SARCOIDOSI

Definizione:

- È una malattia multisistemica infiammatoria caratterizzata dalla presenza di granulomi non caseosi ad
eziologia ignota in uno o più organi o tessuti
 I granulomi non caseosi sono segno patognomonico
 La reazione granulomatosa può risolversi o progredire verso malattia cronica w/ fibrosi
 Sono gruppi di cellule mononucleate e macrofagi che si differenziano in cellule epitelioidi e cellule giganti
multinucleate circondate da linfociti, plasmacellule, fibrobasti e collagene
 Più comunemente in polmoni e linfonodi
- nei polmoni lungo i vasi linfatici (+++ regi peribronchiolari, sottopleuriche e perilobulari)
- Più frequentemente tra i 20 e i 40aa
- La risposta infiammatoria iniziale consiste nell’affluso di T CD4+ e accumulo di monociti attivati

Sintomatologia:

Dipendenti da sede e grado di interessamento e variano nel tempo (remissione, malattia cronica?)

Fino a 1/3 dei pz è asintomatico!

- Localizzazione polmonare >90%

 Adenopatia ilare
 Polmonite interstiziale
 Fibrosi
 Possibile sindrome ostruttiva
 Ipertensione polmonare
- Dispnea
- Tosse
- Dolore toracico
- Fini crepitii
- Coinvolgimento linfonodale
 Linfonodi intratoracici ingranditi nel 75-90% dei casi
- Coinvolgimento cutaneo (>33%)
 Eritema nodoso
 Lesione maculopapulari
 Noduli sottocutanei
- Coinvolgimento oculare
 Dacriocistite (infiammazione ghiandole lacrimale nelle palpebre superiori)
 Uveite che può condurre a cecità
- Midollo osseo e milza
 Linfopenia
 Anemia (20%)
 Splenomegalia (5-10%)
- Reni
 Lesioni parenchimali <5%
 Nefrolitiasi
 IR per iperCa nel 1-2%
- Coinvolgimento SNC (5-10%)
 Neuropatia
 Interessamento ipofisario
 Convulsioni
- Cuore
 Disturbi del ritmo e/o contrattilità
 Pericardite
 - Apparato muscoloscheletrico (10%)
 Artropatia acuta spesso delle caviglie
 Mono o oligoartrite cronica di ginocchio, caviglia, IFP
- Sintomi generali:
 FUO
 Calo ponderale, anoressia
 Astenia
- Altri apparati colpiti:
 iperCa (10%)
 endocrino/riproduttivo
 GI
 Tratto respiratorio superiore

Diagnosi:

- +++ sospettata dopo riscontro occasionale di adenopatie ilari all’RX torace

 L’adenopatia ilare bilaterale è l’anomalia più frequente
 L’RX torace deve essere il primo esame
 Una RX torace normale NON esclude la diagnosi di sarcoidosi
 Predice la probabilità di remissione spontanea nei pz con esclusivo interessamento linfonodale toracico

- Utilizzo di TC ad alta risoluzione (+++ sensibile per identificare linfoadenopatia ilare, mediastinica e anomalie
parenchimali), con alcuni reperti che in stadi avanzati comprendono:
 Ispessimento fasci broncovascolari e delle pareti bronchiali
 Bordatura setti interlobulari
 Opacità a vetro smerichiato
 Bronchiecastie da trazione
 Noduli, cisti o cavità parenchimali
- Se la radiologia la suggerisce, la diagnosi è confermata da riscontro bioptico di granulomi non caseosi ed
esclusione delle altre cause possibili:
 TBC
 Infezioni micotiche (aspergillosi… )
 Altre infezioni (brucellosi, malattia da graffio di gatto, jirovecii)
 Reumatologiche (Wegener, AR, Sjogren)
 Tumori ematologici (linfoma Hodgkin e NH)
 Ipersensibilità (polmoniti da ipersensibilità)

Le sedi idonee per la biopsia +++ linfonodi periferici, lesioni cutanee e congiuntiva

a) Biopsia endobronchiale ecoguidata e agoaspirato transbronchiale di linfonodo mediastinico o ilare

 Successo diagnostico di circa il 90% (di scelta per pz w/ coinvolgimento intratoracico)
b) Biopsia transbronchiale per via broncoscopica (se quella sopra non è diagnostica)
 ripetibile

[Valutazione gravità della malattia]

Effettuata in base al coinvolgimento di un organo:

- prove di funzionalità respiratoria

  in stadi precoci spesso normali
 in fase avanzata difetto restritittivo
- Screening di routine per malattia extrapolmonare:
 ECG
 Esame oftalmologico
 Esami del sangue di routine per funzionalità renale ed epatica
- anemia, esofinofilia o leucopenia
- azotemia,creatinina e transaminasi
- proteine totali
- VES
 Livelli di calcio sierici ed escrezione urinaria di calcio nelle 24h
- RM cardiaca w/ o w/o gadolinio
 Pz con sintomi cardiaci
- RM cerebrale o spinale
- - scintigrafia ossea ed elettromiografia

[Prognosi]

