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ALLATTAMENTO IN AVVIO ED

ALIMENTAZIONE NEONATALE

Neonatal nutrition: breastfeeding and infant formula

Costantino Romagnoli, Antonio Alberto Zuppa

INTRODUZIONE
Durante i primi mesi di vita il neonato presenta particolari esigenze nu
trizionali e metaboliche, in relazione al progressivo sviluppo dei sistemi
digestivoenzimatici ed al rapido ritmo di accrescimento. Dal punto di
vista nutrizionale si pu dire che lalimento ideale, per i primi 56 mesi
di vita, il latte materno. Tale latte, infatti, costantemente adattato
alle capacit metaboliche e digestive del neonato e gli elementi che lo
compongono sono presenti in elevata biodisponibilit.
Allattamento al seno
Informazione ottimale
estremamente importante incoraggiare lallattamento al seno, attraver
so uninformazione ed uneducazione adeguate, che dovrebbero essere
fornite molto precocemente, idealmente gi nel corso della formazione
scolastica dei giovani, concretamente durante la gravidanza, nei corsi di
preparazione psicoprofilattica del parto.
Preparazione pre-parto del seno
La donna deve essere istruita sulle tecniche di preparazione preparto del
seno attraverso lapprendimento di opportune manovre, comprendenti la
rotazione e lo stiramento del capezzolo ed il massaggio delle mammelle.
Tali esercizi hanno lo scopo di favorire il drenaggio del latte dagli acini
ai dotti galattofori, consentendone quindi una migliore eiezione e dimi
nuendo il rischio di ingorgo mammario; prevengono inoltre linsorgenza
delle ragadi e facilitano la protrusione del capezzolo nel caso in cui esso
risulti rientrante. La preparazione del seno, da iniziare 68 settimane
prima del parto, per alcuni minuti e pi volte al giorno, va continuata
durante il periodo dellallattamento, prima di ogni poppata.
Tecnica dellallattamento al seno
Al fine del successo dellallattamento al seno da sottolineare limportan
za di un suo inizio precoce, se possibile gi in sala parto o entro 1-2 ore.

bene che il neonato venga attaccato al seno frequentemente, poich la


suzione lunico stimolo realmente efficace sia per la lattopoiesi che per
leiezione lattea. Infatti lo stimolo della suzione determina, attraverso un
riflesso neuroormonale mammilloipofisario, la secrezione continua di
prolattina e, attraverso il cosiddetto riflesso di deflusso, la secrezione
neuroipofisaria di ossitocina. Deve essere favorito lo svuotamento di
entrambe le mammelle, per un periodo di 1015 minuti ciascuna. Alli
nizio dellallattamento al seno, in particolare, dovrebbe essere attuato un
programma alimentare che preveda poppate a richiesta del neonato;
successivamente si pu regolarizzare il numero dei pasti a 6 per un neo
nato a termine, di peso normale, con un intervallo tra le singole poppate
di circa 3-4 ore. In tal modo possibile, nella maggior parte dei casi,
assicurare al neonato il suo fabbisogno nutrizionale.
Un metodo molto semplice per stabilire ladeguatezza dellallattamento
al seno quello di valutare la crescita ponderale settimanale. Secondo
lOMS, nei primi due mesi di vita, un accrescimento settimanale di
almeno 125 grammi nei bambini allattati al seno in modo esclusivo, sta
ad indicare un adeguato apporto nutrizionale.
Vantaggi dellallattamento al seno
Vantaggi nutrizionali
La quantit di latte materno prodotta variabile, ed aumenta dopo
i primi 5 giorni di allattamento, corrispondenti alla fase colostrale,
durante la quale il secreto della ghiandola mammaria ha caratteristi
che di particolare vischiosit e ricchezza in proteine, sali minerali,
fattori di difesa immunitari (secreto, macrofagi e frazioni C3 e C4
del complemento), mentre povero di grassi, carboidrati e vitamine.
Questa composizione va modificandosi nei giorni successivi, fino
a raggiungere attorno al 10-15 giorno le peculiarit biochimiche
definitive, evidenziabili particolarmente attraverso un confronto con
il latte vaccino che, in ogni caso, non pu in alcun modo rientrare
nellalimentazione del neonato, essendo fornito di caratteristiche che
mal si adattano ai suoi fabbisogni.
Le principali differenze compositive del latte umano rispetto al latte
vaccino sono:
Proteine
Il latte materno ha un basso contenuto di proteine (0,9 gr% vs 33,3
gr%) ed un rapporto ottimale tra caseina e sieroproteine (82/18 vs
40/60). Queste ultime comprendono molecole dotate di attivit antin
fettive, tra cui IgA, lattoferrina e lisozima.

