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Sarcoidosi:

La sarcoidosi o reticoloendoteliosi benigna una malattia granulomatosa cronica ad


evoluzione sistemica, la cui eziologia tuttora sconosciuta.

Pu colpire qualsiasi organo, ma le sedi pi comuni sono:

Linfonodi
Milza
Polmoni
Cute
Occhio

Tale quadro variabile associato alla scarsa frequenza riscontrabile in Italia rendono la diagnosi
alquanto complessa, e richiedono dunque a diverse forme di specialista la conoscenza di tale
patologia.

I dati epidemiologici sono largamente influenzati dallaccuratezza dei presidi diagnostici e


dalla loro applicazione sulla popolazione; pi frequente nei paesi a clima freddo, vedi nord-
europei.

Prevalenza nei paesi scandinavi stimata su 50/65 casi ogni 100.000 abitanti, contro 10/11
ogni 100.000 in Italia. Meno frequente nella razza asiatica e prognosi peggiore nella razza
nera. Et di rischio 30/40 anni.

Leziologia come premesso ignota, si pensa che possano avere importanza alcuni fattori
come infezioni tubercolari, agenti chimici, pollini di conifere, miceti.

Il processo patogenetico fondamentale sembra la cronica risposta immunitaria


sproporzionata legata ad un antigene la cui eliminazione appare difficoltosa. La comunit
abbastanza concorde nel sostenere che lantigene sia esogeno; un altro importante fattore
sicuramente la predisposizione genetica, tale tesi avvalorata da diversi studi che
evidenziano come il rischio di sviluppare sarcoidosi aumenti in modo importante se associato
a familiarit. In particolar modo gli alleli incriminati sarebbero HLA-DR 11,12,14,15,17 mentre
HLA-DR1 e 4 e quello DQ 0202 sembrano protettivi.

La reazione propria della risposta immunitaria dovuta ai linfociti T CD4+ in qualit di TH1,
dopo aver incontrato lantigene liberano citochine come interferone-y ed IL-2 le quali aiutano
a reclutare altri linfociti con lo stesso orientamento cellulare e macrofagi (INF-y). I macrofagi
a loro volta rilasciando IL-12 attivano TH1.

La persistenza di questo processo conduce alla formazione di granulomi, in questo caso


costituiti da ammassi di istiociti, trasformati in cellule epitelioidi fra cui cellule giganti di
Langhans. Attorno fibrociti. Il granuloma sarcoidotico molto simile a quelli da sifilide
terziaria, berilliosi o lebbra e si distingue da quello tubercolotico per assenza di necrosi
centrale. Frequenti sono i corpi asteroidi e corpi di Schaumann, ma non sono diagnostici. NB:
in 2-5 anni le lesioni possono regredire e questo sembrerebbe opera della attualmente
riconosciuta attivit REGOLATORIA dei linfociti CD8+. A ragione di ci opportuno citare la
condizione paradossale che si ritrova nella sarcoidosi: in contrasto con quanto evidenziabile

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con limmunit umorale (abbiamo una costante ipergammaglobulinemia) limmunit
cellulare mediata dagli T appare menomata. Ne la prova la particolare forma di Anergia che
si sviluppa, in corso di sarcoidosi, a reazioni cutanee di tipo ritardato (tipo 4) ad antigeni
ubiquitari come Candida, Tricophyton, antigene parotitico ed antigeni streptococcici. Il
paradosso in realt proprio la prova che allinterno dei linfociti T esistono elementi
modulatori che possono promuovere o sopprimere la risposta.

Ipotesi in breve:

1. Antigeni persistenti 8 si pensa prevalentemente esogeni) che stimolano soprattutto


risposta Th1 mediata
2. Insufficiente funzione della componente regolatoria-soppressiva dei linfociti.
3. Alterazioni ereditarie nellambito dei geni della risposta immune.

I sintomi legati allimpegno del sistema immunitario sono di solito acuti e tipici di patologie
infiammatorie, febbre, aumento di VES e PCR e di deposito di immunocomplessi con
attivazione locale del complemento:

Artralgie
Artriti
Manifestazioni oculari
Uveite ed episclerite
Eritema nodoso (lesione infiammatoria da deposizione in sede dermoipodermica di
complessi immuni circolanti).

