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25/03/15

Esame obiettivo delladdome


Lesame obiettivo delladdome composto da ispezione, palpazione, percussione e auscultazione.
Di solito subito dopo lispezione bisognerebbe fare lauscultazione, poi si fa prima la palpazione e
poi la percussione.
ISPEZIONE

Nellispezione importante focalizzare la divisione in quadranti in modo da avere un orientamento


topografico. La divisione si pu fare in 4 quadranti o in 9. Quella che si fa pi spesso quella in 9
quadranti e si utilizzano 4 linee, due verticali e due orizzontali. Le due orizzontali sono la
sottocostale e la bisiliaca. Le due verticali sono le paracentrali, che corrispondono al margine
laterale del muscolo retto delladdome, decorrono quindi a met strada tra la linea alba e la spina
iliaca anterosuperiore, quindi a met della linea bisiliaca. Partono dal punto emiclaveare e
raggiungono il tubercolo pubico dello stesso lato. In questo modo si ritrovano i 9 quadranti che
sono divisi in superiori, medi e inferiori. I superiori sono i due ipocondri e lepigastrio, i medi sono i
due fianchi e il mesogastrio e gli inferiori le due fosse iliache e lipogastrio.
Allispezione la prima cosa che si deve notare ovviamente la forma delladdome. Se laddome
normale si descrive come piano. La forma pu cambiare in base alla nutrizione perch ovviamente
un paziente obeso avr un addome globoso, ma un addome globoso pu averlo anche un paziente
che ha molta aria nelladdome, quindi un paziente che ha meteorismo. Il meteorismo pu essere
una condizione fisiologica oppure patologica, per esempio una distensione addominale si pu
avere nelle occlusioni. Si pu avere un addome escavato nei pazienti che sono denutriti, oppure
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unaltra forma importante laddome svasato anche detto addome batraciano, presente nei
pazienti che hanno un versamento ascitico massivo.
Si possono descrivere tre gradi di ascite: il primo grado quello valutabile solo a livello ecografico,
quindi non ha un reperto obiettivo significativo. Il secondo grado si presenta allispezione con un
addome aumentato di volume ma simmetrico. Nel terzo grado c un volume tale per cui i liquidi
si distribuiscono da un lato e dallaltro delladdome che quindi ha una forma asimmetrica.
Oltre la forma bisogna valutare il colorito cutaneo, quindi ad esempio la presenza di ittero e di
lesioni cutanee specifiche come spider nevi ecc. Ci sono poi dei segni che sono specifici
delladdome, come alcune cicatrici, in quanto sono molti gli interventi chirurgici che possono
essere fatti sulladdome, come quelli laparoscopici, in cui c un accesso open in cui si vedono
direttamente i visceri.
Le pi importanti sono le cicatrici lungo la linea mediana quindi le xifoombelicali, le puboombelicali
e le xifopubiche. Possono poi essere presenti quelle sottocostali che possono essere di tutta
larcata costale oppure emicostali. La cicatrice sotto larcata costale rappresenta laccesso che si
faceva pi spesso nelle colecistectomie laparotomiche. Esiste poi laccesso lungo la linea di
Morgagni che essenzialmente corrisponde al legamento inguinale, quindi dalla spina iliaca
anterosuperiore destra alla sinfisi pubica ed laccesso sia per lernioplastica che per
lappendicectomia. Gli accessi della laparoscopia danno una deformazione della cicatrice
ombelicale. Gli accessi per la colecisti sono sottocostali e possono essere a sinistra, a destra o da
entrambi i lati a seconda delle tecniche, pi i drenaggi. Per quanto riguarda la milza, le
splenectomie in elezione avvengono in laparoscopia, in urgenza si fanno accessi sottocostali se si
sicuri che il danno nella regione sovramesocolica, oppure si fanno laparotomie mediane nel
politraumatizzato, nel quale pi organi sono compromessi.
Allispezione va osservata anche la cicatrice ombelicale perch potrebbe essere deformata per
laccesso laparoscopico oppure potrebbe essere estroflessa per un aumento repentino della
pressione addominale come avviene per esempio quando si forma rapidamente un versamento
ascitico, oppure perch ci possono essere delle ernie ombelicali. Le ernie ombelicali possono
essere legate o ad una deformazione della cicatrice (ofangeli) oppure ci pu essere unernia
ombelicale vera e propria. In questo caso non sempre ben visibile ma si valuta alla palapazione
superficiale: posizionando un dito e chiedendo al paziente di tossire si pu sentire che attraverso
la porta il sacco erniario tocca sul dito.
Si pu inoltre valutare la presenza di circoli collaterali se c ipertensione portale, quindi il caput
medusae. Il caput medusae molto caratteristico e molto raro, per molto frequente che ci sia
una dilatazione del circolo delle anastomosi epigastriche, quindi possibile osservare delle vene
ingrossate ma non la rete intorno allombelico.
Ci possono essere anche smagliature, distinte in strie albe o strie rubre. Quelle albe sono tipiche
del cambiamento di peso repentino, ma sono presenti anche nei pazienti che hanno scompenso
ascitico perch anche in questo caso cambia il volume addominale. Le strie rubre invece sono
indice di una disfunzione endocrina, come la sindrome di Cushing . Ci possono essere inoltre delle
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ecchimosi come il segno di Cullen (ecchimosi periombelicali) o di Grey-Turner (sui fianchi) nella
pancreatite. Le ecchimosi sono lesioni cutanee piane legate allo stravaso di emazie nel derma.
Dopo lispezione si fa prima lauscultazione della palpazione e percussione altrimenti ne verrebbe
contaminta.
AUSCULTAZIONE

Allauscultazione il reperto fisiologico il riscontro della peristalsi che non un fenomeno


continuo, ma legato a movimenti occasionali, quindi va cercato in pi punti per un periodo di
tempo abbastanza lungo. Non c bisogno di auscultarla in tutti i quadranti.
Per descrivere una peristalsi normale si dice che valida o presente. Una peristalsi aumentata pu essere
descritta come vivace, quella diminuita come torpida. Si definisce assente se non si sente nulla.
La peristalsi assente si associa allileo paralitico ovvero una condizione di occlusione, cio alvo chiuso a feci
e gas, causata dallassenza della contrazione della muscolatura liscia dellintestino e quindi impossibilit al
transito.

