Terapia de repletie volemica
Ioana Grintescu, Raluca Ungureanu, Liliana Mirea Clinica de Terapie Intensiva Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Distributia fluidelor in organism
Compozitie osmotica
Transport fluide Presiune hidrostatica si osmotica
Transport fluide
Extravazare fluid la nivel capilar arterial prin pres. hidrostatica
Revenire fluid plasmatic la nivel capilar venos prin pres. coloid osmotica
Deplasare fluid in capilar limfatic prin pres. hidrostatica interstitiala Echilibru intre fluid interstitial si intracelular/transcelular
Posm plasma=2x[Na] + gluc/18 + uree/2,8 = 290 mosm/kg
Transport transcapilar
Forta Starling de filtrare
Kf [(Pc-Pi)- (pc-pi)]
Kf: coeficient de filtrare a peretelui capilar Pc: presiune hidrostatica capilara pc: presiune oncotica plasmatica Pi: presiune hidrostatica interstitiala pi: presiune oncotica interstitiala : coefficient de rflexion
Transport transcelular
Schimb osmotic intra-extracelular Canale transmembranare pt apa - aquaporine
Definitia hipovolemiei
Absoluta (pierdere acuta de sange, aport insuficient)
Relativa (vasodilatatie, leakage capilar crescut - sepsis)
Cand exista discrepanta intre volumul sangvin circulant efectiv si
capacitanta vaselor sangvine
deficit de volum > 20% - semne clinice deficit de volum > 40% - prognostic fatal frecvent
Hipovolemia - etiologie
Trauma - volum sangvin circulant prin hemoragie (>20%) Deshidratarea pierderi digestive (diaree, varsaturi) Sepsis - RVP, disfunctie endoteliala, pierderi in spatiul trei
Hipovolemia - consecinte
Proportional cu pierderea volum sangvin Activare neuromormonala- flux fluidic fiziologic endogen
SNS vasoconstrictie, FC, contractilitate miocard Sist. renina AT-aldosteron vasoconstrictie, reabsorbtie renala Na, apa Metabolic lipoliza, gluconeogeneza cu hiperglicemie (hiperosmolaritate cu migrare apa din interstitiu)
Flux intravascular de fluid din sp. Interstitial si intracelular Leziune traumatica cu SIRS, alterare endoteliala eflux fluid din vas in interstitiu (pierderi spatiul trei)
Importanta combaterii hipovolemiei
hipovolemie si soc
soc septic
eliberare endotoxine intestine, rinichi
volum sanguin redus
alterare hemodinamica
debit cardiac redus DO2 redus
MODS / MSOF
perfuzie inadecvata
vasoconstrictie
flux capilar inadecvat
ischemie tisulara
Obiectivele resuscitarii
PVC=15 mmHg Pcwp (wedge pressure) =10-12 mmHg Cardiac Index >3 L/min/m2 VO2 >100 ml/min/m2 Lactat < 4 mmol/L Beficit baze 3.+3 mmol/L Parametrii dinamici de raspuns la umplere volemica Cu ce?
Substituenti de plasma:
Solutii cristaloide: NaCl 0,9%, sol. Ringer etc. Solutii coloidale: cresc presiunea coloid osmotica
Sange si produse derivate: MER, PPC, trombocite
Solutii cristaloide
Solutie ideala?
Compozitia plasmei Na+ K+ Ca++ mOsm/l H2O 142 4,2 1,3
Mg++
ClHCO3HPO4-, H2PO4SO4Aminoacizi Creatina Lactat Glucoza Proteina Uree Altele Total mOsm/l Activitate osmolara corectata Presiunea osmotica totala 37oC (mmHg)
0,8
108 24 2 0,5 2 0,2 1,2 5,6 1,2 4 4,8 301,8 282 5443
Solutii cristaloide balansate
Solutia NaCl 0,9% ?
