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FEBBRE REUMATICA

E
CARDIOPATIA REUMATICA

TONSILLITE ACUTA

Caratteri clinici della febbre reumatica acuta


Malattia infiammatoria acuta (immunomediata)
Fa seguito ad una infiammazione del faringe da
Streptococchi beta emolitici del gruppo A
Incidenza diminuita: per miglioramento delle
condizioni socio-economiche, per diagnosi pi
rapida, per terapia con penicillina, per riduzione
della virulenza degli streptococchi
La FR insorge nel 3% dei pazienti con faringite
da Streptococco del gruppo A
Comparsa di manifestazioni: dopo 2-3 settimane
(febbre, artralgie e manifestazioni maggiori e
minori)

La FRA pi frequente nellet scolare (8-15 anni)


I pazienti che hanno gi avuto un episodio sono ad alto rischio in ogni
episodio successivo di faringite streptococcica
Nei paesi sottosviluppati, la diminuzione della frequenza della FRA si
verificata parallelamente al migliorameto delle condizioni di vita
Nei paesi del terzo mondo, sia nei climi temperati che in quelli tropicali, la FRA
endemica e frequente
La malattia scomparsa nei paesi con standard socio-economici elevati
Per lemergere di nuovi ceppi di streptococchi resistenti agli antibiotici, si
stanno osservando nuovi casi di FRA (in USA)
Cardiopatia Reumatica caratterizzata da alterazioni fibrose valvolari
deformanti (frequente valvola mitralica) con insufficienza funzionale
permanente e grave
La pancardite, lartrite e le lesioni cutanee si risolvono senza lasciare sequele
Il decesso (evento raro): per interessamento del miocardio ed insufficienza
cardiaca

Criteri Maggiori (CM): poliartrite


migrante, cardite, noduli sottocutanei,
eritema marginato cutaneo, corea
Criteri Minori (Cm): febbre, artralgie,
intervallo VES elevati
Criteri di Jones per confermare la
diagnosi di malattia:
Storia di infeziostreptococcica + 2 CM o
1 CM + 2Cm

CRITERI DI JONES
Major manifestations

Minor manifestations

Carditis

Fever

Polyarthritis

Arthralgia

Chorea

Previous history of RF/ RHD

Erythema Marginatum

Prolonged PR on ECG

Subcutaneous Nodules

Laboratory Investigations:
Leukocytosis

Criteri di Jones per confermare la diagnosi di malattia:


Storia di infeziostreptococcica + 2 CM o
1 CM + 2Cm

Patogenesi e Immunologia della FRA


Reazione da ipersensibilit indotta dagli Streptococchi del gruppo A
a) Anticorpi contro la proteina M di certi Streptococchi cross-reagiscono
con proteine del cuore, delle articolazioni e di altri organi
b) Risposta autoimmune contro auto-antigeni (anticorpi anti-cuore sono
presenti nel siero di pazienti affetti da malattia reumatica)
c) Suscettibilit genetica regola la reazione di ipersersensibilit
Bersaglio antigenico: (Glicoproteine valvolari, sarcolemma del miocardio
e del muscolo liscio, miosina cardiaca)
Proteina fibrillare M della parete streptococcica: responsabile della
virulenza poich impedisce la fagocitosi e determina la formazione di
anticorpi con reazione crociata con il sarcolemma dei miociti delluomo
Carboidrati specifici dello streptococco del gruppo A: Anticorpi contro tali
carboidrati hanno una reazione crociata con una glicoproteina presente
nel tessuto connettivo cardiaco delluomo
Prodotti secretori degli streptococchi (emolisine)

Endocar
ditis
Myocard
itis
Pericard
itis

Il 3% dei pazienti dei pazienti dopo una faringite da


streptococco del gruppo A va incontro a FRA, sviluppa
una risposta eccessiva agli antigeni (Proteina fibrillare M
e Carboidrati specifici) ed ai prodotti di secrezione
(emolisine) degli streptococchi
Bambini tra 5 e 15 anni o in et adulta o avanzata
Elevato titolo contro lantistreptolisina (ASO) ha un
significato diagnostico nella FRA.
I tessuti sono sterili
Il danno cardiaco cellulo-mediato (mediato dalle cellule
T), mentre gli anticorpi se si formano sono solo un
epifenomeno. I pazienti con FRA hanno antigeni di
restrizione sulle cellule che presentano lantigene,
correlati alla classe II del complesso maggiore di
istocompatibilit, con una alta affinit per le componenti
cross-reattive della parete streptococcica.