Possono essere presenti dei rumori che si auscultano nellileo meccanico ovvero unocclusione
determinata per dalla presenza di un ostacolo fisico al transito che pu essere allinterno del
lume, pu derivare dalla parete o dagli organi adiacenti che comprimono una porzione di
intestino. Lileo meccanico produce in una prima fase una peristalsi aumentata che si pu
manifestare con dei rumori metallici che sono dovuti al fatto che la parete cosi tesa che il
contenuto rimbalzando sulle pareti produce un suono acuto ad elevata frequenza, come un
tintinnio. Oltre ai rumori metallici possono essere presenti anche i rumori di filtrazione dovuti al
fatto che ci pu essere una piccola quantit di liquidi che passa attraverso locclusione meccanica.
Se non viene risolto lileo meccanico diventa ileo paralitico perch lintestino si sfianca e la
peristalsi diventa assente . Il motivo che molte delle occlusioni ostacolano la circolazione, in
particolare il deflusso venoso, quindi questo determina una congestione che poi porta allischemia
del viscere ed questo il motivo per cui perde la sua capacit contrattile. Se non perde la capacit
contrattile uno degli eventi successivi allischemia la perforazione perch ovviamente la parete
non ha pi la sua capacit di resistenza alla pressione. In questo caso perforazione causa di
peritonite che causa a sua volta di ileo paralitico.
Allauscultazione si possono riscontrare anche i soffi vascolari. Tra questi i pi diffusi, auscultabili
in mesogastrio, sono quelli dovuti allaterosclerosi delle arterie renali, perch si producono delle
placche proprio nel punto di biforcazione di queste arterie. Queste rappresentano una causa di
ipertensione secondaria, nel 50% dei casi sono bilaterali e si pu auscultare un soffio come quello
che dovrebbe auscultarsi a livello carotideo.
Anche un aneurisma dellaorta addominale potrebbe produrre un soffio. Per aneurisma dellaorta
si intende un aumento del diametro di pi del 50% rispetto al diametro originario. Laorta
normalmente ha un diametro di circa 3 cm. Se il diametro aumenta significa ad esempio che ho
una struttura di 4 cm dietro al peritoneo, chiaramente questo non potr essere riscontrato con la
palpazione. Quando laneurisma in fase iniziale si pu avere un riscontro occasionale ecografico
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o alla tac, quindi non d n sintomatologia n obiettivit. Se un aneurisma di grosse dimensioni