Lipidi
La frazione lipidica del latte umano, anche se quantitativamente sovrap
ponibile a quella del latte vaccino, si presenta in forma di emulsione
stabile, con micelle di 0,110 micron, ben aggredibili da parte delle
lipasi, a differenza delle micelle del latte vaccino, di circa 20 micron.
Il latte umano ricco di acidi grassi insaturi e soprattutto di quelli es
senziali (in particolare lacido linoleico) che lorganismo non capace
di sintetizzare da solo. Essi svolgono importanti funzioni: nutrizione
delle strutture cerebrali, costituzione delle membrane cellulari, trofi
smo cutaneo, maturazione del sistema immunitario, formazione delle
prostaglandine. La maggior quantit di acidi grassi insaturi e di acidi
grassi a media catena rende il latte umano pi digeribile ed assorbibile.
Nel latte umano, inoltre, vi una maggiore ricchezza in colesterolo
rispetto al latte vaccino: ci assicurerebbe la messa in moto di mec
canismi metabolici di difesa gi in epoca neonatale, con conseguente
protezione dal rischio di ipercolesterolemia nelle et successive.
Glucidi
Dal punto di vista glucidico, la pi elevata quantit, nel latte umano,
di lattosio (6 gr% vs 4,8 gr% del latte vaccino) favorisce lo sviluppo
della flora batterica intestinale del neonato, inibendo la crescita di
enterobatteri patogeni e di germi anaerobi; nel contempo fornisce
adeguate quantit di galattosio, essenziale per lo sviluppo del SNC.
Lassenza di saccarosio protegge inoltre dal rischio di obesit.
Sali minerali
Il ridotto carico osmolare del latte umano, pari ad 1/3 di quello del
latte vaccino (79 mOsm/L vs 228 mOsm/L) risulta vantaggioso per il
rene neonatale, ancora funzionalmente immaturo, e permette di ridurre
il rischio di disidratazione iperosmolare, conseguente ad un inadeguato
riassorbimento tubulare. La scarsit di NaCl previene linstaurarsi di
ipertensione arteriosa nelle et successive e lelevato rapporto Ca/P
(2/1 vs 1.4/1 del latte vaccino) permette un ottimale assorbimento del
calcio.
Oligoelementi
Il ferro presente nel latte umano viene meglio assorbito rispetto a
quello contenuto nel latte vaccino, nonostante la quantit di ferro sia
sovrapponibile nei due tipi di latte.
Vitamine
Il contenuto in vitamine del latte umano generalmente in grado di
soddisfare i fabbisogni del neonato anche se la quantit di vitamine
presente nel latte in ogni caso influenzata dallalimentazione ma
terna. tuttavia consigliabile un adeguato apporto di vitamina D e K
nellallattamento materno esclusivo protratto.

Vantaggi protettivi contro le infezioni e le allergie


Dal punto di vista immunoallergico caratteristica del latte umano la
ricchezza in IgA, che ne permette lassunzione giornaliera, da parte
del neonato, di 500600 mg durante i primi 6 mesi di vita. Oltre alla
funzione antinfettiva questi anticorpi contribuiscono a formare la
vernice immunologica dellintestino neonatale, impedendo lin
gresso degli allergeni alimentari: a tale proposito stato ampiamente
dimostrato che lalimentazione esclusiva al seno per i primi 6 mesi di
vita, in neonati a rischio familiare di patologia allergica, costituisce il
primo e pi valido strumento di prevenzione, unito alla limitazione,
nella dieta della nutrice, dei cibi potenzialmente allergizzanti (latte
e derivati, uova e pesce).
Vantaggi psicologici
Il ruolo primario giustamente rivestito dallallattamento al seno sul piano
nutrizionale ha un suo evidente corrispettivo sul piano psicologico ed
affettivo: ogni donna che allatta vive unesperienza di totale coinvol
gimento con il neonato e prova una sensazione di completo benessere,
derivante specialmente dalla consapevolezza di poter soddisfare uno dei
bisogni primari del proprio figlio. Per il neonato il contatto con il seno
materno costituisce la prima modalit di comunicazione con il mondo
esterno, ed fonte di gratificazione e di benessere attraverso stimolazioni
di carattere visivo, acustico, tattile ed olfattivo.
Controindicazioni allallattamento al seno
Nella grande maggioranza dei casi lallattamento al seno, se corretta
mente preparato ed avviato, ha successo. Esistono tuttavia particolari
condizioni di impedimento, oggettive o soggettive, che riguardano
principalmente la donna. Lagalattia primaria estremamente rara,
riguardando solo l1% delle donne sane, con neonati normali. Alcune
gravi patologie materne controindicano lallattamento al seno: malattie infettive debilitanti, quali la tubercolosi, il tifo, il paratifo e la
brucellosi; condizioni che compromettono seriamente lo stato generale
della donna, come gravi nefropatie ed anemie, cardiopatie, neoplasie,
gravi psicopatie. A tali patologie si affiancano le situazioni cliniche
richiedenti luso dei farmaci che controindicano in modo assoluto
lallattamento al seno.
A proposito dei farmaci, durante lallattamento al seno, le precauzioni
sono riassunte nella tabella 1.

