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MIOMATOSIS UTERINA

Es la causa más común de tumores pélvicos sólidos en mujeres, con una prevalencia de
20 al 40% de mujeres en edad reproductivas, se define como miomas uterinos que son
tumores pélvicos benignos más frecuentes, existe evidencia de que tienen una base
genética y de que su crecimiento está relacionado con predisposición genética,
influencia hormonal y varios factor de crecimiento como el factor trasformador del
crecimiento, de fibroblastos, epidérmico, de plaquetas, endotelio vascular, se da una
sobreexpresión de estos en los miomas, aumentando la proliferación del musculo liso.
(Ortiz, 2014)

Los miomas están claramente asociados con la exposición de estrógenos y progesterona


circulante. De hecho, se observan raramente durante la pubertad, y aumenta con la edad.

Etiología

Los miomas son tumores benignos ricos en matriz extracelular y que derivan de los
miocitos presentes en el miometrio.

Se admite el origen clonal de los miomas, es decir que proceden de un único miocito.
Éste sufre una mutación somática que favorece la proliferación, que no es conocida, por
lo que se desconoce si el mero hecho de sufrir dicha alteración es suficiente para
desarrollar un mioma o, además, se necesitan otros factores genéticos que favorezcan la
proliferación de ese miocito mutado (factores iniciadores).

La mutación somática, sola o asociada con otros factores genéticos, hace que el miocito
mutado prolifere, lo que conlleva una serie de alteraciones cromosómicas, vasculares,
anatómicas y del metabolismo y la fisiología esteroide que favorece el crecimiento del
mioma (factores promotores)

En lo que se refiere a las alteraciones de receptores de esteroides, existen evidencias


epidemiológicas, más frecuentes en la edad fértil; infrecuentes antes de la menarquia y
que disminuyen en la menopausia que sugieren una relación directa de los miomas con
los estrógenos.

El tejido miomatoso es hiperestrogénico e hipersensible a los estrógenos. El tejido


miomatoso responde a los estrógenos sintetizando factores de crecimiento y
componentes de matriz extracelular. De entre estos factores de crecimiento cabe
destacar el factor transformador ß3 (TGF-ß3), los factores de crecimiento similares a la
insulina (IGF) tipo I y tipo II y el factor de crecimiento epidérmico (EGF), que no
solamente tienen capacidad mitogénica y angiogénica, sino que son capaces, a su vez,
de inducir la expresión de receptores para las hormonas esteroides. (Peñarrubia, 2014)

Manifestaciones clínicas

Los miomas uterinos pueden ser sintomáticos con un 50 a 70 %, pueden ser variables
poco importantes y en general no patognomónicos, los mas frecuentes son los trastornos
menstruales y el dolor abdominal con síntomas de compresión. Estos dolores
sintomáticos pueden estar relacionados con el lugar de origen y el desarrollo de los
miomas en el útero.

Las manifestaciones dependen del tamaño, localización y numero

 Hemorragias uterinas en forma de menorragia o hipermenorragia.


 Metrorragia
 Dolor pélvico por torsión, dilatación cervical, degeneración
 Disfunción por compresión ureteral o vesical
 Masa palpable abdominal
 Infertilidad por obstrucción de ostium tubárico.

Complicaciones en el embarazo

 Sangrado y dolor
 Aborto
 Trabajo de parto pretérmino
 Placenta previa y acretismo placentario
 Desprendimiento de placenta
 Hemorragia posparto (Medica, 2012)

Sangrado uterino anormal.

– la menorragia y la hipermenorrea son la causa más común de sangrado, los miomas


submucosos e intracavitarios tienden a producir con mayor frecuencia sangrados,
provocado por

—Incremento del tamaño del área de superficie endometrial.

—Incremento de la vascularidad y flujo vascular del útero.


—Interferencia con la contractilidad uterina normal.

—Ulceración endometrial del mioma submucoso.

—Compresión del plexo venoso con el miometrio.

