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TUMORE DI WILMS

Wilms tumor

Palma Maurizi, Gabriella Margani, Angela Mastronuzzi

EPIDEMIOLOGIA
Incidenza
Il tumore di Wilms (TW) o nefroblastoma rappresenta la neoplasia renale
maligna di pi frequente riscontro in et pediatrica.
Lincidenza annuale di 7 casi/milione di bambini di et inferiore ai
16 anni con un rapporto maschio-femmina di 1:1. Nel 75% dei casi si
manifesta nei primi 5 anni di vita e nel 5% dei casi bilaterale (2/3 dei
casi sincrono, 1/3 metacrono).
Le forme bilaterali tendono ad avere un esordio precoce rispetto alle
unilaterali e si associano alla presenza di residui nefrogenici. La localizzazione extra-renale un evento raro. Le sedi interessate in tal caso
possono essere il retroperitoneo, lutero, la cervice, lovaio e la parete
toracica. La patogenesi di queste forme da ricondurre alla persistenza
di residui metanefrici o alla presenza di tessuto renale eterotopico.
CARATTERISTICHE BIOLOGICHE
Il TW si riscontra pi frequentemente confinato ad un rene e pu presentare estensione locale al seno renale, ai vasi linfatici e superare la capsula
renale. Solo nel 10% dei casi sono presenti metastasi allesordio (85%
polmonari, 15% epatiche).
Macroscopicamente la neoplasia si presenta come una lesione unifocale
localizzata solitamente al polo renale ma pu anche sovvertire la struttura dellintero organo. La massa appare multilobulata e circondata da
una pseudocapsula; ha una consistenza soffice con aree necrotiche ed
emorragiche nel suo contesto.
Istologicamente il tumore presenta una componente blastematosa,
una stromale ed una epiteliale in varia proporzione. Possono esservi
contestualmente anche componenti eterologhe quali epitelio mucinoso,
epitelio squamoso, tessuto muscolare scheletrico e cartilagineo, tessuto
osteoide, grasso e tessuto neurale. Il riscontro di calcificazioni un
evento piuttosto raro.
La presenza di anaplasia caratterizzata da irregolari figure mitotiche,
aumento delle dimensioni del nucleo cellulare e ipercromasia, costituisce

un importante fattore prognostico: sfavorevole se > del 10% (anaplasia


diffusa), favorevole se < al 10% (anaplasia focale).
Oltre alle caratteristiche anatomo-patologiche della neoplasia, sembrano
correlare con la prognosi anche alcuni fattori genetici, come la perdita
di eterozigosi dei cromosomi 1p e 16q (aumento del rischio di ricaduta
e di mortalit).
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Nel 99% dei casi linsorgenza del TW sporadica. Solo nell1-2% si
tratta di forme ereditarie e, nel 2% circa, esiste una correlazione con
sindromi genetiche come la Beckwitt-Wiedemann, la Denys-Drash, la
WAGR, la NF1, la Nefroblastomatosi familiare di Perlman. Anomalie di
tipo malformativo associate al TW sono quelle del tratto genito-urinario,
lemipertrofia e laniridia.
Letiologia non nota ma sono conosciuti i geni implicati nella genesi del
TW. Si tratta di due geni oncosoppressori localizzati sul braccio corto del
cromosoma 11 e precisamente WT1 (11p13) e WT2 (11p15). La funzione
degli oncosoppressori viene persa attraverso due mutazioni che inattivano
il gene in maniera sequenziale. La prima mutazione avviene nella linea
germinale nelle forme ereditarie, mentre nelle forme sporadiche entrambe
le mutazioni sono somatiche (teoria del doppio colpo di Knudson).
CARATTERISTICHE CLINICHE
La massa addominale, suggestiva di TW (riscontrata spesso in bambini in
buone condizioni generali), di solito interessa un emiaddome e ha notevoli
dimensioni, superficie liscia e consistenza teso-elastica. La palpazione
deve avvenire con cautela per il rischio di rottura della neoplasia, legata
alla sua friabilit.
Dal punto di vista clinico il tumore spesso riscontrato occasionalmente
come massa addominale asintomatica, oppure associata a sintomi specifici quali dolore addominale, ematuria (microematuria 35%, macroematuria 10-25%), ipertensione (20%); sintomi aspecifici possono essere
invece stipsi ed anoressia.
In una piccola percentuale di casi si pu avere, per rottura del tumore o per
sanguinamento intratumorale, un quadro clinico di addome acuto, caratterizzato da rapida distensione addominale, anemia, ipertensione e febbre.
Sindromi paraneoplastiche possono caratterizzare lesordio di un TW.
Tra le pi frequenti ricordiamo: secrezione di ACTH, iperreninemia,
ipofosforemia e ipercalcemia, malattia di von Willebrand acquisita (con

