GLOMERULONEFRITE ACUTE SI CRONICE

DEFINITIE

• GLOMERULONEFRITA =

TERMEN UTILIZAT PENTRU O CATEGORIE LARGA DE AFECTIUNI GLOMERULARE CARACTERIZATE

CLINIC PRIN SINDROM NEFRITIC (ASOCIEREA DE HEMATURIE, EDEME, HIPERTENSIUNE ARTERIALA),
IAR CA MECANISM PATOGENIC PRIN INFLAMATIE GLOMERULARA IMUNA.

Raspunsul imun umoral la o varietate de agenti etiologici determina formarea si depunerea de complexe
imune in glomerulii renali.

• 2 mecanisme majore de agresiune imunologica:

 formarea de depozite glomerulare prin interactiunea Ac cu Ag local in situ (Ag ale MBG sau Ag
captate/depozitate in glomeruli) detemina acumularea de depozite de Ig si Cp (ex GN postinf.,
nefropatia cu IgA, b. cu Ac antiMBG, nefrita lupica) – CI se formeaza in situ
 formarea de depozite glomerulare prin captarea din circulatie de CIC Ag-Ac, care se acumuleaza
in MBG ca depozite , activeaza sistemul Cp si initiaza injuria imuna – CI se formeaza in
circulatie.

CLASIFICAREA GLOMERULONEFRITELOR

A. CONGENITALE/EREDITARE

 Sd. Alport
 Sd. nefrotic congenital (tipul finlandez)
 Hematuria familiala

B. DOBÂNDITE

a. GN primitive/idiopatice

 boala cu leziune glomerulară minimă

 GN mezangioproliferativă
 glomeruloscleroza focală segmentară
 GN membranoproliferativă (mezangiocapilara)
 nefropatia membranoasă
 nefropatia cu IgA
 GN rapid progresivă
 GN proliferativă focală
 GN proliferativă difuză
 GN cronice neclasificate

b. GN secundare - infecţioase

 poststreptococică
 virus hepatitic
 endocardită bacteriană subacută

1
  nefrită de shunt
 postpneumococică
 sifilis congenital
 malarie
 HIV
în boli sistemice:

 purpură Henoch-Schönlein
 lupus eritematos sistemic
 diabet zaharat
 sd. Goodpasture
 amiloidoză
 altele (poliarterită nodoasă, boală mixtă de ţes.conjunctiv, granulomatoza Wegener)
secundare- medicamentoase:

 D-penicilamina
 AINS
 captopril
 saruri de aur
 litiu
 heroină
 mercur

neoplazii:

 leucemii
 limfoame
 carcinoame

diverse:

 rejetul cronic de transplant renal

 nefropatia de reflux
 drepanocitoza

GLOMERULONEFRITA ACUTĂ POSTSTREPTOCOCICĂ

CRITERII DE DEFINITIE GNAPS

(MAJORITATEA CAZURILOR DE GN ACUTA LA COPIL -> 85%- SUNT POSTSTREPTOCOCICE

TERMENII DE GN ACUTA SI DE GN POSTSTREPTOCOCICA SE SUPRAPUN FRECVENT).

1. Boala acuta glomerulara de etiologie streptococica (complicatie postinfectioasa);

2. Cu mecanism de producere imunologic (boala de complexe imune);
3. Caracterizata in perioada de stare prin elemente ce definesc clinic sd. nefritic acut;
4. D.p.d.v. anatomo-patologic = glomerulita exudativa proliferativa endocapilara difuza;
5. Avand o evolutie benigna, autolimitata, spre vindecare deplina sau, mai rar, cu sechele.

2
EPIDEMIOLOGIE

• FRECVENTA MAX. : 6-12 ANI; EXCEPTIONAL < 3 ANI; (au fost descrise cazuri la copii de 1 an si la
batrani de 90 ani);

• UN NUMAR MARE DE INDIVIZI SUNT ASIMPTOMATICI INCIDENTA E NECUNOSCUTA;

RAPORTUL CAZURI SIMPTOMATICE/CAZURI ASIMPTOMATICE = 2/1 – 3/1;

• FRECVENTA USOR CRESCUTA IN MEDIUL URBAN;

• SEXUL M MAI FRECVENT AFECTAT:

B/F=2/1.

• UNA DINTRE CELE MAI FRECVENTE CAUZE GLOMERULARE DE HEMATURIE MACRO LA COPIL.