Associati ai primi abbiamo segni e sintomi legati allinteressamento organo/tessuto specifico,


in particolare a livello polmonare.

Clinica: insorge intorno ai 30/40 anni, con una lieve predilezione per il sesso femminile;
lesordio pu essere acuto o insidioso, ma soprattutto pu iniziare da qualsiasi organo, unica
costante la sede linfoghiandolare mediastinica profonda. Spesso casualmente si riscontra
in una radiografia toracica la presenza della tipica adenopatia ilare bilaterale a farfalla che
assume notevole valore diagnostico (simile a TBC); la patologia pu frequentemente esordire
con eritema nodoso, in presenza di tale segno sempre consigliabile eseguire una radiografia
del torace.

NB: lassociazione di adenopatia ilare, eritema nodoso, febbre e poliartralgie conosciuta


come sindrome di Lofgren e rappresenta un pattern di Sarcoidosi acuta. ( Sindrome di
heerfordt-Waldenstrom: febbre, tumefazione della parotidi, uveite anteriore, paralisi del
settimo).

1. Localizzazione intratoracica, pu decorrere isolata, si articola in 4 stadi in base


allevoluzione:
I- 60% dei pazienti, mero interessamento dei linfonodi ilari, tosse secca e
stizzosa
II- linfonodi ilari e lesioni al parenchima, dispnea e tosse irritativa
III- scomparsa delle adenopatia ilare
Fibrosi polmonare diffusa con classiche manifestazioni e nel tempo pattern
a nido dapi del polmone.

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2. Sistema linfatico: linfonodi mediastinici, latero cervicali, sottomandibolari
epitrocleari ed inguinali.
3. Occhio: 25% dei pazienti, arrossamento, lacrimazione o nei casi gravi uveite.
Complicanza della sarcoidosi oculare il Glaucoma.
4. Cute: eritema nodoso, 15-35% dei pazienti come manifestazione precoce. Tende a
regredire spontaneamente in 2-4 settimane.
5. Fegato e milza
6. Lesioni Miocardiche: meno del 5% dei casi, sede elettiva lesione= setto
interventricolare.
7. Lesioni renali: evento eccezionale, il danno conseguente ad una successiva
nefrocalcinosi.

Diagnosi: elementi clinici (adenopatia e eritema nodoso) associati ad interessamento del


parenchima polmonare. Molta importanza le indagini radiologiche del polmone. Un ulteriore
contributo deriva dallesecuzione di test cutanei che mostrano una completa anergia agli
antigeni ubiquitari precedentemente citati. Le prove di funzionalit respiratorie sono sensibili
prevalentemente negli stadi 3 e 4 Poco utili negli stadi iniziali. La diagnosi certa deriva da
prelievo bioptico (cute o linfonodo sono anche poco invasivi). Scintigrafia polmonare con
Gallio; infine dosaggio dei livelli plasmatici di ACE, che risultano fortemente aumentati in
corso di sarcoidosi. (Storicit del test di Kveim-Siltzbach, iniezione intradermica di una
sospensione trattata al calore di un estratto di milza con sarcoidosi; la cute viene biopsata 4-
6 settimane pi tardi e risulta positiva a lesioni sarcoidosiche nel malato nel 70/80% dei casi!
)

Non esistono esami di laboratorio specifici, possiamo valutare elementi sierici come le
proteine della fase acuta, leucopenia e ipergammaglobulinemia, unipercalciuria associata ad
ipocalciemia rara ma possibile.

Pu essere autolimitante o durare tutta la vita, una prognosi migliore per i soggetti con
lofgren e peggiora man mano che la forma polmonare va dagli stadi I a III. Complessivamente
prognosi buona, 50% presenta residui disfunzionali di organo.

Terapia: la terapia pi soddisfacente per la sarcoidosi non fare nulla, solo se il paziente
sintomatico ricorrere in casi particolari a trattamento corticosteroideo (prednisone 20-40 mg
al giorno allinizio e poi dimezzare come mantenimento). Buoni risultati anche con altri
farmaci come antimalarici (clorochina) o azatioprina, metotrexato, ciclosporina e
ciclofosfamide che per hanno maggiori effetti collaterali. Interessanti sono la pentossifilina,
il talidomide e un anticorpo monoclonale contro in TNF (infliximab).