virus fanno spesso da trigger alle
anemie emolitiche autoimmuni e alle piastrinopenie autoimmuni, un esempio è rappresentato
proprio dall’esantema subitum, dal Parvovirus, dal morbillo.
La sindrome di Guillain-Barrè si diagnostica facendo la puntura lombare dove si renderà
evidente una dissociazione albumino-citologica.

7. COMPLICANZE DELLA MONONUCLEOSI

La mononucleosi può dare delle complicanze come:


1. la rottura splenica: infatti la milza diventa particolarmente friabile e a causa di piccoli traumi
potrebbe andare incontro a rottura.
3. problemi neurologici: mal di testa, un arto apparentemente immobilizzato, difficoltà a
concentrarsi ecc...
1. sindrome da affaticamento cronico, cioè astenia, artromialgie, febbricola
Solitamente il decorso della malattia è piuttosto lento.

8. DIAGNOSI DI MONONUCLEOSI

La diagnosi si fa con un semplice emocromo in cui notiamo una leucocitosi (globuli bianchi
aumentati) compresa tra 20.000-22.000 che potrebbe anche farci nascere il sospetto di una possibile
leucemia linfatica acuta, dato che in entrambi i casi vi è piastrinopenia e aumento dei linfociti T.
La diagnosi differenziale viene fatta attraverso uno striscio periferico nel quale è possibile notare
la presenza di un’unica linea di linfociti uguali che ci permette di fare diagnosi di leucemia linfatica
acuta. Se lo striscio periferico mostra linfociti di dimensioni diverse, macrofagi, neutrofili, è più
probabile che il paziente abbia la mononucleosi. Per fare diagnosi certa il numero di monociti deve
essere superiore del 10%.
Al giorno d’oggi la diagnosi di mononucleosi viene fatta attraverso la ricerca di anticorpi anti
Epstein-Barr virus di classe IgM e IgG. Nel caso siano presenti elevati livelli di IgM saremo di
fronte ad un esordio acuto di mononucleosi, se sono negative le IgM e positive le IgG il paziente è
stato a contatto con il virus della mononucleosi.
Quando si tratta della diagnosi laboratoristica della mononucleosi infettiva gli anticorpi da testare
sono IgM anti-capside virale (VCA), IgG anti-capside virale (VCA), anticorpi anti-EBNA.
Viene fatto solitamente un pannel per dimostrare che il soggetto ha realmente la mononucleosi
specialmente quando si presente complicata da meningiti, epatiti ecc.

9. TERAPIA DELLA MONONUCLEOSI

La terapia è costituita da acyclovir o gancyclovir (in base agli autori).

10.SEPSI

La sepsi è una patologia multidisciplinare e l’infettivologo è richiesto per prescrivere la corretta


terapia, la cura antibiotica corretta, dopo aver consultato il microbiologo per l’identificazione del
microrganismo. La sepsi, essendo una sindrome molto grave che può portare il paziente alla morte
nell’arco di poche ore, viene gestita in rianimazione.

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Il CDC di Atlanta afferma che ogni anno 1,7 milioni di adulti in America sviluppano la sepsi e che
circa 270.000 muoiono, basti pensare che 1 paziente su 3 muore in ospedale per la sepsi.
La sepsi è una risposta estrema dell’organismo ad un’infezione ed è un “life threatening”
(questione di emergenza, di vita o di morte) e si verifica quando un’infezione di qualsiasi sito (cute,
polmone, vie urinarie ecc) accende una reazione a catena nel nostro organismo.
Senza una terapia immediata può determinare un danno tissutale a carico di qualsiasi organo (multi
organ failure) e quindi la morte.
La sepsi può essere determinata da un’infezione contagiosa, ma di per sé non è contagiosa.
La sepsi contagiosa è sia quella determinata dal COVID che da Neisseria Meningitidis.
Molte sepsi sono causate da infezioni batteriche ma anche virali (vedi infezione da Sars-CoV-2).
Anche i miceti possono dare la sepsi, soprattutto le candide.
I soggetti a rischio sono i pazienti con più di 65 anni, coloro i quali hanno altre patologie come il
diabete (che prevede un’alterazione della risposta immune), patologie polmonari, cancro,
malattie renali, immunodeficienti e i bambini sotto l’anno di età, quindi i neonati, e in particolar
modo i prematuri.

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11.COME AGIRE NEI CONFRONTI DI UN PAZIENTE CON SEPSI

12.SINTOMATOLOGIA
- Alta bassa pressione
- febbre
- disorientamento
- fiato corto
- dolore
- sudore
- petecchie o ecchimosi cutanee
- oliguria o anuria
- frequenza respiratoria aumentata.

