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INDICE
Tumefazioni.......................................................2
Anamnesi...........................................................3
Rilevi anamnestici particolari..........................4
Esame obiettivo generale..................................5
Diuresi................................................................6
Alvo.....................................................................7
Febbre.................................................................8
Edema.................................................................8
Cianosi................................................................10
Anemia e poliglobulia........................................10
Esame linfonodi..................................................11
Collo....................................................................11
Tiroide e Paratiroidi..........................................13
Endocrino............................................................14
Torace..................................................................15
Emottisi, ematemesi e melena...........................22
Esame obiettivo mammella...............................23
Esame obiettivo del cuore.................................24
Panoramica generale di vizi valvolari.............29
Polso...................................................................31
Sindrome mediastinica.....................................34
ECG....................................................................35
Addome..............................................................40
Fegato e ipertensione portale...........................44
Colecisti..............................................................46
Ittero..................................................................47
Ascite..................................................................49
Pancreas.............................................................49
Milza e splenomegalia.......................................51
Apparato intestinale..........................................52
Patologie digestive.............................................54
Reni....................................................................56
Vescica...............................................................58
Nefropatie glomerulari....................................58
Organi genitali maschili..................................59
Prostata e veschichette.....................................60
Arti (in pratica inferiori).................................60
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Tumefazioni
ispezione:
• sede: si fa riferimento a punti anatomicamente definiti e, tranne per le tumefazioni mediane,
è importante confrontare la sede con quella controlaterale
• forma: riferendosi a forme geometriche
• volume: oggetti noti (vegetali) o precisa misurazioni metriche
• limiti o margini:
• netti, tumefazione circoscritta: sessile se la base d'impianto è rappresentata dal piano
stesso della tumefazione; peduncolata se la base d'impianto ha superficie minore (a
fungo)
• indistinti: tumefazione diffusa
• alterazione del rivestimento cutaneo o mucoso
• colore
• presenza di reticoli vascolari
• cute tesa o lucida
• infossamenti circoscritti (buccia d'arancia): neoplasie maligne che infiltrato il connettivo
• qualità della superficie: uniforme, ineguale, liscia, lobata, nodulare, granulosa
• mobilità:
• movimenti spontanei: pulsazioni vere (movimento in tutti i sensi) o false (in un solo
senso, ed è quindi dovuto alla pulsazione di altre strutture), peristalsi (occlusione antro
gastrico)
• movimenti legati a fenomeni fisiologici: deglutizione, respirazione, contrazione
muscolare, manovra di valsalva
• rapporti con le regioni vicine
Palpazione
• termotatto: si appoggia il dorso delle dita e si confronta la temperatura con la zona
limitrofa
• sede, forma e volume: come prima
• limiti o margini: come prima ma con più precisione
• mobilità
• superficie
• scorrevolezza: si apprezza muovendo le tumefazioni con le dita. Può essere circoscritta o
estesa
• sollevabilità della pelle in pliche: dipende dal trofismo della cute, aderenze, flogosi
• consistenza: ossea, duro-lignea, fibrosa, duro-elastica, molle elastica, molle pastosa,
flaccida ecc.
• fluttuazione: si pongono due dita e si muove una, cercando di percepire presenza di onde
d'urto con l'altra, manovra del fiotto (vedi palpazione addome), ballottamento (vd. Rene),
guazzamento (vd. stomaco)
• dolorabilità: intensità, estensione, tipologia (pulsante, crampiforme, angosciante ecc.)
• spostabilità: una tumefazione può essere spostabile sul piano della cute, ma non rispetto
alla sua base (dipende dai piani anatomici, dalla sede e dalle aderenze)
• riducibilità: per pressione o cambiamenti di posizione, vera (tipica di masse liquide che
rientra nella cavità di provenienza) o falsa (cambiamento di sede), completa o parziale,
rapida o lenta, graduale o massiva
• presenza di fremiti: crepitii (enfisema o gangrena gassosa), aneurismatico
• esame delle regione vicine
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Percussione: il suono sarà chiaro o timpanico se c'è aria, nel caso opposto ottuso
Auscultazione: obbligatoria per tumefazioni lungo il decorso di grossi vasi

Anamnesi
Generalità
• età (per valutare condizioni generali e malattie che prediligono determinati periodi di vita)
• professione (per valutare il contatto con sostanze tossiche, lavori sedentari, a contatto con
vibrazioni costanti)
• luogo di nascita e di provenienza (diffusione regionale di alcune malattie)
• dati sui familiari (malattie genetiche o diatesiche)
• abitudini: alcolici o tabacco
anamnesi remota normale:
• nato a termine o prematuro, da parto naturale o no
• sviluppo dell'individuo nelle varie fasi della vita
• per le donne bisogna chiedere delle mestruazioni (ritmo, quantità e durata) o della
menopausa
• per i maschi se ha fatto leva militare (primo rapporto con un controllo medico)
anamnesi remota patologica:
• tutte le malattie sofferte dal paziente tranne l'attuale
anamnesi prossima:
• epoca di comparsa della malattia
• sede e modalità di insorgenza (rapido o lento) dei disturbi
• dolore: sede, qualità, modo di insorgenza, estensione e irradiazione
• disturbi a carico delle normali funzioni organiche: deglutizione, respirazione, ecc. Ma
soprattutto defecazione e minzione
• defecazione:
• consistenza: ben formate o liquide
• forma (normalmente cilindrica): a nastro (stenosi rettale), a pallottole (feci caprine,
nella colite spastica)
• colore: pece (melena), verniciate di sangue (emorroidi), rosa (commiste a muco e a
sangue, nelle coliti, proctiti e alcune forme di cancro), acoliche (colica biliare)
• numero: circa 1 o 2 al giorno normalmente, sono minori nella stipsi e maggiori nella
diarrea. Tenesmo rettale: sensazione di defecare non seguito dall'emissione di feci.
• Minzione:
• colore: rosso (ematuria), marsala (ittero)
• odore: peggiora nelle infezioni vescicali
• quantità (normalmente 1500cc al giorno): aumenta nella poliuria e diminuisce
nell'oliguria
• numero delle minzioni: aumento (pollachiuria), tenesmo vescicale (cistiti)
• periodo delle minzioni: nicturia (di notte, negli anziano può essere dovuto al
riassorbimento notturno di edema).
• Getto: filiforme (restringimenti regolari cilindrici), bifido (restringimenti irregolari),
cadente (ipertrofia prostatica, il paziente si urina sulle scarpe)
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Rilievi anamnestici particolari


• L'astenia è un senso di debolezza presente anche a riposo e aggravata da sforzi fisici.
Fisiologica dopo sforzi fisici protratti o eccessivo lavoro mentale, diventa patologico se è
presente già a riposo ed è presente continuamente. Molto spesso è di origine psichica,
generata da stati di ansia o depressione. L'astenia fisica invece può sopravvenire all'inizio o
nel corso di svariate malattie: infettive, anemia, leucemia, ipotiroidismo, insufficienza renale
o epatica, insufficienza cardio-circolatoria o respiratoria.
• Le vertigini sono un disturbo dell'orientamento spaziale che causa l'errata sensazione che il
proprio corpo ruoti (vertigine subiettiva) o che ruoti l'ambiente circostante (vertigine
obbiettiva). Nella vertigine oggettiva il paziente corregge la propria posizione in rapporto al
movimento apparente dell'ambiente, con caduta dal lato opposto alla direzione del
movimento e comparsa di turbe neurovegetative (pallore, sudorazione, nausea, vomito e
bradicardia e nistagmo). Nella vertigine subiettiva avverte una sensazione di instabilità del
proprio corpo senza le turbe neurovegetative. Dal punto anatomoclinico si dividono:
• vertigine periferica: deriva da lesione del labrinto o del nervo vestibolare, che
provocano una vertigine obbiettiva. Durano da pochi minuti a qualche ora e sono
aggravate da apertura degli occhi e movimenti della testa (il paziente preferisce il buio).
• vertigini centrali o da lesioni sopravestibolari ha una sintomatologia varia, passando
dalle vertigini obbiettive a quelle subiettive man mano che la lesione si allontana dai
nuclei vestibolari e possono durare da giorni a mesi ad anni.
• La sincope è una improvvisa e fugace perdita della conoscenza per cui il paziente cade a
terra privo di sensi. È preceduta spesso dalla lipotimia, una sensazione di malessere
associata a pallore, sudorazione, polipnea, bradicardia, nausea, annebbiamento della vista,
indebolimento dell'udito. Si possono ricondurre a:
• insufficienza del circolo periferico:
• sindrome vaso-vagale: dilatazione del letto vascolare da stress emotivo o dolore
• ipotensione ortostatica: fanno difetto i meccanismi di correzione della pressione
arteriosa nel passaggio dal clinostatismo all'ortostatismo
• sindrome del seno carotideo: in personi sensibili la stimolazione del seno carotideo
può avere effetto vasodepressivo e bradicardico.
• Blocchi atrioventricolari
• cause intrinseche al SNC: ischemia cerebrale transitoria, ipertensione endocranica
• cause metaboliche: ipossia, ipercapnia, ipoglicemia
• Prurito: sensazione molesta della cute con desiderio irresistibile di grattarsi. Il prurito può
presentarsi con manifestazioni cutanee o meno (sine materia). Il prurito persistente può
provocare lesioni da grattamento (escoriazioni con conseguenti infezioni). Tende ad
aumentare di notte e dopo bagno caldo. Può provocarsi:
• per eruzione cutanea visibile: tutte le lesioni possono dare prurito
• senza eruzione cutanea visibile: secchezza della pelle, epatopatie con colalemia, diabete
mellito, gotta, leucemia cronica, varici agli arti inferiori. Provocano prurito anche gli
stati psico-nevrotici.
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Esame obiettivo generale


• condizioni generali (in relazione all'età)
• stato del sensorio:
• integro
• depresso: sonnolenza, il paziente riponde alle domande; sopore, risponde in parte alle
domande; stupore, anche se sollecitato il sensorio non migliora; coma, non risponde a
nessuno stimolo
• accentuato: delirio (sostanze stupefacenti, temperatura alta o malattie infettive)
• decubito: obbligato, preferito, indifferente
• deambulazione: astasia (impossibilità di mantenere la stazione eretta), distasia (andatura
non normale). Deambulazioni patologiche:
• atassica: gambe divaricate e sbattute con violenza durante la deambulazione (danni a
strutture spinali)
• spastica: gambe estese con i piedi che strisciano per terra
• parkinsoniana: difficoltà ad iniziare il cammino
• emiplegica: arto superiore flesso e gambe rigide, la gamba bloccata compie un
semicerchio
• anserina(come le papere): debolezza dei glutei, con inclinazione in avanti del bacino
e uno spostamento indietro del busto.
• Facies:
• composita (atteggiamenti in equilibrio tra loro)
• basedowiana:occhi sbarrati, retrazione palpebrale, esoftalmo, iperidrosi
• mongoloide (down): ipotonia muscoli facciali, lingua sporgente, epicanto
• mixedematosa: cute spessa, dura, con accumulo di grasso
• acromegalica: ipertrofia ossa zigomatiche, frontale, naso
• mitralica: cianosi dei prolabi su sfondo pallido
• lunare: con accumulo di grasso che dà questa forma (cushing)
• emaciata: volto assottigliato, occhi infossata e zigomi sprogenti (denutrizione)
• ulceroso peptico: emaciata + plica verticale sulle guance (segno di campanacci)
• virile: iperproduzione di androgeni (nelle donne, ovviamente)
• Ippocratica: naso sottile, fronte corrugata, cute pallida sudata e fredda (peritonite o
enteroemorragia)
• poliglobulica: rossa
• addisoniana: emaciata di colore bronzino
• tetanica: riso sardonico
• pelle e mucose visibili: cianotico, itterico, bronzino, rossore, pallore, macchie iper o
ipocromiche. Anidrosi o iperidrosi (secca o eccessivaente umida)
• lesioni della cute:
• eritema: arrossamento dovuto a dilatazione dei capillari che scompare con la
pressione del dito
• macula: la chiazza rossastra non scompare dopo pressione
• papula: lesione rossa sporgente (se c'è anche edema: ponfo)
• nodulo: infiltrato infiammatorio, molto duri
• vescicola: sollevamento della cute con all'interno siero
• petecchie: piccole emorragie di capillari con deposito di globuli rossi
• porpora: estensione maggiore della petecchia ma inferiore ai 0,5cm
• ecchimosi: grandezza superiore ai 0,5cm
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• teleangectasie: strie rossastre dovute a dilatazione di capillari


• erosione: cute rosea dovuta ad un processo meccanico
• ragade: ulcera profonda e lineare
• ulcera: perdita di sostanza che forma una depressione che può arrivare fino al derma
• cancrena: piaga con fenomeni di necrosi
• xantomi: accumulo di lipidi sottocutanei nella regione del volto e degli occhi
• elasticità della pelle: testando la sollevabilità in pliche (scompare in caso di edemi);
callosità (zona poco irrorata dovuta all'iperproduzione di cute, che può fessurarsi)
• sistema muscolare e scheletrico: tono e trofismo
• lingua: patinosa (presenza di patina che si può asportare), secca, nerastra (peritonici), a
dardo (punta rossa, ileotifo)
• labbra: umide, aride, fuligginose, screpolate
• annessi cutanei: ipo o ipertricosi, alopecia, irsutismo, coilonichia (unghia ad aspetto
infossato), unghia a vetrino di orologio (associato ad ippocratismo digitale)
• dentatura
• polso: frequenza, ampiezza(molle o duro), pressione, celerità, ritmo, uguaglianza
• respiro: frequenza (dispnea), ritmo (respiri patologici), modalità (addominale, toracico)
• temperatura: ogni aumento di grado=+8 bt/min del polso (tranne nel tifo addominale,
shock e anemia post-emorragica)

