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Medicina Fisica e Riabilitativa

1 Lezione.

Il Fisioterapista la figura che si occupa della riabilitazione motoria. Dopo la riabilitazione,


unaltra figura, il Terapista Occupazionale, si occuper di far riprendere il lavoro al
paziente, addestrandolo nelle attivit occupazionali. Invece, il laureato in scienze motorie
pu lavorare per migliorare le performance psico-fisiche, quindi, pu intervenire solo sulle
persone sane.

La medicina fisica e riabilitativa una disciplina medica; il termine medicina fisica indica
che non si usano solo farmaci per la cura, ma anche leggi fisiche tra cui la forza. Il termine
riabilitativa indica la condizione di ridare alla persona labilit che aveva acquisito e che,
per un evento traumatico, ha successivamente perso.

Il bene primario delle persone il movimento ed compito del Fisioterapista rendere ci


possibile per un paziente.

Cos la malattia?
La malattia una patologia, diversa dalla condizione fisiologica.
Lanatomia lo studio morfologico degli organi e dei sistemi, mentre la fisiologia si
interessa del loro funzionamento. La patologia lo studio dellalterazione della funzione
dei vari sistemi e la causa che ne determina lalterazione prende il nome di Etiologia.

Definizioni
Etiologia: indica la causa che determina lalterazione della funzione di un organo/sistema/
apparato. Es: una caduta.
Patogenesi: indica tutto ci che crea un agente patogeno. Es: rottura dellosso.
Quadro anatomo-patologico: lalterazione della struttura dellorgano legate alla
Patogenesi. Da questa nasce il quadro clinico.
Quadro clinico: linsieme dei segni e dei sintomi. Es: il dolore.

La malattia pu avere 3 tipi di evoluzioni:


-Guarigione con restituito ad integrum: cio quel tipo di guarigione completa, in cui si
ritorna alla condizione originale di salute.
-Guarigione con cronicizzazione: condizione in cui la malattia ricorrente, quindi non si
guarir mai (continue ricadute).
-Guarigione con esiti: condizione in cui c la guarigione, ma sono presenti eventi che
compromettono alcune funzioni, chiamati eventi negativi. Es: Ictus guarigione con
deficit della mano.

Riabilitazione: Ritorno della funzione dopo una malattia o un trauma, mediante


lassistenza di personale medico specializzato e tecnico.

Medicina Fisica: Specialit medica che concerne luso di agenti fisici, apparati meccanici
e manipolazioni con finalit riabilitative.
[Reale definizione di Riabilitazione da imparare a memoria]
La riabilitazione un processo di risoluzione dei problemi che ha come finalit di portare
il paziente disabile alle miglior condizione fisiche, psichiche, emozionali e sociali.
2 Lezione.

LOMS (Organizzazione Mondiale della Sanit), sede a Ginevra, si occupa dei problemi
nelle varie Nazioni del mondo, soprattutto nelle Nazioni pi sviluppate come Stati Uniti,
Canada, Europa Occidentale, ma anche nelle Nazioni meno sviluppate con lobiettivo, in
questultime, di recuperare unassistenza sanitaria adeguata.
Lobiettivo dell OMS dedicarsi alla persona e non alla malattia, quindi di dedicarsi alla
salute.
Salute: stato completo di benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di
malattia o infermit.

Noi, in quanto Fisioterapisti, dobbiamo portare una persona che ha qualsiasi


difficolt/disabilit ad essere felici

Malattia: condizione fisica o mentale percepita come deviazione dello stato di salute
normale; pu essere descritta in termini di sintomi e segni e dar luogo a guarigione con
restituito ad integrum, guarigione con esiti, cronicizzazione.

Nel 1980, per la prima volta, lOMS si occupa anche della riabilitazione, parlando dei
concetti di Impairment, Disability e Handicap attraverso lICIDH.
Impairment: danno strutturale o menomazione, che la perdita o l anormalit di una
struttura o di una funzione.
Disability: limitazione o perdita della capacit di effettuare unattivit nel modo e nei limiti
considerati normali per un essere umano.
Handicap: situazione di svantaggio sociale, conseguente a menomazione e/o disabilit,
che limita o impedisce ladempimento di un ruolo normale per un dato individuo in
funzione allet, sesso, fattori culturali e sociali.

Nel 2002 stato modificato tutto ci, introducendo l ICF (International Classification of
Functioning). Con questo, il paziente una persona che va considerata in senso positivo,
quindi il concetto di Impairment viene sostituito con Funzione e strutture corporee,
Disability viene sostituito con Attivit, Handicap viene sostituito con Partecipazione. Sono
stati introdotti anche altre componenti, cio Fattori Ambientali e i Fattori Personali.
Fattori Ambientali: luoghi in cui il paziente lavora, in cui vive con la famiglia (sono luoghi
logistici in cui si valuta come operare il recupero).
Fattori Personali: fattori legati alle esigenze delle persone.

