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ABORTO

Si definisce ABORTO linterruzione della gravidanza entro il 180 giorno completo di amenorrea
(25 settimane e 5 giorni) spostato a 21 settimane o 499 g di peso.
ABORTO interruzione della gravidanza entro la 24^ settimana di gestazione

ABORTO o MORTE ENDOUTERINA?


Interruzione della gravidanza con espulsione o estrazione di un embrione o di un feto con peso <
500 gr o, qualora il peso sia sconosciuto, quando la gravidanza durata meno di 22 settimane o il
feto risulti minore di 25 cm di lunghezza (testa-tallone)

CLASSIFICAZIONE

In base ai fattori causali:


- aborto spontaneo
- aborto provocato (IVG, ITG, Aborto illegale o clandestino)

In base alle modalit


- aborto completo: espulsione di embrione/feto e suoi annessi
- aborto incompleto: parte del p.d.c. (prodotto del concepimento) viene ritenuta
- aborto interno: p.d.c. muore, ma non viene espulso

In base allevoluzione clinica:


- Minaccia daborto: si ritiene ancora possibile la regressione dei sintomi e la prosecuzione
della gravidanza
- Aborto inevitabile: si ritiene impossibile la prosecuzione della gravidanza ma non ancora
un aborto in atto
- Aborto in atto:si osserva lespulsione del p.d.c. o parte di esso.

Forme particolari:
Aborto settico: febbre, endometrite +/- pelvi peritonite possibile setticemia e shock settico
Aborto ripetuto, aborto abituale o ricorrente (dopo 3 aborti spontanei)

A seconda dellepoca di gravidanza:


- Aborto pre-embrionale (dal concepimento fino alla 5^ sett)
- Aborto embrionale (dalla 5^ sett alla 9^ sett)
- Aborto fetale (dopo la 9^ sett)
Oppure:
- Aborto precoce (entro le 12 w)
- Aborto tardivo (tra 13 e 21 w comprese)
- Aborto uterino il feto ritenuto in utero, ma non presente attivit cardiaca

INCIDENZA
Tra il momento dellimpianto e lidentificazione clinica della gravidanza: 60%.
Solo il 25% dei cicli ovarici esiti in gravidanze a termine.

Aborto occasionale 8-25%


Aborto ripetuto (2 consecutivi) 3 %
Aborto ripetuto (3 consecutivi) 1 %

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EZIOPATOGENESI
CAUSE GENETICHE
96%: anomalie numero cromosomi; TRISOMIA pi frequente 16, poi 13, 21 e 22,
POLIPLOIDIE, MONOSOMIA 13
3%: anomalie strutturali dei cromosomi (es. traslocazioni, inversioni)circa il 50%
originano ex-novo durante la gametogenesi, mentre nel 5% delle coppie con 2 o + aborti,
uno dei due genitori risulta portatore di unanomalia strutturale bilanciata
1%: altre anomalie (es. mosaicismo: presenza di due o pi linee cellulari con assetto
cromosomico differente)
CAUSE NON GENETICHE
1. DIFETTI DELLA FASE LUTEINICA
Progesterone: essenziale per garantire unefficiente fase secretiva e per il mantenimento della
gravidanza. Fino a 5 sett prodotto dal corpo luteo, poi dal trofoblasto.
Alcuni ipotizzano che lovaio policistico possa causare disfunzione del corpo luteo che potrebbe
condurre in casi estremi allABORTO.
2. ALTERAZIONE DELLA RECETTIVITA ENDOMETRIALE
3. MALATTIE MATERNE GENERALI
Ipertensione essenziale
Malattie che si accompagnano ad iperpiressia (es. patologie acute dellapparato respiratorio)
Malattie dellapparato urinario: nefriti croniche ipertensive, calcolosi renale ed ureterale, pielonefriti
Cardiopatie congenite in scompenso
Forme gravi di diabete, dismetabolismi, endocrinopatie (soprattutto ipertiroidismo)
Malattie del collagene: LES, sclerodermia
Malattie infettive che coinvolgono il p.d.c.: lue, toxoplasmosi, listeriosi, ecc.
Appendicite o pelviperitonite acuta
Iperemesi gravidica grave
Gravi malattie del sangue (talassemie)
Deficit endocrini riguardanti gli ormoni sessuali
Gravi intossicazioni acute e croniche (droghe, farmaci, condizioni ambientali lavorative)
Traumi fisici e psichici (talora vi si d rilevanza esagerata)
Gravi stati carenziali
Fattori di ordine immunologico
4. INFEZIONI LOCALI
MICOPLASMI: invasione diretta del prodotto del concepimento
CLAMIDIE: aumento INT-Y anomala espressione di Ag sul trofoblasto risposta
immunitaria materna
5. INFEZIONI SISTEMICHE
HSV2 e VZV, virus parotite, morbillo, poliovirus, HIV, parvovirus B19
6. ANOMALIE DELLUTERO
Sinechie endouterine
Utero setto annidamento in area poco vascolarizzata
Ipoplasia uterina
Fibromi uterini, ++ sottomucosi
Incontinenza cervico-istmica primitiva o secondaria lacerazioni ostetriche, conizzazioni,
pregressi interventi chirurgici sullutero
7. AGENTI CHIMICO-FISICI
Molti antiblastici (metotrexato e mifepristone)