Síntomas de tumoración pélvica

Los miomas subserosos son los mas relacionados con este tipo de síntomas. El tamaño
del útero miomatoso se describe en semanas menstruales, asi como en un útero gestante.
Un útero miomatoso de 12 a 20 semanas de tamaño puede palparse en la exploración
abdominal, la presión pélvica aparece cuando el útero aumenta de tamaño, al crecer el
útero, la presión sobre los órganos adyacentes, especialmente en el tracto urinario y
rectosigmoides, se acentúa, en estos incluyen síntomas como frecuencia urinaria,
obstrucción de salida o obstrucción ureteral con hidronefrosis, la constipación o
tenesmo puede ser secundario a un mioma en la pared posterior, que ejerce presión en el
rectosigmoides.

Dolor.

No es un síntoma frecuente y se asocia con una torsión de un mioma pediculado,


dilatación cervical por un mioma submucoso, protruyendo del segmento uterino
inferior, o por una degeneración roja asociada al embarazo.

Infertilidad.

La miomatosis uterina se asocia a infertilidad en 5 a 10% de los casos. Los miomas


intramurales y subserosos tienden a producir mayor disfunción reproductiva. Los
mecanismos sugeridos mediante los cuales disminuyen la fertilidad incluyen:

—Alteración del contorno endometrial que interfiere con la implantación.

—Agrandamiento y deformidad de la cavidad uterina que interfiere con el transporte


espermático.

—Distorsión anatómica que reduce el acceso al cérvix del esperma.

—Contractilidad uterina alterada.

—La persistencia de sangrado intrauterino o coágulos interfieren con la implantación.


—Miomas posteriores pueden interferir con la relación anatómica tubo-ovárica, y el
ostium tubario puede estar distorsionado u obstruido. (Peñarrubia, 2014)

CAUSAS/ FACTORES DE RIESGO

No se conocen las causas por las que surgen los miomas, pero existen razones
biológicas que explican su aparición. Entre estas cabe destacar un aumento de los
receptores del útero a los estrógenos, probablemente de origen genético, y algunos
cambios hormonales durante la menstruación.

Las afroamericanas tienen 3 a 9 veces mayor prevalencia de miomatosis: a los 35


años de edad 60% los tienen y a los 50 años 80%. Por su parte, la frecuencia en las
mujeres caucásicas es de 40% a los 35 años, con incremento incluso a 70% a los 50
años con reportes similares alrededor del mundo. Además, alrededor del 25% de las
mujeres con miomas en edad reproductiva, pueden permanecer asintomáticas.

Uno de los principales factores de riesgo son los antecedentes familiares. El riesgo se
incrementa 2.5 veces cuando se tiene un familiar de primer grado con este trastorno y
5.7 veces cuando un familiar los tuvo antes de los 45 años.

Los antecedentes ginecoobstétricos también tienen una relación directa; cuando la


menarquia sobreviene antes de los 10 años de edad.

También está descrita la influencia de los embarazos: a mayor número menor


frecuencia de miomatosis. Con igual influencia la maternidad temprana y los periodos
intergenésicos cortos.

MIOMAS Y SU RELACION CON EL EMBARAZO

La coexistencia de miomas se asocia con pobres resultados perinatales; la


prevalencia real en la población embarazada es de mucho interés. En general, 80% de
los miomas uterinos que coexisten durante el embarazo permanecen del mismo tamaño,
o se vuelven más pequeños.

Los cambios hormonales del embarazo en sí pueden incrementar el tamaño de los


miomas. Los fibromas pueden afectar los resultados obsté- tricos porque se asocian,
significativamente, con el parto pretérmino,primera cesárea , placenta previa ,
alteraciones en la presentación fetal , desprendimiento prematuro de placenta previa,
ruptura prematura de membranas , óbito y hemorragia posparto . Por todas estas
interrelaciones se explican las complicaciones de un embarazo complicado con
miomatosis uterina.