Componenti ICF:
Funzioni e Strutture corporee: si intendono le Funzioni fisiologiche dei sistemi corporei
che indicano la capacit di fare i normali gesti quotidiani e le Componenti Anatomo-
fisiologiche.
Attivit: si indica la capacit di esecuzione di un compito o di unazione da parte
dellindividuo. Rappresenta la prospettiva individuale al funzionamento.
Partecipazione: si intende il coinvolgimento in una situazione di vita. Rappresenta la
prospettiva della societ al funzionamento.
Fattori Ambientali: ambiente fisico in cui vivono le persone e bisogna modificarli per
eliminare le barriere che potrebbero ostacolare il rendimento o il recupero delle funzioni.
La riabilitazione pu essere

Medica Sociale

La riabilitazione Sociale quella in cui la persona, dopo il recupero, deve affrontare i


servizi sociali, quindi deve essere riabilitato alla vita sociale. Invece, per riabilitazione
Medica si intende il fare le diagnosi, la fisioterapia, ecc. Questultima di avvale di un Team
Riabilitativo, in cui vi la collaborazione tra pi figure professionali:
-Fisiatra: medico specializzato nella riabilitazione (responsabile medico); -
Fisioterapista: si occupa maggiormente del recupero del movimento del paziente, -
Terapista Occupazionale: si occupa del recupero dei movimenti utili alla vita quotidiana, al
lavoro;
-Logopedista:si occupa del parlare del paziente;
-Assistente Sociale: figura che deve districarsi nelle maglie della burocrazia;
-Psicologo: figura che ha la capacit di mettersi nei panni degli altri per capire le possibili
reazioni psicologiche dopo un trauma.
Altre figure: Ortopedico, Neurologo, Tecnico Ortopedico, Internista, Infermiere, ecc.
3 Lezione

Le Strutture Corporee sono correlate alle Funzioni Corporee

In base allordinamento dell ICF, bisogna tener conto di Strutture Corporee e Funzioni
Corporee. Le prime sono correlate alle seconde, infatti, unalterazione di una struttura
corporea determina unalterazione anche della funzione. Es: Frattura spalla (struttura)
compromette il movimento della stessa (funzione).

Le funzioni Mentali sono correlate alla struttura del Sistema Nervoso.


Le funzioni sensoriali ed il dolore sono correlate allocchio, orecchio, ecc.
Le funzioni della voce, delleloquio sono correlate alle corde vocali e a tutte le strutture che
permettono la fonazione.
Le funzioni respiratorie e cardio-circolatorie sono correlate allapparato respiratorio e al
sistema cardiovascolare.
Le funzioni digestive sono correlate allapparato gastrointestinale.
Le funzioni genito-urinarie sono correlate ai testicoli, ovaie, utero, vescica, rene, ecc.
Le funzioni del movimento (che interessano maggiormente il fisioterapista) sono correlate
a muscoli, articolazioni, scheletro, capsule articolari, ecc. Le
funzioni protettive sono correlate alla cute, in cui sono presenti le ghiandole sudoripare,
attraverso le quali vengono eliminati i prodotti di scarto e le sostanze tossiche. Tale
funzione pu essere persa a causa, ad esempio, di un ustione del 30% del corpo, poich
si verifica la distruzione di queste cellule (rischio dialisi).
La funzione che interessa maggiormente i fisioterapisti il Movimento.
utile, quindi, sapere:
1) Rom (Range Of Motion): capacit di movimento di unarticolazione. Es: Estensione
Gomito: 180.
2) Forza Muscolare: la capacit di un muscolo di vincere una resistenza, quindi di
compiere lavoro. Per la misurazione viene utilizzata la Scala di Oxford, costituita da 6
gradi:
-Grado 5 e 4: gradi di forza muscolare normali;
-Grado 3: qui inizia il patologico. Il muscolo riesce a vincere la sola forza di gravit, ma
non la resistenza applicata;
-Grado 2: il muscolo si contrae solo in assenza di gravit, quindi, il movimento viene
effettuato solo se la gravit viene annullata;
-Grado 1: il muscolo non riesce a compiere movimento, ma, se si applica un elettrodo o
una mano, visibile la contrazione muscolare;
-Grado 0: indica lincapacit del muscolo di contrarsi, infatti, le fibre muscolari non
vengono reclutate.
3) Tono Muscolare: si intende la situazione in cui il muscolo si trova per realizzare una
determinata postura richiesta. Es: un soggetto seduto ha i muscoli con una contrazione
base (tonici) per mantenere la stazione seduta e non far accasciare il corpo. Per Tono,
quindi, si intende la contrazione basale di un muscolo per mantenere una postura.
possibile unalterazione patologica del tono muscolare: -
Ipotonia: minor tono rispetto il normale;
-Ipertonia: maggior tono rispetto il normale.
Lipotonia muscolare si realizza per una lesione del II motoneurone e si determina una
Paralisi Flaccida. Lipertonia muscolare dovuta, invece, alla lesione del I motoneurone si
determina una Paralisi Spastica. Con la lesione del I motoneurone non c pi il controllo,
al livello delle corna anteriori del midollo spinale, del II motoneurone che, quindi, non
riesce a funzionare nemmeno.