Diuresi
Importante è valutare i caratteri macroscopici e la modalità d'emissione delle urine:
• Il colore è normalmente giallo citrino e l'aspetto limpido
• diventano rosse in caso di ematuria. Questa può essere macroscopica o microscopica
(nel caso che il sangue sia presente solo nel sedimento). Tramite un attenzione
particolare del paziente o con la prova dei tre bicchieri si può dividere, a seconda della
provenienza del sangue, in: iniziale se proveniente dall'uretra (calcolosi o neoplasia),
terminale se proveniente dalla vescica (papillomi o cistite acuta), totale se proveniente
dal rene (glomerulonefriti o tumori). Ha lo stesso colore in caso di emoglobinuria, cioè
quando è presente questa proteina senza il globulo rosso
• diventano color marsala in presenza di ittero (presenza di bilirubina)
• diventano bianche (chiluria) se vi è la presenza di linfa. In questo caso diventano anche
lattescenti (per lesioni ai dotti linfatici).
• Nella piuria (presenza di pus) diventano torbide
• in caso di pneumaturia vi è la presenza di aria (a causa di una fistola tra vescica e
un'ansa intestinale)
• La quantità normale delle urine è di circa 1,5-2lt al giorno
• La poliuria è l'aumento della quantità delle urine emesse durante il giorno (circa 3 lt). È
provocata da: abbondante introduzione di liquidi, freddo o diabete insipido o mellito e
patologie con difficoltà di concentrazione delle urine. Nel diabete mellito è presente la
triade: polidipsia, poliuria e polifagia.
• L'oliguria è la diminuzione dell'emissione di urine (0,5 lt) nella giornata. È provocata
da: assunzione non sufficiente di liquidi, perdita eccessiva di liquidi (sudorazione,
diarrea, vomito), glomerulonefriti, scompenso cardiaco congestizio e cirrosi.
• L'anuria è la diminuzione notevole dell'emissione di urine durante la giornata (meno di
0,1 lt)
• La nicturia è l'emissione, durante la notte, di una quantità di urina superiore a quella
emessa durante il giorno. Accompagna di solito il cardiopatico scompensato poichè
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stendendosi gli edemi alle caviglie possono svuotarsi. Si ha anche nel diabete insipido,
diabete mellito scompensato e nelle ipertrofie prostatiche.
• La pollachiuria è l'aumento della frequenza delle minzioni senza aumento della quantità
di urine emesse nelle 24h. Causata da fenomeni irritativi delle vie urinarie, della prostata
e degli organi pelvici (es. Cistite)
• Il mitto è il getto delle urine. Esso può essere non regolare, filiforme (restringimento
dell'uretra), bifido o cadente come nell'ipertrofia prostatica (il paziente si urina sulle
scarpe). La difficoltà generica ad urinare è detta disuria (cistite o gravidanza)
• Il mitto può essere deviato in caso di ipo/epispadia
• vi è una difficoltà nell'iniziare la minzione in caso di ipertrofia prostatica
• vi è una minzione in due tempi nel caso ad esempio di diverticoli vescicali, per cui solo
dopo lo svuotamento del diverticolo può svuotarsi la vescica
• La stranguria è il dolore associato alla minzione e a volte accompagna il tenesmo
vescicale (cistite, uretrite)
• Il tenesmo vescicale è il bisogno urgente di mingere non appena terminata la minzione,
con però emissione di poca urina
• La ritenzione (o iscuria) è l'impossibilità di emettere l'urina raccolta in vescica o parte
di essa
• L'iscuria paradossa è l'impossibilità ad urinare ma con vescica tanto piena che l'urina
fuoriesce a gocce (es. Ipertrofia prostatica). Questa cosa potrebbe essere scambiata per
un'incontinenza, ma, a differenza dell'iscuria paradossa, la vescica è vuota
nell'incontinenza poichè non appena si forma l'urina questa viene emessa.
• Nell'urina è possibile trovare calcoli, frustoli, bollicine di gas o corpi estranei

Alvo
L'alvo può essere regolare, stitico o diarroico a seconda del numero di defecazioni nelle 24h
• La diarrea è eliminazione di feci non formate, quindi liquide o poltacee, con maggior
numero di eliminazioni nelle 24h (più di 3). fisiopatologicamente è provocato da riduzione
dell'assorbimento (soprattutto da parte del crasso, dove vengono assorbiti i liquidi) sia per
iperistaltismo che per infiammazione della mucosa intestinale (o per farmaci, o fibre). Le
cause possono essere sia intrinseche nell'apparato intestinale (gastriti, coliti, infiammazioni
batteriche, virali e croniche) o extraintestinali (basedow, fattori nervosi, uremie,
insufficienza renale, cirrosi).
• Stitichezza: i pazienti evacuano una volta ogni 2-5 giorni e le cause possono essere
• intestinali: ipoperistaltismo, ridotta introduzione di fibre, disidratazione (con possibil
formazione di fecalomi, feci dure con difficoltà a progredire), ostruzione neoplastica (lo
"scirro" è una forma di cancro con notevole componenete fibrosa che tende a stringere il
colon)
• extraintestinali: ipotiroidismo
• l'incontinenza: è l'emissione involontaria del contenuto rettale. Può essere collegato a cause
di tipo centrale (shock, emorragie cerebrali, lesioni midollari).
Le feci possono avere forma cilindrica(norma), nastriforme, caprina (colite spastica).
• Nastriforme possono esserlo per una patologia alvo ostruttiva terminale, soprattutto se a
comparsa brusca dopo alvo regolare.
Per quanto riguarda il colore le feci possono essere fisiologicamente scure o chiare a seconda del
tipo di alimentazione (rispettivamente dietea carnivora o lattea).
Inoltre le feci possono essere:
• untuose (steatorrea): per la grande presenza di grassi, provocata di solito dalla
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insufficienza di enzimi pancreatici (secondaria ovviamente a insufficienza pancreatica)


• possono presentare sangue (vd. Melena): sangue rosso vivo: emorraggia bassa; rosso color
pece: emorragia alta. In questo caso bisogna valutare terapie antiaggreganti o assunzione di
farmaci gastrolesivi, presenza di gastropatia lesiva.
• Acoliche: cretacee per l'assenza di bile
Per ultimo l'odore delle feci può essere particolare se presente emoglobina fermentata ai succhi
gastrici (= emorragia alta).
Febbre
Alla base della febbre vi è un'alterazione dell'equilibrio omeostatico della temperatura (regolato
dall'asse ipotalamo ipofisario) con conseguente alterazione di numerosi processi biologici che
funzionano in maniera ottimale alla temperatura centrale di 37°C; la temperatura arriva al massimo
tra le 18 e le 22 e al minimo tra le 2 e le 4 di mattina a causa di secrezioni endocrine circadiane. La
causa più frequente di febbre è un'infezione batterica o virale, vengono rilasciate endotossine, si
formano mediatori della flogosi e viene attivato il sistema monocitico macrofagico che oltre alla
fagogitosi libera citochine pirogene (IL-1 , IL-6 ecc. ecc. ). l'aumento di temperatura è finalistico a
creare le condizioni ottimali affinché l'agente patogeno venga eliminato. Le citochine a livello
dell'endotelio dei capillari dell'ipotalamo anteriore determinano la liberazione di determinate
sostanze, in particolare delle prostaglandine E2, con aumento del set-point della temperatura
centrale e quindi febbre. Per ogni grado centigrado oltre i 38 vi è un incremento della frequenza
cardiaca di circa 10 battiti al minuto (eccezione: tifo addominale e shock).
Si deve capire:
• entità
• modalità di insorgenza (progressiva, subdola, brusca)
• decorso
• continua: costantemente elevata con oscillazioni al di sotto di 1° (es. Polmonite)
• remittente: durante le 24h ha oscillazioni maggiori di 1° senza mai scomparire (es.
colangite)
• intermittente: la febbre aumenta e diminuisce a seconda del ciclo vitale del patogeno
(es. Malaria quartana, terzana)
• febbre ondulante: febbre con andamento vario e intercalato da frequenti periodi di
apiressia (brucellosi, abbastanza diffusa nel casertano)
• modalità di scomparsa: per lisi (graduale) o immediata (crisi, con sudorazione profusa)
• manifestazioni cutanee
• stato di linfonodi e milza
Edema
L'edema è una raccolta abnorme di liquido proveniente dalle periferie arteriose che si distribuisce
nel connettivo interstiziale (soprattutto sottocutaneo), sia di tutti i tessuti, sia in cavità sia in distretti
particolari. Si parla di essudato o trasudato a seconda se è su base infiammatoria o no, cioè se
rispettivamente vi sono o non vi sono proteine. Nell'edema la cute si presenta all'ispezione:
• tumefatta • tesa • lucente • striata
• Color fosco cianotico (edema da stasi)
• color bianco-giallastro (edemi discrasici)
• colore rossastro (edema infiammatorio)
Alla palpazione se noi esercitiamo pressione con un dito viene lasciato il segno della fovea,
soprattutto sulla regione sacrale e malleolare (dove cioè è presente un tavolato osseo al di sotto).
I fattori che, se modificati, provocano edema sono:
• pressione idrostatica: che tende a far fuoriuscire liquidi dai capillari e, se aumenta,
provocano edema
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• pressione oncotica: esercitata dalle proteine (e quindi soprattutto albumina) che tende a far
entrare liquido nel capillare e che, se diminuisce, provoca edema
• pressione osmotica: legata alla concentrazione di soluti tra gli spazi extracellulari e quella
dei capillari con la conseguenza che se il reparto extracellulare diventa fortemente ipertonico
provoca edema
• grado di permeabilità dei capillari: questa può aumentare in caso di infiammazione e
acuita da molecole rilasciate in processi infettivi. Dipende anche dal rallentamento del
flusso sanguigno poichè provoca ipossia, la quale aumenta la permeabilità (ostruzioni,
rallentamento o stenosi dei vasi sanguigni, riduzione della forza contrattile del cuore)
Vediamo i vari tipi di edemi
Edema da stasi
Questo è provocato o per diminuzione della vis a tergo e vis a fronte o per ostruzione di un tronco
venoso.
• La vis a tergo è la forza che viene impressa dalla contrazione del cuore e può diminuire in
tutte le patologie che intaccano la normale forza contrattile cardiaca.
• La vis a fronte è la forza di aspirazione che al livello del torace si ha per la pressione
negativa.
• L'ostruzione di un tronco venoso può avvenire per occlusione interna o per compressione
dall'esterno e, ostacolando la progressione venosa, crea un aumento della pressione a valle.
In questo caso i liquidi si raccoglieranno secondo gravità, quindi soprattutto negli arti
inferiori, ancor più se esiste una occlusione a livello della femorale, dell'iliaca o della cava
inferiore. Se è la cava superiore ad essere occlusa avremo edema a mantellina (capo, collo
e porzione apicale del torace).
Edema cardiaco o centrale
Sono causa di edema tutte le cardiomiopatie che comportano una riduzione dell'attività
contrattile miocardica (stenosi o insufficienza mitralica, vizi della valvola aortica o cardiomiopatie
ischemiche) e anche in questo caso l'edema segue la legge di gravità. L'edema compare prima agli
arti inferiori e poi si sposta verso l'alto. L'edema può formarsi su tutta la gamba come comparire
anche allo scroto ed essere confusa per una patologia locale.
Fisiopatologicamente abbiamo riduzione della forza contrattile, che porta a rallentamento del
circolo, che provoca ipossia e aumento della permeabilità capillare e quindi edema. Inoltre se il
circolo è rallentato sarà anche ipoperfuso il rene, che risponderà aumentando la ritenzione di acqua
e sodio, con aumento della volemia e peggioramento della situazione.
Edema discrasico
L'edema discrasico è dovuto soprattutto all'alterazione della pressione oncotica e osmotica. Non
essendoci alterazioni della vis a tergo o a fronte questi edemi si formano dove il tessuto lasso è più
distendibile, cioè palpebre, volto, regione alta del collo e mani. La causa è da ricercare in
alterazioni renali per cui si iniziano a perdere proteine con le urine con diminuzione della
pressione oncotica e perdita di liquidi (glomerulonefriti, sindrome nefrosica). Un'altra causa può
essere un digiuno prolungato, con diminuzione delle proteine in circolo (cachettici, come malati
neoplastici terminali)
Edemi infiammatori
Questo tipo di edema è localizzato alla zona infiammata, poichè il processo infiammatorio libera
citochine e sostanze vasoattive che aumentano la permeabilità vasale con passaggio di liquidi e
proteine. Le 4 caratteristiche del processo infiammatorio sono tumor (edema), rubor (aspetto), color
(rossore) e dolor (per la tensione dell'edema sulle terminazioni nervose). Anche le ustioni possono
portare infiammazione con conseguente edema.
Edemi angioneurotici (Edema di Quincke)
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Sono causati da alterazione della permeabilità dei capillari dovuta a turbe vasomotorie di origine
neurovegetativa. Le sedi di elezioni sono il viso, lo scroto e le regioni periarticolari, che in questo
caso sono colpiti da edemi fugaci a rapida scomparsa. Fisiologicamente il sistema simpatico
provoca vasocostrizione, ma se vi è un'alterata funzione abbiamo una vasodilatazione con
aumento della pressione idrostatica ed edema.
Enfisema sottocutaneo
La cute può essere rigonfia anche per presenza di aria nel sottocutaneo ed in questo caso andando a
fare pressione non ci sarà il segno della fovea ma abbiamo la sensazione di crepitio di neve legato
all'aria che viene compressa. Si può avere enfisema sottocutaneo per perforazione della gabbia
toracica, con passaggio di aria prima nel cavo pleurico e poi nel sottocutaneo. Raramente si può
avere anche in addome in caso di perforazione di un viscere cavo, ma è molto raro.