ETIOLOGIE

Boala postinfectioasa; STREPTOCOC BETA HEMOLITIC GRUP A

-GNPS: infectii respiratorii cu tulpini nefritogene: 12,4, 18, 25

» otite, sinuzite

» pneumonii (rar)

» faringoamigdalite

infectii cutanate cu tulpini nefritogene: 49, 55, 57, 60.

» piodermite

» erizipel

scarlatina (≠ de RAA, unde orice tip de tulpina streptococica poate determina boala)

PATOGENIE

AG STREPTOCOCICE: Ag de perete bacterian (rol major in imunogeneza= proteina M);

 toxinele citolitice = streptolizinele O, S; doar streptolizina O este imunogena;

 toxinele eritrogene (exotoxinele pirogene A, B, C) care determina eritemul din scarlatina; sunt
imunogene;
 enzimele = streptodornaza, streptokinaza, hialuronidaza; toate sunt imunogene.
 Ac antistreptolizina O – ASLO – ca si cei antistreptokinaza,etc. sunt doar markerii unei infectii
streptococice recente

ASLO APAR IN ZIUA A 10-A – A 14-A, ATING MX. LA 3 SAPTAMANI, REVIN LA NORMAL IN 3 - 6 LUNI.

3
DIN TULPINILE NEFRITOGENE AU FOST IZOLATE 2 Ag DESPRE CARE SE CREDE CA AR INITIA
MECANISMUL IMUN:

 EXOTOXINA PIROGENA B STREPTOCOCICA (cistein-proteinaza cationica)

 RECEPTORUL PLASMINIC ASOCIAT NEFRITEI (enzima glicolitica cu activitate de gliceraldehida-fosfat-
dehidrogenaza).

ACESTE ANTIGENE AU O AFINITATE PARTICULARA PT. GLOMERUL SI S-A DEMONSTRAT CA INDUC

FORMARE DE ANTICORPI SI ACTIVEAZA CASCADA INFLAMATORIE.

4
PATOGENIE

• Antigenele streptococice nefritogenepenetrează bariera de filtrare electronegativă se

fixeaza in regiunile subepiteliale  antigenele fixate interacţionează cu anticorpii
circulanţi  inflamatia imuna.

Mecanism patogenic major: formarea de CI in situ

INFLAMATIA IMUNA

1. Se elibereaza o serie de factori cu actiune anafilactoida cresterea permeabilitatii capilare;

2. Se elibereaza factori chemotactici leucocitari, enzime lizozomale produc modificari ale

membranei bazale glomerulare trec in urina PROTEINE, HEMATII, LEUCOCITE;

3. Se activeaza factorul XII Hageman

4. Se initiaza cascada coagularii

5. Se produce un fenomen de coagulare intravasculara localizat in capilarele renale

6. Obstructia capilarelor renale cu microtrombi de fibrina activarea fibrinolizei;

7. Activarea kininelor, a aminelor vasoactive.

FIZIOPATOLOGIE

OBSTRUCTIA CAPILARELOR RENALE

SCADE SUPRAFATA DE FILTRARE

(suprafata glomerulara activa)

SCADE FILTRAREA GLOMERULARA RENALA

SCADEREA SUPRAFETEI DE FILTRARE GLOMERULARA

SCADEREA FILTRATULUI GLOMERULAR RENAL (fara a scadea si fluxul sanguin renal)

!! CARACTERISTIC !! SCADEREA FRACTIEI DE FILTRARE

FF = FGR/FSR

OLIGURIE

functia tubulara nu e afectata, producandu-se o reabsorbtie crescuta de apa si sare

EDEME + HTA

cresterea debitului cardiac si incarcarea pulmonara pot determina =INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

5
ANATOMIE PATOLOGICA

• MACROSCOPIC RINICHI MARE, ROSU

• MICROSCOPIE OPTICA

- tumefierea ghemului capilar glomerular pana la disparitia spatiului de filtrare prin:

- proliferarea celulelor endoteliale;

-proliferarea difuza a celulelor mezangiale si ale matricei;

-infiltrat celular cu polinucleare si mononucleare;

-edem interstitial de diferite grade;

GLOMERULITA PROLIFERATIVA SI EXUDATIVA DIFUZA (sunt afectati toti glomerulii si toate ansele
ghemului capilar)

• MICROSCOPIE ELECTRONICA

 depozite mari, bine definite, localizate pe versantul subepitelial al membranei bazale, in gramezi
= “humps”;
 in imunofluorescenta, “humps” = depozite de complexe imune cu IgG si C3;
 membrana bazala si celulele epiteliale nu sunt afectate

GLOMERULITA ENDOCAPILARA

TABLOU CLINIC

1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE

 cutanata
 respiratorie
 scarlatina

In aceasta perioada nu sunt indicii clinice ale evolutiei spre GN.