Il Sistema Nervoso economico ed intelligente in quanto lavora contemporaneamente su


varie cose, ma in certe situazioni da privilegio ad unazione principale (es; salto in alto
dellatleta che concentra tutto su quellazione), in base alla volont, alla percezione e alla
concentrazione

In base a questo principio, quando si decide linizio di una determinata attivit motoria, il
cervello non agisce pi volontariamente, ma c lAutomatismo, grazie ai cosiddetti Pattern
Generator, presenti al livello midollare, che automaticamente fanno contrarre i muscoli. Se
il circolo midollare non controllato dal I motoneurone viene meno la funzione di
automatismo ed i movimenti sono del tutto incontrollati, determinando cos lIpertono
Spastico.
Inoltre, nella lesione flaccida si determina una ipo-riflessia, mentre, nella lesione spastica
si determina una iper-riflessia. Nella Spasticit la fisioterapia limita le conseguenze di tale
patologia, ma da sola non sufficiente, infatti, spesso, il trattamento caratterizzato
anche dalluso della tossina botulinica che agisce direttamente nella placca motrice.

FUNZIONI SENSO-MOTORIO

-Integrazione Posturale: movimenti che vengono modificati per adattarsi alle situazioni
circostanti, quindi un continuo cambiamento di postura.
Postura: proiezione del corpo nello spazio.
Movimento: continuo cambiamento posturale.
-Equilibrio: pu essere alterato per la presenza di lesioni al cervelletto (organo deputato
al controllo dellequilibrio). Ci sono malattie a carico del cervelletto che ne determinano
unalterazione dellequilibrio come la Corea Minor o la Corea Major (il cosiddetto ballo di
San Vito), i cui soggetti non riesco a stare fermi per la continua perdita di equilibrio.
-Velocit di Movimento: fattore che dipende dalla motivazione del soggetto. Inoltre, ci
sono alcune malattie che rallentano il movimento, es: Malattia di Parkinson. Questultima
caratterizzata da due fasi: fase OFF (spento) con movimento quasi assente e fase ON
(acceso) con movimento molto lento.
-Qualit del Movimento: caratteristica che viene assimilata nel tempo (es:il lavoro), che
pu essere perso per stati patologici e che, quindi, deve essere totalmente acquisita se
stata persa.
Influenze Emozionali: lo stato danimo influisce sul movimento, quindi bisogna motivare il
paziente, parlando, durante la terapia, di argomenti che lo aggradano.
-Organizzazioni Sensoriali: riguarda la percezione sensoriale che, se non funziona
(vista, udito) pu compromettere il movimento.
-Percezione e Cognizione: si intende il far capire al paziente limportanza e lobiettivo di
compiere un determinato movimento (Es: se estendi il braccio, potrai pettinarti).
-Livello di Coscienza: caratteristica assente in pazienti in coma e quindi, in questo caso,
loperatore dovr prestare attenzione alle reazioni sul volto del paziente.
4 Lezione
Nellambito delle persone con disabilit, la riabilitazione ha lo scopo di intervenire in diversi
campi.

ATTIVIT E PARTECIPAZIONE

- Apprendimento e applicazione della conoscenza: significa che il paziente deve sapere


che cosa pu succedere in un trattamento riabilitativo.
- Compito e Richiesta generali.
- Capacit di comunicare.
- Mobilit: utilizzo anche di carrozzina, bastone, per muoversi nello spazio.
- Cura della propria persona (es: truccarsi, radersi, lavarsi).
- Vita domestica (es: preparare il caff).
- Interazioni e relazioni interpersonali.
- Aree di vita principali.
- Vita sociale, civile e di comunit.

FATTORI AMBIENTALI (rientrano anche nel quadro dellICF)

- Prodotti e Tecnologia, cio lattrezzatura riabilitativa.


- Ambiente Naturale e Cambiamenti effettuati dalluomo (riferito al superamento delle
barriere architettoniche).
- Relazioni e Sostegno Sociale (legge 104, anche per i sussidi e/o aiuti).
- Atteggiamenti: azioni positive, ma non caritatevoli. Devono essere fatte per spirito
daiuto. Gli atteggiamenti possono essere anche azioni negative e queste devono essere
sanzionate ( Es: chi fa ostruzione o organizza male lassistenza).
- Servizi, Sistemi e Politiche.

SETTING RIABILITATIVO

Con in termine Setting Riabilitativo si intendono i luoghi in cui si pu fare riabilitazione a


livello istituzionale, secondo determinate norme stabilite dallorganizzazione sanitaria.
[In dettaglio]
1) Le Strutture Sanitarie si dividono in Strutture Ospedaliere ed Extra-Ospedaliere.
Nellambito delle Strutture Ospedaliere vi sono 3 livelli.
A) Presidi di III Livello (livello pi complesso), in cui il costo del paziente di 600 al
giorno, include:
- Unit Spinale: trattamento dei pazienti con lesioni midollari, dovute ad infezioni,
infiammazioni, ecc, quindi, casi di tetraplegia o paraplegia. Qui il personale organico pi
alto rispetto le altre strutture.
- Unit per le cerebrolesioni: trattamento dei pazienti con traumi encefalici, ad esempio
encefaliti.
- Unit per le gravi disabilit in et evolutiva: trattamento di bambini con sviluppo limitato
dellencefalo.
- Unit per le gravi disabilit neuropsicologiche: trattamento di pazienti caratterizzati da
lesioni che determinano un mancato coordinamento cerebrale. Il deficit al livello
comportamentale ed i pazienti non sono sempre in grado di rispondere ed elaborare
correttamente le risposte.

