TEMA 9

PNEUMOPATII INTERSTITIALE DIFUZE FIBROZANTE

Def: grup de afectiuni care au in comun lez complexe evolutive ce cuprind peretele alveolar, tes
perialveolar si structurile adiacente.
Alveolita lez initiala cu evol spre fibroza pulm-> alveolita fibrozanta
ETIOLOGIE SI CLASIFICARE:
I.1 PIDF de cauza cunoscuta:
De hipersensiblizare: plaman de fermier

Boala crescatorilor de pasari

Boala crescatorilor de ciuperci

Alveolita de climatizor

Pneumoconioze minerale

Azbest

Siliciu

Fier

Aluminiu

Talc

Pneumopatii toxice,chimice\

Oxygen

Vapori de mercur

Fum de beriliu

Oxizi de azot

Pneumopatii medicamentoase

Bleomicina

Nitrosuree

Fenitoin

Methotrexate

Amiodarone

 Radiatii ionizante
PDIF acute sau subacute
ACUTE: SDRA, pneumonii, emboli, septicemii
SUBACUTE: infectii, medicamente, toxice chimice, antigeni
I.2 PIDF de cauza necunoscuta:
Fibroza pulmonara idiopatica
Sarcoidoza
Colagenoze

Sclerodermie

PR

Dermato-polimiozita

BMTC

Histiocitoza X
Altele: Sdr Goodpasteur, SIDA, microlitiaza alveolara, hemosideroza idiopatica

PATOGENEZA
Evolutia acuta:
Permeabilizarea brusca si intense a enditeliului capilar-> edem lezional, urmat de hemoragii alveolare.
Distrugerea pneumocite II ->formare de membrane hialine -> colaps alveolar prin deficit de surfactant
->alterarea membranei bazale
Tablou clinic de insuf respiratrorie
Evolutia cronica:
Status inflamator cronic cu infiltrat interstial si in lumenul alveolar cu un nr mare de cel inflame si imun.
Macrofagele alveolare joaca un rol important in procesul de fibroza prin citokinele actrive pe cel
mezenchimale.

PDIF de cauza necunoscuta

FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA
~Sdr Hamman Rich
EPIDEMIOLOGIE

Boala rara

Epidemiologic: fumatul 70%

Morfopatologie:

Macroscopic
Plaman mic, densificat, dur
Semen de fibroza extinsa >20%
Aspect de fagure de miere

Microscopic
Lez in diverse faze evolutive
Precoce:

Hiperplazie, descuamare, necroza

Exsudat fibrinos sau proteinaceu

Ly, plasmocite, mononucleare, cel gigante si eozinofile

Fibroza constant prezenta: initial cu predominenta celulara si ulterior cu predom

fibrelor de collagen

ELEMENTE ESENTIALE ALE PROCELUI MORBID:

Alveolita focala cu iondrosarea prin edem si celularizare a per alveolari

Pierderea de Pneumocite I

Proliferarea de Pneumocite II

Migrarea epit bronhiolar in alveole

Pierderea septurilor alveolare si capilarelor

Ingrosarea peretilor CA distale si a arterelor

Expansunea matricei interstitiale prin acumularea de fibre de colagen si celule +ingrosarea

membrane bazale(fibroza)

Tipuri histologice de FPI:

Pneumonita interstitiala descuamativa
Inflamatie mica, pastrarea arhitecturii alveolare
Nr mare de Ma
Pneumonita interstitiala uzuala\
Perete alveolar ingrosat

 Cel inflamatorii si tesut conjunctiv

Pneumonita interstitiala acuta
Similar SDRA
Membrane hyaline, interstitiu septal largit
Edem si proliferare fibroblastica
Leziuni difuze uniforme
Cateva sapt-> fibroza cu aspectul de fagure de miere
PATOGENEZA:
Imuna
Atg necunoscut stim prod de IgG de catre LyB
CIC activeaza Ma si Ne
Macrofagele nr .

Prod radicali liberiprod chemotactici ptr Ne (LTB4) si cytokine proinflam

(IL1, TNF-alfa)

Stim fibroza prin elib de mediatori ce activeaza fibroblastii

Neutrofilele
Elibereaza colagenaze distructie locala
Limfocitele
Elem predom
Cel T activateprod de citokineprolif fibroblastilorsint de colagen
FIZIOPATOLOGIE:

1. Restrictia ventilatorie
2. Rigiditatea pulmonara
3. Reducerea difuziunii gazelor prin membrane alveolo-capilara

Restrictia ventilatorie- rezultatul reducerii distensibilitatii pulm, a obliterarii unor spatii

alveolare si in parte a disparitiei surfactantului

Sindr restrictiv pur spirografic

Scaderea reculului elastic

Transfer redus al gazelor prin supraf de schimb gazos; avansat- amputarea patului
capilar pulm

Hipoxemia de efort- rezultat al inegalit rap V/Q, sunt dr-stg

Hypoxemia devine permanenta- se instaleaza hypercapnia

Reducerea patului capilar HTPCPC

HIPERventilatia de repaus : remanieri structural- stimuli prorpioceptivi

!!!!!Sindrom de obstructive bronsica distala- boala cailor respiratrorii mici !!!

