PATOLOGIA OVARIANA: CHISTII FUNCTIONALI DE OVAR, DISTROFIILE MICRO SI

MACROPOLICHISTICE, TUMORILE BENIGNE, BORDERLINE MALIGNE DE OVAR

DISTROFIILE OVARIENE
Distrofiile monochistice: - Chisti foliculari: folicul persistent, folicul chistic, chist folicular mare
- Chisti luteali: corp galben hemoragic, corp galben chistizat. Corp galben gravidic:
luteom
Distrofiile polichistice: - tipI: Stein Leuventhal
- Tip II: distrofia micropolichistica de tipII
- Distrofia macropolichistica
CHISTII FUNCTIONALI
Definitie: formatiuni pseudotumorale formate prin evolutia anormala a unor foliculi sau corpi galbeni care
sufera o transformare chistica, pentru a regresa spontan pe parcursul catorva saptamani, luni
- Frecvent fara complicatii;
- rareori: hemoragie intrachistica, torsiune, ruptura cu hemoragie intraperitoneala
Etiopatogenie: - incomplet elucidata
- Tulburari trofice locale
- Stimulare ovariana neadecvata
Caracteristicile chistilor functionali:
Apare frecvent la femeile in activitate sexuala (2/3 din chistii acestei varste)
Dimensiuni <6-7cm; neseptati, fara vegetatii, vascularizatie normala la eco Doppler
Polimorfism semiologic: asimptomatici/tulburari de ciclu menstrual
Remisie spontana dupa 2-3 luni de evolutie
Rareori complicatii: hemoragie intrachistica, torsiune, ruptura cu hemoragie intraperitoneala
Complicatiile chistilor functionali:- Ruptura dupa torsiune
- Ruptura la palparea bimanuala
- Ruptura in timpul nasterii prin incarcerare in pelvis
- Ruptura spontana
1. Chisti foliculari:
- EP: nu are loc ruptura foliculului ajuns la maturitate si ovulatia; in interiorul lui se acumuleaza lichid cu
estrogeni iar celulele granuloase si tecale se taseaza progresiv
- AP: diametru <5-6cm, pereti subtiri, lichid serocitrin foliculinic
- Clinic: prin secretie ovariana exclusiv Estrogenica-hiperplazie de endometru cu :
- Menometroragii
- Retentie hidrica /edeme
- Tensiune mamara
2.Chisti luteali:corp galben hemoragic, corp galben regresiv/persistent;corp galben de gestatie(luteom)
- EP: provine din corp galben menstrual/corp galben gestational dupa avort precoce/sarcina gemelara, molara
- AP: diametru<3-5cm, lichid intrachistic socolatiu
- Clinic: secretie prelungita de E si P:-Hemoragii trenante, amenoree
- Dureri abdominale, tensiune mamara/ edem
- Hemoragii intrachistice+ruptura chistului-inundatie peritonelala
3. Foliculi chistici luteinizati multipli
- EP: hiperstimulare ovariana sub gonadotrofine exo/endogene
- Raspuns ovarian inadecvat la actiunea FSH/LH
- Mola/coriocarcinom/sarcina multipla
- Administrarea inductorilor de ovulatie in sterilitate
- Clinic: simptomele bolii de baza; jena pelvina; hemoragie /ruptura sau descoperire fortuita
1

CHISTII FUNCTIONALI
Tratament:medical: - Estroprogestative normodozate
- Progestative macrodozate
- Analogi GHRH
- Danazol
- Daca chistul nu cedeaza in 3 luni
- Chist unic<6cm, fara aderente
- Caracter de chist functional
Punctie ecoghidata cu ex. Citologic, hormonal, markeri tumorali
- Chist organic-coelioscopie cu rezectie chist
- Chist functional: urmarire inca 6-12 luni-nu dispare- coelioscopie cu rezectie
Laparotomie pentru: chist>8-10cm; chist<8-10cm dar persistent>3 luni; chist depistat in postmenopauza;
suspiciune de malignitate
SINDROMUL OVARELOR MICROPOLICHISTICE
Etiopatogenie:- Blocarea dezvoltarii foliculare in portiunea sa terminala, dincolo de recrutarea ciclica FSH
- dependenta, in stadiul de 8-9mm
- Fenotipul este dublu:
Ovarian:anovulatie-LH cu FSH ct-hiperplazie stromala si stimularea celulalor tecalehiperandrogenie; anovulatie-hiperestrogenie relativa prin absenta progesteronului
Metabolic: insulinorezistenta-sindromX cu: status prediabetic, hiperlipidemie, HTA, risc
cardiovascular crescut

