SINDROMUL ASCITIC = s u ma simptomelor si semnelor clinice si paraclinice determinate de prezenta lichidului in cavitatea peritoneala (se exclud hemoperitoneul si inflamatia

peritoneala) Patogenie c r e s t e r e a presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor subperitoneale insuficienta / blocarea drenajului limfatic hipoproteinemie (scaderea presiunea oncotica) 1.cresterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor subperitoneale:secundara (crestere PVC) si primara(HTP ) HTP sinusoidala, postsinusoidala + obstacol in drenajul sangvin port intrahepatic (obstacol intrahepatic)p trecerea lichidului bogat in proteine in interstitiul hepatic scaderea si depasirea posibilitatilor de drenaj limfaticp trecerea lichidului prin capsula Glisson in cavitatea peritoneala la debutul decompensarii portale rezultind ascita cu cantitate mai mare de proteine 2. insuficienta / blocarea drenajului limfatic: consecutiv interesarii drenajului limfatic intra / retroperitonealin canalul toracic datorita: fibrozelor sau proceselor tumorale * intrahepatic: in CH * extrahepatic: TBC, sarcoidoza, limfoame maligne,MTS retroperitoneale, fibroza retroperitoneala (b.Ormond ) afectiuni ce evolueaza cu HT venoasa in VCS, la nivelul canalului thoracic rezultind PCC fibrocalcara, ICD / ICG , afectiuni tricuspidiene lichid bogat in proteine, colesterol, TG 3.scaderea presiunii oncotice: s c a d e r e a serine s u b 2g. %,PT s u b 5g. % p q DC p q debitul sangvin renalp hiperaldosteronism secundar 4. hiperpermeabilitatea membranei capilare: inflamatii, alergie, TBC peritoneala, colagenoze, parazitoze (r. Rivalta + ) 5. ascita determinata de secretia unor celule anormale: - carcinomatoza peritoneala - pseudomixomul peritoneal - cancerul mucipar de colon - sdr.Demon-Meigs (tumora ovariana secretorie + ascita + pleurezie) Fiziopatologia ascitei * c r e s t e r e a lichidului in cavitatea peritoneala d e t e r m i n a c r e s t e r e a presiunii intraperitoneale cu co nsecinte: - distensia siovolumului abdominal - ascensionarea diafragmului

- compresia organelor cavitare intra- si retroperitoneale (VCI, VU, stomac) - compresia vaselor limfatice

Diagnostic-anamneza: Tabloul bolii ce a generat ascita: - scadere ponderala (ascita neoplazica, tbc) - febra (origine infectioasa) - durere abdominala Simptomele generate de lichid in cavitatea peritoneala: - plenitudine, disconfort abdominal, durere abdominala - dispnee la eforturi minime si in clinostatism - inapetenta, greata, varsaturi - balonari abdominale, pirozis - modificarea unghiului esocardiotuberozitar (RGE) - eructatii, tulburari de tranzit - opsiurie, oligurie Examen fizic Inspectia cresterea volumului abdominal (> 500 ml lichid ) cresterea accentuata a V abdominal (abdomen batracian evident pe flancuri), abdomen in obuz acumularea rapidap vergeturi ale peretelui abdominal, largirea bazei toracelui, evaginarea ombilicului cu deplasarea lui spre pubis + hernii in spatiul epigastric cresterea volumuluiu 5-10 l d e t e r m i n a compresia VCI circulatie colaterala + edeme ale membrelor inferioare + ascensionarea varfului inimii in sp. IV i.c. Palparea 0,5 1 l : fara semne evidente 1- 5 l : rezistenta elastica + semnul sloiului de gheata > 5 l : nu se poate identifica limita ficatului si a splinei Percutia (radiara/cruciforma) 0,5 l : pozitie genupectorala determina matitate periombilicala, dispare in clinostatism 1 l : matitate pe flancuri, deplasabila cu pozitia (in picioare - matitate decliva, in Trendelenburg - matitate in epigastru ) percutie + palpare = semnul valului TR si TV : bombarea fundurilor de sac

Ascultatia: ascita voluminoasap tacere abdominala frecatura peritoneala: ascita inflamatorie, TBC, neoplazica Semne fizice particulare circulatie colaterala periombilicala (HTP) vene periombilicale foarte dilatate (in cap de meduza), cu tril, suflu ( ciroza Cruveilhier-Baumgarten) edem alb-moale al peretelui abdominal ce insoteste ascita (hiposerinemie importanta prin CH severe, SN, casexie, neoplazie perete abdominal infiltrat: adenopatii/limfadenopatii maligne, adenopatii neoplazice, pericardita constrictiva ascita + semne de iritatie peritoneala (suprainfectie, hemoperitoneu ) ascita fara circulatie colaterala venoasa: PCC, ICC cronica, afectiuni tricuspidiene