Serul fiziologic (NaCl 0,9%) nu este fiziologic Dezavantaje
hipertonie (Osm 308) nu contine alti electroliti nu contine sisteme tampon continut excesiv de Cl- 154 mEq/L (95-105 mEq/L in plasma)
Acidoza metabolica indusa de NaCl in exces
hipernatremie hipercloremie
Solutii cristaloide balansate
Solutii cristaloide
Avantaje:
Reactii adverse minime Cost scazut Utile in hipovolemia usoara-moderata:
Raport 1:3 pierderi sg: necesar sol cristaloide
Remanenta vasculara scazuta <1 h. (migreaza extravascular)
Mai acentuata in caz d epermeabilitate vasculara crescuta sau disfunctie endoteliala
Efect volemic f redus
Dezavantaje:
Acidoza hipercloremica (pt SF) Induc edeme in caz de resuscitare masiva
Remanenta intravasculara
Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile (500 ml)
Krll et al., 1993
1400
[ml]
1200 1000 800 600 400 200 0
sfarsitul perfuziei
30 min
60 min
120 min
Ringer lactat
GEL 3.5%
10% HES 200/0,5
HES 6% 200/0.5
HES 6% 200/0.6
Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile
Cresterea in volum (ml) dupa infuzia a de 1000 ml
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
710
490
240 180
0
6% HES 450/0.7 5% Albumine Haemaccel NaCl
(Lampe colab., 1976)
dupa 90 minute
Distributia relativa
permeabilitate capilara normala
la 30 min 1 h de la perfuzie
permeabilitate capilara crescuta 80-85% 30-40%
permeabilitate capilara crescuta + disfunctie endoteliala
85-90% 40-50% HES 50-60%
80%
90 80 70 60 50 40 30 20
30%
15-20%
60-70%
10 0
Cristaloid Extravascular
HES
70%
20%
Cristaloid Intravascular
HES
Cristaloid
10-15%
Haljame 2000
Limitele resuscitarii volemice cu cristaloizi
Baron J.- Crystalloids versus colloid in the treatement of hypovolemic shock 2000
Disfunctia microcirculatorie
J. Boldt 2004
normal
soc resuscitare cu cristaloizi
flux sanguin
celule endoteliale
hematii
Interstitiu
Interstitiu
Edeme periferice
Resuscitarea eficienta ar produce monstruozitati
+/- Edem pulmonar
Edem cerebral
PIC (mmHg)
7 6 5 4 3 6% HES RL control
*
x SD * p < 0,05
2
1 0 -1 0 1 2 3 4 5 timp (ore)
Tommasino 1988
Hemodilutie
Sindromul de compartiment abdominal
apare la pacientii cu soc sever dupa resuscitare masiva cu cristaloizi edem masiv a mucoasei digestive edem ale peritoneului si mezenterului
reprezinta un cerc vicios de agravare spre MODS / MSOF
THE LANCET, 2004; 363: 1988-96 The next generation in shock resuscitation Frederick A Moore, Bruce A McKinley, Ernest E Moore
Controlul glicemiei
Lactatul glucoza in ficat
[Link] TATM 2005
Dificultati in controlul glicemiei la pacientii diabetici Pacientul critic ? In contextul mentinerii euglicemiei
vezi Van den Berghe
Coagulare
cristaloizi
hipercoagulabilitate
Status hipercoagulant:
balanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIII
Ruttmann si colab. 2002. BJ Anaesthesia 89 Ruttmannn si colab 2001Anaesthesia Intensive Care
Hipercoagulabilitatea pare sa fie independenta de tipul de cristaloid folosit
Boldt J Anaesthesia Analgesia 94 2002
Solutii hipertone
Solutii NaCl 3 7,5% Solutii amestec cristaloizi-coloizi
Hyperhaes
Electroliti 7,2% NaCl (1232 mmol/l Na) Osmolaritate calculata 2464 mmOsm/l Greutate moleculara medie (kDa) 200 HAES 200 6%
Solutii hipertone
Indicatii
resusucitare eficiente cu volume mici (prespital) soc hipovolemic refractar traumatisme craniene
Efecte
Mobilizarea apei extravasculara Ameliorarea microcirculatiei cresterea perfuziei tisulara Efect vasodilatator direct (sistemic si pulmonar) Efect inotrop pozitiv direct
Solutii coloidale Tipuri de coloizi
Naturali
albumina PPC
Artificiali
gelatine dextrani HES
Albumina
Albumina
66 kDa, 75% din PCO a plasmei 5% - izoosmotica (PCO 20 mmHg) 20% - hiperosmotica (PCO 80-100 mmHg) Hipoalbuminemie in sepsis prin cresterea volumului de distributie si extravazare prin leakage capilar
2 meta-analize- pacient critic Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ 1998; 317: 235240. Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135; 149-164.