B) Presidi di II livello: presentano il codice 56 ed il costo del paziente 250 al giorno.


Indicano la riabilitazione post- acuzie. Dopo che il paziente stato in un determinato
reparto, deve affrontare la fase della riabilitazione, importante per dare alla persona il
recupero.

C)Presidi di I livello: presentano un codice 60 ed il costo del paziente il 120/140 al


giorno. Si distinguono in:
- Attivit di lungo degenza post-acuzie;
- Ambulatorio interno (presenti nellospedale stesso);
- Ambulatori esterni.

Nellambito delle strutture Extra-Ospedaliere si distinguono in:


- Presidi di II Livello: sono meglio gestite ma c un maggior risparmio sulle attivit con
conseguenti servizi scadenti. Fanno parte di queste le Cliniche Riabilitative, la cui gestione
effettuata mediante un capitale privato.
- Presidi di I Livello: costituiti da Centri Ambulatoriali o Presidi di Riabilitazione Funzionale.

2) Strutture socio-sanitarie con presenza di attivit riabilitativa a prevalente rilievo


sanitario: fanno parte RSA, il Centro Socio-Riabilitativo diurno e il centro Socio-
Riabilitativo. Qui si svolge il trattamento, ad esempio, di malati cronici.

3) Strutture con attivit riabilitative a prevalente rilievo sociale, di cui fanno parte:
A) Strutture Socio-Riabilitative:
- Residenze promettete (es: badanti);
-Comunit alloggio;
- Case famiglie.
B) Centri di formazione professionale e collocamento agevolato al lavoro.
C) Servizi Socio- Culturali e di Socializzazione (es le parrocchie o i comuni che
organizzano gite, viaggi, ecc.

FASI DELLA RIABILITAZIONE

-Fase Acuta: Fase della prevenzione del danno e della conseguente disabilit. Vi sono
interventi riabilitativi di Rianimazione, Neurochirurgia, Ortopedia, Neonatologia ecc.
Richiede unintegrazione di diverse attivit e professioni sanitarie.
-Fase post- Acuzie: Fase della riabilitazione intensiva (codice 56) che deve essere pratica
per almeno 3 ore al giorno. Attuate in U.O. di Recupero e Riabilitazione funzionale della
durata massima di 120 giorni in base al progetto e ai programmi riabilitativi, ed i tempi
devono rientrare nella cosiddetta Finestra Riabilitativa, entro la quale deve avvenire il
recupero. Vengono trattati, ad esempio, soggetti con ictus. I 120 giorni sono importanti
perch il cervello, quando ha un danno, questo si autoripara, ma questo si verifica solo se
non vi gi tessuto connettivo (tessuto cicatriziale). Infatti, dopo i 120 giorni, il danno
cerebrale, viene occupato dalla glia, tessuto pi resistente, attraverso il quale non passa
limpulso neurochimico e la riabilitazione non pi possibile. Dopo questo periodo si
possono creare dei circoli collaterali che per non permettono un movimento uguale al
fisiologico.
- Fase Sub-Acuta: Fase della Riabilitazione estensiva e si pratica in degenza riabilitativa o
in reparti di lungo-degenza (per un periodo di ricovero maggiore di 90- 120 giorni).
- Fase Cronica: Fase di conservazione e/o di prevenzione del deterioramento.
Caratterizzato dal Day Hospital, Ambulatorio, domicilio.

Il nostro corpo si mantiene con il funzionamento


5 Lezione

AREE DI PROBLEMATICIT

Prima della riabilitazione importante creare una stabilit nelle seguenti aree:
- Stabilit internistica: si intende la medicina interna che studia i vari organi ed apparati.
Es: soggetto con diabete mellito, prima della riabilitazione, bisogna stabilizzare i livelli di
glicemia.
- Recupero delle funzioni Vitali di base: Es: il cuore non deve andare incontro alla
condizione di iper-eccitazione, quindi si deve evitare laumento della frequenza cardiaca.
- Funzioni Senso- Motorie: componente assai complessa.
- Competenze Comunicative- Relazionali: indica la necessit di capire e di far capire
come intervenire.
- Competenze Cognitivo- Compartimentali: indica la capacit del paziente di capire gli
obiettivi da raggiungere nella riabilitazione ed il comportamento del paziente che ha nei
confronti di tali obiettivi.
- Ricerca di autonomia: obiettivo primario del paziente.
- Mobilit e Trasferimenti: cio la possibilit del paziente di muoversi.
- Rieducazione e inserimento sociale: rieducazione all attivit lavorativa.

