RUPTURA UTERINA

Criterii clasificare
anatomic topografic
ruptura incompleta (intereseaza mucoasa si musculara pana la seroasa) ruptura completa (toate straturile; se deschide in cavitatea uterina) corporeala segmentara cervico-segmentara limitata (segmentul inferior, corp uterin) propagate (orificiul uterin, segment, corp) complicate (interesind si organele vecine)

extensie

modalitate de producere
moment aparitie

spontana provocata

in sarcina in travaliu In epoca clasica era caracteristica ruptura spontana in distocii si in manevrele obstetricale; in prezent ruptura uterina apare frecvent pe uter cicatricial precum si indusa farmacologic.

Frecventa: rara in tarile dezvoltate(0,1); Africa 0,5%

80% in travaliu 50% pe uter cicatricial

Etiologie
In sarcina: spontane rare
Anomalii in dezvoltarea sarcinii: de nidatie (sarcina angulara, intramurala) ovulare: hidramnios gemelaritate mola disecanta placenta praevia acreta, increta, percreta

Malformatii uterine:

uter bicorn uter unicorn diverticuli Cicatrici uterine: miomectomie mai putin plastii operatie cezariana corporeala frecventa scazuta segmentocorporeala segmentara Tumori uterine: fibrom endometrioza Utere fragilizate, tesut muscular deficitar multiparitate leziuni traumatice anterioare curetaje abrazive

In travaliu
Spontane a. Factori fetali: fat macrosom fat hidrocefal, monstrozitati gemelaritate a. Factori ovulari: hidramnios placenta praevia, acreta, increta insertia placentei pe cicatrici a. Factori materni: paritate: multipare mari varsta: 35-40 ani mediu: rural, conditii socio-economice precare antecedente ginecologice si obstetricale: nasteri laborioase; manevre obstetricale; cicatrici uterine, cervicale; nasteri apropiate; infectii puerpale; curetaje a. Factori obstetricali: prezentatie vicioasa (transversa) bazin distocic distocie parti moi distocie dinamica Provocate a. Manevre obstetricale intempestive (nu respecta indicatiile, conditii si tehnica) b. Administrare ocitocice: necontrolata

Patogenie
Ruptura spontana in travaliu pe uter considerat normal in prezentatie longitudinala fenomen de depasire a procesului de dilatatie Tractiune superior si lateral; segmentul este mentinut fix prin ligamente este depasita elasticitatea ruptura longitudinala segment inferior, de obicei pe stanga, propagata de la col sau nu

- dilatatie completa; prezentatie ce nu progreseaza rupere margini orificiu intern - orificiu rezistent: rupere la dilatatii mici

- pentru prezentatia transversa (vicioasa) distensie neregulata si maxima in zona proeminentelor fetale unde segmentul este maxim solicitat

Pentru ruptura spontana exista doua teorii:

1) teoria distensiei exagerate a segmentului inferior (Bandl) 2) teoria uzurii perforante (Breus) 1) exista apozitie functionala intre corpul uterin, care se ingroasa si mareste forta, si segmentul inferior care se subtiaza si slabeste rezistenta explica rupturile transversale (dezinsertie corp prin supradistensie longitudinala) rupturile propagate col-segment (supradistensie circulara) supradistensia e frecvent favorizata de punct slab (cicatrice) sau compresie supraadaugata (prezentare distocica; transversa). 2) compresia craniului pe bazin ischemie segment inferior si imobilizarea unei parti ruptura

pentru ruptura propagata de la col: supradistensia prin trecere brusca, fortata, intempestiva, cap, umeri (disproportie feto-cervicala)
pentru ruptura corporeala (f. rara): zone slabe (cicatrici) hemoragie interna si externa soc prin hematom retroperitoneal; iritatie ligamente largi, parturienta epuizata (travaliu diskinetic, hiperkinetic)