Cianosi
Per cianosi si intende un colorito bluastro della cute e delle mucose provocato da un aumento
dell'emoglobina ridotta nel sangue capillare. Visibile di più nelle regioni con cute sottile e ricca di
vasi sanguigni come labbra, naso, orecchie, guance, letto unguale e mucose orale. Si manifesta
quando si hanno almeno il 5% di grammi di emoglobina ridotta nel sangue capillare (normalmente
se ne hanno 2,6%). Essendo la cianosi influenzata solo dalla quantità assoluta di Hb ridotta e non
dal suo rapporto con quella ossigenata abbiamo che nell'anemia non compare cianosi anche se è
presente ipossiemia mentre nella policitemia vi è cianosi anche se non è presente ipossiemia (i
polmoni non riescono ad ossigenare tutta l'Hb). Possiamo distinguerla in centrale e periferica:
• Cianosi centrale (o calda, dalla temperatura delle estremità) deriva da ipossiemia arteriosa,
che può essere causata da: tetralogia di Fallot; fistole artero-venose polmonari; pneumopatie
acute o croniche; diminuzione ambientale della tensione parziale di O2; policitemia vera;
anomalie congenite dell'Hb. In casi gravi si verifica poliglobulia e dita a bacchetta di
tamburo con unghie a vetrino di orologio (ippocratismo digitale, assente però nelle cianosi
legate ad anomalie dell'Hb)
• Cianosi periferica (o fredda) o acrocianosi è causata da aumento periferico dell'Hb ridotta
per ridotto apporto o aumentata cessione di O2 ai tessuti: riduzione della portata cardiaca;
ostruzione arteriosa cronica; ostruzione venosa su base varicosa; esposizione al freddo. A
volte può essere accompagnata da edema (es. Edema a mantellina per ostacolo della cava
superiore)
Nel fenomeno di Raynaud si ha prima vasocostrizione periferica e pallore, seguita poi da cianosi,
formicolio e dolore. In seguito compare anche un iperemia reattiva.
Anemia
Ridotta quantità di emoglobina (norma:12-16gr/dl). I sintomi per cui il paziente va dal medico sono
generali come caduta dei capelli, fragilità delle unghie, difficoltà agli sforzi, pallore. Se l'anemia
è pronunciata compare tachicardia e dispnea. Quest'ultima compare tardivamente perchè se
l'anemia insorge lentamente il corpo risponde innanzitutto abbassando la curva di dissociazione
dell'ossigeno dell'emoglobina, risentendo poco del suo abbassamento.
Poliglobulia
Aumento del numero dei globuli rossi(norma: 5,5 milioni/mm3). Questo avviene in tutte le
condizioni di insufficienza respiratoria, quando c'è ridotta tensione di ossigeno nel sangue e viene
stimolata la produzione di eritropoietina dal rene. Una poliglobulia fisiologica si ha in altitudine
mentre una poliglobulia primaria è il morbo di Vaquez. La poliglobulia non è un fattore positivo
poichè l'aumento dei globuli rossi aumenta anche la viscosità del sangue (aumenta l'ematocrito) e
quindi la trombofilia.
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Esame linfonodi
Sono piccole strutture di tessuto linfatico che hanno la funzione di presentare l'antigene al sistema
immune. Si dividono in sedi superficiali (quelli visibili all'ispezione: retroauricolari, cervicali
anteriori e posteriori, sopraclaveare, epitrocleare, ascellare superiore, inguinali) e profonde
(soprattutto mediastino, aortico e mesenterico).
All'anamnesi si valuta recenti infezioni, se il paziente ha febbre (di norma il linfonodo scompare
con la patologia infettiva, a meno che non siano comparsi processi cronici), se ha animali domestici
o ha effettuato viaggi all'estero. All'ispezione e alla palpazione si valuta:
• Grandezza: di norma non si palpano per le piccole dimensioni, ma diventano palpabili se
aumentati di volume. Si parla di adenomegalia quando superano i 2cm.
• consistenza: è molle-elastica quando vi è un processo colliquativo o un processo
suppurativo che interessa direttamente la linfoghiandola; quando è dura-lignea si può
sospettare la presenza di metastasi o tumore primitivamente della linfoghiandola.
• Dolenzia: manca nei processi cronici ed è invece presente in quelli acuti
• spostabilità sui piano sovra e sottostanti: se non si riescono a palpare isolatamente
significa che sono confluenti. Confluenza e aderenza ai piani sovrastanti sono tipici delle
linfoadenopatie tubercolari che possono proseguire fino ad ulcerazione e necrosi delle
linfoghiandole (possono rappresentare anche fenomeni neoplastici)
Linfoadenopatie mesenteriche possono provocare sindrome mediastinica (disfonia, disfagia,
ostruzione cava superiore). Particolare rilievo ha il segno di Troisier: ingrossamento del linfonodo
sopraclaveare sinistro (linfonodo di virchow) associato a neoplasia gastrica. Ad ogni modo
all'esame delle linfoghiandole periferiche va sempre accostato l'esame obiettivo della milza
(vd.milza). Le tumefazioni linfonodali possono essere circoscritte ad alcune stazioni o
generalizzate (tipico di malattie linfo e mielo proliferative).
Indagini di laboratorio:
• emocromo: si può fare diagnosi di leucemia acuta o cronica, o cercare alterazioni tipiche di
mononucleosi (linfomonociti aumentati) o citomegalovirus (granulociti).
• Ricerca di anticorpi specifici in caso di malattie virali particolari o autoimmunitarie (anti-
dna nel LES)
• RX o TAC per vedere lo stato dei linfonodi profondi
• biopsia o ecografia (quest'ultima può già vedere il rapporto tra corticolare e midollare, che in
malattie linfoproliferative viene sovvertito)

Collo
I limiti del collo sono:
• superiormente una linea che segna il bordo della mandibola, il contorno posteriore delle sue
branche montanti, la linea nucale superiore fino alla protuberanza occipitale esterna (linea
cefalo-cervicale.
• inferiormente una linea che segue il bordo superiore del manubrio sternale e della clavicola
e raggiunge l'apofisi spinosa di C7
Per ciascun lato del collo si dividono 6 regioni: sottoioidea (alloggiamento della tiroide),
sopraioidea, sottomascellare, carotidea o sternocleidomastoidea, sopraclavicolare, nucale. È
importante l'anamnesi: gozzo familiare, carcinoma midollare (nei fratelli).
L'esame va condotto con il paziente in posizione seduta.
Và valutata la forma del collo in confronto alla costituzione, all'ingrossamento della tiroide, alla
protuberanza laringea (ispezionando anche i movimenti con gli atti respiratori, cardiaci e con la
deglutizione), alla presenza di tumefazioni e alterazioni vascolari. Tumefazioni possono essere di
pertinenza tiroidea, paratiroidea, della laringe, trachea ed esofago (es. Diverticoli).
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Esempi di segni caratteristici


• Una plica cutanea simmetrica si ha nel turner (pterigio del collo)
• Un collo eccessivamente corto si può avere per sindrome di Klippel-Feil (mancato sviluppo
delle vertebre cervicali) o pseudosindrome di Klippel-Feil (fusione di alcuni segmenti)
• Pulsazioni visibili sono presenti nel basedow e negli stati febbrili
• la "danza" delle carotidi è caratteristico dell'insufficienza aortica, a volte accompagnata
anche da ritmiche oscillazioni del capo sincrone con il movimento cardiaco (segno di De
Musset)
• Un accumulo abnorme di grasso (soprattutto posteriormente) si ha nel morbo di Cushing
• un gonfiore del collo e della regione sopraclavicolare si ha nel mixedema
• Nel caso di un'ostruzione della cava discendente si hanno le giugulari turgide, con
eventualmente cianosi ed edema del collo (disetensione dei vasi del collo si ha anche per
enfisema polmonare, scompenso cardiaco congestizio e sindromi mediastiniche) chiamato
edema a mantellina.
• In caso di occupazione mediastinica (ostruzione venosa), facendo innalzare entrambi gli arti
superiori in modo che arrivino a toccarsi tra di loro ai lati della testa, si può avere
l'accentuazione del turgore giugulare (segno di Pemberton) mentre diminuisce nello
scompenso cardiaco
• la presenza di una costa cervicale può essere indagata con la manovra di adson: il
paziente viene invitato a mantenere il respiro, iperestendere il collo e a ruotare la testa verso
il lato da indagare (la compressione degli scaleni esacerba ogni compressione pre-esistente
sull'arteria succlavia e sul plesso brachiale, come quella provocata da costa cervicale) e, in
caso di compressione, scomparirà il polso radiale.
• Un rumore continuo di bassa tonalità hum venoso (o rumore di trottola) si può apprezzare a
livello del bulbo inferiore delle giugulari nel caso di elevata velocità del flusso ematico o
diminuità viscosità (quindi stati ipercinetici, come l'ipertiroidismo, o anemia)
• In caso di aneurisma dell'arco aortico o tumori mediastinici si può avere una pulsazione
laringo-tracheale visibile (segno di cardarelli) e/o una pulsazione in senso verticale della
cartilagine cricoide (segno di Olivier)
• In caso di processi aderenziali mediastinici si può avere un abbassamento della cartilagine
cricoide con l'ispirazione (segno di Villa)
• segni oculari, come sguardo assente nell'ipotiroidismo e vispo con esoftalmo
nell'ipertiroidismo.
• Una disfonia che duri per molto tempo può significare una lesione del nervo ricorrente o una
compressione di qualche processo infiammatorio importante a carico dei linfonodi, magari
per neoplasia tiroidea o polmonare.
Con la palpazione si valuta soprattutto lo stato delle varie linfoghiandole sottomandibolari,
laterocervicali, cervicali posteriori e sopraclavicolari. Di esse si valutano:
• Termotatto
• Volume
• Forma
• Dolorabilità
• Consistenza: molle se in preda a processi di fluidificazione; molle-elastica nelle flogosi;
duro-elastica nel linfogranuloma; duro-lignea nelle metastasi e nelle calcinosi tubercolari
• Mobilità, valutando aderenza ai piani sotto e sovra stanti
Le tumefazioni possono comprimere: trachea (dispnea); esofago (disfagia);n. Ricorrente (disfonia);
Uno o più linfonodi, di consistenza dura, fra loro isolati, ma spesso aderenti ai piani sottostanti si
possono riscontrare in zona sopraclavicolare sinistra nel caso di carcinoma dello stomaco (segno di
troisier, metastasi tramite il dotto toracico). I linfonodi retroauricolari drenano naso e faringe; i
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cervicali profondi drenano cavo orale, tonsille e lingua; scaleno anteriore e sopraclavicolari
polmoni, mediastino e stomaco; sottomandibolari viso, denti e cavo orale.
La palpazione delle ghiandoli salivari può essere semplice o combinata (bimanuale). La combinata
si efettua con le dita di una mano nel cavo orale e con l'altra si palpa esternamente. In caso di
diverticolo di Zenker si ha una tumefazione in posizione latero-cervicale sinistra. È una
tumefazione molle e se compressa alla palpazione provoca un gorgoglio per aria o residui alimentari
(il cibo che ristagna inoltre crea alitosi). Può provocare disfagia
Tiroide
Se una massa segue i movimenti della deglutizione appartiene alla laringe, alla trachea, linfonodi
annessi o tiroide. In caso di masse tiroidee, se si invita il paziente a flettere il capo, opponendosi al
movimento con una mano posta sulla fronte, la contrazione dei muscoli nastriformi rende la
tumefazione meno evidente. La palpazione della tiroide può essere eseguita sia davanti al paziente
con le prime tre dita della mano destra sia dietro al paziente (palpazione bimanuale). Normamente
la tiroide non è apprezzabile. La manovra del Pizzillo consiste nel far intrecciare le mani dietro al
collo iperesteso dorsalmente, per evidenziare eventuali tumefazioni. Per gozzo si intende un suo
aumento di volume, e può essere diffuso o parenchimatoso, uni o plurinodulare, normofunzionanti,
ipo o iperfunzionanti, anche intratoracico. Si dice eutiroideo se non crea problemi alla funzione.
Può essere anche immerso se si è espanso verso il mediastino e crea sindrome mediastinica. La
consistenza può oscillare da elatica (basedow e hashimoto) a duro-lignea (tiroidite di Riedel). La
dolorabilità è caratteristica delle tiroiditi, specie se acute. La mobilità della tiroide con il tubo
laringo-tracheale può venire a mancare in caso di carcinoma con legami con i tegumenti.
In caso di ipertiroidismo (basedow) abbiamo la facies ansiosa, esoftalmo, cute calda, umida,
tachicardia, iperfagia non accompagnata da ingrassamento, diarrea da iperperistaltismo,
irrequietezza, polso accelerato. L'esoftalmo si distingue in:
• segno di stelwarg: incapacità nel chiudere completamente le palpebre
• segno di Moebius: difficoltà nella convergenza oculare
• segno di Graefe: mancato abbassamento della palpebra superiore nello sguardo in basso
Si può avere anche un morbo di plummer, in cui vi è un unico nodulo iperfunzionante con
mancanza di esoftalmo. Le neoplasie invece rendono la superficie non regolare e la consistenza
dura.
Nell'ipotiroidismo abbiamo invece facies mixedematosa, cute fredda, macroglossia, pallida,
bradicardia, appetito ridotto con aumento del peso, sonnolenza, edema (mucinoso e duro). Dopo
l'esame fisico studiamo gli ormoni: T3, T4, TSH, tireoglobulina (marker differenziale tra ca.
papillare e follicolare), calcitonina (marker ca. Midollare), anticorpi anti-tiroide. Seguono ecografia,
scintigrafia, ecocolordoppler. La scintigrafia è utile per valutare se un nodulo è caldo e funzionante
o freddo e ipocaptante (il più sospetto di neoplasia è il nodulo freddo e solido).
Paratiroidi
Regolano il metabolismo del fosforo del magneso e del calcio (calcio normale 8,5-10,5mg/dL). Il
calcio attivo metabolicamente è solo la frazione ionizzata, il 43%.
Si ha iperparatiroidismo nel caso di adenoma paratiroideo o aumento di volume e provoca:
aumento della calcemia, dolori ossei, poliuria e polidipsia, stipsi e nausea.
L'ipocalcemia può essere provocata per un problema originario delle paratiroidi (es. Causa
immunitaria) o per un intervento chirurgico (es. Errori durante tiroidectomie con asportazione
accidentale delle paratiroidi). Si ha ipocalcemia con eccitabilità muscolare aumentata, unghie
fragili, facile affaticabilità, crampi muscolari. La tetania latente può essere messa in evidenza con
due manovre:
• Segno di Trousseau: si stringe uno sfigmomanometro al braccio, bloccando la circolazione
e causando ipossia al braccio. In caso di tetania essa si manifesta con la mano ad ostetrico
• Segno di Chvostek: si colpisce con un martelletto l'eminenza del nervo faciale e si nota la
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contrazione dei muscoli da esso innervati.