ELEMENTI DEL MANAGEMENT RIABILITATIVO

-Esame del paziente: effettuata dal medico (es: infarto del miocardio)
- Diagnosi Riabilitativa: effettuata dal fisioterapista (es: insufficienza motoria di un
paziente in seguito ad infarto del miocardio.)
- Valutazione: fatte anche dal fisioterapista attraverso il Rom e MMT.
- Formulazione del progetto riabilitativo: serve a ricostruire il futuro riabilitativo del
paziente, creando degli obiettivi da raggiungere.
- Formulazione dei programmi riabilitativi: costituiti dai vari esercizi da eseguire.
- Interventi riabilitativi.
- Risorse a disposizione (umane e strutturali): indica il numero di fisioterapisti e la
conseguente organizzazione del lavoro sui pazienti.
- Tempi riabilitativi: rientrare nelle finestra riabilitativa.
- Rivalutazione periodica del piano riabilitativo: se non si verificano i risultati
prestabiliti, bisogna ricercare il perch dellinsuccesso e rifare la programmazione. Tra le
cause degli insuccessi vi sono: diagnosi sbagliata, struttura non adeguata al quel
trattamento, difficolt da parte del fisioterapista (es: mancanza di compliance con il
paziente), trattamento sbagliato.
- Dimissione.
SCHEMA PRATICO

-Dati personali.
- Diagnosi riabilitativa (senso-motoria, cognitiva, psicosociale, aree di performance).
- Sintesi valutazione (tipo ed entit del danno, grado di disabilit).
- Definizione capacit residua.
- Lista problemi (definizione, goals, objective, metodo, trattamento proposto e tipo
dapproccio).

VALUTAZIONE SENSO- MOTORIA

-Endurance fisica: capacit del muscolo di resistenza allo sforzo.


-Rom
- Forza Muscolare
- Tolleranza nella stazione eretta e nel cammino: a volte la presenza di articolazioni
alterate creano problemi a mantenere la postura.
- Equilibrio nel sedere: (sia sulle sedie fisse sia su quelle girevoli)
- Movimenti involontari: (es distonie, tic) movimenti incontrollati dovuti a lesioni del
cervelletto (es: ballo di San Vito)
- Velocit del movimento: (movimento veloce o lento) Es: il Parkinson caratterizzato da
movimenti lenti.
- Livello di sviluppo motorio: si riscontra gi alla nascita (alterazioni visibili in quei
bambini che iniziano a camminare tardi, intorno a 2/3 anni).
- Risposte protettive e di equilibrio: si perdono con luso di alcool e/o droghe che
causano una perdita momentanea del controllo motorio,ad esempio, se si cade da
ubriachi, viene meno il riflesso di protezione delle mani (riflesso paracadute).
- Coordinazione e controllo motorio: permette di effettuare azioni e movimento in modo
corretto e funzionale
- Spasmi/ Spasticit: Es: negli anziani con scarso afflusso sanguigno, si hanno degli
spasmi perch il muscolo non riceve il giusto apparto ematico, rimanendo sempre in fase
di contrazione.
- Stadio di recupero motorio (solo nello stroke)
- Meccanismi posturali riflessi: attivazione dei muscoli a seconda della funzione da
svolgere, stimolando il paziente a compiere movimenti usando input (es: pizzicotti).
- Funzionalit della mano: segmento corporeo che lespressione del cervello.
fondamentale.
- Funzionalit dei nervi cranici Deglutizione: 12 paia di nervi cranici che fanno sinapsi
con i nuclei del tronco encefalico e si occupano del movimento e della sensibilit a livello
del capo, ma non solo (es: Ipoglosso= controllo della lingua).
- Sensibilit (tatto, gusto, temperatura, odorato) creano una reazione motoria. Es: caldo,
quindi allontano la mano
- Schema corporeo: si riferisce allhabitus. Si pu alterare a causa di patologie. Es:
obesit. Altro esempio: nella donna, presenza di un seno pronunciato che determina un
dorso curvo con alterazione dello schema corporeo.
- Sistema motorio: si realizza a partire dello schema corporeo, ad esempio, nel bambino
di 5/6 mesi con un sistema motorio non ancora sviluppato; luso del girello pu provocare
unalterazione poich non si sviluppano i glutei e/o le punte dei piedi sono intraruotate.
Nella fase successiva di cammino avr uno schema motorio errato. Vi anche uno
schema alterato di tipo patologico, ad esempio, nel caso di un emiplegico che acquista,
dopo levento traumatico, uno schema motorio errato. -
Sterognosia: un soggetto che ha difficolt ad iniziare un movimento. -
Percezione Visiva: costituita da campi visivi, relazioni spaziali, figure, sfondi, costanza
percettiva (cio la capacit di vedere una cosa e di fissarla nella mente), ordinazione
visivo-motoria, profondit percettiva (capacit di percepire la profondit), elementi di
percezione orizzontale/verticale, movimenti oculari.
- Percezione Uditivo- Funzionale.