sanguinamenti mucocutanei), ipereritropoietinemia con eritrocitosi e


aumento dellacido ialuronico sierico.
DIAGNOSI
Liter diagnostico si propone di confermare lorigine renale del tumore,
valutare la possibilit dellasportazione chirurgica, linvasivit locale (integrit della capsula renale), la presenza di trombi neoplastici nellarteria
renale, individuare metastasi a distanza (linfonodi, fegato, polmone, ossa).
Allesame obiettivo, oltre alla massa addominale, andr sempre valutata la pressione arteriosa e la presenza di anomalie congenite (aniridia,
emipertrofia, malformazioni urogenitali).
Dal punto di vista laboratoristico, non esistono esami specifici per la
diagnosi di TW, ma possono essere di ausilio per la diagnosi differenziale con altre forme di tumore a partenza addominale in et pediatrica
(dosaggio delle catecolamine urinarie, emocromo completo, funzionalit
renale ed epatica, LDH, VES, esame urine, urinocoltura).
ESAMI STRUMENTALI
Ecografia addome: il primo esame di scelta, non invasivo, rapido e
semplice da eseguire quando si abbia il sospetto di TW e consente di identificare le caratteristiche della massa e differenziare una massa cistica da
una solida. molto utile nella individuazione di piccole lesioni tumorali
nel rene controlaterale, di trombi in vena cava, metastasi addominali.
TAC addome con mdc: consente di valutare le caratteristiche densitometriche della massa addominale, le sue dimensioni, la sua estensione,
in genere confinata ad un emiaddome, i suoi rapporti con le strutture
vicine ed eventuale trombosi renale. Consente, inoltre, lidentificazione
di localizzazioni nei restanti parenchimi addominali e nelle stazioni
linfonodali addominali.
Radiografia del torace in due proiezioni e TAC del torace con mdc:
consente la valutazione del parenchima polmonare per eventuali localizzazioni secondarie.
Scintigrafia ossea total-body: consente la valutazione di eventuali
localizzazioni secondarie ossee, seppur rare. comunque necessaria
per la stadiazione iniziale.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale va posta nei confronti di neuroblastoma,
epatoblastoma, carcinoma renale, nefroma mesoblastico, sarcoma a
cellule chiare, rabdomiosarcoma, tumore rabdoide, rene policistico, cisti
mesenterica, pielonefrite cronica.

STADIAZIONE
La stadiazione post-chirurgica, secondo i criteri del National Wilms
Tumor Study, prevede 5 stadi.
Stadio I: tumore limitato al rene, asportato completamente, con capsula
renale intatta, assenza di metastasi a distanza e senza rottura tumorale
durante lasportazione.
Stadio II: tumore esteso oltre il rene (capsula, vasi renali, grasso perirenale, vena cava, pelvi, uretere, surrene per contiguit) ma asportato
in maniera completa.
Stadio III: tumore esteso ad altri organi e/o strutture extraurinarie
senza metastasi ematogene; rottura tumorale pre o intraoperatoria con
contaminazione della cavit addominale.
Stadio IV: metastasi ematogene (polmone, fegato, cervello, stazioni
linfonodali al di fuori del distretto addomino-pelvico).
Stadio V: tumore renale bilaterale alla diagnosi.
Nel sistema di stadiazione SIOP lidentificazione di modificazioni indotte
dalla chemioterapia neoadiuvante va considerata nellattribuzione dello
stadio post-operatorio.
TRATTAMENTO
Il trattamento del TW rappresenta un esempio dei progressi raggiunti
nella cura dei tumori pediatrici.
Lapproccio multidisciplinare e la collaborazione tra oncologi, patologi,
chirurghi e radioterapisti ha permesso di migliorare le possibilit di
cura, ottenendo sopravvivenze a lungo termine (4-5 anni) dell80-90%
considerando globalmente tutti gli stadi di malattia.
CHIRURGIA
Essenziale la nefrectomia associata ad ureterectomia.
Alcuni gruppi di studio (SIOP) consigliano lasportazione solo dopo
chemioterapia neoadiuvante per ridurre il rischio di rottura tumorale
in sede intraoperatoria, mentre altri (NTWS) propongono la chirurgia
demble per la definizione istologica della lesione prima del trattamento chemioterapico. I risultati dei due gruppi di studio sono comunque
sovrapponibili.
Nei casi di nefroblastoma bilaterale si ha spesso localizzazione focale in
entrambi i reni. Tali lesioni tendono ad avere una istologia favorevole
e quindi buona prognosi (87% a 5 anni). Il loro trattamento prevede
lasportazione del rene pi compromesso e la nefrectomia parziale
dellaltro, associata a chemioterapia adiuvante.

indispensabile sempre durante la chirurgia del nefroblastoma lesame


accurato dei due reni.
Se vi sospetto clinico-strumentale di TW deve essere sempre evitata
lagobiopsia a scopo diagnostico per la possibilit di disseminazione
del tumore.
CHEMIOTERAPIA
Il trattamento farmacologico neoadiuvante prevede una polichemioterapia generalmente a base di vincristina, actinomicina-D per un periodo
di tempo variabile a seconda dello stadio, eventualmente associata a
doxorubicina. Il regime chemioterapico post-operatorio prevede gli stessi
farmaci oppure lassociazione di etoposide, carboplatino e ciclofosfamide
secondo schemi che variano in base allattribuzione dello stadio e del
rischio (basso, intermedio, alto).
RADIOTERAPIA
La radioterapia riservata alla malattia polmonare che non risponde alla
chemioterapia e presenta anaplasia > del 10%, o sulladdome in caso di
rottura tumorale o stadio III locale.
FATTORI PROGNOSTICI
Fattori associati a prognosi sfavorevole sono: stadio avanzato della
neoplasia, presenza di anaplasia > del 10%, interessamento linfonodale
a distanza.
Nelle forme ad istologia favorevole la sopravvivenza varia dal 97%
per lo stadio I all87% per lo stadio IV, mentre nelle forme ad istologia
sfavorevole varia dal 68% per lo stadio I- III, al 58% per lo stadio IV.
Bibliografia essenziale
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