SINDROMUL OVARELOR MICROPOLICHISTICE-diagnostic

Clinic: - Oligo-spaniomenoree 29%
- Hirsutism si acnee 36%
- Infertilitate 32%
- 50% obezitate
- Acantozis nigricans
Ecografic: - Ovare marite de volum: Lungime>4mm; Suprafata>6cm2; Vol>8cm3, nr foliculi/sectiune >10;
pe ovar>12, hipertrofie stromala
Hormonal: - LH, FSHnormal,Testosteron,Delta4-androstenedion
- DHEAS , insulinemie, TTGO-curba plata
SINDROMUL OVARELOR MICROPOLICHISTICE - tratament
1.G (tratament de prima intentie): - insulinorezistentei
- Hiperinsulinism
- Hiperandrogenie
- riscul de DZ, hiperlipidemie, boli CV
2

2Metformin 500mgx3 sau 850mgx2/zi,in timpul meselor in caz de TTGO patologic

3.tratamentul tulburarilor de ciclu menstrual-cicluri artificiale
- Estro-progestative: antigonadotrop-neandrogen; antiandrogen-ciproteron-acetat
- Progestative de sinteza 10-15zile/luna
4. Tratamentul hirsutismului:
Ciproteron acetat: - Schema Hammerstein: 50g EE 15-25 zi CM+100mg CPA 5-25 ziCM
- Schema Kutten: 50mg CPA 5-25 zi CM+3mg estrogen percutan 15-25
Spironolactona 100-200mg/zi 5-25 zi CM
5. Tratamentul sterilitatii:-inductori de ovulatie
Clomifen 50mg/zi 5-9 zi CM; in caz de esec, se creste doza pe paliere cu 50mg/ciclu pana la
normalizarea ovulatiei sau pana la 250mg/zi
HMG sau FSH pur, 50-75ui/ml zi 8-14; E2>100pg/ml/ folicul matur sau folicul>18mmdeclansarea ovulatiei cu Pregnyl (HCG5000 sau 10000ui/ml;
Sau drilling ovarian /rezectie cuneiforma

Tumorile de ovar - clasificare

Crt. Clinic: - T. Chistice
- T. Solide
Crt. de evolutivitate: - T. Benigne
- T.borderline
- T. Maligne
Crt. de activitate secretorie: cu/fara activitate secretorie
Crt. de origine: cancere primitive/secundare
Tumorile de ovar-clasificarea OMS 1973
1. Tumori epiteliale comune:seroase, mucinoase, endometrioide, mezonefroide, T Brenner
2.T de mezenchim si cordoane sexuale: t granuloase si tecale, t Sertoli si Leidig, ginandroblastom
3.T cu celule lipidice
4. T cu celule germinale. Teratom, disgerminom, t sinusului endodermic, coriocarcinom
5.Gonadoblastom
6.T secundare (metastatice)
7.T neclasate
8.T ale tesuturilor moi nespecifice: fibrom, hemangiom, leiomiom, lipom, limfom, sarcom
9. Leziuni pseudotumorale
TUMORILE BENIGNE DE OVAR- chist seros benign
Lichid din chist organic- galben mai putin clar ca in chistul functional
Ligament uteroovarian alungit- vascularizatie in pieptene la nivelul hilului ovarian
Alungirea ligamentului uteroovarian
Perete albicios corespunzator unui perete chistic gros sau unei pozitii profunde a chistului
Teratom: - 20% din t.de ovar; t.benigna, cu suprafata neteda, lucioasa, cu continut grasos, cu burjon cu
structura : ectodermica (par, dinti), mezodermica (os, carilaj, muschi, grasime), endodermica (t.digestiv, t
tiroidian)
Complicatii : torsiune, ruptura cu peritonita chimica; tratament: chistectomie sau ovariectomie cu verificarea
ovarului controlateral)
Endometriom
Endometrioza cu localizare ovariana = endometriom
Chist cu continut socolatiu, contur neted, insotit sau nu de leziuni de endometrioza pe alte structuri anatomice
pelvine, cu plan de clivaj dificil la laparotomie
Complicatii: torsiune, ruptura cu abdmen acut, infertilitate
3