Ci troviamo parliamo anche di endocrino


Surrene
Si divide in una zona corticolare e una midollare. La corticale è formata a sua volta da: zona
glomerulare, che produce aldosterone; fascicolata e reticolare, che producono cortisolo e ormoni
sessuali. I glicocorticoidi sono regolati dall'asse ipotalamo-ipofisario, i mineralcorticoidi dal sistema
renina-angiotensina. Un eccesso di androgeni non provocano particolari problemi nell'adulto
mentre nel bambino si ha una comparsa dei caratteri sessuali secondari molto precoce e nella donna
acne, irsutismo e virilizzazione.
L'iposurrenalismo può essere: primitivo, se interessa il surrene; secondario, se interessa l'ipofisi;
terziaro se interessa l'ipotalamo. I segni del morbo di Addison sono: Ipoglicemia sotto stress,
astenia, anoressia, iperpigmentazione, iperpotassiemia, ipotensione per iponatriemia. Emorragie
bilaterale delle capsule in caso di infezioni batteriche può provocare iposurrenalismo acuto (diarrea,
vomito e dolore addominale).
Nel morbo o sindrome di Cushing si ha ipercorticosurrenalismo con: obesità al volto e alla zona
cervico-dorsale, arti sottili per debolezza muscolare, strie rubrae cutanee ai fianchi, facies lunare,
irsutismo nella donna, amenorrea o impotenza.

Ipofisi
• iperproduzione di ormone della crescita:
• in età adulta: acromegalia (facies con labbra grosse, macroglossia, mascella sporgente e
naso prominente, mani e piedi aumentati di volume e ipertensione arteriosa
• in età della crescita: gigantismo
• Deficit di gonadotropine:
• nei maschi assenza di libido e conseguente impotenza, con perdita di peli pubici e
facciali
• nelle donne amenorrea, sterilità e dispareunia
• Deficit di TSH: ipotiroidismo
• Deficit di ACTH: addison
• Deficit di ADH: diabete insipido, caratterizzato da poliuria (5-8Lt/die) con peso specifico
bassissimo
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Torace

Semeiotica fisica
Il torace è delimitato:
• in alto dalla linea cervico toracica (partendo dal giugulo e sfiorando il bordo superiore della
clavicola si porta all'apofisi spinosa di C7)
• in basso dalla linea toraco-addominale
• lateralmente dalla linea toraco-brachiale di dx e sx, che circoscrive la radice delle braccia.
Ci sono varie linee di repere:
• Anteriormente
Verticali Orizzontali

• mediosternale • clavicolare (sfiora il margine inf.della


• marginosternale dx e sx clavicola)
• parasternale dx e sx (2cm dalla • angolo-sternale (passa per l'angolo di
marginosternale) Louis)
• emiclaveare dx e sx • sottomammaria (margine inf. VI
costa)
• Posteriormente
Verticali Orizzontali

• spondiloidea (processi spinosi) • soprascapolare (passa al limite sup.


• paravertebrale (3cm dalla Della scapola)
spondiloidea) • spinosa (spina della scapola)
• scapolare (dall'angolo inf. Della • angolare della scapola (angolo inf.
scapola) Della scapola)
• Lateralmente: ascellare anteriore, media e posteriore
Dall'alto verso il basso si dividono anteriormente 4 regioni per lato: sopraclavicolare,
sottoclavicolare, mammaria e ipocondriaca; posteriormente altre 4: soprascapolare, scapolare,
sottoscapolare, interscapolo vertebrale.
Anamnesi
• sede del disturbo
• qualità del dolore, da dove comincia e dove si irradia
• il tipo di lavoro: se è a contatto con materiali, vive vicino ad una fabbrica ecc.
• Fumo di sigaretta
Ispezione
Và considerata: forma (normalmente tronco di cono rovesciato), dimensione, simmetria o
deformazioni, stato della cute, presenza di reticoli venosi, presenza di pulsazioni visibili, movimenti
respiratori.
Variazioni di forma possono essere:
• fisiologicamente torace allungato dei longilinei o quadrato dei brachitipi
• torace ad imbuto, con depressione della metà inferiore dello sterno
• torace a barca, con marcato infossamento della metà superiore del torace anteriore.
• Torace carenato, con sterno assai sporgente
• torace con rosario rachitico, con tumefazioni delle articolazioni condrocostali
• presenza di cifosi o scoliosi
• torace a botte o enfisematoso, per slargamento polmonare
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• torace a cono, per svasamento delle basi in seguito ad epatosplenomegalia o ascite.