3. Allattamento in avvio ed alimentazione neonatale

23

Tra
patologie infettive,
infettive,sia
siabatteriche
battericheche
chevirali
viralimaterne,
materne,
quella
Tra le
le patologie
quella
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la
quale
esiste
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controindicazione
assoluta
allallattamento
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seno
quale esiste una controindicazione assoluta allallattamento al seno lHIV.
InlHIV.
caso di madre HbsAg positiva, la precoce immunizzazione passiva (immuIn
caso di madre
HbsAg positiva,
precoce immunizzazione
(immu
noglobuline
anti-epatite
B) e attivala(vaccinazione
anti-epatite passiva
B) nel neonato,
noglobuline
anti-epatite
e attiva (vaccinazione
anti-epatite
B) nel neonato,
permettono una
efficace B)
prevenzione
e lattuazione
dellallattamento
al seno.
permettono
una efficace
prevenzione
e lattuazione
dellallattamento
al seno.
In caso di madre
HCV positive,
ormai
ben dimostrato
che non possibiIn
caso
di madre HCV
positive,
ormai
ben dimostrato
che non
pos
le la
trasmissione
dellHCV
con il latte
materno
e che pertanto
nonesiste
sibile
la controindicazione
trasmissione dellHCV
con il lattealmaterno
nessuna
allallattamento
seno. e che pertanto non
esiste nessuna controindicazione allallattamento al seno.
Tab. 1 - Farmaci e allattamento
FARMACI E ALLATTAMENTO
Non controindicati

Analgesici/antipiretici
Antibiotici
Antiipertensivi
Antiepilettici
Anticoagulanti
Lassativi
Vari

Paracetamolo
Penicilline, cefalosporine, aminoglicosidi
Metil-dopa, calcio-antagonisti
Carbamazepina, fenitoina, acido valproico
Eparina, dicumarolo, warfarin
Lassativi di massa, lubrificanti, osmotici
Insulina, tiroxina

Da utilizzare con
cautela

Analgesici/antipiretici
Antibiotici
Anti-ipertensivi
Anti-epilettici
Lassativi

Morfina, pentazocina, fentanil,


Tetracicline, sulfamidici, chinolonici
Beta-bloccanti, ACE-inibitori
Fenobarbital, primidone
Lassativi irritanti, antrachinonici

Controindicati

Antiblastici
Immunosoppressori
Analgesici
Ansiolitici
Antidepressivi
Antipsicotici
Sostanze da abuso

Tutti
Metotrexate, ciclofosfamide
Metimazolo, ergotamina
Diazepam
Amitriptilina
Aloperidolo, clorpromazina,
Amfetamine, eroina, cocaina, fenciclidina,
marijuana
Diuretici tiazidici e dellansa
Fenindione
Inibitori della prolattina, estroprogestinici

Diuretici
Anticoagulanti
Vari

Latti artificiali
Latti artificiali
Nel caso in cui non sia possibile avviare o continuare un adeguato allattaNel caso in cui non sia possibile avviare o continuare un adeguato al
mento al seno il problema della nutrizione del neonato pu essere risolto
lattamento
al un
seno
il di
problema
della nutrizione
del neonato
pu essere
ricorrendo ad
tipo
alimentazione
mista, o utilizzando
esclusivamenrisolto
ricorrendo
ad
un
tipo
di
alimentazione
mista,
o
utilizzando
te latte artificiale. Lallattamento misto viene attuato di solito in esclu
modo
sivamente
latte offrendo
artificiale.
Lallattamento
viene attuato
di solito
complementare
al neonato
prima ilmisto
latte materno,
poi quello
artiin
modomentre
complementare
offrendo al attuare
neonatounprima
il latte materno,
poi
ficiale,
meno consigliabile
allattamento
misto alterquello
artificiale,
mentre

meno
consigliabile
attuare
un
allattamento
nante che alterni pasti al seno con pasti di latte artificiale.
misto alternante che alterni pasti al seno con pasti di latte artificiale.