2. PERIOADA DE LATENTA

- asimptomatica

- durata variabila: 1 – 3 sapt pt. infectia respiratorie;

3 – 6 sapt pt. infectia cutanata.
± mici modificari necaracteristice

 subfebra
 apatie
 VSH usor crescut
 Cp seric usor scazut

6
3. DEBUTUL
- febra + hematurie macro + oligurie + edeme;
- febra + dureri abdominale, lombare + hematurie macro + polakiurie (ca in pielonefrita acuta);
- semne de supaincarcare cardiovasculara sau HTA;
- manifestari neurologice: cefalee, somnolenta, varsaturi coma, convulsii;
- insuficienta renala acuta brusc instalata, de la debut (caracteristic pt. formele maligne).
4. PERIOADA DE STARE
Se caracterizeaza prin cele 4 mari sindroame care definesc
SINDROMUL NEFRITIC ACUT:
a. sd. de retentie hidro-salina EDEME
b. sd. hipertensiv si de supraincarcare c-v HTA
c. sd. urinar HEMATURIE
d. sd. de retentie azotata AZOTEMIE

1. EDEMELE- albe, moi, pufoase, lasa godeu;

- mai accentuate matinal;
- mai accentuate la fata;
- nu sunt masive, ca in sd. nefrotic;
- nu sunt persistente si fluctuante ca in sd. nefrotic

2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA = mixta, sistolo-diastolica

bine tolerata (in general asimptomatica)
valori moderate: sistolica = 120 - 180 mmHg
diastolica = 80 – 120 mmHg
SUPRAINCARCAREA CARDIOVASCULARA mimeaza insuficienta cardiaca:
- vasele mari turgescente;
- hepatomegalie de staza;
- manifestari de congestie pulmonara;
- cardiomegalie evidenta Rg.
In cazuri severe poate aparea IC veritabila.
Asocierea IC + HTA sau/si sd. urinar tipic = Dg.poz. de GN
3. SINDROMUL URINAR
- CLINIC: OLIGURIE + HEMATURIE MACROSCOPICA
- PARACLINIC:
 densitate urinara crescuta > 1025;
 osmolaritate urinara crescuta > 800 mOsm/l;
 pH acid;
 proteinurie mica/moderata, in gen. < 1g/l; initial neselectiva, apoi selectiva;
 hematii in masa (HEMATURIE m/M);
 leucociturie rara; PIURIA nu e caracteristica;
 cilindri hematici (predomina), granulosi, hialini.
4. SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATĂ

7
TABLOU PARACLINIC
• ANEMIE moderata prin hemodilutie (falsa anemie);
normocroma, normocitara;
daca exista hematurie masiva, prelungita anemie de deperditie, hipocroma,
microcitara;
• LEUCOCITOZA moderata cu neutrofilie;
• TESTE INFLAMATORII NESPECIFICE moderat pozitive: au semnificatie in evolutia bolii; normalizarea
lor e paralela cu normalizarea histologica;
• DOVEZILE INFECTIEI STREPTOCOCICE RECENTE:
- REPREZINTA CRITERIU DE DIAGNOSTIC POZITIV;
- culturile faringiene sunt + in mx. 1/3 cazuri;
- ASLO apare la 75-80% dintre cei cu faringita recenta, dar unii streptococi NU produc
streptolizina O serul tebuie testat pt. mai multe Ag streptococice: test streptozim (pt 5 Ac strepto ≠,
pozitiv in > 95%), test antihialuronidaza, antistreptokinaza, antistreptodornaza etiologia se poate
dovedi in >95% cazuri. ASLO NU creste dupa inf. cutanate (anti DNaza B: cel mai relevant AC pt
documentarea inf. streptococice cutanate)
ASLO APAR IN ZIUA A 10-A – A 14-A, ATING MX. LA 3 SAPTAMANI, REVIN LA NORMAL IN 3 - 6LUNI.
La debutul bolii, titrul Ac poate sa nu fie crescut; dovada certa a infectiei streptococice = titruri seriate,
crescute de 2-3 ori.
• Testul streptozym + la 95% dupa inf faringiene si la 80% dupa inf cutanate:
1. Ac antistreptolizina O
2. Ac antihialuronidaza
3. Ac antistreptodornaza
4. Ac anti nicotinamida-adenin-dinucleotidaza
5. Ac anti DNA-za B (dezoxiribonucleaza B)
• Inf faringiene: ASLO, anti DNA-za, antiNAD, antiHAza
• Inf cutanate: anti DNAza, antiHAza
Daca se testeaza doar ASLO poate fi fals Θ dupa inf cutanate sau diminuat dupa initierea AB-terapiei
• MARKERII IMUNOLOGICI AI BOLII:
- complexele imune circulante, crioglobulinele; NU au specificitate, NU se efectueaza de rutina;
- COMPLEMENTUL SERIC (m.a. fractiunea C3) = 20-40 mg/dl
(N = 80-170 mg/dl);
- scaderea e precoce, constanta in primele 10 - 11 zile;
- revine la normal in 1 – 3 luni (≠ de alte GN cu tablou clinic similar si hipoCp, in care scaderea
Cp este mai prelungita sau acesta nu se mai normalizeaza).
Exista cazuri oligosimptomatice in care scaderea Cp seric e singura dovada biologica a bolii.
• IONOGRAMA SERICA este modificata in faza acuta a bolii in formele severe: Na < 130mEq/l;
hiponatremie de dilutie, capitalul sodic al organismului e crescut;
K paralel cu scaderea diurezei;
in perioada oligurica valori N ale K in ser semnifica hiperK;
• ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC: acidoza metabolica, prin
acumulare de H+ si radicali acizi.

8
• Rg PULMONARA in formele cu congestie circulatorie marcata:
- semne de staza pulmonara
- cardiomegalie;
• EX. FUNDULUI DE OCHI cu modificari in formele cu HTA
• ELECTROCARDIOGRAMA cu modificari secundare hiperK (severe):
- unda T inalta, ascutita, simetrica;
- complexe QRS largi;
- unda P aplatizata;
- intervalul PR alungit.
DIAGNOSTIC POZITIV
SE BAZEAZA PE INTRUNIREA CRITERIILOR DEFINITORII ALE BOLII:
1. ETIOLOGIC (dovada infectiei streptococice)
2. PATOGENIC (scaderea Cp seric)
3. CLINIC (prezenta sd. nefritic acut)
4. HISTOLOGIC (PBR – in majoritatea cazurilor nu e necesara)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• ALTE GN AC POSTINFECTIOASE
- bacteriene: pneumococ, stafilococ;
- virale: MNI, virusuri ECHO;gripa
Caracteristici:
 absenta antecedentelor de infaectie streptococica recenta;
 absenta dovezilor de infectie streptococica;
 aparitia la un interval scurt dupa infectia bacteriana sau concomitent cu infectia virala;
 Cp seric scazut in GN postinfectioase bacteriene;
 nefritele virale au sd. edematos intens.
• GN PROGRESIVE, PERSISTENTE
- puseele evolutive pot mima o GNPS;
- exista antecedente de boala renala;
- infectiile declansatoare sunt m.a. virale;
- sd. nefritic coincide cu infectia respiratorie;
- Cp seric e adesea normal;
- in evolutie, filtratul glomerular renal ramane scazut si dupa ce puseul de activitate s-a remis.
• GN SECUNDARE, DIN BOLI SISTEMICE:
 lupus eritematos sistemic
 purpura Henoch –Schönlein
• ALTE AFECTIUNI RENALE CU HEMATURIE:
- litiaza
- pielonefrita acuta;
- malformatii de tract urinar;
- nefrobastom;
- diateze hemoragice – trombocitopenii