Anatomie patologica
- rupturi segment: - incomplete peritoneul se decoleaza usor - hematom ce poate decola peritoneul fata de corpul uterin cu difuziune in lig. larg reg. lombara - rupturi laterale: foarte sangerinde - rupturi extensive segment interesare vezica datorita cloazonului dens vezico-uterin si vezicocervical (spre deosebire de rect) - marea majoritate pe segment f. rar corp doar pe cicatrici f.f. rar fund uter rar lateral traumatice - cele corporeale sunt doar totale - segmentul inferior: pot fi si complete directia: in general verticale, aproape intotdeauna stangi (dextropozitie), si oblica in L - ruptura spontana: margini neregulate - interesarea a. uterine: sangerare abundenta sau minima daca e trombozata - miomertul: edematiat, infiltrate sangvine difuze, peritoneu decolat/ fisurat - oul ramane in uter / ajunge in cavitatea peritoneala intreg sau doar fatul - ruptura cervicala propagata se intinde peste limita vizibila, poate interesa vaginul, vezica urinara - ruptura cicatricei: putin sangerinda, daca nu se prelungeste lateral; este completa in cazul celei corporeale si poate fi si incompleta in cicatricea segmentara, frecvent aceasta poate fi dehiscenta sau oculta fara afectare peritoneala sau a structurilor vecine, cu ou intact

Diagnostic
A. B. C. D. Ruptura spontana in travaliu Ruptura provocata (traumatica) Ruptura spontana in sarcina Ruptura uter cicatricial in travaliu

A. Ruptura spontana in travaliu simptomatologie clasica, precedata de sindrom de preruptura (Bandl-Fromerel) a. sd. preruptura exemplu: parturienta cu distocie de bazin; exces volum fetal; prezentatie deflectata sau varietate posterioara; eventual perfuzie ocitocica 1. Hiperkinezie si hipertonie cu dureri intense lombo-abdominale si suprasimfizare 2. Stare de agitatie, anxietate 3. Tahicardie, polipnee 4. Limba si buze uscate Examen obstetrical: 1. Uter hiperton, retractat pe fat, cu distensie mare, subtiere segment inferior (fatul se palpeaza usor prin segmentul inferior subtire, palparea fiind dureroasa); corp uterin gros; limita dintre corp si segment = inel Bandl, uterul avind aspect de clepsidra 2. La femeile slabe: lig. Rotunde se palpeaza intinse, in tensiune 3. Uterul este deviat, mai accentuat spre flancuri 4. Vezica este tractionata in sus, iar segmentul destins poate fi luat drept vezica plina 5. Perete abdominal sensibil, cu deosebire in zona segmentului inferior nu suporta palparea 6. Foarte rar edem sangvinolent suprasimfizar 7. Modificari BCF

Examen vaginal: 1. Metroragie redusa 2. Col uterin dureros, edematiat 3. Dilatatie stationara in ciuda dinamicii exagerate 4. Craniul fetal cu bosa, ce da impresia unei false angajari (bosa pe perineu, craniul se simte foarte bine prin palparea abdomenului) 5. Eventual urina hematurica

b. Ruptura uterina propriu-zisa 1. Dureri abdominale violente 2. Incetarea activitatii uterine, impresionant contrastul intre hiperkinezia anterioara si linistea dupa ruptura 3. Soc hemoragic 4. Transabdominal se simte fatul sub perete, lateral exista a doua tumora uterul; palpare abdominala foarte dureroasa 5. Pot apare hematoame ale peretelui abdominal sau perineale 6. Prezentatia nu se mai simte la strimtoarea superioara sau s-a deplasat 7. Hemoragie abundenta vaginala cu sange coagulat 8. Urina hematurica

Mai frecvent simptome asociate: Pt. ruptura incompleta: prezentatia are rol de hemostaza, sangerare redusa, soc oprit pana dupa expulzie simptomatologia se declanseaza in perioada III, IV cu hemoragie abundenta, stare de soc, palpare latero-uterina a unei tumefactii (uter impins de partea opusa hematomului subperitoneal ce progreseaza, uneori > uter), abdomen extrem de sensibil; la TV: tumefactie ce bombeaza in unul din fundurile de sac vaginale; fat mort sau grav caz rar: asimptomatica/paucisimptomatica peritonita, ileus, hemoragie secundara, durere abdominala, scurgere vaginala fetida diagnosticul rupturii in postpartum = control manual - sangerare postpartum - stare de soc - travaliu laborios - +/- manevre obstetricale - suspiciune ruptura uterina: cu AG, vena cateterizata; explorare: cav. uterina, apoi segmentul si marginile orificiului intern -Ruptura completa: se simte peretele uterin vecin rupturii anse intestinale epiploon perete abdominal incompleta: degetele patrund prin ancosa; o solutie de continuitate intr-o zona larga fara perete, umpluta cu cheaguri cu ruptura orificiului uterin ce inainteaza deasupra domului vaginal