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Raggi X: solo con esposizioni > 10 rad (le dosi abituali in radiodiagnostica sono al massimo
di 2 rad)
Fumo di sigaretta, in fumatrici abituali.
8. CAUSE IMMUNOLOGICHE
Meccanismo autoimmune e sdr da Ab antifosfolipidi (++LAC) decidua basale e spazio
intervilloso trombosi venosa e arteriosa.
Trombosi vasi placentari
Attivazione del complemento
Controllo della decidualizzazione dellendometrio
Promozione dellapoptosi del trofoblasto
Inibizione della produzione HCG
Inibizione della capacit invasiva del trofoblasto

Meccanismo alloimmune:

Meccanismo di tolleranza materno fetale sec Medawar


separazione fisica di tessuti materni e fetali
immaturit antigenica dei tessuti fetali
inerzia immunologica della madre
9. CAUSE EMATOLOGICHE

10. FATTORI PSICOLOGICI


11. CAUSE EMBRIO-FETALI E DEGLI ANNESSI FETALI
Alterazioni della placenta
Degenerazione molare o coriocarcinomatosa
Anomalie di inserzione dellembrione e anomalie di differenziazione ed evoluzione
del trofoblasto
Lesioni prodotte da microrganismi
Tumori placentari rarissimi (corioangioma)
Alterazioni delle membrane e annessi embrio-fetali
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Anomalie della formazione della cavit amniotica e del liquido amniotico
Abnorme fragilit delle membrane
Inserzione velamentosa del funicolo, briglie amniotiche
Anomalie dello sviluppo embrionale e fetale
Assenza dellembrione (blighted ovum)
Malformazione o altra condizione incompatibile con la vita.

MINACCIA DI ABORTO
Una donna sia nel primo che nel secondo trimestre pu avere perdite ematiche in gravidanza
(P.E.G.) indipendentemente dallesistenza di una minaccia daborto.
Allesplorazione vaginale: utero aumentato di volume e di consistenza diminuita. Cervice chiusa.
Speculum: PEG dal C.C.
ECO: presenza di CO in utero, (presenza di C.O. in utero, compatibile con E.G. o embrione/feto con
b.c.f; spesso presente ematoma retrocoriale) Se EG precoce, utile dosaggio B-hCG.
CAUSE DI P.E.G.
Cervicite o ectropion sanguinante
Polipo
Rottura di varice
Lesioni traumatiche
K portio
DIAGNOSI
B-HGC +
CLINICA (PEG e dolori sovrapubici di modesta entit)
ECT
TRATTAMENTO DELLE CAUSE SPECIFICHE
Squilibri endocrini Es. ipotiroidismo, diabete
Infezioni
Iperpiressia
Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi
Incontinenza cervicale Cerchiaggio cervicale dopo il primo trimestre
TERAPIE ASPECIFICHE
Riposo assoluto per almeno 8 gg dallultimo episodio: alzarsi solo per andare in bagno,
astenersi dai rapporti sessuali e sottoporsi il meno possibile ad esplorazioni vaginali
Progesterone: induce la trasformazione deciduale dellendometrio e sostegno indispensabile
per limpianto ed il mantenimento della gravidanza, deprime contrattilit ed eccitabilit del
miometrio (inibisce CK e lATP-asi miosina)
Dosaggi:
Progesterone puro: 100mg im/die
Idrossiprogesterone caproato: 250 mg im a giorni alterni
Per via vaginale: 800mg/die

ABORTO INEVITABILE
1/3 delle minacce daborto evolvono in aborto
PERDITA EMATICA abbondante, rosso vivo
DOLORE intenso, pu cessare dopo lespulsione del contenuto uterino
Allesplorazione vaginale e speculum: fuoriuscita di sangue e materiale gestazionale dal C.C. Utero
contratto o pi raramente atonico.