TUMORA MALIGNA DE OVAR- chist seros malign

Ecografie chistadeno-carcinom- vegetatii intrachistice
Aspect celioscopic al chistului
Aspectul lichidului tulbure brun- mai fluid decat in endoemtriom, tipic pentru leziune borderline
Inspectie endochistica dupa extractie- evidentiere vegetatii in chistadeno-carcinom seros
CANCERUL DE OVAR
Cancer de ovar- epidemiologieEMC
- incidenta: 7,3-10,9%000 femei
- 4000 noi cazuri pe an
- 3000 decese pe an- 5,8% decese prin adenocarcinoame
- 2/3 din decese >65 ani
- 75% din tumori diagnosticate in stadiile 3, 4
- supravietuirea la 5 ani-30%
Clasificare OMS73, FIGO, UICC Cls. histologica Serov, Scully, Sobin
1) T epiteliale( benigne, borderline, maligne): - seroase
- mucinoase
- endometrioide
- cu celule clare
- Brenner
- carcinom nediferentiat
- t. mixte
- t.epiteliale neclasificabile
2) T derivate din stroma si cordoane sexuale
feminine: de granuloasa, tecoame/fibroame
masculine: androblastoame: cu cel. Sertoli; cu cel. Leydig; mixte
mixte: feminine si masculine-ginandroblastoame
neclasificate
3) T cu celule lipidice
4) T cu celule germinale: - disgerminom
- t sinusului endodermic
- carcinom embrionar
- coriocarcinom
- teratoame:mature/imature; solide/chistice( chist dermoid, struma ovarii, carcinoid
- forme mixte
5 ) gonadoblastom
6) t. ale tesuturilor moi nespecifice ovarului
7) t. neclasificate
8) t.secundare (metastatice)
9) conditii pseudotumorale: - luteom de sarcina
- Hiperplazia stromei si hipertecoza
- edem masiv
- chist folicular sau luteal solitar/multipli
- endometrioza
- chisti de incluzie in suprafata epiteliului
- chisti simpli
- leziuni inflamatorii
- chisti paraovarieni

Cancer de ovar - factori de risc: - hormonali: - infertilitatea;

- THS
- inductorii de ovulatie;
- CO
- lactatia;
- ovariectomia profilactica (40 ani)
- nehormonali: - varsta( 63 ani-platou la 50-55 ani)
- talc
- iradiere pelvina accidentala
- consum grasimi animale
- tari dezvoltate
- genetici: - disgenezii gonadice x, y
- Lynch: familii cu c.ovar; c ovar si c san; adenocarcinom (colon,
ovar, san, endometru )
- BRCA1, BRCA2
- ovariectomia profilactica nu protejeaza de carcinomatoza
peritoneala)
Cancer de ovar - Patogenie:
- ovulatia fara pauze t raumatism minor, repetat al epiteliului de suprafata
- gonadotrofinele cresc riscul malignizarii printr-o crestere autonoma a tesutului ovarian
- contaminare pelvina-compusi exogeni ce parcurg tractul genital si vin in contact cu ovarul
Cancer de ovar - diseminare
- diseminare peritoneala: - capacitatea celulelor tumorale de detasare-reimplantare
- circulatia fluidului peritoneal
- extensie directa:vezica, intestin, uter, trompe
- hematogena: ficat, pulmon, os, splina, rinichi, piele, creier
- limfatica: ganglioni pelvini, paraaortici
Cancer de ovar - screening: - in absenta factorilor de risc familial
- la menopauza sau nu
- depistajul sistematic prin:- tuseu vaginal
- ecografie endovaginala
- CA125
- nu este eficient!
- in formele familiale:- consult oncogenetic
- depistaj periodic tintit
- ovariectomia profilactica nu protejeaza de carcinomatoza peritoneala
Cancer ovarian-diagnostic circumstante de descoperire
- t. de ovar nu au o simptomatologie specifica, explicand orientarea spre alte specialitati (gastroenterologie)
- prezinta o evolutie mult timp latenta in marea cavitate peritoneala-explicand diagnosticul in stadii tardive
- s de orientare digestiva (70%): dureri vagi abdominale, apasare, tulb. digestive, constipatie, crestere de
volum a abdomenului
- s. de orientare pelvina(35%): dureri pelvine, metroragii, polakiurie, jena vezicala, nevralgii, edeme la
membrele inferioare
- s. de orientare generala (15%): pt. t. avansate- alterarea starii generale, G, anemie, tulb. respiratorii,
adenopatii supraclaviculare stangi
- sdr. paraneoplazice: tromboflebite, dermatomiozita, sdr. cerebelos
- latenta: dg prin depistare sistematica:clinica, ecografica
5