TABLOU CLINIC

Debut: Insidios, Dispnee de efort agravata progresiv

Tuse uscata, striata cu sange

Astenie fizica

Pierdere ponderala- in stadia avansate

Examen obiectiv: crepitatii fine superficiale, fara wheezing

Crepitatii bazale+dispnee de efort+hipocratism- valoare diagnostica
EXPLORARI PARACLINICE:
Radiografia toracica:

Reticulatie predom la bazele pulm

Reticulonodulatie neregulata bazal

Zone de transformare fibrochistica a lez- aspect de fagure de miere

In pneumopatiile interst descuamative: aspect de opacifiere granulara a bazelor pulm, sticla

mata sau nisip ud

Tomografia computerizata

Evalueaza cu precizie caraterul si sediul lez

Scintigrafia cu Ga67
Examenul functional respirator

capacit de difuziune a CO

Reducerea volumelor pulm statice de tip sdr restrictive

Hipoxemie moderata >60 mmHg

Avansat: restrictie ventilatorie severa

Reducerea fact de transfer alevolo-capilar

Hipoxemie arterial

Hipercapnie

HTP

Date de laborator

VSH normal/

Poliglobulie in cazurile cu hipoxemie cr severa

Gamma globuline

Lavaj bronhoalveolar

Evaluarea infam aleveolare si estimarea prognosticului

Alveolita cu neutrofile

Hipercelularitatea lichidului recoltat

Biopsia pulmonara

FORME PARTICULARE DE FPI

SDR HAMMAN RICH

Forma cu evol rapida, in abs tratam duce la deces

Morfopatologic: necroza epit alveolar si bronsiolar

Edem marcat

Eozinofile

Fibroza interstitiala extensivs

PNEUMONIA INTERSTITIALA DESCUAMATIVA

Morfopatologic: umplerea alveolelor cu cel Mononucleare mari si ingrosarea

interstitiului prin infiltratie celulara

Evolutie rapida, prognostic nefavorabil; deces ~12 luni

TRATAMENT
Corticoterapia : doza de atac: 60-80 mg/zi apoi de intretinere 20 mg/zi
Corticoterapia nu are effect asupra fibrozei constituite
Medicatie imunosupresiva: Ciclofosfamida 1-2 mg/zi
Clorambucil 2-6 mg/zi+CS
Azathioprina 2-3 mg/zi+ CS

 D-penicilamina
FIBROZA PULMONARA IN SARCOIDOZA
Adenopatii bilat simetrice nodulatie miliara reticulonodulatie difuza
Constituirea fibrozei reprez stadiul IV de sarcoidoza
Radiologic: umbre liniare grosolane, neregulate de la hil spre perif; Pot asocial bule,
emfizem, bronsiectazii
Tablou clinic si functional: comun PIDF iar histologic este dominat de fibroza si
prezenta granuloamelor sarcoidozice
Lavajul bronhoalveolar: infiltrate limfocitare(Ly T), rap CD4/CD8>2.5, procentul
de neutrofile
FIBROZA PULMONARA IN COLAGENOZE
In LES manif cea mai comuna este pleurezia Lupica iar determjnarile interst sunt
rare si evol lor este spre fibroza mutilanta
Se asociaza cu pleurezia Lupica
Mai frecv in PR: pleurezie reumatoida+det parenchimatoase
Infiltratie interstitiala cu Ly si plasmocite si noduli limfoizi cu centri germinativi,
PR- noduli reumatoizi cu sau fara necroza centrala
Aspect radiologic de nodulatie difuza,miliariforma
In sclerodermie- mai frecv si mai sever: fibroza difuza cu componenta alveolitica
slaba sau absenta
Fibroza vasculita HTP CPC

Radiologic : aspect de geam mat

In DM sau PM rara
Sdr Sjogren- la 1/3 pac
HISTIOCITOZA X
Def: granulomatoza caracterizata prin aggregate celulare continand cel histiocitare de tip
particular, identice cu cel Langhans in care se identifica ultramicroscopic corpi X
intracitoplasmatici in bagheta sau racheta
Forma cu localizari multiple, forme localizate(granulom eozinofil osos) sau plamanulhistiocitoza x pulmoara.
Pacienti tineri varsta medie 30 ani, fumatori
Descoperita intamplator