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Aborto completo: tutto il materiale intrauterino viene espulso. Lemorragia e i dolori cessano quasi
del tutto. Rimane per alcuni giorni modesta p.e.g. come una lochiazione.
Aborto incompleto: evenienza pi frequente. Permane p.e.g. di entit minore. Se tale condizione
persiste per diversi giorni possibile infezione endouterina (febbre).

ABORTO INTERNO
Si verifica la morte dellembrione/feto senza che il p.d.c. venga espulso neppure parzialmente
VISITA Aumento di volume dellutero ridotto, non compatibile con lE.G. Collo chiuso, non
p.e.g
PERDITA EMATICA -hCG si riducono o non aumentano
La donna pu riferire riduzione dei fenomeni connessi alla gravidanza (tensione mammaria, nausea,
ecc.)

DIAGNOSI ECOGRAFICA:

Camera ovulare del diametro > 18 mm senza polo embrionale


Camera ovulare (<18 mm) invariata dopo 7 giorni
Non si visualizza lattivit cardiaca in un embrione con CRL uguale o superiore a 5mm
Se non si visualizza crescita (embrione invariato di sviluppo <=5 mm) o attivit cardiaca
dopo 7 giorni da un controllo non conclusivo
Non si visualizza lattivit cardiaca in un embrione con CRL uguale o superiore a 5mm (se
esame TV) o con CRL uguale o superiore a 10 mm (se esame TA).
Non si visualizza embrione in una camera ovulare con diametro medio uguale o superiore a
20 mm (se esame TV) o con diametro uguale o superiore a 25 mm (se esame TA)
Se i criteri precedenti non sono soddisfatti opportuno ripetere lesame ecografico dopo una
settimana, salvo diversa indicazione clinica

Blighted ovum una condizione in cui si sviluppa una parte di sacco gestazionale ma non si ha
nessun embrione al suo interno. La % di aborto in questo caso molto elevata, viene diagnosticata
solo quella parte in fase avanzata. Etiopatogenesi: cause genetiche, deficit del corpo luteo.
Se -HCG + urinarie e non camera ovulare in utero, valutare se:
Notevole ritardo ovulatorio per cui la gestazione non abbia ancora completato la 4^
settimana
GEU
Aborto incompleto precoce

TERAPIA ABORTO IN ATTO - INCOMPLETO - COMPLETO

Terapia chirurgica
Indicazioni:
- Sanguinamento persistente
- Instabilit emodinamica
- Evidenza di tessuto ritenuto infetto
- Sospetto di malattia trofoblastica

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Sono < 10% degli aborti
Se aborto dopo 11 settimane somministrare prima OSSITOCINA per facilitare lespulsione
spontanea di parte del contenuto.
Se aborto completo (spessore endometriale < 15mm) non necessaria RCU (revisione della
cavit uterina, soprattutto se femmine con febbre, sepsi)

Possibili opzioni terapeutiche


Terapia chirurgica delezione: utilizzata in caso di aborto interno < 12 w, previa
somministrazione di 1mg di GEMEPROST per la preparazione cervicale.
Isterosuzione versus curettage:
Minor sanguinamento
< dolore
Procedura pi breve
La somministrazione di OSSITOCINA diminuisce il tempo di sanguinamento
Se si sospetta infezioneTerapia antibiotica e.v.
Rischi:
perforazione uterina
lesioni cervicali
emorragia
formazione di aderenze intrauterine

Condotta di attesa, fino allespulsione spontanea e completa del materiale ovulare

Terapia medica:
Analoghi delle prostaglandine (misoprostolo-PGE2)
Antiprogestinici (es. mifepristone)
1 mg di gemeprost (cervidil) vaginale ogni 3h per massimo 5 volte/24h o 200
g di misoprostolo (Cytotec) nel fornice posteriore ogni 12h o 200mg di
mifepristone seguito a 36 e 48 h da 1 mg di gemeprost. Se necessaria,
revisione della cavit uterina. necessario cercare di ottenere almeno
lespulsione parziale dei tessuti fetali.

Approccio chirurgico generalizzato Overtreatment!!

