Sei sulla pagina 1di 81

TUMORILE

RENALE
Tumori renale
Nefroepiteliom
apare la adult
97% din TR
diverse denumiri (tumora Grawitz,
hipernefron, adenocarcinom renal)
Nefroblastom
apare la copil
tumora Wilms
TUMORA GRAWITZ
Etiologie
Factori alimentari (hipercolesterolemia)
Fumatul
Cafeaua
Obezitatea
Mecanisme hormonale
(hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie)
Benzidina
Acetatul de plumb
Factori ereditari
Incomplet elucidata
Anatomie patologica
Macroscopic - 3 forme
Glandulara
Solida
Chistica
Microscopic - aspect de mozaic
imagine viu colorata
Zone chistice
Zone cartilaginoase
Zone osificate
Lipide



Tumor renal dreapt ( pies operatorie )
Tumor renal stng - seciune
Morfopatologie
3 tipuri celulare
mari cu citoplasma vacuolara
granulare, eozinofilice
cu aspect sarcomatoid
Adenocarcinom renal cu celula clara
(Ob lupa, Coloratie HE)
Adenocarcinom renal cu celula clara - detaliu
Zona de tranzitie intre rinichi normal si adenocarcinom renal.
(Ob lupa, Coloratie HE)
Adenocarcinom Rinichi normal
Evolutie
lenta, dedublare tumorala la 500 zile
invazie venoasa (cea mai frecventa)
invazie limfatica (25-38%)
propagare canalara (rar)
metastazare
supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si
7% (G3)
Metastaze
pulmonare (56%)
osoase (43% lombare datorita
anastomozelor Batson)
cerebrale (8%)
suprarenaliene
in rinichiul controlateral
hepatice (rare)
piele
orbita - sindromul Hutchinson:
tumora renala
tumora retroorbitala
exoftalmie
Clasificare TNM
T - Tumora primara
Tx - Tumora primara nu a fost evaluata
T0 - Nu exista tumora primara
T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi
T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi
T3 - Tumora cu invazie perinefretica, a
suprarenalei sau a venelor mari
T3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenale
T3b - Invazia venei renale sau a venei cave
inferioare subdiafragmatice
T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice
T4 - Tumora depaseste fascia Gerota
T1
T1
T2
T3a
T3b
T3c T4
Clasificare TNM
N - Ganglioni limfatici regionali
Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati
N0 - Nu exista metastaze ganglionare
N1 - Metastaza intr-un ganglion unic
N2 - Metastaze ganglionare multiple

M - Metastaze la distanta
Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate
M0 - Absenta metastazelor
M1 - Metastaze la distanta
Grupare stadiala
Stadiul I
T1 N0 M0
Stadiul II
T2 N0 M0
Stadiul III
T1,2
T3
T4
N1
N0,1
Orice N
M0
M0
M0
Stadiul IV
Orice T
Orice T
N2
Orice N
M0
M1