Studiul SAFE (NEJM 2004)
Saline versus Albumin Fluid Evaluation study
Finfer S et al. NEJM, 2004
Rezultate
studiu multicentric, randomizat, dublu orb pacienti critici, cu diverse patologii
~ 43% chirurgicali ~ 47% medicali 4% albumin: 3.497 pacienti SF: 3.500 pacienti
6997 pacienti
mesajul studiului: utilizarea albuminei este greu de justificat, nefiind superioara SF
Gelatine
Polipeptide extrase din colagen de origine animala ( os, sinoviale etc) Masa moleculara= 30 35 KD Concentratie = 3.0% - 5.5%, hipoosmotice Eliminare renala rapida Efect de volum 70% Reactii alergice- eliberare de histamina
stabilitate redusa (precipita la temperaturi scazute)
FDA a retras de pe piata gelatina in anul 1976 datorita profilului de siguranta scazut
Dextrani
polizaharide (origine bacteriana) 10% D 40 (40 kDa) hiperosmotic (200% efect de volum) 6% D 70 (70 kDa) isoosmotic (100% efect de volum) interfera cu coagularea, risc de sangerare Reactii anafilactice foarte frecvente
Baron JF Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin, Germany: Springer, 2000:443-466.
HES (Hydroxy Ethyl Starch)
Amilopectina din porumb (> 95%)
HES (Hydroxy Ethyl Starch)
Caracteristici
Exista diferente importante, ce influenteaza farmacodinamica
masa moleculara
gradul de substitutie pattern- ul de substitutie (raportul C2/C6)
De ce substitutie? Creste capacitatea de legare a moleculelor de apa Intarzie degradarea enzimatica
HES (Hydroxy Ethyl Starch)
Caracteristici
10% HES 200/0.5 Efect de volum:* Durata:* T1/2 plasmatic: Doza maxima:
(ml/kg/zi)
6% HES 200/0.5 ~ 100% ~34h ~3h 33 ml
6% HES 130/0.4 ~ 100% ~34h ~3h 50 ml**
3% HES 200/0.5 ~ 60% ~12h ~23h 66 ml
6% HES 70(40)/0.5 ~ 70 90% ~12h ~23h 20 ml
~ 145% ~34h ~34h 20 ml
Hematocrit: Vascozitate plasmatica Indicatii:
repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemica STI, trauma chirurgie electiva UPU, STI, trauma pe termen scurt pe termen scurt
necesar sg
*15 min / 500 ml, **temporr
necesar sg
necesar sg
Reactii adverse ale coloizilor
Reactii alergice
1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Gelatine Dextran Albumina HES
0.345%
0.273% 0.099% 0.058%
Studiu prospectiv, multicentric (~ 20.000 p)
Laxenaire si colaboratorii (1994)
Reactii adverse ale coloizilor( HES)
Sunt cu atat mai pronuntate cu cat masa moleculara si gradul de substitutie sunt mai mari
Reactii anafilactice (0,058%) Prurit
de obicei de gradul I/II
in cazul administrarii de doze mari, pe perioade lungi
Alterari ale Disfunctie
coagularii prin scaderea nivelului de F VIII , vW; nu s- au evidentiat pt. HES cu GM mica
renala inca in discutie
Coloidul ideal
Nu se acumuleaza in tesuturi Nu se acumuleaza in plasma Nu influenteaza hemostaza Nu influenteaza sistemul imun Steril Nu este antigenic
Nu are potential alergic Nu este proinflamator Nu este toxic, teratogen, mutagen Nu influenteaza testele de diagnostic Interferenta redusa cu alte droguri Toleranta bune Eliminare completa
National Acad. Sci., USA 1963
Coloizi sau cristaloizi ?
Cristaloizi Coloizi
Remanenta intravasculara redusa Migreaz extracelular Efect hipercoagulant Resuscitarea microcirculatorie inadecvata Efecte adverse minime Cost sczut
Efect plasma expander Amelioreaz reologia i oxigenarea visceral Efect hipocoagulant Efecte adverse Cost mai ridicat