ABORTO RICORRENTE
- ABORTO RIPETUTO: 2 aborti precedenti
- ABORTO ABITUALE: 3 o + aborti precedenti
Questa definizione comprende anche i casi in cui prima, tra o dopo gli aborti vi siano state
gravidanze con durata oltre le 21 w
Incidenza 2-3%
Rischio di un altro aborto spontaneo:
6
- 13,5% dopo 1 episodio
- 24,4% dopo 2 episodi
- 33,1% dopo 3 episodi
CAUSE GENETICHE
Prevalenza di un genitore portatore di riarragiamento bilanciato 3-5%
CAUSE NON GENETICHE
- Cause infettive Sembra non esserci correlazione significativa
- Anomalie congenite uterine Nel 10-30% di donne con ASR
- Deficit fase luteale Nel 10-40% di donne con ASR
- Distiroidismi, diabete Sembra non esserci correlazione significativa
- PCOS Nel 36-56% di donne con ASR, ma maggior correlazione con sterilit
- Frequenza trombofilia congenita (presente in circa il 50% dei casi di ARS) 23% nei casi
con almeno 2 perdite fetali dopo la 22^ w, 7% nei casi con solo 1 perdita fetale dopo la 22^
w

CAUSE AUTOIMMUNI: Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (10-20% di donne con ARS)

DIAGNOSI
- Ab anticardiolipina (aCL): titolo aumentato in 2 o + occasioni a distanza di almeno 6
settimane
- Ab anti-nucleo 15% di donne con ARS
- Ab antitiroide
- Morbo Celiaco
- 50% DI ABORTO RICORRENTE SINE CAUSA
TERAPIA
- TRATTAMENTO DELLA PATOLOGIA DI BASE
- ANOMALIE CROMOSOMICHE Consulenza genetica
- INSUFFICIENZA FASE LUTEINICA Progesterone a partire dal 3-4^ giorno
postovulatorio fino ad 8^ s.g.: 100 mg di progesterone/die im, 50-100 mg di
progesterone/die ovuli o per os.
MALFORMAZIONI UTERINE
- UTERO BICORNE O DIDELFO METROPLASTICA?
- UTERO UNICORNE NON TERAPIA CHIRURGICA
- UTERO SETTO RESEZIONE ENDOSCOPICA DEL SETTO
- SINECHIE UTERINE RESEZIONE ISTEROSCOPICA
- LEIOMIOMI SOTTOMUCOSI RESEZIONE ISTEROSCOPICA
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- LEIOMIOMI INTRAMURALI E SOTTOSIEROSI TERAPIA CHIRURGICA?
- BEANZA CERVICALE CERCHIAGGIO CERVICALE PROFILATTICO 12-14 S.G.

IMMUNOTERAPIE E TERAPIA ANTICOAGULANTE


- ANTICOAGULANTI ASPIRINA, EPARINA
- TERAPIE IMMUNOSOPPRESSIVE CORTISONICI, IMMUNOGLOBULINE

Aspirina: ANTINFIAMMATORIO ED ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO 90-100 mgr/die


Effetti collaterali: nausea, vomito, esofagite, emorragie tratto urinario e/o gastrointestinale, reazioni
allergiche (dermatite, rinite, broncospasmo)
In pz aPL +:
Aspirina a basse dosi 40% di gravidanze con esito positivo
Aspirina a basse dosi + eparina 70% di gravidanze con esito positivo
Alto rischio di complicanze:
- Aborti ripetuti
- pre-eclampsia
- IUGR
- parti pre-termine

Eparina: EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE, 3000-6000 UI: 1 vv/die


Prima scelta per gravidanze complicate da aPL e/o da trombofilie congenite
Effetti collaterali: Trombocitopenia, Osteoporosi, epistassi, emorragie tratto urinario e/o
gastrointestinale, reazioni allergiche (dermatite, febbre e asma).

Laspirina non ha migliorato loutcome mentre leparina a basso peso molecolare ha aumentato
lincidenza di nati vivi rispetto all aspirina in uno studio (Gris, 2004). Non esistono evidenze
sufficienti a giustificare luso di agenti antitrombotici in donne con aborto/morte endouterina senza
causa apparente e trombofilia ereditaria.

Prednisone: 20-80 mg/die + 80-100 mg/die di aspirina


Effetti collaterali materni: Diabete gestazionale, Osteoporosi, acne
Riduzione del tasso di aborto in pz malattie autoimmuni ma complicanze ostetriche
(Ipertensione, Diabete gestazionale)

Immunoglobuline
Composto monomerico di IgG che provengono da migliaia di donatori, 400 mg/kg di
immunoglobuline G/die per due giorni consecutivi o in e.v. lenta o una volta ogni 3 settimane
Effetti collaterali materni: cefalea, nausea, rash cutaneo
In pz con aCL o LAC + stessa efficacia della terapia con cortisone ed ASA, ma minor effetti
collaterali

SCREENING
Storia ostetrica e famigliare
ECO-TV e/o isterosalpingografia e isteroscopia (ev. laparoscopia diagnostica)
Et, BMI, abitudini di vita
Elettroforesi emoglobina
Cariotipo sangue periferico materno e paterno
Tampone batteriologico cervicale con ricerca Micoplasma, Ureaplasma, Chlamydia