pulsatile, quindi possibile avere un riscontro. Potrebbe dare un soffio ed il motivo perch di
solito c un trombo dentro. Nell aneurisma dell aorta addominale che nella maggior parte dei
casi sotto renale, c una placca di origine aterosclerotica. Quindi fondamentalmente il soffio
dovuto alla presenza di una placca. Quando gli aneurismi sono molto grandi possono essere
sintomatici . Quello che quasi sempre sintomatico quello fissurato, cio quando si crea un
piccolo buchino e comincia ad uscire un p di sangue. Sempre sintomatico laneurisma rotto,
per in quel caso il paziente ha uno shock perch sta perdendo litri di sangue al minuto ed ha
scarse possibilit di sopravvivenza. Nel caso in cui laneurisma sia fissurato invece maggiore la
finestra di tempo nella quale si pu intervenire. Fare diagnosi di un aneurisma con lesame
obiettivo quindi una cosa rarissima. Se arriva un paziente sintomatico con un dolore che prima
era in mesogastrio ed ora passato nei quadranti inferiori, ha un dolore peritonitico, quindi un
dolore non viscerale, ha una peristalsi torpida oppure assente, comincia ad avere i segni di shock,
quindi comincia ad essere tachicardico, tachipnoico, comincia a sudare, ad essere ipoteso, ad
avere confusione, mostra un rallentamento psicomotorio ed in seguito ad un emogas risulta che si
anemizzato rapidamente bisogna prendere in considerazione che si tratti di un aneurisma
fissurato, comunque necessaria un ecografia.
PALPAZIONE
La descrizione della tecnica di palpazione diversa rispetto a quella spiegata dallAlloni. Ognuno
pu avere una tecnica diversa. Per la palpazione superficiale si procede con la mano a piatto e si
sente con tutta la mano. Per la palpazione profonda si usano le due mani, una mano esplora e
laltra imprime la forza. Costantino invece palpa con una mano sola, usando soprattutto le dita e
poi il palmo, in tutti i quadranti, ognuno ha il suo ordine.
La cosa importante che prima di mettere le mani sul paziente bisogna chiedergli se ha dolore da
qualche parte, perch se si irrigidisce poi non riusciamo a palpare pi nulla. Ad esempio se il
dolore in fossa iliaca destra cominciamo a palpare dallipocondrio sinistro e poi scendiamo, se
in ipocondrio destro cominciamo in fossa iliaca sinistra e andiamo dal basso verso lalto.
La palpazione superficiale sostanzialmente non serve a niente se non nel caso in cui ci siano delle
lesioni della cute, del sottocute o della parete addominale che devono essere indagate, ad
esempio un lipoma, una massa, un ascesso, unernia.
Gli organi addominali si sentono con la palpazione profonda . Eimportante avere chiara lanatomia
topografica. Bisogna ricercare la presenza di masse e di dolorabilit. Se il paziente ha un dolore
spontaneo si dice che dolente, se il dolore provocato dalla palpazione si dice che dolorabile.
Ci sono delle manovre per la palpazione del fegato. Si pu fare a uncino o a taglio: Si inseriscono le
dita sotto larcata costale, si spinge tanto, si chiede al paziente di inspirare e il fegato si abbassa
perche si abbassa il diaframma. Normalmente il fegato dovrebbe essere sempre palpabile subito a
livello dellarcata costale, quindi la fine del fegato dovrebbe corrispondere con la fine dellarcata
costale. La consistenza parenchimatosa, la superficie liscia e il margine netto. Un fegato
patologico pu essere ad esempio cirrotico. In questo caso ha un margine smusso, una superficie
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irregolare e una consistenza aumentata, si possono anche sentire i noduli di rigenerazione della
cirrosi. Non sempre un fegato cirrotico di dimensioni aumentate, anzi, un fegato con una cirrosi
molto avanzata, con una fibrosi molto avanzata, un fegato di dimensioni ridotte. Lepatite invece
d quasi sempre un aumento del volume, sia che sia acuta, sia che sia cronica. In questo caso, al
contrario della cirrosi, spesso anche lievemente dolorabile, il paziente infatti riferisce un
fastidio, ed anche in genere dolente, il paziente riferisce una tensione o un peso in ipocondrio. Il
paziente cirrotico asintomatico, sia come dolenzia che come dolorabilit.
La milza normalmente non palpabile. Per provare a sentirla in genere si mette la mano a uncino,
quindi si aggancia larcata costala e si chiede al paziente di inspirare. A differenza del fegato la
milza pu aumentare tantissimo di dimensioni. Il primo grado di splenomegalia si ha quando la
milza palpabile allarcata costale, il secondo grado si ha quando arriva allombelicale trasversa, il
terzo grado si ha quando sotto lombelicale trasversa, quindi praticamente nella fossa iliaca.
Lunico modo per essere sicuri che milza e non parete tesa o muscolo sentire il polo inferiore e
sentire la differenza di consistenza. Per sentire una milza gigante bisogna quindi partire dalla fossa
iliaca e salire e ricercare il polo inferiore. Chiedere al paziente di respirare aiuta molto perche la
milza mobile. Quindi in presenza di una milza di grandi dimensioni sar presente una consistenza
aumentata, un margine tondeggiante che si sposta con il respiro. Dove la consistenza aumentata
percuotendo si avr un suono ottuso, dove la consistenza minore sar presente il timpanismo
enterocolico, cio il reperto fisiologico che si ausculta nelladdome. Nella fossa iliaca sinistra ci
potrebbero essere le feci per in ogni caso la percussione delle feci diversa dalla percussione del
parenchima.
Anche il fegato ottuso alla percussione e la percussione aiuta nella descrizione di quanto il fegato
debordante dallarcata costale. Non cosi facile definire quanto fegato sotto larcata costale
quindi necessario usare la palpazione, la percussione e il segno dello striscio. Si pu descrivere
come debordante dallarcata costale in centimetri o in dita.
Segno dello striscio: si poggia la testa del fonendoscopio sullarcata costale destra dove siamo
sicuri che ci sia il fegato. Si comincia a strisciare sotto con il dorso del dito, con lunghia, sulla cute,
abbastanza forte. Sentirete il vostro dito che passa sulla cute e a questo punto si comincia a