- Quasi 2/3 raggiungere la remissione con nessuna o poche sequele

- Il 50% remissione spontanea in genere entro 3aa dalla diagnosi
 I pz che non hanno remissione entro 2-3aa in genere affetti da forma cronica
- La forma cronica fino nel 30%, di cui 10-20% con sequele permanenti
 Fatale nel 1-5%
- Meno del 10% recidiva dopo 2aa
- Prognosi peggiore con sarcoidosi extrapolmonare
 Segni prognostici positivi: sindrome di Lofgren (triade di poliartrite acuta, eritema nodoso e adenopatia
ilare, autolimitante, di solito sufficienti i FANS)
 Segni prognostici negativi:
-uveite cronica
-iperCa cronica
-neurosarcoidosi
-coinvolgimento cardiaco
-coinvolgimento polmonare diffuso e/o sviluppo di ipertensione polmonare

Trattamento:

In generale il trattamento si basa sulla gravità della sintomatologia ed estensione del coinvolgimento d’organo.

Nel caso di indicazione a terapia sistemica => +++ glucocorticoidi

Nel caso di malattia refrattaria o grave o impossibilità a ridurre il prednisone => altri immunomodulanti

Quali pazienti richiedono trattamento?

- Pz con peggioramento sintomi

- Se limitazione delle normali attività
 - Funzionalità polmonare fortemente alterata o in peggioramento
- Interessamento di cuore, SN o occhi
- IR o insufficienza epatica
- IperCa moderata o grave
- Disturbi articolari
 Utilizzo dei FANS
- Alterazioni RX significative
 Escavazione
 Masse conglomerate
 Fibrosi
 Ipertensione polmonare

Corticosteroidi:

- Prednisone dai 20 ai 40 mg os 1 volta/die

 Possibile regime a giorni alterni
 Dosi maggiori possono essere necessarie per ridurre complicazioni in caso di malattia neurologica
 Dose di mantenimento di 10-15 mg/die almeno per 6-9 mesi supplementari se c’è miglioramento
 Se la dose >20 mg, considerare profilassi VS polmonite da Jirovecii
- La risposta di solito fra le 6 e le 12 settimane
 I casi cronici subdoli possono rispondere più lentamente
- Alla fine, è possibile sospenderli nella maggior parte dei pazienti
 Ricadute fino al 50%
 Necessari controlli ogni 3-6 mesi
- Considerare un bifosfonato (come l’alendronato) per prevenzione osteoporosi indotta da corticosteroidi

La presenza di anomalie agli esami RX del torace w/o sintomi significativi o evidenza di declino della funzione
degli organi NON è indicazione di trattamento coi corticosteroidi!

Immunosoppressori:

- Spesso efficaci nei casi refrattari a dosi da moderata ad elevate di prednisone

- Utilizzati se la dose di prednisone non può essere ridotta > 10-15 mg/die dopo 3 mesi
- Utilizzati su pz che non tollerano il prednisone
a) Metotrexato
- Usato più comunemente
- Ciclo di 6 mesi con 10-15 mg/settimanali
 Inizialmente insieme ai corticosteroidi
 Poi il corticosteroide ridotto nel corso di 6-8 settimane e spesso sospeso
- Occorre testare i pz per HBV e HCV prima di iniziare il trattamento
- Massima risposta a 6-12 mesi
- Necessario controllo di emocromo ed enzimi epatici
 Inizialmente ogni 1-2 settimane
 Al dosaggio stabile ogni 4-6 settimane
- Raccomandata la terapia con acido folico in associazione (1 mg os 1 volta/die)
b) Altri immunosoppressori (Azatioprina, micofenolato, ciclofosfamide e idrossiclorochina)
- Idrossiclorochina
 400 mg os 1 volta/die o 200 mg os 2 volte/die
- trattamento iperCa, artralgie, sarcoidosi cutanea o linfonodi periferici ingranditi o deturpanti
 Valutazione oftalmologica PRIMA della terapia, poi ogni 6-12 mesi (monitoraggio tox oculare)

Anticorpi del fattore di necrosi antitumorale alfa:

- Infliximab
 3-5 mg/kg 1 volta ev, poi 2 settimane più tardi, poi 1 volta/mese
 Risposta massima da 3 a 6 mesi
 Efficace VS sarcoidosi polmonare cronica corticosteroide-dipendente e neurosarcoidosi
  Test TBC prima di iniziare la terapia
- Adalimumab
 Pz trattati con successo con infliximab, ma hanno sviluppato anticorpi o reazioni all’infusione

[Altri trattamenti]

- Pz con problemi di conduzione cardiaca per coinvolgimento cardiaco:

 Defibrillatore cardiaco e pacemaker + terapia farmacologica
- NESSUN farmaco si è dimostrato capace di prevenire la fibrosi polmonare in modo significativo
- Se ipertensione polmonare:
 Di supporto, con diuresi e ossigeno supplementare
- Se interessamento polmonare, cardiaco o epatico terminale:
 Trapianto, ma la malattia potrebbe ripresentarsi anche nell’organo trapiantato!