9
EVOLUTIA NATURALA A BOLII
1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE;
2. PERIOADA DE LATENTA (INF. RESP. + SCARLATINA = 10 – 14 ZILE; INF. CUTANATA = 14 – 21
ZILE)
3. DEBUT ACUT;
4. PERIOADA DE STARE 1 – 2 SAPTAMANI;
5. PERIOADA DE AMELIORARE:
- se reia diureza;
- dispare hematuria macro;
- dispar edemele;
- dispare retentia azotata;
- persista hematuria micro;
- persista proteinuria;
- persista probele inflamatorii pozitive;
- persista Cp seric scazut.
In 70% din cazuri evolutie spre remisiune completa.
4 + 5 = PERIOADA DE ACTIVITATE A BOLII = dureaza 4 – 8 saptamani in total.
Reluarea diurezei se face trecand uneori printr-o faza de POLIURIE DESHIDRATARE
6. CONVALESCENTA:
- clinic asimptomatica;
- 70% nu mai au modificari urinare;
- Cp seric normal;
- filtratul glomerular renal N.
Convalescenta dureaza pana la sfarsitul primului an de la debut.
Doar dupa aceea se considera vindecarea histologica a bolii
Dupa 1 an, 90% prezinta criteriile de vindecare deplina:
- timp = 1 an de la debut;
- clinic = absenta H macro, a edemelor, a HTA;
- biochimic = absenta retentiei azotate;
- functional = Cl la creatinina N;
- imunologic = Cp seric N;
- histopatologic = N sau proliferare mezangiala reziduala.
10% din cazuri prezinta vindecare cu defect:
- hematurie reziduala (obligatoriu microscopica, izolata);
- proteinurie reziduala (≤ 0,5 g/l, selectiva, izolata);
- ABSENTA HISTOLOGICA A UNOR LEZIUNI EVOLUTIVE

TRATAMENT
• Prima decizie terapeutica este aceea de a interna bolnavul:
- HTA
- oligurie
- edeme generalizate
- retentie azotata sau/si hiperK.
• In momentul debutului simptomelor de GNPS, injuria glomerulara s-a produs deja si procesul de
vindecare a inceput, deci e tarziu sa influentam evolutia bolii prin tratament etiologic.
• PENICILINA V: AB de electie; nu s-au descris streptococi R la penicilina;
la cei cu culturi faringiene pozitive;
la cei internati in spital, pt. a evita reinfectia cu o alta tulpina nefritigena

10
 DOZA: 500 – 1000 MG/ZI in 2 – 3 prize zilnice, 10 zile.
• Amoxicilina timp de 10 zile;
• Moldamin 600.000 – 1.200.000 ui in administrare unica i.m.;
• Macrolide timp de 10 zile la cei alergici la penicilina (claritromicina,azitromicina, eritromicina).

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC:
- REPAUS LA PAT DOAR DACA EXISTA EDEME MASIVE, COMPLICATII CA ENCEFALOPATIA
HIPERTENSIVA;
- DIETA: LICHIDELE = limitate in perioada de stare daca exista: edeme, supraincarcare
cardiovasculara, HTA, oligoanurie.

DIUREZA ZILEI PRECEDENTE + 500 ml/m²/ZI

APORTUL DE SARE = Na limitat la 0,5 – 1 mEq/kg/zi la bolnavii cu retentie hidrosalina, semne de

supraincarcare cardiovasculara.
APORTUL DE POTASIU = limitat la cei cu oligoanurie,cu hiperK, cu modificari EKG.
APORTUL CALORIC = MINIMUM 800 cal/zi:
- glucide 8 - 10g/kg/zi
- lipide 3 – 5 g/kg/zi
- proteine: daca exista retentie azotata, initial aportul de proteine=0; paralel cu
scaderea retentiei azotate, P se introduc treptat:in I sapt. 0,25-0,5g/kg/zi; cresc
treptat la 2-3 g/kg/zi in a III-a – a IV-a sapt.,initial P vegetale,apoi animale.

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

-HTA asimptomatica, moderata:
restrictie lichidiana + restrictie de Na
± diuretic de ansa Furosemid 1mg/kg bolus iv;
± vasodilatator periferic ex. Hidralazina; majoritatea bolnavilor cu GNPS raspund la I doza;
repeta la nevoie dupa 30 min.
- encefalopatie hipertensiva, HTA > 170/120mmHg
- labetalol, nicardipine;
- hidralazina – alternativa acceptabila;
- nitroprusiat de sodiu – toxicitate prin componenta cianidica;
doar daca nu exista alta varianta terapeutica.
La majoritatea bolnavilor e suficienta administrarea de antihipertensiv + furosemid; nu e necesara
administrarea cronica.

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RENALE

In general IRA in GNPS este usoara / moderata. Se trateaza fiecare componenta in parte: retentie de
lichide, retentie azotata, hiperpotasemie, etc.
GN rapid progresiva (cu semilune epiteliale la PBR) poate aparea in < 5% din cazuri; are indicatie de
dializa pana cand incepe rezolutia; in unele cazuri s-a folosit pulse-terapia steroidiana, dar nu exista o
indicatie ferma.