scendere. Il parenchima trasmette bene il suono perch solido e quindi quando si passa nel
punto dove c il fegato sentiamo il dito che passa sulla cute. Si scende fino a quando non si sente
pi il dito che scorre e questo significa che il fegato finito.
Si potrebbe fare anche con la milza ma in realt la milza o non la sentiamo o quando la sentiamo
siamo sicuri che sia milza. Il problema che difficile capire che c, non quantificarla, infatti
quando la sentiamo capiamo subito che si tratta di milza. Il paziente con splenomegalia ha un
senso di peso, di ingombro e tensione. Questo paziente non si reca dal medico per il peso che
percepisce ma perch ha emorragie, piastrinopenia, shock, ipertensione portale. Le cause di
splenomegalia possono essere infettive quindi in questo caso il paziente viene perch ha un
infezione, ad esempio perch ha una mononucleosi , HIV o malaria. Pu essere dovuta anche
allipertensione portale, oppure pu avere cause ematologiche, ci pu essere una neoplasia, il
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paziente viene quindi per la febbre, per un linfoma, per anemia emolitica e quindi pallido, stanco
e tachicardico. La splenomegalia idiopatica non esiste, le cause sono sempre pi sintomatiche
della splenomegalia in s per s, a meno che la milza non si rompa . E raro che ci sia un
indicazione chirurgica al trattamento di una splenomegalia, perche se infettiva si risolve
linfezione e nel caso di ipertensione portale un tempo si faceva la splenectomia ma ora non si fa
pi. Il problema della splenomegalia il sequestro che va in ordine di emivita, quindi piastrine,
globuli bianchi e globuli rossi. Gli elementi che sono mancanti allemocromo in realt sono in un
deposito, non che non ci sono, quindi in realt in qualche modo possono essere resi disponibili e
in ogni caso, togliendo la milza il paziente ha poi un rischio infettivo importante. Quindi c sia il
rischio immediato che venga una sepsi improvvisa che dovuta al fatto che si fa un intervento
chirurgico quindi si a rischio infettivo e si sta togliendo un organo linfoide secondario
importante, oppure c un rischio che decresce con gli anni ma comunque aumentato, legato al
fatto che manca la milza. Di solito la milza si toglie se si rompe oppure se si ha una sferocitosi , un
difetto congenito che porta ad unalterazione della membrana dei globuli rossi dovuta ad
unalterazione della spectrina per la quale i globuli rossi si irrigidiscono e quindi c emolisi . In
questo caso dato che quel bambino avr lemolisi per tutta la vita e la causa la milza preferibile
levarla per evitare splenomegalie, rotture e sequestri. Si somministra in seguito un antibiotico per
un periodo e poi poco a poco il suo sistema si adatter e lindividuo potr vivere tranquillamente.
PERCUSSIONE
Gli organi ipocondriaci sono ottusi. C unottusit che pu essere fisiologica in fossa iliaca sinistra
o in fianco sinistro.
Sia alla palpazione che alla percussione possibile sentire la vescica. Normalmente la vescica non
si sente, ma pu essere sentita quando c un globo vescicale, ovvero quando la vescica distesa e
piena di urina. Una vescica molto grande pu arrivare fino allombelico ed palpabile ed ottusa
alla percussione.
Nella percussione importante cercare laia di ottusit epatica, perch la scomparsa ha un
significato patologico preciso ovvero pneumoperitoneo che corrisponde alla presenza di aria
nelladdome. Nel peritoneo normalmente non c nulla oppure c poco liquido. Cos come lascite
corrisponde al versamento pleurico, allo pneumotorace corrisponde lo pneumoperitoneo ovvero
aria nella cavit peritoneale. Ovviamente laria va verso lalto, quindi andr verso i quadranti
superiori. In epigastrio non ce ne accorgiamo. Il reperto normale della percussione il timpanismo
enterocolico che si sente su tutto laddome, tranne a livello degli organi ipocondriaci, e sulla bolla
gastrica. Quindi in epigastrio dove presente una parte di fegato, lo stomaco e lirradiazione della
prima porzione del duodeno tendenzialmente alla percussione quasi tutto timpanico.
La cosa pi notevole alla percussione che in ipocondrio destro tutto ottuso, quindi la prima
conseguenza dellaria che sale che lottusit sparisce perch sotto il dito non sar pi presente il
fegato ma laria che viene dallintestino. Se la perforazione limitata non banale riscontrare la
presenza di aria, ma se la perforazione massiva c un addome disteso, il paziente sintomatico
e laia di ottusit epatica scompare. La conferma si ha con una radiografia. In una rx delladdome
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troviamo scritto: presenza di falce sottodiaframmatica. Se dove si trova il fegato invece di essere
bianco nero significa che c aria.
Non c un ordine per la percussione. La percussione a raggiera solo per le masse e a volte per
lascite anche se in realt quello che mi interessa sapere se lascite c o non c e se poca o se
tanta. Non mi interessa sapere il profilo dellascite perch se il paziente si mette di fianco il
profilo cambia.
SEGNI
Segno di Murphy: un segno di colecistite. Si posiziona la mano a livello della cartilagine della
decima costa nellemicostato di destra, pi o meno allincrocio tra lemiclaveare destra e larcata
costale. Si mette la mano di taglio sotto larcata costale. Gi in questo modo se fosse presente una
colecistite dovrebbe far male. Se cos non fosse dolorabile, in inspirazione il paziente ha dolore e
arresta linspiro.
McBurney: un segno di appendicite. Il punto di McBurney
corrisponde allincrocio tra il terzo medio e il terzo laterale
destro della linea che va dalla spina iliaca anterosuperiore
allombelico. Premendo in questo punto il paziente sente
dolore in caso di appendicite.
Lanz: un segno di appendicite. Il punto si trova all incrocio tra il terzo laterale destro e il terzo
medio della bisiliaca. Anche in questo caso premendo il
paziente sente dolore.
Quando si fa laccesso chirurgico questi punti servono a
trovare lappendice.
Blumberg: si preme e si lascia rapidamente. Se il paziente ha
pi dolore quando si lascia rispetto a quando si preme un
segno di peritonite.