Nei casi in cui non sia possibile neanche lallattamento misto si dovr
ricorrere allallattamento artificiale esclusivo attraverso luso di latti
formulati.
Tali latti formulati sono prodotti a partire dal latte vaccino e sono modi
ficati nella loro composizione allo scopo:
di avvicinarla il pi possibile a quella del latte materno;
di renderla pi adatta alle caratteristiche digestive e metaboliche del
lattante.
Tipi di latti formulati
Si distinguono i latti di partenza detti anche latti di avvio (infant for
mulas), indicati nel primo semestre di vita e i latti di proseguimento
detti anche latti di seguito (follow-up formulas), indicati nel secondo
semestre di vita.
Latti di partenza
Le principali caratteristiche compositive dei latti di partenza rispetto al
latte vaccino sono le seguenti: contenuto proteico ridotto con rapporto
sieroproteine/caseina o simile a quello del latte materno o simile a
quello del latte vaccino; contenuto lipidico caratterizzato da riduzione
del contenuto degli acidi grassi saturi a lunga catena e da un aumento
del contenuto degli acidi grassi insaturi, in particolare di quelli polin
saturi essenziali, come lacido linoleico e a-linolenico; contenuto in
sodio, potassio, cloro, calcio e fosforo ridotto rispetto al latte vaccino
e simile a quello del latte di donna; rapporto calcio/fosforo compreso
fra 1,2 e 2, simile a quello del latte di donna; contenuto in vitamine e
oligoelementi aumentato rispetto al latte vaccino.
Latti di proseguimento
I latti di proseguimento hanno invece caratteristiche compositive pi
simili a quelle del latte vaccino, rispetto al quale tuttavia presentano:
una riduzione del contenuto proteico e di sodio, un aumento del con
tenuto di acidi grassi essenziali, di lattosio, parzialmente sostituito con
maltodestrine ed eventualmente amido, di ferro, di calcio, di fosforo,
di zinco, di rame e di vitamine, soprattutto D ed E.
Tipo di formulazione
Razione alimentare: la razione alimentare quotidiana di latte artificiale
pu essere facilmente calcolata partendo dal fabbisogno calorico. In
pratica la razione alimentare giornaliera pu essere calcolata con la
seguente formula empirica:
150 grammi peso del bambino in kg
Tale calcolo empirico fa riferimento:

ad un contenuto calorico del latte artificiale di 65-70 Kcal per 100


cc, che permette di raggiungere un fabbisogno calorico di 110 Kcal/
kg/die;
ad un lattante che assume unalimentazione lattea esclusiva nei primi
6 mesi di vita.
Il fabbisogno calorico nel primo anno di vita il seguente:
neonato pretermine
130 Kcal/kg/die
neonato a termine
120 Kcal/kg/die
1-3 mesi
110 Kcal/kg/die
4-12 mesi
100 Kcal/kg/die.
Nel neonato pretermine la razione alimentare va calcolata in funzione:
del maggior fabbisogno calorico;
del maggior contenuto calorico delle formule per il pretermine (80
Kcal/100cc);
di un pi controllato fabbisogno idrico, soprattutto nei primi giorni
di vita: 70 cc/kg in prima giornata, con un incremento giornaliero di
20-30 cc/kg, fino ad un massimo di 130-160 cc/kg.

Si distinguono:
latti liquidi, gi pronti per limpiego, che vanno solo riscaldati fino
alla temperatura di 37-38C, prima di essere somministrati al lattante;
latti in polvere che vanno preparati rispettando la proporzione stan
dard di un misurino di polvere, raso, non compresso in 30 gr di acqua,
possibilmente sterile e oligominerale.
Bibliografia essenziale
- Raskovalova T, Teasley SL, et al. Breastfeeding Assessment Score: Systematic
Review and Meta-analysis. Pediatrics. 2015;135:e 1276-85.