Variazioni di simmetria sono retrazioni o dilatazioni, circoscritte o di tutte un emitorace.
• Retrazione circoscritta di un emitorace si può avere in seguito di pleurite o fibrosi
polmonari, o per tutte le cause di retrazione diffusa quando queste invece di diffuse siano
circoscritte.
• Retrazione diffusa di un emitorace si può avere in caso di: pleurite diffusa, neoplasie
pleuriche, fibrosi polmonare diffusa unilaterale, atelettasia di un polmone.
• Dilatazione diffusa di un emitorace, si può avere per: versamento pleurico, pneumotorace,
enfisema polmonare monolaterale vicariante, massa intratoracica.
• Dilatazione circoscritta di un emitorace, si può avere per: epato/splenomegalia, neoplasie,
cisti, sacche aneurismatiche, ingrandimento cardiaco.
Per distinguere, in caso di asimmetria, se la causa è la retrazione di un emitorace o la dilatazione
dell'altro basta notare che in caso di retrazione si abbassa la spalla corrispondente (spalla che non si
alza durante una dilatazione) e si restringono gli spazi intercostali (che si allargano nella
dilatazione).
A livello cutaneo si può notare edema, arrosamenti, herpes zoster, enfisema sottocutaneo (crepitio
alla palpazione) e creazioni di circoli venosi collaterali. In caso di ostruzione o compressione della
vena cava discendente si ha edema e tinta cianotica di faccia, collo, arti e parte alta del torace
(edema a mantellina) con comparsa di circoli collaterali venosi diversi a seconda se l'ostruzione si
trova al di sopra, al livello o al di sotto dello sbocco della vena azygos.
• Nel caso l'ostruzione sia al di sopra dello sbocco dell'azygos, il sangue refluo dalla testa e
dalle braccia può scaricarsi tramite plesso vertebrale e vene intercostali nell'azygos e quindi
nella cava al di sotto dell'ostruzione. Si crea un reticolo venoso sulla parete anteriore del
torace e con una direzione verso l'alto, quindi simile al normale ma più evidente
• Se l'ostruzione ha sede al di sotto dello sbocco dell'azygos, il sangue dei distretti superiori
dovrà refluire attraverso l'azygos e, invertendo il flusso, scaricarsi nella cava inferiore per le
anastomosi tra vene intercostali e mammarie con le epigastriche, tra vene lombari e cava
inferiore. Si crea quindi un reticolo venoso non molto sviluppato (anastomosi profonde)
sulle pareti anteriori e laterali del torace con direzione della corrente invertita, cioè dall'alto
in basso verso la regione ombelicale.
• Se l'ostruzione ha sede allo sbocco dell'azygos, le tributarie di questa vena dovranno
scaricarsi nella cava inferiore, soprattutto tramite circoli venosi superficiali tra intercostali e
mammarie con le epigastriche. Si crea quindi un reticolo venoso assai pronunciato con
direzione dall'alto verso il basso.
Anche un ostruzione della cava inferiore porta la comparsa di un reticolo venoso che andrà dal
basso verso l'alto per raggiungere la cava superiore (PS. Nel caso che l'ostruzione si trovi al di sopra
dello sbocco delle vene renali si avrà anche stasi renale con albuminuria ed ematuria).
Per quanto riguarda i movimenti respiratori questi sono fisiologicamente ritmici (16-22 atti al
minuto) con un espansione simmetrica dei polmoni, prevalentemente diaframmatico nell'uomo e
prevalentemente addominale nelle donne. Nell'uomo il respiro può diventare addominale nel caso di
motilità diaframmatica ostacolata (pleurita, pericardite), aumento della pressione endoaddominale
(ascite, peritonite essudativa) o per paralisi del diaframma (lesione nervo frenico); Nella donna
diventa invece diaframmatio per lesioni polmonari alte o dell'inervazione dei muscoli intercostali.
In entrambi i sessi la respirazione diventa asimmetrica per lesione unilaterale del nervo frenico con
conseguente emiparesi di quella parte di diaframma.
L'intensità del respiro può diminuire per limitazioni patologice o aumentare per pneumotorace o
stati tossici. Il profilo respiratorio di wenckebach è caratterizzato da fissità della parte inferiore
del torace durante l'inspirazione, causato da aderenze tra parete sternale e pericardio (pericarditi).
All'ispezione è possibile valutare anche presenza di volet costali: una frattura in due punti di due o
tre coste consecutive; il frammento costale ha movimenti paradossi poichè si avvicina ai polmoni
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durante l'inspirazione per l'aumento della negatività della pressione endotoracica, e si allontana
durante l'espirazione, danneggiando la funzionalità del polmone. Anche la durata dell'inspirazione
o espirazione possono orientarci verso una dispnea inspiratoria o espiratoria. Respiri
caratteristicamente patologici sono:
• Respiro periodico di Cheyne-Strokes: il respiro aumenta gradualmente di ampiezza e
frequenza, per poi diminuire sino ad un breve periodo di apnea. Si può avere nello
scompenso cardiaco, encefalopatie vascolari ed infettive, insufficienza renale.
• Respiro periodico di Biot o respiro atassico: periodi di apnea di duravata variabile si
alternano disordinatamente a respiri profondi e superificiali. Caratteristico di una lesione al
bulbo per fenomeni compressivi, emorragici o flogistici.
• Respiro di kussmaul: ispirazione profonda seguita da una breve pausa, poi un'espirazione
breve a sua volta seguita da una pausa prolungata. Rappresenta un iperpnea compensatoria
in stati di acidosi (es. Coma diabetico o uremico)
• respiro dissociato di grocco: movimenti dei muscoli intercostali e del diaframma asincroni.
Palpazione
Con la palpazione si possono rilevare: la presenza di pulsazioni abnormi (aneurismi), crepitii
(enfisema), fremiti (stenosi), fluttuazioni (empiemi pleurici), guazzamento (idropneumotorace) e
direzione di eventuali reticoli venosi; dolorabilità toracica; modificazioni del fremito vocale tattile.
Può essere ricercata l'espansibilità della gabbia toracica con le mani a piatto sulle varie regioni, in
zone simmetriche dei due emitoraci, a diversa altezza delle varie pareti toraciche procedendo
dall'alto in basso, con i pollici divaricati in modo che si incontrino lungo la linea mediana. Invitando
il paziente a respirare si ricavano eventuali asimmetrie ed asincronie della motilità.
Il fremito vocale tattile (f.v.t.) è un fremito che si percepisce al tatto poggiando la mano sul torace
mentre il paziante pronuncia parole ricche di consonanti ed è rappresentativo della vibrazione della
laringe che si trasmette prima lungo la colonna d'aria della trachea e dei bronchi, poi al parenchima
polmonare e infine attraverso le pleure e le strutture somatiche fino alla mano dell'esaminatore. La
sua intensità dipende dallo stato delle strutture che lo producono e lo trasmettono (viene trasmesso
meglio nei mezzi compatti e poco aerati). Il f.v.t sarà aumentato nel caso di fibrosi polmonare,
broncopolmoniti o atelettasia da compressione; sarà diminuito nelle condizioni di afonia o disfonia
della laringe, nella ostruzione bronchiale, enfisema polmonare, edema polmonare o versamento
pleurico (il liquido trasmette comunque peggio del parenchima). In caso di versamento pleurico
superiormente al suo margine superiore il f.v.t. Sarà addirittura aumentato per parziale atelettasia
provocata dalla compressione del versamento.
Percussione
Si farà una percussione topografica, per delimitare i confini degli organi in esso contenuti, e la
percussione comparativa, per valutare differenze nei due emitoraci. Il paziente è in posizione eretta
con le braccia lungo i fianchi o seduto con le braccia sulle cosce. La percussione delle zone
occupate dal polmone da, fisiologicamente, un suono chiaro polmonare. La sua intensità varia a
seconda del rapporto tra il contenuto aereo rispetto al mezzo solido. È bene quindi, praticando la
percussione sulla parete posteriore, far inclinare le spalle in avanti al paziente senza provocare
contrazioni muscolari, in modo da allontanare le scapole dalla clonna vertebrale. Tramite il dito
plessimetro posto parallelamente al margine da delimitare, si andranno a valutare prima gli apici e
poi i margini anteriori ed inferiori.
L'area di Kronig corrisponde all'incirca alla proiezione dell'apice polmonare. L'ampiezza è di 4-
5cm sul cucullare (dx<0,5cm di quella sx). Quest'area è rimpicciolita nelle infiltrazioni apicali o
nella atelettasia; ampliata invece nell'enfisema polmonare.
Durante la percussione negli spazi intercostali di sx per delimitare i margini anteriori del polmone
incorreremo anche nell'ottusità assoluta del cuore (non coperta da lembi polmonari) e anche di
quella relativa (coperta da lembi polmonari). Si procederà dall'altro verso il basso per delimitare i
margini inferiori del polmone: il suono quindi diventerà ottuso quando si giunge a percuotere gli
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organi confinanti (a destra il fegato, a sinistra lo stomaco, la milza e il rene). Il margine inferiore di
dx è di circa 1 cm più in alto del sinistro data la voluminosa presenza del fegato. Anche per il fegato
si avrà un ottusità relativa (coperta dal polmone) e una assoluta (non coperta da lembi polmonari,
all'incirca al VI spazio intercostale sull'emiclaveare). A sinistra invece la delimitazione dei margini
inferiori incontra un'area di timpanismo di forma semilunare, spazio semilunare di Traube, che
corrisponde al fondo dello stomaco. Questo spazio può essere ridotto o abolito per aumento di
volume del lobo sinistro del fegato, ingrandimento dell'ottusità cardiaca, splenomegalia e
versamento pleurico. Per andare a valutare le ottusità relative si dovrà utilizzare una percussione più
forte e valutare la natura del suono, che in queste aree è intermedio tra ottuso e chiaro polmonare. Si
andrà a valutare poi la spostabilità delle basi polmonari durante l'inspirazione forzata.
I margini anteriori possono spostarsi verso l'esterno in caso di affezioni del mediastino anteriore o
verso l'interno nell'enfisema (con eccezionale scomparsa dell'ottusità assoluta del cuore). I margini
inferiori si alzano per fibrosi, versamento pleurico o sollevamento del diaframma; si abbassano
nell'enfisema polmonare. La spostabilità respiratoria delle basi verrà a mancare in caso di
versamento pleurico o di obliterazione del seno costofrenico.
Il suono chiaro polmonare può patologicamente diventare: Iperfonetico, ipofonetico, subottuso,
ottuso, timpanico o metallico.
• Suono iperfonetico si può avere per: enfisema, pneumotorace e distensione del parenchima
polmonare (al di sopra di un versamento pleurico che comprime il parenchima: segno di
Skoda)
• Suono ipofonetico o subottuso si può avere per: atelettasia, edema polmonare, ascessi,
ispessimento pleurico (secondario a processi infiammatori cronici della sierosa)
• suono ottuso può aversi per: somparsa del contenuto aereo polmonare (edema massivo,
neoplasie, atelettasia), versamento pleurico massivo, notevole ispessimento pleurico
(fibrotorace, neoplasie pleuriche). Nel caso di versamento pleurico massivo il margine
superiore dell'ottusità segue una linea curva a convessità superiore che raggiunge l'acme
sulla linea ascellare posteriore (linea di Damoiseau-Ellis), per opposizione alla forza di
gravità creata dalla capillarità e dalla pressione endotoracica negativa. La linea anzidetta e la
linea spondiloidea formano un triangolo sonoro iperfonetico con apice in basso e base in
alto (triangolo di Garland). Inoltre, per spostamento del mediastino postero-inferiore ad
opera del versamento, si forma un altro triangolo di subottusità con la base in basso
corrispondente al margine polmonare, e l'apice delimitato dalla linea spondiloidea e da una
linea che dal limite esterno della base si congiunge all'incirca con l'inizio della linea di
Damoiseau-Ellis (triangolo paravertebrale opposto di Grocco). Se si fa decombere il
paziente sul lato opposto a quello del versamento si può notare, se quest'ultimo è libero, un
abbassamento dell'ottusità vertebrale (paradosso di Amato, perchè il liquido si raccoglie
nel senso costo-mediastinico anteriore) e della linea di Damoiseau-Ellis. Inoltre nei
versamenti pleurici di sinistra può scomparrire o ridursi il timpanismo dell'aia di Traube.
P.S: nel versamento pleurico il paziente tende a decombere sul lato affetto per favorire le
escursioni respiratorie dell'emitorace sano.
• Suono timpanico si può avere per: cavità piene di gas con pareti in tensioni (grandi
pneumotoraci superficiali) o per distensione del tessuto polmonare (a causa di enfisema,
edema o superiormente ad un versamento pleurico).
• Suono metallico può aversi per: ampie caverne ripiene di aria con una certa tensione.
Ascoltazione
Si esegue iniziando dall'alto e facendo compiere al paziente respiri profondi ed invitandolo di
frequente a tossire. I rumori respiratori sono tre: murmure vescicolare, respiro broncovescicolare,
soffio bronchiale.
• Il murmure è un rumore dolce e di bassa tonalità che si apprezza particolarmente durante
l'inspirazione (con carattere aspirativo) per poi diminuire durante l'espirazione (espirativo).
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È rappresentativo dell'entrata e della fuoriuscita dell'aria dagli alveoli. Un'aumento


dell'intensità può avversi patologicamente per aumentata velocità della corrente aerea
(febbre) o per compenso funzionale quando controlateralmente è presente un versamento,
pnx o un processo infiltrativo. Una diminuzione può essere provocata da ostacolata
penetrazione dell'aria nell'albero bronchiale (stenosi laringotracheale, bronchiale o
bronchiolare), negli alveoli (processi infiltrativi, trasudativi, sclerotici o atelettasici), per
perdita dell'elasticità (enfisema), per ostacolata trasmissione del murmure (versamenti o
pnx), ridotta espansibilità respiratoria toracica per affezione al diaframma, pleura o parete
toracica (come nel torace a botte, di nuovo, dell'enfisematoso). La scomparsa del murmure
si chiama silenzio respiratorio ed è provocato dalle stesse cause della diminuzione, ma
accentuate.
• Il respiro broncovescicolare è un respiro nel quale, per diminuzione del murmure
vescicolare, si nota anche una componente bronchiale. Normalmente si ascolta sul manubrio
dello sterno ed all'apice polmonare destro. Patologicamente esso si apprezza nei casi di
addensamento polmonare, versamenti pleurici e pnx (in generale per una diminuita
ventilazione polmonare).
• Il soffio bronchiale invece si ascolta normalmente solo in corrispondenza della laringe e
della trachea, essendo coperto dal murmure. È aspro ed è più intenso nell'espirazione. Si può
avere quindi per patologie che diminuiscono la trasmissione del murmure o che favoriscono
la trasmissione di questo rumore dai bronchi alla parete toracica. Si ha quindi per
addensamento polmonare, versamento pleurico e pnx. Nel caso però di compressione
bronchiale, nel caso di versamento pleurico compressore o di atelettasia ostruttiva
bronchiale, non essendoci aria all'interno dei bronchi sia avrà il silenzio respiratorio. Nel
caso di pnx con abolita funzione ventilatoria alveolare ma non bronchiale il soffio
bronchiale assumerà una sonorità e un timbro metallico (soffio anforico). Un soffio laringeo
(cornage) stridulo e inspiratorio è associato a rientramenti inspiratori del giugulo (tirage),
dovuto da spasmo o edema della glottide.
Sono apprezzabili in alcune situazioni anche altri tipi di rumori, sempre con carattere patologico.
I rantoli si hanno quando l'aria attraversando un fluido si suddivide in bolle che, scoppiando, danno
origine a queste vibrazioni sonore. Le bolle si dividono in grandi, medie e piccole, e sono di
dimensione maggiore a seconda di quanto maggiore è il diametro dei bronchi che attraversa la
corrente d'aria e di quanto minore è la velocità della stessa corrente. Rantoli a bolle piccole
compaiono nella broncopolmonite e nell'edema polmonare.
Rantoli crepitanti sono avvertiti quando l'entrata di aria in distretti alveolari con pareti
parzialmente collabile per la presenza di essudato provoca un brusco distacco delle pareti.
Compaiono nella fase iniziale dell'edema polmonare e in quella iniziale e finale della polmonite.
Sfregamenti pleurici si producono quando le pleure, diventate ruvide per un infiammazione,
scorrono tra di loro. Questi rumori scompaiono quando all'infiammazione si accompagna essudato
abbastanza copioso da distanziare le due pleure (con scomparsa anche del dolore).
Odorazione
Può farci percepire, dall'odore della stanza del paziente, l'ascesso o la gangrena polmonare.
Strumentale
Se il versamento è abbondante si può fare la toracentesi sia a scopo diagnostico che terapeutico.
Analizzando il liquido se vi è sangue probabilmente si tratta di neoplasia, se è essudato vi è un
infiammazione (quindi patologia pleurica o polmonare), se è trasudato probabilmente vi è un
alterazione extrapolmonare (epatica, renale, cardiaca). La differenziazione tra trasudato ed essudato
si può fare con la prova di Rivalta, mettendo il liquido in acido acetico: se è positiva ci sarà la
fromazione di un cerchio di fumo.
Tosse
La tosse è un atto riflesso controllabile dai centri volontari superiori. Al centro della tosse presente
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nel bulbo arrivano afferenze tramite le terminazioni sensitive del vago e del glosso-faringeo, ed è in
correlazione con il centro del respiro. È un violento atto respiratorio fatto a riposo con una brusca
contrazione dei muscoli espiratori addominali e apertura forzata della glottide. Durante il colpo di
tosse la pressione endotoracica arriva circa a 130-150mmHg. Può essere umida o grassa, se
accompagnata da espettorazione, ovvero secca. Può manifestarsi anche nei cardiopatici
(specialmente nei vizi mitralici e nell'insufficienza ventricolare sinistra), soprattutto di sera per
effetto della congestione polmonare. La tosse può assumere altre caratteristiche: convulsiva
(pertosse), rauca (laringite), abbaiante, bitonale, emetizzante, fioca. L'espettorato può essere:
sieroso, mucoso, vischioso, purulento o mucopurulento (bronchiti e bronchiectasie), emorragico
(neoplasie e bronchiectasie), schiumoso. Per vomica si intende una espettorazione improvvisa ed
abbondante di pus. Si può avere nelle bronchiectasie o nello svuotamento dopo rottura di una cisti
da echinococco.
Dispnea
La dispnea è la sensazione di una respirazione difficoltosa (fame d'aria). Spesso è accompagnata da
iperpnea, ma a volte la frequenza dei respiri è normale (come nell'aumentata durata del ciclo
respiratorio nell'insufficienza ventilatoria ostruttiva). Può essere causata da: affezioni cardiache e
polmonari, anemia, acidosi metabolica o stati emozionali. Dal lato semeiologico si distingue
• Dispnea inspiratoria: impegno dei muscoli ausiliari della inspirazione, con prolungamento
di questa fase del ciclo respiratorio. Si verifica per osstacolata penetrazione dell'area.
• Dispnea espiratoria: espirazione prolungata, difficile e rumorosa con utilizzo dei muscoli
ausiliari della espirazione per difficoltosa fuoriuscita dell'aria. Si ha nell'asma bronchiale e
nell'enfisema polmonare
• Dispnea mista: entrambi le fasi del ciclo respiratorio sono difficoltose, con utilizzo dei
muscoli ausiliari. Si verifica nelle cardiopatie scompensate e nell'uremia
A seconda della modalità di insorgenza:
• accessionale: con varia durata e frequenza (asma bronchiale e cardiaco)
• da sforzo: dopo un impegno muscolare che normalmente non lo provoca
• continua: anche a riposo. Spesso per il deteriorarsi delle condizioni cardio-circolatorie e
cardio-respiratorie per prestazione fisiche via via sempre di minor entità.
Le cause della dispnea si possono ricondurre a un fenome di compenso o rivolto a superare un
ostacolo alla normale ventilazione polmonare o ad un accresciuto bisogno di ossigenazione del
sangue:
• Ostacolo alla penetrazione dell'aria
• Riduzione della superficie respiratoria (es. Enfisema o trasudato alveolare)
• Cause cardiovascolari: insufficienza del grande circolo che con la stasi polmonare
compromette gli scambi; ipertensione polmonare primitiva o secondaria (es. Embolia) per
cui parte del sangue sfugge all'ematosi; per aumento della velocità del circolo (sindromi
ipercinetiche)
• stati anemici, acidosi metabolica o stimolazione dei centri respiratori.
Pneumotorace
Può essere artificiale, traumatico o spontaneo. Lo spontaneo poi può essere:
• chiuso, se la retrazione polmonare chiude la breccia (lentamente l'aria si assorbe)
• aperto, se la comunicazione resta pervia e l'aria continua a penetrare fino a che la pressione
endopleurica si quilibra con quella endobronchiale (cioè quella atmosferica)
• a valvola, se a livello della breccie viene a stabilirsi un meccanismo a valvola che lascia
penetrare l'aria durante l'inspirazione ma non uscire durante l'espirazione.
Obbiettivamente si ha:
• anamnesi: dolore e dispnea
• ispezione: diminuzione della mobilità dell'emitorace colpito
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• palpazione: abolizione del f.v.t.