BETA-HEMOLYTIC
STREPTOCOCCUS

Coltura ematica su agar: attorno alle colonie


batteriche presente reazione emolitica
(traslucido) delle colonie batteriche

FEBBRE REUMATICA

RUSCH CUTANEO

Decorso clinico
Primo attacco
Episodio di faringite acuta da Streptococchi beta emolitici del
gruppo A
Dopo 10 giorni 6 settimane: febbre, poliartrite migrante (con
risoluzione spontanea), cardite acuta (sfregamenti pericardici,
deboli soffi, tachicardia ed aritmie, miocardite).
Presenza nel siero di anticorpi per uno o pi enzimi streptococci
(streptolisina O e la DNAsi B)
Prognosi buona e solo una minima percentuale dei casi (1%) con
decesso per forma fulminante.
Dopo il primo attacco
Dopo la prima manifestazione la vulnerabilit dellorgansmo alla
riattivazione della malattia aumentata. La cardite pu riattivarsi e
peggiorare; si possono avere emboli a partenza da trombi murali,
endocarditi infettive che attecchiscono su valvole deformate.
Cardite reumatica cronica: Soffi, ipertrofia e dilatazione cardiaca,
aritmie e complicanze tromboemboliche ed endocarditi infettive.
Sostituzione chirurgica della valvola ha migliorato laspettativa di vita
dei pazienti affetti da cardite cronica reumatica.

Patologia della FRA:


Sede delle lesioni (tessuto collagene: cuore, piccoli vasi di
vari organi, articolazioni, cute, sottocutaneo, tendini,
sierose , polmone ed encefalo)
Principale bersaglio il cuore che sviluppa una pancardite
(pericardio, miocardio e valvole)
Lesioni anatomo-patologiche fondamentali:
Edema e degenerazione del tessuto collagene. Le fibre
collagene vengono separate, si rigonfiano, frammentano e
disintegrano, con aspetto eosinofilo granulare
(degenerazione o necrosi fibrinoide)
Fenomeni proliferativi (infiltrato infiammatorio, e nodulo di
Aschoff)
Fibrosi e cicatrizzazione

Pancardite
Pericardio: (tessuto fibro-adiposo sottosieroso) si
ha un essudato fibrinoso o siero-fibrinoso
(pericardite a pane e burro)
Miocardio: Corpi di Aschoff (interstizio
perivascolare)
Endocardio: verruche (cuspidi valvolari e lungo le
corde tendinee), piccole vegetazioni friabili di 1-2
mm, dovute a deposizione di fibrina su focolai di
necrosi fibrinoide; assenza di Corpi di Aschoff

PERICARDIO
Pericardio: (tessuto fibro-adiposo sottosieroso) si ha un essudato fibrinoso
o siero-fibrinoso (pericardite a pane e burro)