13. DIAGNOSI DI SEPSI


La sepsi nel corso degli anni ha avuto delle modalità di approccio e definizioni in continua
evoluzione al fine di aumentare l’alert e diminuire la mortalità.
Il Professore Cascio quando spiega la sepsi afferma che è una malattia molto grave che determina
una disfunzione d’organo, è dovuta a una disregolazione della risposta immunitaria ad
un’infezione e può essere identificata grazie ai
QSOFA score, che sono:
- Ipotensione
- Mentazione alterata
- Tachipnea
Chi ne ha almeno due è a rischio di sepsi. I
criteri del QSOFA score si sono molto evoluti
nel tempo e ad oggi bisogna valutare la
frequenza respiratoria (deve essere
maggiore di 22 atti respiratori al minuto), la

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pressione (deve essere al
di sotto di 100 mmHg di sistolica), le alterazioni del sensorio tramite la Glasgow Coma Scale e,
attraverso l’emogasanalisi, l’alterazione dei lattati.
Il paziente rischia uno shock ipovolemico e dunque bisognerà avvalersi dell’aiuto del rianimatore
(sindrome multidisciplinare). La valutazione dei lattati è importante perché se sono sopra 2
sicuramente è una forma di sepsi ad eziopatogenesi infettiva (perché la multiple organ failure si può
verificare anche in seguito ad un incidente, un trauma, un’ustione, ingestione di sostanze chimiche,
alterazione della respirazione, abbassamento della pressione, alterazione dello stato di coscienza).
Ma in genere i lattati orientano sulla situazione per una forma infettiva. Gli indici di flogosi sono
indicati da PCR e pro-calcitonina.

Il passaggio delle sostanze batteriche, virali o fungine (agenti eziologici di sepsi) a livello ematico si

chiama batteriemia. Per cui l’esame diagnostico di elezione è l’emocultura (gold standard) ,
seguita dall’antibiogramma. Si può registrare batteriemia ma non sepsi: la differenza sta nel fatto
che la batteriemia prevede la sola presenza del batterio, mentre nella sepsi cambia il rapporto
batterio-ospite, e nell’esame all’emocoltura si positivizza subito.

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Il batterio può produrre tossine dando
shock endotossico o può provocare il
danno a livello dell’endotelio dei
vasi, che si trovano in tutti gli organi,
di conseguenza avremo una
disfunzione multiorgano con
alterazione dei diversi parametri
funzionali.

Nei bambini la diagnosi di sepsi si fa


con il tempo di riempimento dei
capillari.

14. TERAPIA DELLA SEPSI


C’è rischio quindi che il paziente vada
in shock settico. Quindi è necessario
dare qualcosa che faccia riprendere il
circolo come famaci simpatici-
mimetici. Inoltre dare l’antibiotico giusto per endovena permette delle volte di salvare il paziente,
oltre al fatto che bisognerebbe avere un buon rianimatore accanto.
Inoltre, relativamente alle alterazioni della pressione arteriosa, che deve essere mantenuta nel range
di normalità, si possono dare dare liquidi o vasopressori come il cortisolo.

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Nel sangue inoltre sono presenti i sistemi del complemento, e questo è fondamentale perché le
persone affette da deficit del sistema del complemento vanno spesso incontro a diverse sepsi e
meningiti. Più la terapia antibiotica è adeguata, maggiore è la probabilità di sopravvivenza, ma per
far questo è necessario identificare il microbo attraverso metodiche veloci e innovative come la
biologia molecolare. Prima si identifica meglio è. Nel frattempo è giusto fare una terapia ad ampio

spettro per Gram positivi e negativi e miceti. Se invece la causa è un virus è giusto fare un
antivirale, ad esempio per sepsi da Varicella si può usare Acyclovir, oppure per l’HIV una terapia
antiretrovirale. Se il paziente non ha la febbre significa che in sepsi il suo sistema immunitario non
sta rispondendo.
15. COMPLICANZE DELLA SEPSI
Le complicanze della sepsi sono:
- Danno d’organo
- Shock
- Danno ai vasi
- Alterazione della coagulazione
- Riduzione del fibrinogeno
- Aumento dei didimeri
- Il paziente se ne va in CID, quindi può morire di emorragia. Pertanto è necessario infondere
plasma. Se si formano i trombi si dà eparina per sciogliere i trombi.

RIEPILOGO
La sepsi è un danno dell’endotelio determinato dai batteri, virus e miceti che si può svelare
precocemente grazie al QSOFA. Quando ci sono almeno due di questi parametri positivi, ci si può

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trovare dinanzi alla sepsi. Successivamente bisogna identificare l’agente che ha dato origine alla
sepsi. Così bisogna valutare i lattati attraverso l’emo-gas analisi per vedere se si sta varando dalla
setticemia allo shock settico. Ma l’emo-gas-analisi serve anche a vedere i parametri delle pressioni
parziali, pH etc. Si tratta di una patologia con un approccio multidisciplinare. Le complicanze
vanno dalla diminuzione della pressione sanguigna alla CID. La terapia deve essere mirata per la
fonte di infezione (può partire da un determinato organo, da un dente ecc...). La mortalità è intorno
all’80%, ma se opportunamente trattata arriva al 50%. Inoltra bisogna valutare i diversi danni
causati ai diversi organi e monitore pro-calcitonina e PCR per vedere la risposta alla terapia del
paziente.

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