 Clinic: dispnee, pneumothorax spontan, det extratoracice

Radiologic tipic: reticulomicronodulatia difuza cu arii microchistice plaman in

fagure
Regiuni medii si inf ale plamanului
Diagnostic:
o Examenul functional sdr restrictive de tip interstitial cu anomalii de tip
obstructive+datele lavajului bronhoalveolar- hipercelularitate cu predom
macrofagica, Eo si Ne, Ly cu predom CD8
o Studiul ultrastructural: corpi X in cel Langhans
o Dg este facilitate de det extrapulm: diabet insipid, granuloame indolente,
juxtadentare, lacune osoase craniene
Prognostic grav
Tratament cu CS eficiente inconstanta
In formele severe: citostatice: Vinblastina, Clorambucil

PIDF DE CAUZA CUNOSCUTA

PNEUMOCONIOZE MINERALE
AZBESTOZA
DEF: pneumoconioza grava caract prin fibroza peribronsiolara care invadeaza septurile alveolare
realizand in timp tabloul de fibroza interstitiala difuza cu zone de transformare fibrochistica a tes
pulm
Corpi azbestozici in spatiile aeriene si pereti bronsiolari
Fibrogeneza actiunea iritanta a fibrelor de azbest
Simtpomul caract : DISPNEEA
Tuse uneori productive
EX OB: crepitatii la bazele pulm, degete hipocratice, CPC in stadii avansate
Complicatii grave: Cancerul bronhopulmonar, Mezoteliomul
FORMA ACUTA:

Succeed expunerilor scurte si intense

Radioclinic: pneumonie chimica acuta cu lezare alveolara difuza

FORMA CRONICA:

Debut insidious

Dispnee de effort

La 10-15 ani dupa expunere

SILICOZA
Cea mai frecv pneumoconioza
Nu afecteaza difuz interstitial pulmonar decat rar
Evol acuta sau subacuta spre insuf resp sau cardiaca dreapta
DIAGNOSTIC: expunere+tablou radio-clinic+examen histopatologic si mineralogic al fragm
bioptice

PIDF PRIN NOXE CHIMICE

Oxigenoterapia prelungita
-poate prod leziuni pulm severe, uneori letale, in caz de insuf resp sub ventilatie asistata, cazuri cu
surse preexistente de lezare alveolara
Oxizii azotului NO2 si N2O4
- actioneaza prin acidul azotic pe care il formeaza in tesuturi
- se formeaza in silozurile de cereale la 3-10 zile dupa umplerea lor
- inhalarea lor produce boala lucratorilor din silozuri a carei gravitate depinde de intensitatea si
durata expunerii; expuneri intense pot det EPA letal.
- evolutie trifazica: un episod bronsiolitic initial, apoi interval de latenta climica 2-5 sapt, apoi
boala reapare: bronsiolita obliteranta difuza
Fumurile industriale
- cele iritante pot prod pneumonie interstitiala chimica cu potential fibrogen: fumurile de
bauxita(oxid de Al), beriliu si cadmiu
- intoxicatia accidentala cu vapori de Hg: de regula letala
- intoxicatia cu paraquat (ierbicid): accidentala / in scop suicid, produce necroze celulalre extinse
in plaman, cord, rinichi
- produsele de rafinare a petrolului, in special kerosenul , pot det dupa ingestie fibroza pulm difuza

RADIATII IONIZANTE
- expunerea toracelui la raze X in doze semnificative in : neo de san, CBP, limfoame maligne, Tu
mediastinale
Pneumonita de iradiere
- complicatie ce apare la aprox. 8 sapt de la incheierea tratam cu min 40 Gy
- poate fi total asimpt / se manif relativ nespecific: dispnee initial usoara, ulterior progreseaza spre
dispnee la ef minim/repaus; tuse seaca/cu sputa minima, mucoasa; subfebrilitate; fatigabilitate
- EO sarac/negativ, discordant cu dispneea si tusea suparatoare
- in formele severe poate apare detresa resp
Fibroza pulmonara postiradiere
- precedata de o pneumonita de iradiere
- modif Rx apar la 6-24 luni postiradiere si persista toata viata
- manif clinice abs/minime; la pac cu afectiuni pulm preexistente : dispnee moderat/severa si/sau
tablou de insuf resp cr
Modif Rx in pneumonita/fibroza de iradiere:
- apar de obicei cu 2-3 sapt inaintea manif clinice
- la inceput, aspect clasic de geam mat; ulterior: opacitati multiple micronodulare/nodulare cu
tendinta la confluenta/ sistematizare segmentara
- caracteristic este limitarea modif Rx pulmonare in aria iradiata
Modif morfologice:
- initial endoteliul capilar e afectat, scade perfuzia in zona iradiata, creste permeab vaselor pulm;
ingrosarea interstitiului prin edem, infiltrat mononuclear si exces de colagen; in sp alveolar se
gasesc cel descuamate , exsudat bogat in fibrina sau membrane hialine; dupa 6 luni se constituie un
asp de fibroza nespecifica cu obliterarea sp alveolare si a vaselor din z afectata
Dg:
- dificil, in contextul neoplaziei, tratamentelor administrate si starii imunologice
- DD: recidiva neoplaziei, infectia pulm, determinari pulm la chimioterapie, TEP
Tratament:
- pac cu forme usoare: tratam simptomatic si urmarire
- pac simptomatici: CS p.o. 1mg/kgc/zi cateva sapt