Cancer ovarian-diagnostic in stadiul1

Tumora pelvina: - dg. pozitiv: - formatiune laterouterina
- sant de delimitare cu uterul
- miscarile imprimate uterului nu se transmit tumorii si invers
- diagnostic diferential: - vezica plina
- cec, sigmoid destins
- hematosalpinx
- chisti de paraovar
- uter gravid cu sarcina la debut
- fibrom pediculat
- hematocolpos malformativ, uter dublu
T abdominala: dg. pozitiv: - t. depaseste capacitatea bazinului
- ascensiunea antreneaza uterul
- mobilitatea tumorala devine limitata
- percutia abdomenului: matitate cu convexitatea in sus
- Tuseu vaginal: palparea polului inferior tumoral
- suprafata, consistenta, mobilitate redusa
dg. diferential: - ascita
- chisti abdominali
- sarcina in trim2, 3
- sarcina cu hidramnios
- fibrom uterin gigant
Semne de malignitate: - mobilitate redusa
- suprafata neregulata
- consistenta inegala de organ sau chist
- sensibilitate redusa in raport cu volumul crescut
- bilateralitate
- masa tumorala epiploica
- t. periombilicala
- hepatomegalie nodulara
- ascita
- pleurezie
Cancer ovarian-diagnostic in stadii avansate: 2, 3, 4
diagnostic pozitiv: - bloc pelvin fix ce inglobeaza organele pelvine
- ascita
- semne de impregnare neoplazica si semnele metastazelor
diagnostic diferential: - cancer uterin in stadiu avansat
- pelviperitonita fibroadeziva
Cancer ovarian-diagnostic paraclinic in stadii avansate: 2, 3, 4 ecografia-scorul Sassone>9-suspect
criterii
1
2
3
4
5
structura peretelui
neaplicabilsubtire3mm neregulat<3mm papile>3mm
intern
pred. solid
grosimea peretelui fina
grosime<3mm
pred. solid neaplicabil
septuri
fara
fine<3mm
groase>3mm
ecogenitate
anecogena
hipoecogena
ecomixta
ecomixta
Cancer ovarian-diagnostic paraclinic in stadii avansate: 2, 3, 4
ecografia: rt ecografice de suspiciune de malignitate
ecostructura: lichidiana, mixta, solida
t. solide: omogene, neomogene
6

 t. chistice:grosimea peretelui, prezenta septurilor, prezenta vegetatiilor

epansament in Douglas, ascita, adenopatii, efect pe arborele pielocaliceal renal
Doppler: vascularizatie centrala in sept,vegetatii, componenta solida; IR, IP
TC, RMN: pentru masele de volum crescut
TC pentru adenopatii
RMN pentru studiul topografic
markeri tumorali:
CA125 (n<35ui/ml): debut CHT, inainte de chirurgie
ACE, CA19-9 (cand CA125=n, t mucinoase)
beta HCG, alfaFP (t germinale-la femeile tinere)
Cancer ovarian- bilant preoperator
Bilant local si locoregional: - amneza
- examen clinic
- ecografie abdomino-pelvina
- scanner abdominopelvin
- in caz de ascita izolata - punctie si examen citologic
Bilant de extensie la distanta:- Rx pulmonar
- epansament pleural-punctie cu citologie
Bilant biologic: - ex de sange si urina
- explorarea functiei:cardiace, respiratorii, hepatice, renale
Cancer ovarian-clasificare TNM si FIGO

Cancer ovarian-factori prognostici: - stadiul FIGO

- volumul reziduului tumoral dupa exereza initiala
- tipul histologic
- grad de diferentiere
- varsta
- stare generala
Cancer ovarian-tratament chirurgical
Obiective:
- chirurgia formelor precoce: stadializare adecvata; conservarea fertilitatii- cand e posibila si dorita
- chirurgia formelor avansate: chirurgie de reductie tumorala maximala - dar justificata pentru a nu cadea in
extrema chirurgiei extra-radicale
- chirurgie de reevaluare- second look-dupa o interventie standard si dupa chimioterapia de prima linie la o
pacienta cu remisie completa (clinica, imagistica, markeri, la 6 luni de la terminarea CHT)
Chirurgia standard:
- laparotomie mediana+explorare abdominala + prelevare de lichid sau lavaj pentru citologie peritoneala
T. limitata la ovar: st 1a, 1b:
- histerectomie totala +anexectomie bilaterala + stadializare:
- citologie peritoneala
- explorarea intregii cavitati abdominale
- omentectomie infracolica
- apendicectomie ( mai ales pt. tumorile mucinoase)
- explorari ggl- pelvine si para aortice
- biopsii peritoneale sistematice
st 1a, 1b, grad1-2, fara celule clare, la femeia tanara ce doreste sarcina: - anexectomie unilateralabiopsie
de ovar controlaterala (1a) sau bilaterala (1b)+stadializare+histeroscopie- chiuretaj
T cu extensie dincolo de ovare > T1c
histerectomie totala + anexectomie bilaterala +
omentectomie infragastrica
apendicectomie
reductie tumorala maxima
optiuni: - rezectie digestiva
- limfadenectomie pelvina si lomboaortica
Cancer ovarian-tratament complementar post chirurgical

Cancer ovarian-supraveghere dupa remisie completa

Examene
1, 2 ani
3ani
ex clinic
1/4 luni 1/6 luni
markeri:CA125; ACE, CA19-9 1/4 luni 1/6 luni
ecografie sau CT
daca cresc markerii
sau in caz de simptome
Cancer ovarian-supravietuire la 5 ani(% N. ovar)
stadiu grd histo1 grd histo2
grd histo3

total

77,9

73,5

58,4

68,6%

64,5

59,8

39,3

55,9%

41,9

37,1

15,1

31,3%

17,6

11,8

6,8

10,9%

10