Se han sugerido muchas hipótesis, primero: los fibromas podrían alterar el contorno de
la cavidad uterina y la capacidad contráctil del útero. Segundo: la inflamación local
concurrente con los fibromas puede dar lugar a que el endometrio no sea apto para la
recepción ni para el transporte de los espermatozoides y, tampoco para la implantación
del embrión.

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS: Es muy inespecífica, si bien la sintomatología hemorrágica puede


orientarnos a realizar las exploraciones subsiguientes.
PALPACION ABSOMINAL: Puede tener interés en casos de tumores grandes y
mujeres no muy obesas. Se palpan tumoraciones irregulares, duras y discretamente
móviles.
EXPLORACION CON ESPECULO: Carece de interés, salvo en casos de miomas
cervicales y “miomas paridos”. Permite descartar otras causas de sangramientos a nivel
cervical.
TACTO VAGINAL: Es el que más nos acercara al diagnóstico. Debe realizarse con
recto y vejiga vacíos y, en pacientes nerviosas u obesas, con anestesia.
Se palpa una masa que se desplaza solidariamente con el útero y cuya movilización se
transmite al cérvix; pero: pueden existir miomas subserosos pediculares, que se
movilizan independientemente.
Puede existir otras tumoraciones adheridas firmemente al útero, que se desplacen con el
sin ser uterinas.
Ocasionalmente puede estar dificultada la diferenciación por la palpación de un mioma
en cara posterior del útero en retroflexión forzada con su cuerpo impactado en fondo de
saco de Douglas.
La palpación de un útero polimiomatoso irregular se compara con un “saco de patatas”
ECOGRAFIA: La ecografía clásica abdominal permite no solo el rápido diagnóstico,
sino, además, el diagnóstico diferencial. Se observan tumores de ecorrefringencia gris,
homogéneos, en los que se pueden determinar el número, tamaño, situación, límite y
contornos.
Igualmente permite el diagnostico de sus degeneraciones, sin especificar el tipo, al
alternar áreas de diferente refrigencia. Las calcificaciones si se diagnostican
específicamente por su fuerte refrigencia, si bien pueden resultar inconvenientes a la
hora de perfilar los límites del tumor.
Con endosonografía vaginal se aprecian nódulos desde 5mm (econegativos, con un
fondo gris claro), con su forma, su localización, su forma de implantación, su
crecimiento y sus posibles alteraciones o degeneraciones.
CLASIFICACIÓN
a) Por la topografía: Istmicos los mas frecuentes, cervicales (≤10% de los casos),
trompas y ligamento redondo (muy raros).
b) Localización en el miometrio: Submucosos, intramurales o intersticiales y
subserosos.
c) Únicos o múltiples.
d) Sésiles o pediculados.
e) Microscópicos o gigantes. (más de 10 Kg)
MIOMA SUBMUCOSO
Son los más frecuentes sintomaticos y representan un 5% del total, se desarrollan
bajo en endometrio y este es delgado, atrófico y ulcerado con frecuencia, las formas
pediculadas pueden ser expulsadas por contracciones uterinas.

MIOMA INTRAMURAL O INTERSTICIAL

Se desarrollan en el espesor de la pared muscular, sin relación con la serosa ni


mucosa, cuando son grandes condicionan un marcado agrandamiento uterino, de
contorno nodular.

MIOMA SUBSEROSO

Pueden ser sésiles o pediculados, con gruesas venas recorriendo su superficie que
pueden romperser y provocar hemorrragias intraperitoneales.

Es intraligamentario si crece entre las hojas del ligamento ancho, y ocasionalmente


darse en ellos la torsión del pediculo, con infarto del tumor, provocando un cuadro de
abdomen agudo.

Los miomas se perciben por ultrasonido de distintos modos, la mayor parte de ellos
aparecen como masas nodulares múltiples, bien definidas, hipoecogénicas y
homogéneas. Los antiguos se hacen hiperecogénicos y algunos presentan un patrón
ecográfico complejo a consecuencia de una necrosis central. Aquellos que crecen
rápidamente, por ejemplo en el embarazo, pueden confundirse con quistes
hipoecogénicos, otros son pedunculados y en ocasiones pueden deprimir la pared
posterior de la vejiga. A menudo deforman el contorno normal del útero y la cavidad
endometrial. También pueden formarse en el cuello del útero y deformar u obstruir el
conducto cervical.