Pericardite con flogosi cronica

Miocardio: Miocardite, responsabile dei disturbi della conduzione e


della insufficienza cardiaca. Nel miocardio di tutte e quattro le
camere cardiache si formano piccoli granulomi microscopici (corpi di
Aschoff), costituiti da focolai di necrosi fibrinoide, circondati da
linfociti, macrofagi, rare plasmacellule, con piccole cellule giganti
multinucleate (cellule giganti di Aschoff) e cellule mononucleate con
citoplasma abbondante, amfofilo con nucleo centrale chiaro con una
barra di cromatina centrale come un nastro sottile e ondulato
(cellule di Anitschkow, o cellule a forma di bruco). I costituenti
cellulari dei corpi di Aschoff sono di origine macrofagica e linfocitaria
T (90% T4 e 10% T8).
Noduli di Ashoff
Nel tessuto connettivo interstiziale (mio ed endocardio), in vicinanza
dei piccoli vasi
Struttura sferoidale, ellittica o fusiforme, non visibile ad occhio nudo
Nello sviluppo si distingue una fase precoce (essudativa e
degenerativa, ) con edema e necrosi fibrinoide, una fase intermedia
(proliferativa o granulomatosa, il nodulo di Aschow) ed una fase
tardiva (fibrotica, cicatriziale)

Corpi di Aschoff
Sono localizzati bel tessuto
connettivo interstiziale (mio ed
endocardio), in vicinanza dei
piccoli vasi
Hanno una struttura sferoidale,
ellittica o fusiforme, non visibile
ad occhio nudo
Nello sviluppo si distingue
una fase precoce (essudativa e
degenerativa) con edema e
necrosi fibrinoide
una fase intermedia
(proliferativa o granulomatosa,
il nodulo di Aschoff)
una fase tardiva (fibrotica,
cicatriziale)

Corpo di Aschoff

Focolaio di necrosi fibrinoide,


circondato da linfociti,
macrofagi, con piccole cellule
giganti multinucleate (cellule
giganti di Aschoff) e cellule
mononucleate con
citoplasma abbondante,
amfofilo con nucleo centrale
chiaro con una barra di
cromatina centrale come un
nastro sottile e ondulato
(miociti di Anitschkow, o
cellule a forma di bruco)
I costituenti cellulari dei corpi
di Aschoff sono di origine
macrofagica e linfocitaria T
(90% T4 e 10% T8).

Nodulo di aschoff

Focolaio di necrosi fibrinoide,


peri-vascolare circondato da
linfociti, macrofagi,
occasionali plasmacellule ed
istiociti rigonfi (cellule di
Aschoff)

Miocita di Anitschkow

Cellule mononucleate
con citoplasma
abbondante amfofilo con
nucleo centrale chiaro, con
una barra di cromatina
centrale come un nastro
sottile e ondulato (miociti
di Anitschkow, o cellule
a forma di bruco).

Fase acuta, le lesioni sono diffuse ed i corpi di Aschoff si repertano sia a


livello del pericardio (nel tessuto fibroso sottosieroso con essudato
sieroso o siero-fibrinoso e pericardite a pane e burro), miocardio (sono
sparsi nel tessuto connettivo interstiziale, peri-vascolare, con danno ai
miociti adiacenti) ed endocardio determinando una pancardite
Linteressamento dellendocardio si manifesta con la formazione delle
verruche (focolai di necrosi fibrinoide sulle cuspidi valvolari ricoperti da
fibrina) masserelle vegetanti di 1-2mm. di diametro, friabili e localizzate
lungo i margini di chiusura (nei punti in cui i lembi valvolari si accollano
luno allaltro).
Le lesioni sub-endocardiche (endocardio parietale) possono dar luogo
ad ispessimenti irregolari, prevalentemente localizzati nellatrio sinistro
(Placche di McCallum) di colore grigio-bruno, irregolari e con solchi
Fase cronica, i piccoli granulomi, permangono per anni ed evolvono in
piccole cicatrici fibrose organizzate: essi sono un marcatore di FRA, ma
non indicatori di attivit della malattia.
La cicatrizzazione della valvulite determina la fibrosi, con aderenze
delle commessure valvolari (con aumento del tessuto connettivo,
ialinizzazione, assenza di cellule infiammatorie, vascolarizzazione con
capillari deformati, e depositi di Sali di calcio), ispessimento, retrazione
e fusione delle corde tendinee, calcificazioni

Cuspidi valvolari: Edema interstiziale e


piccoli trombi sessili (verruche) lungo i
margini di chiusura delle cuspidi della
valvola aortica e mitrale
Costituiti da piastrine e fibrina
Sono sterili e non costituiscono sorgente
di emboli sistemici.