La peritonite pu essere un processo generalizzato o localizzato. Se un processo generalizzato,


ovunque si faccia il segno di Blumberg esso risulter positivo; se un processo localizzato
ovviamente tale segno sar positivo solo in un dato punto. E' difficile avere una peritonite
localizzata, ma essa in genere il tipo di peritonite dovuta ad una appendicite complicata;
Ovviamente in questo caso il Blumberg sar positivo in fossa iliaca destra. (Per la dottoressa che fa
semeiotica chirurgica l'appendicite complicata pu dare peritonite localizzata in fossa iliaca destra
come peritonite generalizzata). In un paziente che ha una clinica suggestiva di appendicite, il
Blumberg va sempre evocato perch non si pu sapere se il processo rimasto all'interno del lume
dell'appendice o se ha interessato la sierosa. Nel secondo caso infatti si ha una appendicite
complicata e quindi il trattamento pi complesso. Le peritoniti localizzate possono trovarsi anche
nella pelvi per cui vengono chiamate pelvi-peritoniti. In questo caso di solito si tratta di patologie
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ginecologiche o urologiche, nella maggior parte dei casi, o anche di


patologie che interessano il retto.
Segno di Giordano: Con la mano a taglio si percuote posteriormente a
livello della XI-XII costa. E' positivo se tale percussione provoca dolore.
Questo segno legato ad una infiammazione della pelvi renale:
pielonefriti, calcoli.
N.B. Spesso nella diagnosi differenziale del dolore addominale ci si
dimentica sempre delle patologie urologiche, delle patologie
ginecologiche, delle patologie che sono sistemiche ma danno manifestazioni addominali
(endocrine , tossiche, sindromi uremiche) e delle patologie ischemiche sia venose che arteriose
(es. trombosi portali, mesenteriche).
Il rene si trova pi o meno al livello della XII costa quindi il decorso dell'uretere all'interno
dell'addome lungo. Una delle condizioni per cui pi facile che si abbia un dolore addominale
dovuto ad una sindrome ureterale sono i calcoli. I calcoli renali originano nelle papille renali,
cadono nella pelvi e restano nella pelvi oppure passano lungo tutto l'uretere per entrare nella
vescica. I calcoli si possono bloccare nei punti di flesso del decorso ureterale che corrispondono
sulla parete addominale anteriore ai punti ureterali:
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Giunto pielo-ureterale: punto in cui l'uretere origina dalla pelvi. Corrisponde al primo punto
ureterale, viene descritto come l'incrocio tra la linea paracentrale e la transpilorica (poich
il termine transpilorica assume poco significato perch non posso visualizzare il piloro, in
realt si considera la linea sottocostale). Il giunto si trova in corrispondenza di questo
incrocio o spesso poco lateralmente rispetto ad esso.
2. Punto in cui l'uretere scavalla i vasi iliaci. Corrisponde al secondo punto ureterale. Esso
pi basso rispetto al primo e corrisponde all'incrocio tra la linea paracentrale e la bisiliaca
3. Ingresso in vescica. Corrisponde al terzo punto ureterale il quale apprezzabile dal retto.
Nel caso in cui un calcolo si sia incuneato a questo livello nell'esplorazione rettale si ha
dolorabilit nella palpazione anteriore perch l che luretere entra in vescica. (La
manovra da fare la stessa per la palpazione della prostata)
Questi sono i 3 punti pi importanti ma ce ne possono essere anche altri.

Oltre ai segni gi spiegati ci sono altri 3 segni che si possono evocare per fare diagnosi di
appendicite. Innanzitutto bisogna tenere presente che l'appendice come posizione si trova quasi
sempre in fossa iliaca dx; le variazioni di posizione sono molto rare. L'orientamento dell'appendice
invece variabile. (Il verme infatti pu spostarsi rispetto alla base dell'appendice, la quale ,come si
appena detto, ha sempre la stessa posizione). Normalmente il verme va verso il basso quindi
verso la pelvi ma nel 57-60% il verme retrocecale: poich il cieco completamente ricoperto da
peritoneo, anche la sua parete posteriore staccata rispetto alla parete addominale posteriore; si
viene cos a creare uno spazio dietro il cieco dove si pu insinuare l'appendice. Se in caso di
appendicite si palpa un'appendice retrocecale dall'esterno, essa risulter meno dolorabile rispetto
ad una appendice rivolta anteriormente. Per questo motivo la si cerca di toccare da dietro, l dove
passano lileopsoas e l'otturatorio. Inducendo una contrazione di questi muscoli si pu toccare
l'appendice retrocecale. Si contrae l'ileopsoas con una flessione della coscia sull'addome contro
resistenza, mentre la contrazione dell'otturatorio si evoca con una intrarotazione contro
resistenza. La resistenza data dalla mano del medico, contro la quale il paziente spinge nei
movimenti appena citati. I muscoli contraendosi toccano l'appendice e provocano dolore. La
manovra dell'ileopsoas e dell'otturatorio (o segno dell'ilepsoas e segno dell'otturatorio) non
possono dare un diagnosi certa di appendicite perch tutti i processi flogistici che si possono
localizzare in quella regione anatomica possono dare dolore con queste manovre.
Manovra di Rosving: palpazione in fossa iliaca sinistra che pu provocare dolore ( in questo caso il
segno positivo) in fossa iliaca destra per irradiazione peritoneale o per spostamento dei gas
attraverso la cornice colica. Per l'appendicite questo segno meno importante e determinante.
Segno di Rotter: dolorabilit nella palpazione del retto mediante esplorazione rettale. Questo
segno anche definito pianto del Douglas perch toccando il cavo di Douglas si provoca un dolore
molto forte. Questo segno positivo nell'appendicite pur non essendone un segno specifico. In
genere pu essere positivo nei casi di versamento infiammatorio che si localizza nel cavo di
Douglas per processi flogistici che avvengono in quella regione.
N.B. Sia nella peritonite che nell'appendicite se si misura la temperatura corporea ascellare e la
temperatura rettale, c' un aumento della differenza tra le due. Normalmente e due temperature
non sono completamente corrispondenti ma ci sono un paio di gradi di differenza. In caso per di
infiammazione peritoneale aumenta questo gap.
Ascite: raccolta di liquido nella cavit peritoneale. L'elemento chiave da capire che questo
liquido immobile ed ottuso alla percussione. In posizione semisupina, i liquidi tenderanno ad
andare verso una direzione declive quindi l'ascite si localizzer nei quadranti inferiori al livello dei
quali si avr ottusit alla percussione. In genere l'andamento dell'ascite concavo verso l'alto
come una c rovesciata: pi alta nei fianchi e pi bassa nell'ipogastrio. All'auscultazione non si
sente molto, al massimo una peristalsi distante. Alla palpazione, difficilmente si sente il liquido, si
sente infatti pi che altro un addome teso.