DG PIDF
- evidentierea Rx a unei infiltratii pulmonare difuze de tip interstitial/mixt, asociata cu semne
clinice de pneumopatie dispneizanta la effort si cu anomalii spirografice de tip restrictiv
interstitial
DD:
- eliminarea din grupul pneumopatiilor infiltrative a celor nefibrozante
- identificarea PDIF de cauza cunoscuta printr-o ancheta epidemiologica
- elemente de orientare clinica a dg:
-

expuneri la noxe profesionale/domestice: pneumoconioze, alveolite alergice

extriseci, intoxicatii

tratamente medicamentoase, radioterapie: PIDF iatrogene

IVS, stenoza Mi, uremie cr: edem pulm interstitial cr

adenopatii periferice: sarcoidoza, cancer, limfoame, TBC

degete hipocratice: FPI

determinari cutanate: sarcoidoza, LES, sclerodermie, neurofibromatoza

det osoase: histiocitoza X, cancer

det artic: PR

det oculare: sarcoidoza

det mucoase: sdr Sjogren

- elemente de orientare Rx a dg:

torace: - geode osoase: histiocitoza X
- distensie: histiocitoza X
- retractie (plaman mic): FPI
plamani: - predominenta bazala: FPI, colagenoze
-

predomineta mediopulm: sarcoidoza, histiocitoza X

predom apicala: pneumoconioza, TBC

asp de sticla mata : alveolite alergice extrinseci, pneumonie descuamativa,

proteinoza alveolara

asp miliariform: sarcoidoza, TBC

asp fibrochistic fagure: FPI, sclerodermie, histiocitoza X, limfangiomatoza

pleura si diafragm: - pleurezie: colagenoza

calcificari, placi pleurale: asbestoza

pneumotorax: limfangiomatoza, histiocitoza X

ggl mediastinali: - bilaterali: sarcoidoza

-

calcificati (coji de ou): silicoza

In PIDF de cauza cunoscuta identificarea ag cauzal, intr-un context clinic, Rx si de laborator e de

regula suficienta.
Problema PIDF de cauza necunoscuta se pune numai dupa eliminarea oricarei cauze cunoscute
potentiale. Dg e relativ usor daca PIDF apare asoc cu o b de sistem bine caracterizataclinic si
paracl.
Mai dificila e confirmarea FPI sugerata de tabloul radioclinic evolutiv , precum si diferentierea de
alte pneumopatii difuze cu tablou asemanator; in ac situatie sunt indicate metode de investigatie
semiinvazive/invazive: LBA, scintigrafie cu Ga67, biopsii pulm transbronsice/chirurgicale.

EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTICUL PIDF

- agresiunile brutale infectioase, toxice/antigenice pot da nastere la tablouri de IRA deseori letala
- evolutia spontana a PIDF de cauza necunoscuta e variabila si imprevizibila
- evolutia sub tratament a unor forme de PIDF e favorabila: FPI, unele fibroze pulm din
colagenoze, fibroza pulm dupa radiatii
- dezvoltarea extensiva a fibrozei reprez modalit comuna de evolutie a PIDF
- unele fibroze difuze creaza risc cancerigen crescut

TRATAMENTUL PIDF
- tratamentul IRA: elem primordial corectarea hipoxemiei prin oxigenoterapie; in SDRA:
tratament specializat in ATI (ventilatie asistata, CPAP, etc)
- in formele subac si cr de PIDF: evictiunea ag etiologic de indata ce a fost identif
- tratam leziunilor prefibrotice: CS si/sau chimioterapie imunosupresoare
- CS p.o/parenteral : aplicata ca medicatie simptomatica in majorit formelor acute de PIDF
- IRC din stadiile avansate ale bolii face necesara oxigenoterapia ca mijloc de corectare a
hipoxemiei, fie numai in timpul efortului, fie cvasipermanent la domiciliu
- dezvoltarea CPC si IVD impune masuri specifice: diuretice= O2-terapie
- transplantul pulmonar ultima resursa in special la bolnavii tineri cu evol rapida spre insuf resp