Malattia reumatica
VALVOLA MITRALE
verruche (focolai di
necrosi fibrinoide sulle
cuspidi valvolari ricoperti
da fibrina) masserelle
vegetanti di 1-2mm di
diametro, friabili e
localizzate lungo i
margini di chiusura (nei
punti in cui i lembi
valvolari si accollano
luno allaltro)

Malattia reumatica
piccole vegetazioni sessili

Cuspidi valvolari
Edema interstiziale e piccoli trombi
sessili lungo i margini di chiusura
delle cuspidi della valvola aortica e
mitrale.
I trombi sono costituiti da piastrine e
fibrina e sono il risultato del trauma
delle cuspidi edematose lungo i
margini di chiusura.
La vascolarizzazione valvolare diviene
evidente, per la penetrazione di vasi
sanguigni nella base della cuspide.
Le cuspidi contengono cellule
infiammatorie mononucleate, ma
raramente si formano anche corpi di
Aschoff.
Le piccole vegetazioni sessili della
FRA,sono sterili e non costituiscono
sorgente di emboli sistemici.

PLACCHE DI McCALLUM
Lesioni sub-endocardiche
(endocardio parietale)
ispessimenti irregolari,
prevalentemente localizzati
nellatrio sinistro
(Placche di McCallum)
di colore grigio-bruno,
irregolari e con solchi

Atrio sinistro con aree irregolari ed ispessite (Placce di McCallum)


sopra linserzione dellatrio della valvola mitralica.

Evoluzione della MRA in MR cronica


Dopo un episodio di FRA i vasi sanguigni
penetrano nella base delle cuspidi valvolari,
aumenta lattivit fibroblastica e deposito di
collagene di tipo III
Nella maggior parte dei casi il processo si
autolimita e la valvola solo moderatamente
alterata. In alcuni casi la fibrosi continua per
anni prima di produrre anomalie funzionali
(ispessimento e retrazione della cuspide con
insufficienza valvolare o fusione delle
cuspidi con stenosi).

COMPLICANZE CRONICHE DELLA


MALATTIA REUMATICA CARDIACA CRONICA

ENDOCARDITE BATTERICA
(valvole cicratrizzate della malattia reumatica)
TROMBI MURALI
(nelle camere atriali e ventricolari)
INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA
(malattia reumatica della mitrale e aorta)
PERICARDITE ADESIVA
(pericardite fibrinosa dellattacco acuto)

Nella Cardiopatia Reumatica Cronica, lorganizzazione


del processo infiammatorio acuto endocardio porta a
deformazione fibrosa permanente dei lembi valvolari che
divengono ispessiti e retratti. La valvola mitrale
sempre deformata (ispessimento dei lembi, fusione delle
commessure, accorciamento ispessimento e fusione
delle corde tendinee). I corpi di Aschoff vanno incontro a
cicatrizzazione fibrosa per cui raramente vengono
riscontrati nei campioni chirurgici.
Frequenza delle sedi dei vizi valvolari:
- Stenosi mitralica (99% dei casi)
- Solo stenosi mitralica nel 65-70% dei casi (tessuto fibroso
e calcificazioni tra le commessure valvolari determinano
laspetto tipico delle stenosi a bocca di pesce o ad
asola). Se la stenosi severa si ha dilatazione dellatrio
sinistro e destro, con congestione polmonare che nel
tempo determina anche ipertrofia ventricolare destra.
- Stenosi mitro-aortica nel 25% dei casi

STENOSI DELLA MITRALE

(tessuto fibroso e calcificazioni


tra le commessure valvolari
determinano laspetto tipico
delle stenosi a bocca di
pesce o ad asola).