11
TRATAMENTUL SUPRAINCARCARII LICHIDIENE
Edeme usoare / moderate, semne de insuficienta cardiaca sau EPA absente diureticele nu sunt
indicate.
IC, EPA, encefalopatie hipertensiva furosemid 1- 2 mg/kg/doza iv; se poate repeta la nevoie; in gen
o sg. doza e suficienta.
Anurie, lipsa de raspuns la furosemid DIALIZA.

TRATAMENTUL HIPERPOTASEMIEI
Hiperpotasemia este frecventa in GNPS efort pt. mentinerea la valori de 4 – 5 mEq/l.
K > 5,5 mEq/l
Kayexalate 1- 2 g/kg/zi p.o. in 3 – 4 prize, pt. a indeparta K din tubul digestiv la schimb cu Na
+ Furosemid po sau iv pt a creste eliminarile urinare de K
K 5,5 – 6 mEq/l
Kayexalate intrarectal in sorbitol 20% in aceeasi doza + Kayexalate po
K > 6 mEq/l (amenintatoare de viata)
Ca gluconic iv
NaHCO3 iv
dextroza ± insulina.
Toate masurile sunt temporare; daca nu se obtine ameliorare DIALIZA.

PROGNOSTIC
• gnps a copilului are prognostic bun. nu evolueaza spre insuficienta renala cronica.
• insuficienta renala si hipertensiunea arteriala sunt tranzitorii si se rezolva in 1- 2 saptamani.
• cp seric trebuie sa revina la normal in 10 – 12 sapt. daca ramane scazut, diagnosticul trebuie
reevaluat.
• urina se normalizeaza in cateva luni / 2- 3 ani.

GLOMERULONEFRITELE CRONICE

• GNC cu etiologie necunoscuta = GN primitive (afecteaza in principal glomerulul, fara implicarea

altor organe);
• GNC cu etiologie cunoscuta = GN secundare (apar intr-un context de afectare multiorganica,
sistemica)

SINDROMUL ALPORT (NEFRITA EREDITARĂ)

• boala heterogena genetic det de mutatii ale genei care codifica sinteza colagenului tip IV,
componenta majora a mb bazale glomerulare
• ac mutatii genetice se asoc cu variabilitatea tabloului clinic, a istoriei naturale si cu anomalii
histologice.
GENETICĂ.
- 85% boală X-linkată det de mutaţia genei COL4A5 care codifică sinteza lanţului α5 al tipului IV de
colagen
- 10% boală AR det de mutaţii ale genelor COL4A3 şi COL4A4 de pe Cr2
- 5% = boală AD (lanturile α3, α4 si α5 intra in structura colagenului tip IV din diverse
membrane bazale, la nivel renal, ochi, cohlee).
APL: ME: modificări difuze ale mb bazale glomerulare si
tubulare: ingroşare, subţiere, rupturi, clivări.

12
MANIFESTĂRI CLINICE
Manifestari renale
- Hematuria
• 100% au H micro asimpt, care poate fi intermitenta la varsta mica.
• 50% au episoade unice/recurente de H macro cu ocazia IACRS.
- Proteinuria
• Proteinurie frecventa la B, abs/uşoară/intermitentă la F
• Proteinurie progresivă >1g/24h dupa vârsta de 10 ani si poate det sd nefrotic prin severitatea ei.

Manifestari extrarenale: deficit de auz şi anomalii oculare

• Hipoacuzie neurosenzorială bilat care nu debutează niciodată la naştere; la 90% B hemizigoţi cu
SA X-linkat, 10% F heterozigote cu SA X-linkat.
• Anomalii oculare la 30-40% cu SA X-linkat: lenticonus ant (hernierea porţiunii centrale a
cristalinului în camera ant), pete maculare, eroziuni corneene.

DIAGNOSTIC
• Istoric familial + sumar de urina H macro + audiograma + ex oftalmologic
• Lenticonus ant = patognomonic
• SA f probabil daca: H + min 2 din: pete maculare, eroziuni corneene recurente, hipoacuzie
neurosenzoriala, ingrosari/subtieri ale MBG.