TRATAMIENTO PARA MIOMATOSIS


El tratamiento básico de la miomatosis se refiere al conjunto de normas, conductas,
recomendaciones, exámenes diagnósticos y pasos a seguir para establecer el diagnóstico
y posterior tratamiento de la miomatosis en una mujer; este tratamiento deberá ser
integral y organizado, y está dirigido a médicos especialistas en Ginecología y
Obstetricia, biólogos de la reproducción y a todo aquel que maneje parejas con
infertilidad. (Tatti , 2017)

Actitud nihilista

Se recomienda ante tumores asintomáticos y tumores de un tamaño no superior al


de un útero de 12-14 semanas de gestación, particularmente en pacientes próximas a la
menopausia, en que regresan. Se revaluarán semestralmente o, al menos, una vez al
año.

Esta actitud será también la lógica durante el embarazo.

Sólo se tratarán si:

 Se producen crecimientos rápidos o tras la menopausia.


 Grandes miomas en el momento del diagnóstico.
 Dan clínica evidentemente relacionada.
 Condicionan problemas psicológicos a la paciente, aunque sean
asintomáticos.

Procedimientos radiológicos

 Castración Radiológica: Con 300 rads en cada ovario, para anular su función y
con ella las menstruaciones.
 Radium intracavitario: Se pretende destruir el endometrio, para evitar las
hemorragias.

Farmacológico
 Estroprogestágenos: Usados como hemostáticos, por su capacidad de
regenerar el endometrio, sin hacer crecer el mioma.
 Testosterona: Se empleó por su acción antiestrogénica y vasoconstrictora.
 Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas: Bloqueador de la
liberación de las hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH) y al
bloquear la liberación de ambas no hay estrógenos ni progesterona.
Utilizados durante 3 o 4 meses de forma profiláctica antes de la cirugía, han
demostrado mejoría en los valores de hemoglobina, al no haber sangrado por
ausencia de estrógenos y progesterona, y reducción del volumen del mioma,
en aproximadamente un 40%. (Tatti , 2017)

Quirúrgico

 Legrado hemostático: Discretamente eficaz en el control de las


metrorragias por mioma, sirve para descartar patologías asociadas en espera del
tratamiento definitivo.
 Histerectomía: La histerectomía para tratar miomas uterinos suele realizarse
por vía abdominal y que exclusivamente en casos especiales se haría de forma
completa. (García , 2016)
 Laparotómica: por esta vía, por la que se hace una incisión en el
abdomen, la histerectomíadura aproximadamente 90 minutos y es
necesaria la anestesia general.
 Laparoscópica: puede durar 120 minutos y hay dos variantes, la
laparoscópica ayudada por la extracción vaginal (incisión en la vagina), y
laparoscópica con la extracción de la pieza por el orificio laparoscópico.
(García , 2016)

 Miomectomía

La miomectomía es la extirpación quirúrgica de los fibromas (miomas) del útero.


Permite dejar el útero en su lugar y, para algunas mujeres, aumenta las probabilidades
del embarazo.
Antes de la miomectomía, la reducción del tamaño de los fibromas por medio de
terapia con análogo de hormona liberadora de gonadotropina puede reducir la pérdida
de sangre a causa de la cirugía. (Marshall, 2017)

 Embolización de la arteria uterina

Esta técnica de radiología intervencionista utiliza un catéter, introducido a través


de la arteria femoral, para inyectar micropartículas en la arteria uterina y desde allí
pasar a la arteria que va al mioma con el fin de obstruirla, bloqueando su flujo
sanguíneo y provocando la necrosis de los miomas.

BIBLIOGRAFÍA
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México.

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Marshall, S. (6 de Octubre de 2017). Northshore. Obtenido de


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