VALUTAZIONE COGNITIVA

-Memoria: va esercitata. In alcuni casi c la perdita della memoria, come negli anziani
che ricordano gli eventi passati e non quelli pi recenti, ci dovuta allassottigliamento del
cervello.
- Giudizio: la capacit del paziente nel dare un giudizio al nostro operato. Se non riesce a
giudicare bene, bisogna educarlo.
- Attenzione: necessaria da parte del paziente e serve per affrontare, durante la fase
fisioterapica, lacquisizione di uno schema corporeo.
- Capacita di problem-solving.
- Motivazione.
- Rigidit: il rigore nel fare le cose.
- Pensiero astratto.
- Linguaggio: pu essere scritto e parlato.
- Sequenzialit.

VALUTAZIONE PSICO-SOCIALE

-Identit di s: si deve dare la giusta dimensione al proprio io, esaltandolo o


ridimensionandolo.
- Concetto di s
- Maturit
- Adattamento alla disabilit
- Rapporti interpersonali

VALUTAZIONE AREE DI PERFORMANCE

-Selfe care: lautonomia


- Lavoro e Attivit: grado di produrre reddito, abilit lavorative, potenzialit e tolleranza
lavorativa.
- Tempo Libero.
PROGETTO RIABILITATIVO

linsieme di proposizioni elaborate dal team riabilitativo che, tenendo conto dei limiti, del
bisogno del paziente e delle risorse disponibili, definisce gli OUTCOMES, desiderati nei
tempi definitivi. Nel 1998 la Legge sulle linee guida della riabilitazione: La riabilitazione
deve basarsi su un progetto

OUTCOME

Pu essere Globale, in cui vi una riabilitazione totale. Il paziente si integra nella societ
(concetto di felicit) oppure Funzionale, che interessa esclusivamente la medicina, si
mette il paziente in condizioni fisiche, psicologiche ed emotive tali da migliorare la sua vita,
migliorando soprattutto la sua anatomia funzionale.

STRUMENTI DELLA RIABILITAZIONE

-Esercizio terapeutico: il core del fisioterapista. Attraverso contrazioni muscolari e


movimenti corporei per recuperare la funzionalit. Gli obiettivi sono: migliorare
lendurance, il ROM, la forza muscolare, la coordinazione, il controllo, il fitness
cardiovascolare, ecc.
- Terapia fisica
- Terapia occupazionale
- Terapia Neuropsicologica
- Tecniche complementari
- Tecniche educazionali

SALUTE

Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia o
infermit (OMS)

6 Lezione
RIPROGRAMMAZIONE SENSO-MOTORIA
(concetto pratico dellesercizio terapeutico)

-Coordinazione e controllo dei movimenti: importante per ridurre la spasticit o per


riprendere i pattern motori attraverso le varie metodiche come quella di Kabat, Bobath e
Perfetti.

-Abilitazione: la fase in cui il nostro corpo, attraverso esperienze iniziali, viene abilitato
a svolgere molteplici funzioni (motoria, visiva, verbale, uditiva ecc). Queste funzioni sono
state apprese subito dopo la nascita mediante la Programmazione Senso-Motoria.
Labilitazione pu essere perduta in seguito ad un incidente, una malattia, un trauma. In
questo caso si passa alla fase successiva, la Riabilitazione.
-Riabilitazione: consiste nel ridare labilitazione persa dopo un danno. Per fare ci
necessario partire da come ci siamo abilitati, ripercorrendo alcune tappe attraverso
lesercizio terapeutico (Ri-programmazione Senso-Motoria)

Le metodiche Kabat, Bobath e Perfetti si basano tutte sulla Ri-programmazione Senso-


Motoria.

-Programmazione Senso-Motoria: si realizza attraverso le tappe dello sviluppo psico-


motorio, che la crescita di un bambino fin prima dalla nascita (periodo intrauterino), fino
allacquisizione di tutte le capacit funzionali, motorie, cognitive, viscerali, sensoriali, ecc. I
primi elementi sono rappresentati dal Patrimonio Anatomico Innato del bambino (es: testa,
occhi, bocca, sistema nervoso,bacino, arti superiori ed inferiori, organi sessuali, ecc), di
cui molte parti si sviluppano ed abilitano in base alle prime esperienze secondo un
processo di maturazione, infatti, entro il primo anno di vita c lattivazione del patrimonio
innato. Lo sviluppo delle performance (labilitazione) dipende anche dal tipo di crescita,
esempio: un bambino cresciuto in un orfanotrofio avr un uso delle mani sviluppato (per
tenere il biberon da solo) rispetto ad un bambino cresciuto in una famiglia in cui sempre
accudito. La differenza si nota anche per lo sviluppo cognitivo, infatti, il linguaggio del
bambino dellorfanotrofio si svilupper tardi rispetto laltro bambino. Lo sviluppo, quindi,
varia in modo positivo o negativo in base alle condizioni in cui si cresce ,infatti, in base agli
stimoli esterni (input), si avranno risposte (output) diverse. La ripetizione fondamentale
per lapprendimento e laffinamento di determinati Pattern Psicomotori, ed i fisioterapisti
sono gli esecutori della ripetitivit del gesto. Se si perdono tali funzioni verbali, cognitive,
motorie, bisogna ripartire dalla ri-programmazione senso-motoria.