PROGNOSTIC SI TRATAMENT
• Progresie mai lenta spre IRC la cei cu boala AD.
• IRC terminala apare inainte de 30 ani la 75%.
• Factori de risc: H macro in copilarie, sd nefrotic, ingroşări marcate ale MBG
• Nu exista trat specific. Se recomanda inhib enz de conv a angiotensinei la pacientii cu
proteinurie (ar putea incetini rata progresiei spre IRC).
• Dializa, transplant.
• 5% B transplantati dezvolta de novo Ac anti-MBG.

NEFROPATIA CU IgA (BOALA BERGER)

• Cea mai frecventă glomerulonefrita primitiva;
• Etiologie necunoscuta: infectie? factor genetic? boala autoimuna cu IgA1 aberant glicozilata care
actioneaza ca un autoAg?
• Patogenie: evenimentul initial = depozitele mezangiale de IgA din subclasa IgA1 (IgA serice); se
considera ca factorii care duc la declansarea bolii sunt dereglarea sintezei si a metabolismului IgA (cu
formare de complexe imune avand anumite caracteristici care favorizeaza depunerile mezangiale) si
reactia cel. mezangiale la acumularea de IgA;
factori de mediu ex. Ag alimentare sau infectii ar declansa formarea de complexe imune
anormale
• Cazurile familiale frecvente ► factor genetic?; ex. Cr6q22-23; produsul genei ?
• APL: MO: proliferare mezangiala difuza, glomerulonefrita
proliferativa ± formare de semilune in formele mai severe;
ME: depozite mezangiale electronodense în care predomină IgA.
• Frecvenţă B>F (75%B)
• Vârsta medie la debut 9 ani

13
• CLINIC:debut cu H macro în majoritatea cazurilor
sd nefritic ac
sd nefrotic
H macro survine frecvent în primele 24h ale unei IACRS:
-HEMATURIA SINFARINGITICĂ (≠GNPS);
-Proteinurie < 1g/24h la cei cu H micro asimptomatică;
-HTA uşoară/moderată la cei cu sd. nefritic/nefrotic;
-C3 seric normal ≠ GNPS;
-IgA serice ▲ la 15% cazuri, deci nu au valoare pt Dg;

 DG+ se suspecteaza pe date anamnestice si clinice, dar se confirma doar prin PBR.

TRATAMENT
Doua abordari terapeutice majore:
 terapia imunosupresoare cu corticoizi şi/sau citotoxice ar fi benefică;
 terapia nonimunosupresoare: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei si antagoniştii
receptorilor angiotensinei II reduc proteinuria şi întârzie rata progresiei bolii renale prin
scaderea TA sist si a presiunii intraglomerulare, prin ameliorarea proprietatilor peretelui capilar
de a selecta moleculele f de dimensiune;
 profilaxia AB şi amigdalectomia reduc frecvenţa H macro dar nu s-a dovedit că ar reduce şi rata
cronicizării.

PROGNOSTIC
- 20-30% (50%?) PACIENŢI DEZVOLTĂ BOALĂ RENALĂ PROGRESIVĂ LA 15-20 ANI DE LA DEBUT;
- majoritatea copiilor cu b Berger nu vor prezenta IRC până la vârsta de adult

Prognostic rezervat: HTA persistentă

creatinina serica crescuta
P-urie importantă/prelungită (> 1g/zi) (hematuria macroscopica izolata = risc < pt
boala renala progresiva)

NEFRITA LUPICA
• Poate fi uneori unica manifestare a LES

ANATOMIE PATOLOGICĂ (CLASIFICARE OMS, revizuita in 2004)

- nefrita cls I OMS: nefrita lupica mesangiala minima, cu acumulare mesangiala de CIC in
imunofluorescenta ± ME, fara modificari la MO;
- nefrita cls II OMS: nefrita lupică mezangială proliferativa, caracterizata prin proliferare
mesangiala si depozite imune mesangiale;
- nefrita cls III OMS: GN lupică focală şi segmentară, care afecteaza < 50% glomeruli,cu leziuni
proliferative endocapilare sau cicatrici glomerulare inactive,depozite subendoteliale, ± necroze
si semilune;
- nefrita cls IV OMS: nefrita lupică difuz proliferativă ce afecteaza > 50% glomeruli (depozite
mezangiale, subendoteliale masive, în toţi glomerulii,necroze, semilune, cicatrici);

14
 - nefrita cls V OMS: nefrita lupică membranoasă, cu depozite imune granulare subepiteliale
continue, globale sau segmentare;
- Nefrita cls VI OMS: glomeruloscleroza >90% la PBR (cicatrici ale unor leziuni inflamatorii); fara
dovezi de boala glomerulara activa.
Aceste forme histologice se transforma una în alta, m.a. la pacienţii inadecvat trataţi, rezultând în gen. o
formă mai severă.