Le manovre che si possono fare


in caso di ascite sono due:
Percussione combinata con le
variazioni di posizione del
paziente: questo tipo di
percussione si fa perch si ha
spostamento del liquido con il
cambiamento della posizione.
Dopo la percussione normale
dell'addome si chiede al
paziente di mettersi sul fianco dx e si smuove un po' l'addome per far muovere il liquido (questa
informazione non so quanto sia attendibile). Il fianco/fossa iliaca sx, diventer completamente
timpanico mentre l'ottusit a dx aumenter. Se non si ancora convinti della diagnosi di ascite
perch magari in fossa iliaca sx ci possono essere le feci si fa rigirare il paziente sul fianco sx.
L'addome del paziente in questo caso diverr timpanico in fianco/ fossa iliaca dx e rimarr ottuso,
o addirittura questa ottusit aumenter, in fianco /fossa iliaca sx.
Segno del fiotto: Segno che si evoca in due persone; si fa mettere il paziente in posizione supina,
un operatore mette una mano sul fianco dx e una sul fianco sx. Con una delle due mani, per
esempio la sx, da un colpo e dovrebbe sentire l'onda che arriva sulla mano dx. Poich ci potrebbe
essere il movimento del grasso sottocutaneo il secondo operatore deve fermare il grasso , con la
mano sulla linea mediana. (Manovra di scarsa importanza, dubbia utilit, nonch dubbio
funzionamento).
N.B. Per l'esame obbiettivo addominale fondamentale avere ben presenti le caratteristiche del
dolore. Il dolore addominale una delle diagnosi differenziali pi complicate perch spesso
molto soggettivo e perch ci possono essere milioni di cause per il dolore addominale.
Il dolore addominale pu essere di tre tipi che corrispondono a 3 eziologie diverse ( importante
incasellare il dolore correttamente in uno di questi tre tipi perch se si sbaglia questo alterato
tutto il percorso diagnostico):

Viscerale: Dolore del viscere in s per s e che quindi proviene dal lume e dal muscolo
dell'intestino. In genere determinato dallattivazione dei recettori che sono appunto
sensibili alla distensione. Anche le lesioni specifiche dell'interno del viscere possono dare
un dolore viscerale; in generale tutte le alterazioni di funzione come disfunzioni dovute al
meteorismo, alterazioni della peristalsi e infezioni, danno un dolore viscerale che sordo,
profondo, non localizzabile e in genere anche dal punto di vista temporale ha una
distribuzione meno precisa. Il paziente avverte come un crampo, un peso. E' confuso sulla
localizzazione e sul momento di inizio del dolore. I dolori viscerali sono dolori colici cio
legati alla contrazione della muscolatura: il dolore aumenta quando avviene la
contrazione peristaltica del viscere e diminuisce quando la contrazione si arresta; quindi
un dolore che ha un andamento sinusoidale ( la parola colica renale fa proprio riferimento
a questo tipo di dolore).
Somatico: dolore parietale, ben localizzato per cui il paziente riferisce esattamente dove
sente dolore. E' dovuto o alla compromissione del peritoneo (per esempio per una
interruzione traumatica o per una rottura), oppure un dolore legato alla parete
dell'addome: alterazioni osteomuscolari, contratture e cose simili. La maggior parte delle
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volte un dolore continuo, molto sensibile alla palpazione e in genere non un dolore
che ha delle oscillazioni coliche. Un dolore parietale per una contrattura o per un trauma
pu cambiare con la respirazione.
Riferito: E' il dolore peggiore di tutti perch il dolore in un punto dove non c' niente. E infatti
originato da una lesione che in una parte diversa rispetto al punto in cui si avverte il dolore. N.B.
I dolori riferiti sono quelli in cui c' un conflitto di innervazione per cui a un dermatomero
competente per un regione cutanea si sovrappongono delle afferenze che vengono da un'altra
regione anatomica; si percepisce quindi dolore in una regione in cui non sta avvenendo nessun
processo patologico. I dolori riferiti pi importanti sono l'irradiazione scapolare o in generale alla
spalla dx della colica biliare e l'irradiazione alla spalla sx della rottura della milza (segno di Kehr). Il
dolore in mesogastrio all'inizio dell'appendicite anch'esso unirradiazione quindi un dolore
riferito perch l'appendice non in mesogastrio. Altro esempio di dolore viscerale che ha una
sorta di irradiazione perch non ha una vera e propria localizzazione il dolore dell'infarto
mesenterico, il quale si irradia in genere in mesogastrio. L'ischemia mesenterica pu interessare
varie regioni dell'intestino ma la regione pi colpita la flessura splenica del colon ( la flessura sx
anche nota come punto di Griffith) perch per l'anatomia della vascolarizzazione il punto dove
manca l'arteria marginale di Drummond ovvero un' arcata anastomotica che provvede
all'irrorazione terminale del colon. Tuttavia ci possono essere ischemie dappertutto: per esempio
se interessa la mesenterica superiore tutto il tenue e met del colon sono compromessi. In genere
il paziente riferisce dolore in mesogastrio e non nel punto in cui ha avuto veramente l'ischemia in
quanto il dolore dovuto a una peritonite che interessa un po' tutto l'addome; avendo difficolt
a localizzare il dolore il paziente riferisce dolore in mezzo alladdome ovvero in mesogastrio. Il
paziente ha difficolt nel localizzare il dolore in quanto diffuso, anche in caso di gastroenterite, la
quale riconoscibile dai segni di infezione, alterazione dell'alvo, peristalsi aumentata.
N.B. Il dolore della pancreatite, che inizia pi forte in epigastrio per poi interessare i due ipocondri,
non pu essere considerato un dolore riferito in quanto topograficamente il pancreas si trova alla
stessa altezza del dolore; non si ha il problema di avere il dolore in un punto dove non c' niente.
Pi che un dolore riferito/irradiazione, il dolore della pancreatite una proiezione anteriore. Dopo
avere interessato lepigastrio e i due ipocondri il dolore da pancreatite pu diventare a cintura per
cui si irradia anche alla schiena; in tale condizione si ha una pancreatite necrotica emorragica che
sta digerendo il retroperitoneo. Anche in questo caso non si pu parlare di irradiazione del dolore,
ma lo stesso processo patologico che si sta estendendo posteriormente. Il dolore della
pancreatite pi un dolore viscerale; sicuramente non somatico anche perch non c'
peritoneo.
LUlcera provoca un dolore viscerale: fa male in epigastrio perch la localizzazione pi frequente di
ulcera peptica la prima porzione duodenale o l'antro gastrico i quali sono entrambi in epigastrio.
Se l'ulcera si complica per esempio con una perforazione, diventa un dolore somatico perch
diventata peritonite. Siccome attraverso la perforazione fuoriesce il contenuto gastrico si pu
avere uno scolo attraverso la doccia parietocolica dx o sx che poi raggiunge la pelvi, per cui pu
succedere che il dolore origini in epigastrio e poi inizi a scendere provocando dolore nei
quadranti inferiori. A questo punto si ha peritonite chimica che dovuta alla diffusione molto
dolorosa dei succhi gastrici nel peritoneo. In questo caso, come per la pancreatite, non si pu
parlare di dolore riferito perch il processo patologico stesso che avanza. Nei quadranti inferiori
io ho un vero processo patologico, ovvero una peritonite chimica, che sta avvenendo a quel livello,
anche se l'origine di tutto in epigastrio.
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE TOPOGRAFICA:


Dolore in fossa iliaca sx:

Patologie ginecologiche (endometriosi , gravidanza ectopica, torsioni ovariche, rottura di


follicoli, etc.)
Patologie urologiche ( es. calcoli renali).
Diverticolite. Essa ha la caratteristica di essere dolente, dolorabile e accompagnata sempre
da alterazioni dell'alvo o in senso stitico o in senso diarroico, febbre e leucocitosi. Se la
diverticolite complicata, quindi perforata, si ha addome acuto e peritonite. Il peritoneo,
in particolare l'omento, si muove e ha una funzione protettiva e, soprattutto nei giovani, si
sposta nella regione dell'addome dove sta avvenendo
un processo patologico
infiammatorio. Se si ha una perforazione, che pu essere del sigma come del duodeno,
l'omento si disloca fino al punto in cui c' la perforazione e cerca di chiuderla. Lomento
inoltre ricopre un ruolo immunitario oltre che meccanico attraverso un rilascio citochinico
e una diapedesi aumentata (Definizione Diapedesi: Fuoriuscita di elementi figurati del
sangue dal letto circolatorio per passaggio attraverso la parete di vasi di piccolo calibro. La
diapedesi dei globuli rossi si osserva in condizioni patologiche che comportino una
sofferenza e una abnorme permeabilit o fragilit dei vasi sanguigni capillari. La diapedesi
dei granulociti si osserva nei processi infiammatori e dipende dai movimenti ameboidi dei
granulociti stessi, che vengono richiamati nella sede dellinfiammazione per fenomeni di
chemiotassi.) Se l'omento riesce ha tappare la perforazione si ha perforazione coperta, la
quale potrebbe anche non essere trattata nel caso in cui il paziente sia cos a rischio che
fare un'operazione chirurgica sia pi pericoloso di lasciare la perforazione coperta.
Stipsi
Neoplasia del sigma, soprattuto se complicata.
Appendicite ( per Rosving o per viscerum inversus).
Ernia inguinale complicata. Se non complicata l'ernia
inguinale non d sintomatologia, al massimo un
senso di peso. Lernia complicata strozzata per cui
il sacco erniario non riducibile e c' stata torsione
dei vasi. Toccando il sacco erniario si ha molto
dolore ma il sacco non esattamente in fossa iliaca
perch esso (va sempre considerata la posizione del
legamento inguinale) va verso la radice della coscia
o verso lo scroto (a seconda che l'ernia sia indiretta
o diretta e che sia crurale o inguinale) provocando
dolore in realt un po' pi in basso rispetto alla fossa
iliaca sx.

Dolore fossa iliaca dx:

Patologie ginecologiche

Patologie urologiche

Appendicite

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Occlusioni per volvoli o aderenze: Questa causa pu


essere associata al dolore in qualsiasi quadrante
delladdome. Il volvolo una rotazione di una parte
dell'intestino (come se si di formasse un cappio )
per cui nel punto che attorcigliato non pu
avvenire il transito delle feci e quindi il paziente si
occlude. La rotazione ( quindi l'attorcigliamento,
cio la formazione del cappio) pu essere parziale o
completa; anche con una rotazione parziale si pu
avere una alterazione del transito come una
subocclusione, alvo aperto ai gas ma chiuso alle feci.
Se la rotazione completa il paziente occluso. Ci
sono delle situazione predisponenti alla formazione
del volvolo come per esempio il dolicocolon per cui
si ha un colon pi lungo del normale e che quindi
pi predisposto ad attorcigliarsi. La causa pi
frequente di volvoli sono le aderenze. Ogni volta
che si fa un intervento laparotomico si produce
infiammazione quindi si ha una reazione fibrotica: si producono tralci di fibrina che
uniscono o tra di loro le anse oppure le anse con la parete. Questi tralci, cio le aderenze,
fanno da perno e quindi il movimento dell'intestino (che perdura nel tempo e pu variare
con diversi contenuti fecali) pu portare ad una mal rotazione dell'intestino stesso fino alla
formazione di un volvolo. Gi di per se le aderenze possono portare a delle occlusioni
perch possono portare ad una riduzione della dimensione del lume intestinale se
progrediscono nella loro capacit di trazione.
Intussuscezione: si ha quando una porzione pi
distale dell'intestino entra all'interno di una
porzione pi prossimale. Paragone azzeccato
con il telescopio, il quale fatto da tanti cilindri
uno dentro l'altro. Il cilindro pi piccolo la
porzione distale e il cilindro pi grande la pi
prossimale e uno entra dentro l'altro. Anche in
questo caso una delle cause possono essere le
aderenze in quanto il movimento intestinale
oltre che circonferenziale anche traslatorio,
per cui se la porzione distale ferma e quella
prossimale si muove , la prossimale sale su
quella distale entrando dentro.