• Percussione: suono iperfonetico (o metallico nel caso di pnx aperto o a valvola)
• auscultazione: diminuzione del murmure, silenzio respiratorio o soffio anforico.
Neoplasia
In caso di neoplasie operabili con la rimozione di un lobo polmonare, bisogna prima valutare se il
paziente è operabile dal punto di vista funzionale. Per questo si usa la formula di Kristersson: la
capacità vitale postoperatoria è uguale alla capacità vitale preoperatoria meno la percentuale dei
lobi asportati.
Dolore toracico
La prima cosa da capire è se si tratta di un dolore profondo o superficiale. Il dolore cutaneo è un
dolore acuto, ben localizzato e molto intenso, data l'innervazione ricca di fibre mieliniche a
conduzione veloce. Il dolore viscerale al contrario è un dolore sordo, oppressivo e mal localizzabile
poichè è poco innervato da fibre amieliniche a conduzione lenta. Il sistema di connessione tra fibre
provenienti da organi diversi fa si che il dolore sia poco localizzato e irradiato. Le neoplasie
polmonari si appalesano tardi, perchè finchè non raggiungano la pleura parietale non comportano
dolore. Le neoplasie più vicino all'ilo invece è facile che si evolvano, con tosse, polmonite e
dispnea. Se esercitando una pressione sulla sede del dolore questo si accentua, allora sicuramente si
tratta di una patologia muscoloscheletrica. I punti dolorosi sono: punti di Valleix toracici che
corrispondono all'uscita dei rami perforanti dei nervi intercostali e si saggiano facendo pressione
con l'indice lungo gli spazi intercostali sulle linee margino-sternale, ascellare media e
paravertebrale; per i punti frenici di Gueneau De Moussy si fa pressione: tra i due capi dello
sternocleidomastoideo, nel II e III spazio intercostale lungo la marginosternale e a livello dell'arcata
costale sempre sulla marginosternale. Bisogna andare a valutare:
• sede: in quale regione si trova e se scompare con la pressione
• qualità: Se è trafittivo, puntorio sarà una patologia muscolo-scheletrica, flogosi pleurica o
pericardica, magari un pneumotorace. Se invece il dolore è gravativo e retrosternale,
irradiato in alto verso il collo e/o la mandibola e/o l'arto sinistro, ci può essere un problema
cardiaco (anche con ecg negativo).
• Intensità: dipende dalla modulazione, il dolore può essere facilitato o inibito. Infatti
l'intensità del dolore non è sempre correlata ad un eventuale intensità di malattia. La
sintomatologia dell'infarto passa da un infarto silente e asintomatico all'infarto con
sintomatologia. Bisogna considerare anche che l'intensità e la soglia del dolore variano
molto da un individuo all'altro.
• Modalità di insorgenza: se si accentua con il respiro o con la tosse sarà di origine pleurico
e, per verificarlo, possiamo vedere se il dolore scompare o no in apnea ( se non scompare
sarà di origine pericardica). Se si accentua con la deglutizione sarà pertinente all'apparato
gastrointestinale. Se si accentua con sforzi fisici bisogna supporre sia di origine cardiaca.
• Durata: il dolore da ischemia miocardica è breve, da 15 ai 30 min.
• Modalità di risoluzione: se è terminato insieme allo sforzo potrà essere una cardiopatia
ischemica. Se il paziente trova sollievo in una posizione seduta con il torace spinto in avanti
sarà una pericardite (la posizione allontana le due pleure).
Le cause di dolore toracico sono:
• cause cardiache: ischemia da ostruzione coronarica con patologie dall'angina all'infarto;
patologie a carico del pericardio ( pericarditi, secche ed essudative)
• cause vascolari: aneurisma disseccante dell'aorta: si tratta di un dolore violento e molto
forte dovuto ad una fessurazione dell'intima dell'aorta e il passaggio del sangue tra la media
e l'intima provocando lo scollamento di queste pareti (shock emodinamico); embolia
polmonare
• cause gastrointestinali: ernia iatale, esofagite da reflusso, ulcera peptica, herpes zoster,
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anche pancreatite. Bisogna dire che alcune coliche addominali e gastriche in realtà sono
infarti della parte inferiore del cuore (che poggia sul diaframma con dolore all'epigastrio).
• Cause pleuropolmonari: pleurite, pneumotorace ecc.

Emottisi, ematemesi e melena


L'emottisi è l'emissione di sangue dalla bocca preceduto da tosse, causato da patologie dell'apparato
respiratorio. Si può distinguere una pseudoemottisi (o emoftoe) se la sede è sovraglottidea
(problemi del cavo orale come varici della lingua). Il colorito è rosso chiaro o rosa ed è schiumoso
per l'areazione. All'anamnesi bisogna chiedere: se è capitato altre volte, quantità del sangue, se vi
sono malattie al sistema respiratorio o cardiaco, se ha malattie emorragiche, se ha assunto
anticoagulanti. Bisogna valutare se è rosso vivo vi è un sanguinamento in corso (rottura di un
aneurisma aortico in trachea, rottura di vasi endobronchiali), mentre se è rosa vi sono solo emazie
passate per diapedesi (edema polmonare, insufficienza cardiaca).
L'ematemesi è l'emissione di sangue dalla bocca con vomito, ed è quindi dovuto a patologie a
carico dell'apparato digerente (ulcera, neoplasia, varice esofagea). Nell'ematemesi non c'è la
schiuma e il sangue è scuro (l'emoglobina diventa ematina a contatto con gli acidi), nell'emottisi
non ci sono residui alimentari e manca l'acidità peculiare dell'ematemesi, quando c'è ematemesi può
esserci melena.
La melena consiste nell'emissione di feci nere come la pece di consistenza poltacea (le pareti
intestinali al transito del sangue si irritano e si accelera il transito delle feci). Si possono distinguere
emorragie digestive che si verificano al di sopra del legamento di Treitz e quelle che si verificano al
di sotto (superiori e inferiori). Se c'è un emorragia superiore gastrica, c'è ematemesi solo se il
sanguinamento è abbondante e rapido, in caso contrario tende a progredire nell'apparato digerente e
dare melena. C'è melena però solo in caso di emorragia gastrica poichè è fondamentale il contatto
con i succhi acidi. L'emorragia inferiore può essere a carico del retto (es. A causa di emorroidi) e in
tal caso le feci saranno verniciate per attrito durante il loro passaggio e il sangue sarà di colore rosso
o rosso-bluastro. Se a carico del colon il sangue tende ad essere commisto alle feci e sarà più scuro
a meno che non si tratta di una patologia infiammatoria. Infatti nelle malattie infiammatorie
dell'intestino c'è anche produzione di muco che, commisto al sangue, tenderanno al rosa.
Ci possono essere anche patologie (es. Ulcera duodenale, cancro allo stomaco) che possono
determinare sanguinamenti microscopici che non si manifestano nè con l'ematemesi nè con la
melena (sanguinamento occulto). In compenso ci sarà anemia ipocromica da perdita di ferro,
verificabile con un emocromo (e semeioticamente magari pallore, tachicardia e dolore
all'epigastrio). Si può fare la ricerca del sangue occulto che consiste nell'impedire al paziente di
lavarsi i denti e di mangiare pesce, carne e uova per tre giorni (per evitare contaminazioni), e poi
ricercare il sangue nelle feci
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Esame obiettivo mammella


Nell'anamnesi bisogna valutare i fattori di rischio, personali (menarca precoce o menopausa
tardiva, prima gravidanza tardiva o assenza di gravidanza, allattamento) o familiari (precedente
carcinoma mammario, fattori ambientali, tenore di vita ed abutitudini). La visita si compone poi di
ispezione e palpazione.
L'ispezione va fatta in varie posizioni: braccia lungo i fianchi, braccia dietro la nuca e col torace
flesso in avanti (ci possono essere retrazioni che si mettono evidenza solo in alcune posizioni). Si
valuta:
• forma
• volume
• simmetria
• numero (mammelle o capezzoli soprannumerari nella linea "del latte" che va dall'ascella
all'inguine)
• alterazioni della cute (infiammazioni o retrazione di cute o capezzoli, eczemi)
• alterazioni del complesso areola-capezzolo (alterato orientamento del capezzolo.
• Anomalie: amastia, polimastia, assenza di capezzolo, nell'uomo ginecomastia
(ingrossamento ghiandola mammaria in toto con iperpigmentazione dell'areola)
Ci può essere una tumefazione cordoniforme che è dovuta a tromboflebite (sindrome di mondor),
un infossamento della pelle (per interessamento dei legamenti di cooper) o un aspetto a buccia
d'arancia (ostruzione dei linfatici dal tumore e accumulo di linfa). Il capezzolo può essere retratto
per un infiammazione o tumore, o congenitamente (in tal caso con la manovra di premitura si riesce
a portarlo in sede). Un eczema può rappresentare a volte un tumore infiltrante duttale della
mammella (malattia di Paget) che distrugge il capezzolo.
Con la palpazione si valutano meglio le stesse cose messe in evidenza nell'ispezione, si ricercano
secrezioni dal capezzolo, si valutano le stazioni linfonodali (ascellari, sopraclaverari e
laterocervicali). La ricerca di tumefazioni si fa con la mano a piatto e dividendo la mammella in 4
settori (superiore ed inferiore, mediale e laterale). Si valuta la mobilità, anche con la manovra di
Tillaux: si tiene una mano sul nodulo e con l'altra ci si oppone al movimento del braccio del
paziente, in modo da far contrarre i pettorali e vedere se il nodulo è legato anche al pettorale. Per
quanto riguarda il dolore, questo compare di solito solo in casi già avanzati a meno che non è
presente mastodinia (dolore) dovuto a gigantomastia che ha stirato il legamento del cooper. Si parla
di mastodinia ciclica se è collegato al ciclo mestruale. A volte la mastodinia è un sintomo riferito
alla mammella dovuto però a cause extramammarie (es. Sindrome di Tietze: costocondrite).
La secrezione può essere sierosa, siero-ematica, ematica o lattescente. In genere è bilaterale se si
tratta di un problema ormonale mentre è monolaterale, soprattutto se ematica, quando è causata da
una neoplasia, un papilloma intraduttale. Per quanto riguarda le indagini strumentali abbiamo a
disposizione: ecografia, mammografia, galattografia, ago aspirato, risonanza magnetica.
L'autoesame si compone delle stesse parti: ispezione, allo specchio, nelle diverse posizioni;
palpazione. Per le donne fertili và fatta 3-4 giorni dopo il ciclo, per le donne in menopausa circa
ogni mese, se si sta facendo una terapia estroprogestinica il controllo và fatto all'inizio della nuova
confezione.
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Esame obiettivo del cuore