-Riprogrammazione Senso-Motoria: si cerca di ottenere da quelle parti residue


(cerebrale, muscolare), non perse con il trauma, una risposta posturale, (es: muovendo il
braccio in modo passivo), stimolando la propriocezione che invia al cervello notizie
sullorientamento ed il movimento del braccio, permettendo la ri-acquisizione dello schema
motorio. importante agire in tempo per fruttare al massimo la Plasticit Neuronale del
Sistema Nervoso, attraverso cui avviene una corticalizzazione grazie allesecuzione
ripetuta di esercizi ed azioni, e deve essere fatta entro la cosiddetta Finestra Riabilitativa.

LE METODICHE
KABAT-KNOT
Due medici americani che hanno scritto una metodica attraverso le osservazioni (non
stata direttamente inventata da loro), notando che le varie funzioni, principalmente quella
motoria, si basano su Globalismo e Facilitazione Neuro-Muscolare.
Facilitazione Neuro- Muscolare: si facilitano le attivit neuro-muscolare al fine di
realizzare le attivit della vita quotidiana, attraverso laiuto dato dalloperatore.
Globalismo: agire non soltanto in un segmento corporeo, ma anche negli altri
(movimento globale). Esempio: paziente con gomito rigido (bloccato), mobilizzandolo, egli
solitamente oppone una resistenza inconscia dovuta al dolore; se, invece, si programma
un movimento globale di tutto larto superiore, effettuando un movimento pi ampio
possibile, quello in Diagonale, partendo da un extrarotazione- abduzione- estensione fino
ad arrivare ad un intrarotazione- adduzione- flessione, in tal modo il paziente si distrae
dal dolore al gomito; si pu osservare che il movimento di flesso-estensione del gomito
non un movimento ordinario che si compie nei movimenti di vita quotidiana. Con questo
movimento globale si carica il segmento prossimale, scaricando il segmento distale. Infine,
il movimento deve essere sempre ripetuto per poter ottenere un recupero totale o parziale.

BOBATH
Tale metodica stata realizzata da due coniugi inglesi (lei fisioterapista, lui
neurofisiologo), lavorando direttamente sul figlio cerebropatico; si concentrarono
sullosservazione della spasticit. La metodica di Bobath si basa su due principi: Inibizione
spasticit e Inibizione e Facilitazione dei punti chiave.
Inibizione spasticit: la spasticit si crea quando c una lesione a carico del I
motoneurone, quindi, non si riesce a controllare larco-riflesso. Con linibizione spasticit si
deve cercare di far rilassare il segmento corporeo, es il braccio, e deve essere
accompagnato dalla facilitazione, con lesecuzione di esercizi (es: prendere il bicchiere). Il
risultato pu verificasi, anche se il mantenimento del rilasciamento risulta essere quasi
impossibile. Oggi, per il rilasciamento, si preferisce luso della tossina botulinica poich si
ottengono discreti risultati.
Facilitazione dei punti chiave: i punti chiave sono elementi dellosservazione
biomeccanica del movimento e del controllo posturale. I punti chiave sono:
- Punto chiave centrale
- Punto chiave stabilit
- Punto chiave mobilit
- Punto chiave distale arti inferiori
- Punto chiave distale arti superiori.

Punto chiave centrale: si trova nella testa e nel collo, attraverso cui si ha anche il
controllo dello spazio e dellorientamento. Se non riesce a controllare questo punto chiave
si limitano anche gli organi sensoriali con influenza sui gesti.
Punto chiave stabilit: si individua nel cingolo pelvico. Se questo non funziona non si
riesce a mantenere, ad esempio, la stazione seduta.
Ripristinando i primi due punti chiave possibile mantenere la postura eretta, sfruttando
un piano dappoggio pi ampio possibile. Prima di attivare la deambulazione necessario
notare se il paziente capace di mantenere lappoggio monopodalico sia con larto destro
che con larto sinistro.
Il movimento lo spostamento della massa del corpo: grazie alle forze vettoriali che
agiscono. Per il movimento, per, necessario attivare anche il 3 punto chiave.
Punto chiave della mobilita: si trova nella spalla, poich facilita il movimento svolgendo
una funzione vettoriale.
Punto chiave distale arti superiori: importante per le attivit manuali.
Punto chiave distale arti inferiori: importante per il cammino.

SALVINI- PERFETTI
metodica italiana, basata sullesercizio terapeutico conoscitivo, consiste su basi e
principi teorici che per praticamente non sono applicabili. Esercizio conoscitivo significa
che prima di far eseguire lesercizio, il paziente deve sapere ci che deve fare, ma questo
principio non va bene per esempio per un soggetto cieco. La problematica di questo
metodo che esso si basa sul far conoscere il tipo di esercizio terapeutico, ma non
sulleseguirlo e, si sa, che se il movimento non eseguito, viene meno il ripristino della
funzione. Inoltre, unaltra problematica che, per Perfetti, il ripristino della corretta
funzione deve avvenire in tempi brevi, ma difficile che ci si realizzi, per esempio, nel
caso di un paziente con ictus, poich egli cercher prima di deambulare con una
camminata falciata, che, anche se sbagliata, permette la deambulazione in tempi brevi.