Paracenteza tehnica : se executa pe linia Monroe- Richter (exceptie : splenomegalia enormap punctie pe dreapta) - alcool iodat, anestezie plan cu plan cu xilina 1-2 %, ac de 2,5 3 mmN si 7-10 cm L + seringa - pozitia:decubit dorsal sau lateral stg., in punctul de matitate franca examenul lichidului: macroscopic, microscopic, biochimic, bacteriologic Transsudatul - aspect serocitrin clar - r. Rivalta - proteine< 3g % - lichidul nu adera la degete - densitatea< 1017 -LDH lichid/LDH seric< 0,6 - celule< 250 / mmc cauze: CH, tromboza VP, ICD, sdr. de malabsorbtie, SN Exsudatul - aspect citrin - lipicios (fibrina) - reactia Rivalta + - densitatea > 1017 - proteine > 3g % -LDH lichid/LDH seric > 0,6 - celule > 250 / mmc cauze : PCC, sdr.Demon-Meigs, debutul CH

Aspecte particulare ale lichidului de ascita Lichid serohemoragic hematii crescute, degradate, decolorate, ratatinate, contur stelat hemoragic net: carcinomatoza peritoneala, b. Hodgkin, peritonita TBC, tromboza VP (pileflebita), pancreatita acuta (forma necrotico-hemoragica) Hemoperitoneu hematii normale/sange necoagulabil + semne de iritatie peritoneala (s.Blo o m b erg) ruptura de organ posttraumatica / spontana: ficat, splina, sarcina tubara ruptura nodulilor de regenerare hepatica subcapsulari (CH) b. Rendu-Ossler, angiomatoza peritoneala Lichid chilos compozitia limfei: proteine, fibrina, TG, colesterolp aspect laptos, opalescent / cremos se limpezeste la alcool + eter citologie: dominanta limfocitara etiologie: parazitoze (filarioza), neoplazii cuMTS in ganglionii limfatici,LMNH /LMH , TBC, blocarea limfei dupa fibroza retroperitoneala si mediastinala (iradiere) Lichid chiliform asemanator macroscopic prino concentratiei colesterolului, datorita transformarii unui lichid anterior purulent (leucocite) se limpezeste la adaugarea de NaOH Lichid purulent (lus, tulbure) celule > 250 / mmc (PNn), in suprainfectia lichidului de ascita Lichid gelatinos, mucoid mucoproteine, asemanator gelatinei exces de secretie mucipara: pseudomixom peritoneal, mucocel apendicular,MTS peritoneale ale cancerelor mucipare, sdr.Dem o n-Meig s, tumoraK ruck enb erg (tumora gastrica cuMTS ovariene si peritoneale) Clasificarea dupa citologie exsudat cum mezotelii din abundenta: ascita inflamatorie, colagenoze limfocite: ascite chiloase, ascita din b. Hodgkin, TBC, neoplazii, sarcoidoza, leucemia limfatica celule carcinomatoase: ascite metastatice celule Sternberg-Reed: b. Hodgkin PN eozinofile: chist hidatic peritoneal, b. Hodgkin, tbc, neoplazii, stari alergice

Explorari paraclinice eco abdominal: fereastra eco interpancreatohepatica (semnul cornului de luna) radiografie abdominala: voalarea spatiului parieto-colic laparoscopie : peritonite acute - depozite foliacee de fibrina congestiv (in boabe de mei) - ascita tbc (foliculi tbc) pete de ceara - infiltrate neoplazice citosteatonecroza - pancreatita acuta laparotomie exploratorie: biopsie / drenaj / controlul organelor intraperitoneale Evolutie acuta, tranzitorie: peritonita TBC, sarcoidoza, pericardita, sdr.Demon-Meigs persistenta, constant agravata: carcinomatoza peritoneala, CH Diagnosticul diferential al ascitei (cu alte cauze de marire abdominala) obezitate: ombilic normal, panicul adipos crescut - matitate decliva invariabila cu pozitia meteorism: distensia abdominala + hipersonoritate (frecvent precede ascita) tumora giganta de ovar: uneori aspect de T. fantoma - imagine eco de cer instelat chisti mezenterici splenomegalii enorme distensie considerabila a vezicii urinare: megavezica, glob vezicalp matitate centrala, nedeplasabila cu pozitia, flancuri sonore - punctie pubiana, sondaj sarcina: amenoree, pigmentare, palparea uterului dilatarea stomacului - acuta - cronica(obstructia pilorica): semnul clapotajului, lipsa ascitei (lichid + aer in cavitatea gastrica) rinichi polichistic bilateral: distensia abdominala, matitate pe flancuri, suprafata boselata - anamneza familiala + HTA, IRC