MANIFESTARI CLINICE
Majoritatea pacientilor cu LES sunt adolescente de sex feminin.
30-70% au semne clinice de boala renala
Pacientii care au forme mai usoare (toate cls II, unele cls III) de nefrita lupica:
-hematurie macro
-proteinurie < 1g/24h
-functie renala normala.
Unii pacienti cu cls III si toti cei cu cls IV au H si P, f renala scazuta, sd nefrotic sau ins renala.
Rarii pacienti cu GN proliferativa: ex sumar urina poate fi normal.
Pacientii cu cls V debuteaza frecvent cu sd nefrotic.

DIAGNOSTIC
- sugerat de detectarea Ac antinucleari circulanti
- confirmat de demonstrarea Ac anti ADN dc
- in boala activă: C3 si C4 scazute
- dată fiind absenţa unei corelatii precise intre manif clinice si severitatea afectarii renale, se impune
biopsia renala la toti pacientii.

TRATAMENT
• Obiective=remisiunea clinica si serologica (normalizarea Ac anti-ADN, C3 si C4)
• prednison 1-2 mg/kg/zi in 2-3 doze urmat de scadere treptata in decurs de 4-6 luni, incepand la 4-6
sapt dupa obtinerea remisiunii serologice;
• pulse-terapie cu metilprednisolon;
• ciclofosfamida iv 6 luni:500-1000mg/m²/luna apoi la 3 luni timp de 18-36 luni pare sa reduca riscul
de disfunctie renala progresiva;
• azatioprina in doza unica zilnica de 1,5-2 mg/kg poate fi folosita pt a reduce doza de cortizon in
nefrita lupica cls I si II;
• micofenolat mofetil pare mai eficient ca ciclofosfamida in inducerea remisiuniii.
PROGNOSTIC
• terapia imunosupresiva agresiva a imbunatatit mult prognosticul LES la copil;
• supravietuire renala fara dializa la 80% cazuri la 10 ani de la dg de nefrita lupica;
• nefrita lupica cls IV are cel mai mare risc de progresie spre IRC terminala;
• efectele adverse ale terapiei imunosupresoare cronice si riscul recurentei bolii raman pe viata;
• riscuri ale corticoterapiei: osteoporoza, obezitate, HTA, DZ;
• riscuri de malignitate/infertilitate la o doza de ciclofosfamida cumulata > 20g.

15
NEFRITA din purpura HENOCH-SCHŐNLEIN (vasculita cu IgA)

• HSP = vasculita a vaselor mici: rash purpuric

artrita
dureri abdominale
glomerulonefrita
• Nefrita din HSP si nefropatia cu IgA au aspecte histopatologice identice, dar tabloul sistemic este
doar in HSP.

ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIE

• Aspectele la MO, imunofl, ME sunt identice cu cele din nefropatia cu IgA. Totusi, semilunele sunt
mai frecvente,mai extinse in nefrita din HSP.

• Desi patogenia e necunoscuta, boala pare mediata de complexe imune care contin polimeri de IgA1
si se depun in capilarele cutanate, intestinale, glomerulare.

MANIFESTARI CLINICE SI DE LABORATOR

 Manif renale de nefrita HSP apar pana la 12 sapt de la debutul HSP, la 20-50% pacienti, tipic la 1-
4 saptamani dupa o IACRS.
 Dg se bazeaza pe constelatia de semne clinice.
 H macro: 20-30%
 H micro izolata
 H si P
 Sd nefritic acut
 Sd nefrotic
 Ins renala

PROGNOSTIC SI TRATAMENT
• Prognostic mai bun la copil.
• Risc de boala renala cr: 2-5%.
• Debutul cu H micro izolata = cel mai bun prognostic.
• Debutul cu sd nefritic ac/sd nefrotic = risc maxim de IRC.
• Nu exista dovezi ca steroizii, citotoxicele, anticoagulantele modifica cursul nefritei HSP.
• Pulse-terapie cu metilprednisolon ± terapie citotoxica cu ciclofosfamida /azatioprina = la
pacientii cu GN cu semilune sau reducere a FGR.

16