propagarea rupturii uterine poate fi suspectata si cand suturind pe deget din aproape in aproape, portiunea superioara nu mai poate fi abordata

B. Ruptura provocata (traumatica) - trec neobservate in cursul interventiei, cele mai multe sub anestezie Usurinta efectuarii unei manevre pana atunci dificila ex: versiune devenita brusc f. usoara, forceps dificil la care la un moment dat fatul se extrage cu usurinta sangerare abundenta Ex.V.: ruptura cervicala control manual: explorarea rupturii cervicale; evidentiere ruptura completa/incompleta

In travaliu: - soc - hemoragie - modificarea formei uterului - alterare BCF In delivrenta si lauzie imediata: - hemoragie abundenta - soc hemoragic - decelare la controlul manual a leziunii uterine - rupturi col prelungite (fat mort de cele mai multe ori)

C. Ruptura spontana in sarcina

- cel mai frecvent: uter cicatricial (op. cezariana) imprevizibile simptomatologie neclara sangerare neexplicata semne de soc fara legatura cu volumul sangvin uter cu tonus normal, necontractil existenta unei cicatrici uterine (cez. corporeala - dehiscienta totala cu expulzie fat in abdomen) uter necicatriceal: - dupa efort/traumatism: durere vie, senzatie de ruptura, apoi iritatie peritoneala, stare de soc; simpt. principal: hemoragia

D. Ruptura uterului cicatricial in travaliu

1. asimptomatica: dg. la op. iterativa sau la controlul manual 2. simptomatologie grava: dureri, soc, metroragie; + fetala de retinut sangerare in travaliu, durere suprasimfizara in special la palpare

Diagnostic diferential
- soc postural, soc obstetrical - DPPNI (de obicei la inceputul travaliului, uter hiperton, hemoragie redusa, negricioasa) - placenta praevia - rupturi parti moi (col, vagin) - embolia amniotica (sd. instalat brutal, fara fen. premonitorii, fara modificari locale, sangerare sec.) - sindroame acute viscerale abdominale (rupturi ficat, splina, torsiuni organe)

Evolutie, complicatii
- ea insasi este complicatie grava a sarcinii - evolueaza catre exitus chiar in conditiile unui diagnostic precoce si a unei interventii rapide Complicatii: -Hematom retroperitoneal -Ruptura vezica, ureter -Hemoragie incoercibila ext. + int. -Infectie retroperitoneala peritonita -Anemie -Septicemie diagnosticul tardiv mai ales a unei rupturi incomplete: - anemie acuta - hematom intraligamentar - soc tardiv cu coagulopatie secundara - infectia peritoneala Favorizeaza embolia amniotica

Atitudine terapeutica
Tratament profilactic
- consultatia prenatala identifica sarcina cu risc dispensarizare - in travaliu: recunoasterea factorilor favorizanti, dirijare travaliu, ocitocice suprav., surprindere sdr. preruptura - manevre obstetricale: tehnica si conditii corecte

Tratament curativ - interventie chirurgicala de urgenta + reanimare - foarte rar: mai intai fat pe jos (dil. completa, craniul coborat) apoi trat. chirurgical ruptura - laparatomie mediana, extragere fat prin histerotomie zona ruptura: - sutura (rupturi limitate, dupa excizie margini) - histerectomie totala (leziuni extinse, anfractuoase, interesare pedicului vasculari, dezinsertii uterine) trat. org. si tesuturilor vecine lezate evacuare hematoame, hemostaza prin tamponament, lig. la vedere, lig. de a. hipogastrica in hematom ligament larg