VALVULITE CRONICA REUMATICA


Valvulite cronica reumatica:
Fibrosi diffusa dei lembi valvolari,
con calcificazioni e fusione delle
commessure

CARDIOPATIA REUMATICA

PICCOLE
STERILI
SUL MARGINE DI
CHIUSURA
RARE EMBOLIE

Pericardio:
(tessuto fibro-adiposo sottosieroso) essudato
fibrinoso o siero-fibrinoso (pericardite a pane
e burro)
Miocardio:
Corpi di Aschoff (interstizio perivascolare)
Endocardio: Verruche (cuspidi valvolari e
lungo le corde tendinee), piccole
vegetazioni friabili di 1-2 mm, dovute a
deposizione di fibrina su focolai di
necrosi fibrinoide; assenza di Corpi di
Aschoff.
Le verruche sono piccole e disposte in
fila lungo i margini di chiusura dei lembi
valvolari

ENDOCARDITE TOMBOTICA ABATTERICA


(IN CORSO DI LES MALATTIA DI LIBMAN-SACKS)

Nel LES si pu verificare una valvulite a carico


della mitrale (pi frequente) e della tricuspide,
con piccole vegetazioni
Le vegetazioni sono sterili e di piccole e medie
dimensioni (1-4 mm.), pi grandi di quelle della
endocardite reumatica, ma meno grandi di
quelle della endocardite infettiva. La
superficie, granulosa e di colore rosa, e si
localizzano frequentemente anche sulla
superficie ventricolare (entrambe le superfici)
VARIE GRANDEZZE
Le verruche sono costituite da materiale
STERILI
eosinofilo fibrinoso, granuloso, con presenza
ENTRAMBE LE SUPEPERdi corpi ematossinofili (accumulo di materiale
FICI VALVOLARI
nucleare) nel connettivo
PUO EMBOLIZZARE
Non provocano ulcerazione o perforazione
valvolare, non causano vizi valvolari, tipica la
presenza di verruche in pi valvole
Nel tessuto adiacente alle vegetazioni si
associa una intensa valvulite con necrosi
fibrinoide del tessuto valvolare adiacente

ENDOCARDITI INFETTIVE
Morfologia

GRANDI CON BATTERI


SU ZONE ALTERATE
EMBOLIE

Vegetazioni (voluminose, friabili, ricche di


batteri, a sede sulle valvole cardiache)
Sono fragili e misurano qualche cm
Possono essere singole o multiple
Possono interessare una o pi valvole
estensione alle corde tendinee

Nella Endocardite Infettiva acuta: le vegetazioni


sono grandi ed irregolari
insorgono su valvole non alterate
causano perforazioni o erosioni dei lembi valvolari
invadono il miocardio adiacente fino a formare cavit
asessuali (ascesso anulare)
Nella Endocardite Infettiva subacuta: le vegetazioni
hanno dimensioni minori
raramente erodono o perforano le cuspidi
nei difetti congeniti, le vegetazioni si trovano a valle dei
punti di ostacolo
nelle protesi meccaniche, le vegetazioni si trovano sul
margine di chiusura

ENDOCARDITE TROMBOTICA ABATTERICA


(endocardite marantica)

PICCOLE, STERILI
MARGINI DI CHIUSURA
PUO EMBOLIZZARE

Presenza di piccole vegetazioni (fibrina,


piastrine) sui lembi di chiusura delle valvole
Possono essere isolate o molteplici
Le vegetazioni sono sterili (non contengono
microrganismi)
Sono adese debolmente alla valvola sottostante,
in genere indenne
Compare in pazienti debilitati
Le valvole colpite sono: 1-mitrale, 2-aorta, 3trcuspide
Possono essere indenni, o con esiti cicatriziali o
ispessimenti
Le vegetazioni hanno piccole dimensioni (1-5
mm), sono costitute da fibrina ed elementi
del sangue, non contengono microrganismi,
non sono destruenti, si dispongono
singolarmente o a gruppi lungo il margine di
chiusura dei lembi o delle cuspidi
Sono formate da materiale trombotico senza
infiammazione, e possono staccarsi e causare
emboli (infarti cardiaci, renali, polmonari)

FEBBRE REUMATICA E CARDIOPATIA REUMATICA