RIABILITAZIONE: si basa sulla conoscenza del programma/ riprogrammazione e sulla


conoscenza delle metodiche, senza prediligere per luna o per laltra.
7 Lezione

STORIA DELLE METODICHE RIABILITATIVE

Come si arrivati alle metodiche odierne?


La storia delle metodiche riabilitative non pu non essere separata dalla storia della
disabilit e della riabilitazione.
Ognuna ha senso in virt delle altre;
- Ognuna si sviluppa grazie alle altre;
- Ognuna sviluppandosi, sviluppa le altre.
La storia delle metodiche riabilitative ha avuto unevoluzione importante, partendo dagli
anni bui, in cui lessere umano veniva considerato come unanimale. Nellantica Grecia, i
disabili venivano uccisi, poich non cera la cultura della disabilit. In Cina, fino a 20 anni
fa, il disabile veniva estraniato dalla societ e, ancora oggi, la popolazione che ha accesso
alle cure si aggira al 3-4%. La cultura della disabilit oggi si molto sviluppata, basti
pensare alle Paraolimpiadi.

-Evoluzione socio- Culturale: presa di coscienza della disabilit. Accettazione della


disabilit.
Conoscenze pratiche: approcci riabilitativi (limitare e superare la disabilit).
Presupposti teorici: metodiche riabilitative.

La presa di coscienza della disabilit. Nellantichit cera il rifiuto della disabilit, ad


esempio, nel mondo ebraico, i disabili dovevano essere allontanati dalla comunit perch
considerati impuri o peccatori (secondo la concezione teistica della medicina, secondo cui
lo stato di salute e della malattia dipendono direttamente dallinfluenza della divinit). Il
rifiuto del disabile costituiva la regola. Tutto ci si verific fino a quando non vi fu una
presa di coscienza, grazie alla razionalit, con Ippocrate, padre della medicina moderna,
disciplina basata sulla necessit di comprendere i fenomeni della natura umana, capendo
qual il problema e scindere le varie parti che lo costituiscono, in modo da poter curare il
danno. Con il tempo tale concezione fu accettata anche con il Cristianesimo, caratterizzato
dallaccettazione, dalla solidariet e della condivisione nei confronti dei disabili ( i miracoli
di Cristo sono impliciti richiami sociali alla possibilit di cambiamento della condizione di
handicap.)
Pietas Cristiana: cammino sanitario e sociale con il fine del superamento dellhandicap,
non solo attraverso laccettazione e la condivisione, ma anche con laiuto concreto, sia
materiale che spirituale.
Con il passare del tempo, dalla concezione cristiana (siamo tutti figli di Dio, uguali tra noi)
si passa alla concezione borghese, caratterizzata dalla riduzione del carico della disabilit
nella societ ed il reinserimento lavorativo (legge 104).

Approcci riabilitativi. Attraverso cui si cerca di superare il problema con il movimento, la


terapia fisica, i messi fisici (es: il calore), la sostituzione della funzione ( es uso di protesi,
ortesi ed ausili). In passato, il movimento Galeno ,introdusse limportanza del movimento
e degli esercizi contro resistenza per aumentare, ad esempio, la forza muscolare. Il punto
principale era risvegliare lenergia indebolita del cervello, interrompendo cos il riposo del
corpo.

-Il metodo linsieme organico dei vari procedimenti riabilitativi, mentre la metodica la
loro applicazione.

Nel 1906 Golgi e Cajal scoprirono il neurone e le sue funzioni di connessione tra le varie
funzioni.

-Teoria di Sherrington: quando un muscolo agonista si contrae, si ha il rilasciamento del


muscolo antagonista.

Nel 1998 stata scoperta la Plasticit. Fino a quegli anni non si credeva alla riabilitazione
neurologica, poich si pensava che morta la cellula non ci pu essere il ripristino della
funzione, ma non cos, perch si attivano meccanismi di compenso che attivano vie
alternative, attraverso la pratica dellesercizio, ricreando un ambiente ecologico
permissivo. Oggi importante lavorare sulla plasticit.

Oggi si segue una Prassi Medica, costituita da presupposti teorici, che, a volte, possono
sbagliare (Mal Paxsis).

Il controllo motorio avviene grazie al controllo del loop:

Elaborazione
(sistema nervoso)

Input sensoriale Output Motorio


(Propriocezione, sensibilit)

Ci sono varie metodiche oltre al Kabat, Bobath e Perfetti:


-Frenkel (propriocezione);
-Brunnstorn (movimenti sinergici);
-Konig (importanza dellambiente);
-Hipps (terapia motivazionale);
-Road (precursore della metodica di Kabat);
Inoltre, vi sono anche le neuro-metodiche:
-Neuroni a specchio;
-Mental practice (si pensa prima il gesto da effettuare e poi lo si esegue, tipico del
calciatore che tira un calcio di rigore).

In conclusione, non ci sono prove per affermare che una metodica sia pi efficace delle
altre.