Diagnostic clinic
Hematurie tumorala
Durere
Nefromegalie
Varicocel simptomatic
Ptoza renala la barbati
Forme evidentiate prin metastaze
Sindroame paraneoplazice
Forme hepatice
Forme endocrine
Forme cardiovasculare
Forme latente
Clown patologic
Triada
clasica
Hematuria tumorala
totala
abundenta
insidioasa
unic simptom
repetata
nedureroasa
Durerea
Nefralgie surda (distensia capsulei)
Colica renala (cheag obstructiv)
Nefromegalia
Tumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuri
dura, neregulata
cu contact lombar
mobila sau fixa
cu sonoritate abdominala in hipocondru
Ruptura spontana determina sindromul
Wunderlich:
dureri lombare intense
hematom retroperitoneal
semne de iritatie retro- si intraperitoneala
Forme evidentiate prin
metastaze
Sindrom pulmonar
Sindrom osos
Sindrom cerebral
Sindrom adenopatic supraclavicular
Sindrom hepatomegalic
Sindrom obstructiv de vena cava
inferioara
Sindroame paraneoplazice
30% din cazuri
febra prelungita, permanenta, rezistenta la
antibiotice (< 38
o
C)
scadere in greutate
poliglobulie
anemie
leucoze limfoide
sindrom de hipercoagulabilitate
Forme hepatice
Sindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica
datorata hepatotoxinelor si activarii de
autoanticorpi antihepatocitari)
cresterea timpului de protrombina
cresterea fosfatazei alcaline
cresterea bilirubinei indirecte
cresterea a
1
si a
2
globulinelor
cresterea g globulinelor
Forme endocrine
parathormon - like peptide (PTH-LP)
renina
eritropoietina
calcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie,
calcificare tumorala, depozite de calciu in
miocard, creier, periarticular)
prostaglandine (E si F2)
enzime lipolitice si glicolitice
gonadotrofina corionica
insulina
glucagon si enteroglucagon
ACTH (sd.Cushing)
Forme cardiovasculare
10 - 30%
HTA sistolica cu presiune diastolica
normala
insuficienta cardiaca (datorita fistulelor
arterio-venoase intratumorale)
tulburari de coagulare (prin cresterea
timpului de protrombina,
disfibrinogenemie)
Diagnostic paraclinic
I. IMAGISTIC
1. Ecografia
rol important
prima metoda
imagistica
evidentiaza leziunile
chistice sau solide
tumorale renale
modulul Doppler
poate aprecia
vascularizatia intra- si
peritumorala
Ecografie renala - tumora renala
dreapta de pol inferior
Ecografie renala - tumora renala
dreapta de cca 10/6 cm
Ecografie Doppler
TR
Diagnostic imagistic
2. Tomografia computerizata
principala metoda imagistica ce sustine
diagnosticul
caracterele leziunii
extensia extrarenala
continutul venei renale
continutul venei cave
metastaze ganglionare
metastaze abdominale sau cerebrale
Tomografie computerizata - tumora renala dreapta
Tumora renala de pol superior cu invazia
venei renale si a venei cave inferioare
Tumora renala stanga polara inferioara
Tomografie computerizata craniana
Metastaza cerebrala dupa tumora renala
Tomografie computerizata pulmonara
Metastaze multiple pulmonare dupa tumora renala
Metastaze pulmonare
T C Spiral
Diagnostic imagistic
3. Rezonanta Magnetica Nucleara
aceleasi
indicatii
ca si TC
pret de
cost ridicat
RMN - TR stg
Tumora renala pe rinichi unic
Recidiva tumorala lombara stinga
Diagnostic imagistic
4. RRVS
rinichi mare, neregulat, neomogen
zone de calcificare

5. Rx. Pulmonara
metastaze pulmonare
(imagini asemanatoare baloanelor de sapun)
Diagnostic imagistic
6. UIV
leziuni inlocuitoare de spatiu renal:
calice amputate
lacune
amputari si dezorientari ale SPC
rinichi nefunctional
ureter impins medial
sindromul tumoral radiologic
UIV
Sindrom tumoral
renal drept.
UIV
Formatiune inlocuitoare
de spatiu renal drept
TC acelasi caz
Tumora renala dreapta T4
Diagnostic imagistic
7. Arteriografia renala
clasica sau cu substante farmacologice
(noradrenalina)
mai rar utilizata datorita TC si RMN
arteriografia patrunde in tumora in timp ce
UIV se opreste la marginea tumorii
poate folosi si ca mijloc adjuvant
terapeutic embolizare selectiva
Arteriografie renala evidentiind tumora renala dreapta
Arteriografe renala dreapta -
zona hipervasculara, sugestiva de TR dreapta de pol inferior.
Diagnostic imagistic
8. Cavografia
invazia venei cave
inlocuita de CT

9. Pielografia (UPR)
rar folosita
pentru rinichiul nefunctional UIV
UIV
Rinichi drept nefunctional
UPR drept
Formatiune tumorala
Inlocuitoare de spatiu
Diagnostic imagistic
10. Scintigrafia renala
leziune inlocuitoare de spatiu
fara specificitate si selectivitate

11. Scintigrafia osoasa
metastaze osoase
Scintigrafie renala
Zona de hipocaptare la nivelul polului superior renal drept
Scintigrafie osoasa
Metastaze vertebrale multiple
la un pacient cu TR dreapta
Diagnostic paraclinic
II. MARKERI TUMORALI
Sunt nespecifici
LDH
antigen carcinoembrionar
antigen fetoplacentar
fosfataze alcaline
Ig M
poliamine
antigen tumoral leucocitar
eritropoetina serica
Diagnostic paraclinic
III. CITOLOGIA
ASPIRATIVA
utila numai pentru tumorile dezvoltate in
chiste renale (cancer dendritiform)
Tratament
1. Tratament chirurgical
Nefrectomie perifasciala largita in vas
inchis asociata cu limfadenectomie
periaortocava (controversata) TRATAMENT
CHIRURGICAL DE ELECTIE
Nephron-sparing surgery
Nefrectomie perifasciala asociata cu
cavectomie
Rezectia mestastazelor unice
Tumora renala stanga
Piesa operatorie
Tumora renala stanga
Piesa operatorie acelasi caz
Nefrectomie perifasciala largita stanga in vas inchis piesa operatorie
Nefrectomie perifasciala largita stanga
piesa operatorie (disectie partiala)
Nefrectomie perifasciala largita stanga
piesa operatorie tumora polara inferioara
Nefrectomie perifasciala largita stanga
piesa operatorie (sectiune transversala) tumora polara inferioara
Acelasi caz - detaliu
2. Radioterapia
Rezultate incerte
Tumora renala este rezistenta la
radioterapie
Efect antialgic favorabil pentru metastaze
3. Chimioterapia
Aplicatii generale sau locoregionale
Rezultate slabe
Pot fi utilizate:
Adriamicina
Vinblastina
Hidroxiuree
5-Fluorouracil
4. Tratamentul hormonal
Progesteron (Provera) i.m 100 300 mg/zi
Efect favorabil in cca 10% din cazuri
Tratament adjuvant
Rezultate nesatisfacatoare