Limiti del mediastino
• in basso dal diaframma
• lateralmente dalle pleure mediali
• anteriormente dallo sterno
• posteriormente dalla colonna vertebrale
• in alto da un piano ideale che passa dalla base del collo
Anamnesi
• casi di ipertensioni o morti per malattie cardiovascolari acute in famiglia
• astenia e facile affaticabilità (può essere di origine anche psichica)
• disturbi respiratori (dispnea da scompenso cardiaco congestizio)
• cianosi • edemi • sincope
• dolore toracico
• palpitazione
• nicturia, per il riassorbimento di edemi che durante il giorno possono anche essere invisibili
• passata malattia reumatica da streptococco beta-emolitico che può provocare valvulopatie
Ispezione: la regione precordiale
La regione precordiale si presenta di norma asimmetrica anche se a volte è possibile vedere una
prominenza estesa della regione precordiale o bozza precordiale. Ritrovandola in un soggeto
adulto bisogna pensare o che sia una situazione congenita o che sia stata acquisita in età giovanile a
causa di un versamento pericardico quando la parete toracica si lascia ancora deformare (appunto
in età giovanile). Invece, una bozza circoscritta alla regione parasternale destra, sul manubrio dello
sterno o nella fossa del giugulo può comparire per erosione ossea da aneurisma dell'aorta
ascendente o dell'arco. Depressioni appaiono per fenomeni di mediastino-pericardite.
Ispezione: sede e caratteristiche dell'itto
L'itto puntale corrisponde all'impulso cardiaco sistolico e si presenta come un lieve ritmico
sollevamento. Le sue caratteristiche sono:
• sede: normalmente si trova al V° spazio intercostale, 1cm all'interno dell'emiclaveare
• nei bambini batte al IV° spazio e poi si abbassa
• più in basso e all'interno dei longilinei (cuore a goccia), più in alto e lateralmente nei
megalosplancnici
• nel decubito sul fiano sinistro si sposta di 2cm a sinistra (non si sposta in caso di
pericardite cronica adesiva)
• nella destrocardia (a volte accompagnata da situs viscerum inversus totale) si trova a
destra
• versamento pleurico di un emitorace o paralisi diaframmatica di un emitorace,
spostano l'itto controlateralmente all'emitorace colpito
• fibrotorace sx o dx spostano l'itto omolateralmente all'emitorace colpito
• Ipertrofia ventricolare sinistra sposta l'itto verso sinistra
• È spostato in alto e a sinistra da ascite, splenomegalia e grosse masse addominali
• può non vedersi per condizioni patologiche (versamenti pericardici, enfisema
polmonare, insufficienza cardiaca, obesità) o no (donne con grandi mammelle o
perchè batte dietro la costa)
• estensione: è visibile di norma in un'area di 2cm di diametro
• aumenta in condizioni non patologiche per sforzo fisico ed emozioni
• aumenta in condizioni patologiche come ipertrofia del ventricolo sinistro, stati febbrili
• si riduce in caso di versamento pericardico, enfisema polmonare, insufficienza
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cardiaca
• forza (meglio valutabile con la palpazione)
• fisiologicamente aumenta in segutio a sforzo fisico o stato emotivo
• patologicamente aumenta in genere quando aumenta l'estensione e per aneurisma
ventricolare (itto sollevante)
• patologicamente diminuisce in genere quando diminuisce l'estensione
Palpazione
Va praticata appoggiando il palmo della mano e il secondo e terzo dito della mano destra sulla
regione precordiale, iniziando dalla sede dell'itto, stando alla destra del paziente, possibilmente
dopo l'espirazione in modo da ridurre l'interposizione del polmone. Con la palpazione sono meglio
determinabili la forza e l'estensione dell'itto, oltre alla presenza di iperalgie cutanee. La forza
dell'itto si valuta attraverso la resistenza che oppone l'itto al dito che esplora. L'apprezzamento di un
impulso sistolico mediante il pollice posto sotto l'apofisi ensiforme depone per ipertrofia del
ventricolo destro (segno di Harzer).
I fremiti corrispondono all'equivalente palpatorio dei soffi. Si tratta di vibrazioni trasmesse alla
mano che palpa, le quali originano dalla formazione di vortici per il passaggio del flusso ematico
attraverso orifizi valvolari o arterie che presentano abnormi restringimenti o dilatazioni od
irregolarità della loro superficie. Si distinguono per la sede e fase cardiaca (diastole o sistole,
valutabile in quanto una mano del medico deve sempre apprezzare il polso del paziente)
• sistolici
• punta: insufficienza mitralica
• focolaio aortico, che si irradia verso il collo, stenosi orifizio aortico
• focolaio polmonare, stenosi polmonare
• regione mesocardiaca un difetto del setto interventricolare
• diastolici
• punta, stenosi mitralica
Si possono apprezzare anche sfregamenti pericardici che però in confronto al fremito sono: più
superficiali, più circoscritti, più discontinui e senza rapporto con il polso (si differenziano invece da
quelli pleurici poichè continuano in apnea).
Percussione
L'aia di ottusità assoluta del cuore, quella parte del viscere che non è coperta dai lembi polmonari,
si delimita con una percussione leggera.
• il margine mediale è difficilmente delimitabile per la risonanza dello sterno, quindi il limite
dell'ottusità si pone convenzionalmente sulla marginosternale sx, dalla IV alla VI
cartilagine costale
• il margine laterale, curvilineo convesso verso l'esterno, va dalla IV cartilagine
condrosternale alla VI costa (a 2cm all'interno dell'itto).
L'aia di ottusità assoluta aumenta in caso di versamento pericardico o ipertrofia cardiaca e
scompare in caso di enfisema del margine anteriore del polmone sinistro.
L'aia di ottusità relativa del cuore corrisponde alla proiezione sulla parete toracica del contorno
reale della faccia anteriore del cuore, in parte ricoperta da lembi polmonari, per cui si delimita con
una percussione intensa. La percussione va effettuata parallelamente al margine cardiaco che si
vuole delimitare, dall'esterno verso l'interno, possibilmente negli spazi intercostali. Il margine
inferiore non è delimitabile perchè si confonde con quella del fegato. Inoltre, le ottusità relative del
cuore (margine destro) e fegato (margine superiore) si incontrano delimitando un angolo di norma
retto detto angolo epato-cardiaco di Ebstein.
• Fisiologicamente l'aia cardiaca si sposta lievemente con il decubito e con l'inspirazione,
mentre è speculare nella destrocardia
• in caso di versamenti pleurico dx o sx o pneumotorace dx o sx l'aia di ottusità relativa si
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sposta controlateralmente all'emitorace colpito


• in caso di fibrotorace dx o sx l'aia di ottusità relativa si sposta omolateralmente
all'emitorace colpito
• l'aia di ottusità relativa si ingrandisce in caso di versamenti pericardici e retrazione dei
margini polmonari (esiti pleurite). In caso di versamento pericardico l'angolo di Ebstein
diviene ottuso
Ascoltazione: Toni
Viene eseguita a paziente supino, a temperatura ambientale confortevole, contemporaneamente alla
palpazione del polso ed aiutata dall'apnea in fase espiratoria. I focolai di ascoltazioni utilizzati in
clinica sono diversi da quelli anatomici (cioè la proiezione dei vari osti sulla parete toracica) poichè
questi si prestano male, per vicinanza e localizzazione, ad una loro differenziazione.
I focolai anatomici sono:
• valvola mitralica: all'altezza dell'inserzione della IV costa di sx, tra margino e para sternale
• tricuspide: altezza del V spazio intercostale dx, retrosternale
• aorta: altezza del III spazio intercostale, mediosternale
• polmonare: II spazio intercostale sx sulla marginosternale
I focolai clinici di ascoltazione sono:
• valvola mitralica: V spazio intercostale sinistro, all'interno dell'emiclaveare
• tricuspide: marginosternale destra e sinistra, all'altezza del IV spazio intercostale
• aorta: II spazio intercostale dx sulla marginosternale
• polmonare: II spazio intercostale sx sulla marginosternale(unico uguale a quello anatomico)
I toni che si possono sentire sono 4, di cui i primi 2 certamente fisiologici. Il primo è separato dal
secondo dalla piccola pausa, ed il secondo dal primo dalla grande pausa. È nella grande pausa che
possono sentirsi il terzo ed il quarto tono.
• 1° tono: corrisponde all'inizio della sistole ventricolare. A questo rumore concorrono:
• chiusura valvole atrio-ventricolari
• apertura valvole smilunari
• contrazione cardiaca (soprattutto ventricolo sinistro)
• distensione dell'aorta e della polmonare
• 2° tono: corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari e quindi all'inizio della diastole
• 3° tono: può comparire senza significato patologico in bambini e giovani adulti, si apprezza
subito dopo il secondo tono (inizio diastole ventricolare) e corrisponde alla brusca apertura
delle valvole atrio-ventricolari ed al riempimento rapido ventricolare (ipertensione
polmonare)
• 4° tono: non udibile fisiologicamente (acquista quindi, quando presente, sempre significato
patologico) precede immediatamente il I° tono ed è originato dalla contrazione atriale e della
conseguente vibrazioni delle pareti ventricolari sotto l'urto del sangue espulso dagli atri.
I toni possono in alcune situazioni indebolirsi o rinforzarsi, entrambi o solo uno dei due:
• indebolimento
• entrambi i toni: per cause extracardiache (enfisema polmonare o versamento
pericardico; per lontanamento del cuore dalla parete) o intrinseci al cuore (per diminuita
energia contrattile: shock, miocarditi, ipotensione).
• Primo tono alla punta:
• insufficienza mitralica: manca il suo contributo perchè la valvola non si chiude bene
• insufficienza aortica: se durante la diastole rifluisce un pò di sangue nel ventricolo,
questo tende a salire fino a sotto i lembi valvolari della mitrale e non permette una
completa apertura della mitralica (di conseguenza alla chiusura partirà da una
posizione semichiusa, con produzione minore di rumore).
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• Secondo tono alla punta:


• stenosi valvolare aortica: perchè si riduce la vibrazione della valvola sia a causa della
stenosi, sia per la conseguente diminuzione di gittata sistolica (e quindi di pressione
aortica, la quale normalente fa chiudere con forza la semilunare in diastole)
• stenosi mitralica: diminuzione della gittata sistolica (come prima)
• rinforzo
• entrambi i toni: cause estrinseche (pareti del torace sottile, fibrosi polmonare) o
intrinseche (ipertensione polmonare, sforzo fisico, ipertiroidismo, febbre)
• Primo tono alla punta: stenosi mitralica, per 3 motivi:
• valvola rigida e sclerotica
• il ventricolo sx si riempie meno, deve pompare meno sangue e l'energia cinetica
della contrazione sarà più alta
• la valvola (all'opposto dell'insuficcienza aortica) parte da un'apertura massima
• secondo tono sull'aorta: ipertensione arteriosa sistemica
• secondo tono sulla polmonare: ipertensione del microcircolo polmonare
Dei toni può cambiare anche il timbro:
• metallico: presenza di ampie cavità aeree in vicinanza del cuore (pnx, pneumopericardio) o
sclerosi semilunare aortica
• ligneo: vd.rinforzo primo tono
I toni possono anche sdoppiarsi per mancanza di sincronismo dei fenomeni che li generano:
• Sdoppiamento primo tono: molto raro, è dovuto alla mancanza di sincronismo tra la
chiusura delle valvole atrio-ventricolari (gravi scompensi cardiaci) o tra la contrazione dei
due ventricoli (extrasistoli ventricolari)
• sdoppiamento secondo tono: dovuto alla mancanza di sincronismo tra la chiusura delle
valvola aortica e polmonare per ipertensione del piccolo circolo (anticipo chiusura valvola
semilunare polmonare)
Nel caso si aggiunga un altro tono oltre i primi due si parla di ritmo di galoppo, ventricolare o
atriale. Bisogna distinguere un tono aggiuntivo dallo sdoppiamenti del primo o secondo tono dal
fatto che nel caso di sdoppiamenti i toni hanno le stesse caratteristiche e sono molto avvicinati. Vi
sono inoltre
• Galoppo atriale: è dato dalla presenza del quarto tono (breve, cupo e sordo), il quale
precede di poco il primo tono ed è ascoltabile alla punta o lungo il margine sternale dx.
Acquista un significato sempre grave, specie quando compare nel corso di un infarto
miocardico recente. Si verifica quando la contrazione degli atri è molto forte (per vincere
una pressione telediastolica ventricolare aumentata) o quando l'atrio si svuota in un
ventricolo con elasticità ridotta (ipertrofia ventricolare). Non compare in fibrillazione. È
accentuato in tutti i casi che aumentano il ritorno venoso (espirazione)
• Galoppo ventricolare: è dato dalla presenza del terzo tono (cupo e sordo), udibile subito
dopo il secondo tono. Può essere un rumore fisiologico in giovani adulti e bambini, mentre è
sempre patologico negli adulti. È il segno principale dell'insufficienza ventricolare sx.
• Ritmo di treno: quando coesistono il galoppo ventricolare ed atriale (in caso di grave
compromissione ventricolare: infarto miocardico, miocardite, miocardio ipertrofico
prossimo all'insufficienza
Altri suoni che possono essere sentiti solo il knock pericardico, lo schiocco di apertura e i clicks
• Knock: in caso di pericardite costrittiva si sente un colpo protodiastolico (knock
pericardico) nelle pericarditi costrittive, poichè durante il riempimento rapido ventricolare la
cotenna fibrosa che circonda il ventricolo gli impedisce di distendersi.
• Schiocco di apertura: Si può apprezzare in una stenosi mitralica immediatamente dopo il
secondo tono ed è forte, breve e secco. La genesi del rumore è un'alterazione non ben
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precisata durante l'apertura precoce della valvola mitrale provocata dall'alta pressione
dell'atrio sx dovuto alla stenosi stessa. La stenosi tanto è più grave quanto più il suono è
vicino al secondo tono (poichè è più precoce l'apertura) mentre scompare quando la valvola
mitrale è rigida o calcificata. Si associa al rinforzo del primo tono.
• Clicks: sono rumori aggiunti sistolici ad alta frequenza, brevi e secchi. Si dividono in:
• protosistolici: udibili all'inizio dell'eiezione sistolica, a causa di pareti dilatate nel loro
tratto prossima dell'aorta (aneurisma, insufficienza o stenosi aortica) o della polmonare
(ipertensione arteriosa polmonare, ipertiroidismo, stenosi valvolare polmonare)
• meso e telesistolici: sono di origine mitralica (prolasso valvola mitralica)
Ascoltazione: soffi
L'origine di questi rumori risiede nella modificazione del flusso ematico da laminare a turbolento
(e quindi da silenzioso a rumoroso). Ciò può avvenire per tante motivazioni:
• flusso verso vasi eccessivamente dilatati (aneurismi) o ristretti (stenosi), in generale per
flussi passanti attraverso brusche variazioni di diametro
• flusso retrogrado che diventa turbolento scontrandosi con il normale flusso anterogrado
(valvole insufficienti, fistole artero-venose)
• diminuzione della viscosità del sangue
• aumento della velocità del flusso ematico (tachicardia, febbre)
Le caratteristiche dei soffi sono:
• intensità: la quale non è direttamente proporzionale alla gravità della patologia, ma
potrebbe anzi indicare il contrario: un soffio forte è infatti l'espressione di una forte
contrazione cardiaca. In rapporto all'intensità i soffi si possono distinguere in sei gradi nella
scala di Levine (al I grado è molto poco udibile mentre al grado VI lo si può apprezzare
anche allontanando lo stetoscopio dalla parete toracica). L'intensità può ancora variare lungo
la durata del soffio.
• Tempo: si può fare una prima distinzione in sistolici e distolici.
• Durata: (in quale momento si ascoltano) in protosistolici (all'inizio), mesosistolici (nel
mezzo), telesistolico (al termine) e olosistolico (per tutta la sistole) quelli sistolici;
protodiastolici, mesodiastolici, telediastolici e olodiastolici quelli diastolici. Infine si dice
continuo se occupa sia parte della sistole che della diastole (es. Dotto di Botallo pervio)
• Sede: a seconda di quale focolaio clinico di ascoltazione sono più udibili
• propagazione: il suono tende a propagarsi verso il flusso ematico (es.: vasi del collo per le
stenosi valvolare aortiche; verso l'alto per le insufficienze mitraliche; verso il basso per le
stenosi mitraliche
• natura: organici se sono legati a malattie organiche delle valvole o a comunicazioni tra
cavità cardiache e dei vasi; funzionali se non sono legati a malattie del cuore e dei vasi (es.
Anemia)
• timbro: per il timbro possiamo suddividere due grandi categorie: quelli dolci e aspirativi
(da rigurgito, non devono vincere resistenze di alcun tipo), quelli duri o aspri (da eiezione).
I principali tipi di soffi sono quelli di:
• stenosi mitralica: soffio olodiastolico da eiezione (rude) che si propaga lungo il centro del
cuore, con intensità che varia durante la diastole:nasce e ha l'acme in protodiastole (massima
differenza di pressione), decresce fino ad avere un altro piccolo incremento in telediastole (a
causa della contrazione atriale). Tranne per la sede e per la propagazione è identico al soffio
della stenosi tricuspidale
• stenosi aortica: soffio sistolico da eiezione (rude) che si propaga verso i vasi del collo, con
intensità a "diamante": nasce in protosistole, raggiunge l'acme in mesosistole e decresce in
telesistole. Tranne per la sede e per la propagazione è identico al soffio della stenosi
valvolare polmonare
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• Insufficienza mitralica: soffio olosistolico da rigurgito (dolce) che si propaga verso il