N.B. Sia i volvoli ma soprattuto le intussuscezioni sono pi frequenti nei bambini perch se si ha
una alterazione congenita dovuta ad una malformazione durate l'embriogenesi si possono
facilmente verificare questi fenomeni. L'intussuscezione pu anche coinvolgere la valvola
ileocecale attraversandola oppure essere laterale ad essa oppure pu succedere che l'ileo
attraversi il cieco da sotto.

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Diverticolo di Meckel: un anomalia


congenita dovuta alla presenza di un residuo
del dotto vitellino che si organizza come un
diverticolo ovvero un sacco a fondo cieco a
livello ileale. Durante lembriogenesi il dotto
vitellino collega il lume dellintestino al sacco
vitellino, poi si atrofizza e scompare alla nona
settimana gestazionale. Questa atrofia pu
essere pi o meno interrotta durante
l'embriogenesi per cui si possono formare
fistole che danno secrezioni al livello
ombelicale oppure pu restare questa ansa in
pi a fondo cieco nota come diverticolo di
Meckel. Poich un difetto di embriogenesi
pu avere all'interno un sacco di cose tra cui anche mucosa gastrica: ci sono delle ulcere
peptiche del diverticolo di Meckel che sono la causa pi frequente di sanguinamento
dell'intestino nel bambino e naturalmente danno dolore.
Ileiti terminali: tutti i processi patologici che interessano l'ultima ansa ileale. Esse hanno
una diagnostica differenziale complessa perch tra queste ci sono il morbo di Crohn
(malattia infiammatoria dell'intestino), ileite da reflusso che una conseguenza della retto
colite ulcerosa (un'altra malattia infiammatoria dell'intestino), i linfomi dell'ultima ansa del
tenue (per le placche di Peyer), la tubercolosi intestinale che va nell'ultima ansa ileale.
Blocco della valvola ileocecale da ostruzione

Dolore in ipogastrio :

Cistite: causa in assoluto pi comune di dolore in ipogastrio.

Patologie ginecologiche in particolare quelle riguardanti lutero.

Patologie del globo vescicale ( no prostatite perch essa da un senso di peso perineale).

Appendicite

Diverticoli al livello del sigma: il sigma inizia dalla fossa iliaca sx, poi va nellipogastrio per
poi anteriorizzarsi e raggiungere la pelvi.
Dolore fianco sx:

Patologie renali: la pi comune sono i calcoli in quanto il primo punto ureterale coincide
con lincrocio dei quattro quadranti (in quanto allincrocio tra la paracentrale e la
bisiliaca) per cui il dolore pu essere riferito in fianco sx (soprattutto), in mesogastrio, in
ipocondrio sx e in epigastrio. E difficile che faccia male il rene, se fa male dolorabile per
esempio per una pielonefrite ed positivo il segno di Giordano. Il problema che il rene
retroperitoneale quindi le irradiazioni sulla parate anteriore delladdome molto tenue

Neoplasie

Coliti : infettive, infiammatorie etc.


Dolore fianco dx:

Tutte le patologie elencate per il fianco sx. N.B. per la presenza delle due logge
parietocoliche se si ha un dolore per uno scolo di sangue o di bile o di succo gastrico , si
pu avere dolore in questa regione prima di arrivare nei quadranti inferiori.

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Dolore in mesogastrio:

Rottura o fissurazione di un aneurisma dellaorta.

Dolore diffuso (come per una gastroenterite) che il paziente riferisce in mesogastrio.

Fase iniziale dellappendicite

Ischemia intestinale

Dolore in ipocondrio dx:

Epatiti

Colecistiti

Patologie portobiliari

Pleuriti e polmoniti ( in quanto il polmone subito sopra lipocondrio)

Patologie diaframmatiche
Dolore in ipocondrio sx:

Polmoniti e pleuriti

Infarto del miocardio specialmente inferiore (si pu irradiare anche in epigastrio, al giugulo
e al braccio )

Infarto mesenterico: specialmente al punto di Griffith

Patologie spleniche: rottura della milza, infarto splenico etc.

Patologie gastriche: specialmente gastrite perch per esempio lulcera peptica pu anche
essere in ipocondrio sx ma pi facile che sia in epigastrio.
Dolore in epigastrio:

Patologie gastriche e duodenali. Gastrite e reflusso non sono la stessa cosa! Il reflusso
gastroesofageo d dolore retrosternale (pirosi retrosternale ). La gastrite una diagnosi
istologica cio non si pu dire che un paziente ha la gastrite finch non fa una gastroscopia
dove gli fanno una biopsia dove un anatomopatologo dice che c un infiltrato
infiammatorio come da gastrite. LUlcera peptica nei giovani si localizza pi nel duodeno
perch la causa nel 99% dei casi linfezione dellhelicobacter pylori mentre lulcera
gastrica tipica degli anziani : 70 % da helicobacter pylori e nel 25% da FANS.

Infarto del miocardio

Patologie pancreatiche
N.B. La dispepsia un sintomo. Unico caso in cui la dispepsia una diagnosi nella dispepsia
funzionale cio in caso di alterazione della peristalsi o della secrezione gastrica per cui non si ha
una patologia organica ma una sindrome dispeptica cio un senso di pienezza, dolore o mancata
digestione.
Elisa DAscoli e Flavia Dosa

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