5. Embolizarea arterei renale
Rezervata cazurilor inoperabile
Terapie paleativa
Poate opri sangerarile anemiante,
impresionante
Complicatii: febra, dureri lombare

6. Imunoterapia
Aplicata pe cale generala
Nespecifica: BCG, TNF, 1 si 2
interferon, si interferon, interleukina 2
Specifica: anticorpi monoclonali
(G250/OKT3)

TUMORA WILMS
(nefroblastomul)
Generalitati
Tumora renala a copilului
Tumora embrionara care se poate asocia
cu malformatii congenitale generale
(hamartoame, hemangioame, aniridie, sindrom
Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate
pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava)
Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic)
respectiv 2,5 ani (ereditar)
Supravietuire de cca 60%
Anatomie patologica
Macroscopic
Tumora frecvent unica, polara renala
Greutate peste 500 g
Albicioasa cu zone galbui sau inchise
Pe sectiune: pseudocapsula, septuri
fibroase cu aspect chistic si necrotic
Poate invada vena renala, vena cava,
si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.
Anatomie patologica
Microscopic
Elemente embrionare blastomatoase
nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici
asociate cu celule eozinofilice)
3 tipuri celulare:
Celule blastomatoase
Celule epiteliale
Stroma asociata cu celule grasoase,
cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare
Clasificare 5 stadii
1. Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara
ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala
postoperator
2. Tumora a spart capsula, invazie vasculara,
ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie,
fara tumora reziduala postoperator
3. Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura
intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in
ganglionii periaortici, invazie peritoneala, rezectie
incompleta
4. Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze
hematogene (plaman, ficat, os, creier)
5. Tumora bilaterala

Diagnostic clinic
Tumora cu dezvoltare abdominala (poate
deforma abdomenul)
Dureri lombare
Stare febrila
Hematurie totala (rar)
Infectie urinara persistenta
Varicocel drept simptomatic
Abdomen acut (iritatie peritoneala)


Investigatii paraclinice
1. Analize bioumorale uzuale (anemie)
2. Dozare eritropoetina si acid hialuronic
(mult crescut)
3. Studiu imunohistochimic al enolazei
specifice neurale

Investigatii imagistice
1. Ecografia abdominala
Leziune inlocuitoare de spatiu renal
Eventuale metastaze hepatice
2. Tomografia computerizata
De electie
Apreciaza extensia locala si regionala,
starea ganglionilor, metastaze abdominale
Tomografie computerizata
Tumora Wilms
Investigatii imagistice
3. Rezonanta magnetica nucleara
Indicatii similare tomografiei
4. Urografia intravenoasa
Apreciaza functia renala in cazul tumorilor
bilaterale
Sindrom tumoral radiologic sau rinichi
nefunctional UIV
Inlocuita modern de CT
Investigatii imagistice
5. Radiografia reno-vezicala simpla
Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor
renale
6. Arteriografia renala
Putin folosita datorita invazivitatii sale
7. Radiografia pulmonara
Evidentiaza metastazele pulmonare
8. Scintigrafia osoasa
Evidentiaza metastazele osoase

Diagnostic diferential
Neuroblastomul (tumora retroperitoneala)
Hidronefroza congenitala
Nefroblastomatoza difuza (T. benigna)
Displazia renala multichistica
Nefromul mezoblastic (T. benigna)
Tratament
1. Chirurgical
Nefrectomie perifasciala largita pe cale
anterioara (transperitoneala) de electie
Nefrectomie partiala sau tumorectomie
(pentru tumori periferice, bine delimitate)
Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe
partea opusa (abord anterior)
Nefrectomie bilaterala urmata de dializa
cronica si eventual transplant
Exereza metastazelor unice
2. Tratament radioterapic
Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)
3. Tratament chimioterapic
Adresat stadiilor 3, 4 si 5
Tratament adjuvant
Se pot folosi: Dactinomicina, Vincristina,
Doxorubicina, Ciclofosfamida
Rezultate incerte