centro del cuore e l'ascella.
• Insufficienza aortica: soffio diastolico da rigurgito (dolce) che si propaga verso il centro
del cuore, di intensità maggiore in protodiastole (la differenza di pressione tra aorta e
ventricolo è massima) per poi decrescere. Tranne per la sede e per la propagazione è identico
al soffio dell'insufficienza polmonare
manovra di Valsalva e Muller
La manovra di Valsalva è un'espirazione forzata a glottide chiusa protratta per 20-30". Per aumento
della pressione intratoracica si ha:
• aumento della pressione venosa, della pressione nelle cavità destre e nell'arteria polmonare
con accumulo di sangue nel sistema venoso e diminuzione del riempimento delle cavità
destre, con diminuzione della gittata del ventricolo dx
• spremitura della riserva polmonare, con iniziale aumento del riempimento e gittata del
ventricolo sinistro
• aumento dell'ampiezza del polso arterioso
• successivamente diminuzione sia dell'ampiezza del polso arterioso che della pressione
arteriosa con tachicardia riflessa
Dopo la prova, abbassandosi la pressione intratoracica si ha:
• caduta della pressione nelle vene, nelle cavità destre e nell'arteria polmonare con aumento
della gittata del ventricolo destro
• aumento della riserva inspiratoria polmonare
• riduzione del riempimento e gittata del ventricolo sinistro con caduta della pressione
arteriosa sistemica
Successivamente si ha aumento del riempimento e della gittata del ventricolo sx con innalzamento
pressorio e aumento dell'ampiezza del polso a valori superiori a quelli prima della prova (overshoot)
con bradicardia riflessa. Durante la prova di valsalva si rinforzano: soffi sistolici e diastolici
tricuspidali e polmonari, soffi continui da fistole artero-venose polmonari, soffi da
comunicazione interventricolare.
La manovra di Muller è l'inverso della precedente: ispirazione forzata contro una resistenza. Si
hanno gli effetti opposti.

Panoramica generale di vizi valvolari


Stenosi mitralica
Vi è ostacolo al passaggio del sangue dall'atrio sx al ventricolo sx (diastole).
I sintomi del paziente saranno dispnea, difficoltà a dormire con un solo cuscino (decubito preferito
ortopnoico). Nella storia clinica ci potrà essere una malattia reumatica, una tonsillite (streptococco
beta-emolitico capace di provocare miocarditi reumatiche).
Segni extracardiaci sono una facies mitralica, se la malattia è in stato avanzato anche rantoli a
piccole bolle a livello polmonare per l'ipertensione del microcirolo polmonare, edema polmonare.
Alla palpazione cardiaca troverò un fremito diastolico sulla mitrale.
All'ascoltazione il primo tono è accentuato e ligneo, si può sentire un ritmo a 3 tempi dovuto alla
presenza dello schiocco di apertura.
Vi è inoltre un soffio olodiastolico, da eiezione e quindi rude, apprezzabile meglio sul focolaio della
stessa valvola, che si propaga in direzione del centro del cuore con intensità maggiore in
protodiastole, decrescente in mesodiastole e con un piccolo picco in telediastole dovuto alla
contrazione atriale.
Le conseguenze sono: Il sangue refluo ad ogni diastole nell'atrio sx provoca aumento di pressione e
dilatazione di questo (data la povera muscolatura). Quest'aumento di pressione è trasmesso ai
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capillari polmonari, con edema polmonare (conseguente decubito ortopnoico e dispnea).


L'ipertensione polmonare si trasmette al ventricolo dx che, povero di muscolatura, si ipertrofizza e
sfianca la tricuspide, che diventa insufficiente (tricuspidalizzazione della stenosi mitralica con
comparsa dei relativi segni. Inoltre a causa del rigurgito la gittata sistolica diminuisce (ipotensione)
con conseguente cianosi e possibili sincopi per ridotto apporto di ossigeno al cervello.
Stenosi aortica
Vi è ostacolo al passaggio del sangue dal ventricolo sx all'aorta.
I sintomi del paziente saranno il reperto anamnestico di sincope o lipotimia (dall'arco dell'aorta
parte il tronco brachiocefalico), dispnea (prima per sforzo e poi per sforzo minimo) e angina.
Alla palpazione cardiaca troverò un fremito sulla valvola(fremito gattario) e alla percussione
un'aia di ottusità relativa ingrandita (per ipertrofia). All'ascoltazione vi sarà un soffio olosistolico da
eiezione con intensità altissima e andamento a diamante che si propaga verso i vasi del collo.
Le conseguenze sono: il ventricolo sx lavorando contro una grande resistenza si ipertrofizza con
comparsa di angina (e alla lunga ischemia) per due motivi che portano a deficit di ossigenazione:
vi è un aumento della massa muscolare senza un corrispettivo aumento del letto vascolare che serve
per irrorarlo; il ventricolo risponde anche aumentando la sistole e riducendo la diastole, fase in cui
normalmente si riempiono le coronarie. La scarsa gittata provoca ipoafflusso cerebrale e sincope.
Insufficienza mitralica
Durante la sistole vi sarà un rigurgito di sangue nell'atrio sx. All'ascoltazione abbiamo un primo
tono indebolito perchè manca la componente sonora della chiusura della valvola mitralica e un
soffio olosistolico da rigurgito (dolce) che si propaga verso il centro del cuore e l'ascella.
Le conseguenze sono: ad ogni sistole diminuisce la gittata cardiaca con ipoperfusione di organi
nobili (rene e cervello, causa di sincope); il sangue refluo nell'atrio sx fa aumentare la sua pressione,
e l'atrio reagisce dilatandosi fino a provocare da un lato ipertensione polmonare (con cianosi,
edema e emottisi come nella stenosi mitralica) e dall'altro stimolazione di microcircuiti atriali con
fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale comporta una frequenza di contrazione atriale di 400
battiti al minuto di cui solo alcuni incontrano il nodo atrioventricolare in periodo non refrattario: ciò
provoca tempi diseguali di diastole con polso aritmico e diseguale (poichè il cuore ad ogni sistole
ha un volume di sangue sempre diverso).
Insufficienza aortica
Durante la diastole vi sarà del sangue refluo dall'aorta al ventricolo sx. All'ascultazione abbiamo
l'indebolimento del secondo tono per mancanza della componente sonora della chiusura della
semilunare aortica e un soffio diastolico da rigurgito con acme in protodiastole che si propaga verso
il centro e la base del cuore.
Le conseguenze sono: il sangue refluo al ventricolo sx si aggiunge al sangue normalmente spinto
nei ventricoli dalla diastole con aumento della pressione telediastolica e ipertrofia del ventricolo sx
(spostamento dell'itto in basso e a sx) per pompare una quantità maggiore di sangue. La pressione
diastolica diminuisce e quella sistolica aumenta con: brusca distensione sistolica delle carotidi a
collo iperseteso (danza delle carotidi) e nei casi peggiori anche il collo è scosso ad ogni sistole
(segno di De musset); il polso è celere e scoccante (polso di Corrigan) con comparsa del polso
capillare di Quincke (normalmente facendo pressione sull'unghia il letto capillare diventa bianco,
mentre, in questo caso, è possibile vedere sul bianco la pulsazione delle arteriole).
A volte è possibile ascoltare il rullio di Austin-flint: un rigurgito aortico che colpisce il lembo
anteriore della mitrale con sua deformazione è comparsa di insufficienza mitralica (e comparsa del
suo soffio)
Insufficienza tricuspidalica
Durante la sistole vi sarà un rigurgito di sangue durante la sistole dal ventricolo all'atrio dx.
All'auscultazione vi sarà un soffio olosistolico da regurgito.
Le conseguenze sono: ad ogni sistole aumenta il sangue refluo nell'atrio dx che, povero di
muscolatura, tende a dilatarsi sotto la forza dell'aumento di pressione. Non essendoci valvole tra
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atrio dx e vene cave l'aumento di pressione si trasmette anche a queste ultime: la vena cava
superiore è drenata dalle giugulari, che quindi diventano turgide e pulsano ad ogni sistole (polso
giugulare); l'aumento pressorio della cava inferiore viene tamponata soprattutto dal fegato che
inizia a pulsare ad ogni sistole (polso epatico)

Polso
Le arterie hano la tonaca media (muscolare) che accolgono energia cinetica durante la sistole e
quindi è possibile valutarne la pulsazione: si può quindi percepire un sollevamento provocato
dall'onda sfigmica.
Palpazione
Il polso più facilmente apprezzabile è quello dell'arteria radiale (estremità distale del radio) ma è
possibile valutare anche quello
• delle succlavie (fossa sopraclavicolare)
• l'omerale (faccia mediale del bracio, nel solco tra il tripicite e il bicipite)
• l'ulnare (laterlamente all'estremità distale dell'ulna)
• l'aorta addominale (punto medio tra apofisi xifoide e ombelico)
• iliache comuni (al di sopra del legamento inguinale)
• femorale (triangolo dello scarpa), l'arteria poplitea (cavo popliteo)
• l'arteria tibiale posteriore (spazio retromalleolare)
• l'arteria pedidia (dorso del piede)
Per vedere la pervietà dell'arteria radiale e ulnare si fa la prova di Allen: alternativamente si
comprime una delle due e si vede de la mano diventa pallida, in questo caso l'altra non sarà pervia.
La palpazione della radiale và eseguita con i polpastrelli di tre dita della mano mentre il pollice
stringe il polso dorsalmente. Tramite lo sfigmogramma si registra:
• una branca ascendente o anacrota
• un plateau di varia durata
• una branca discendente o catacrota nella quale si inserisce una piccola incisura (incisura
dicrota) seguita da un piccolo sollevamento (onda dicrota). L'incisura dicrota è prodotta
dalla chiusura delle semilunari aortiche che provoca una lieve onda negativa a cui segue un
rimbalzo della colonna sanguigna (l'onda dicrota).
I caratteri del polso arterioso sono:
• frequenza: numero di pulsazioni al minuto. In presenza di turbe del ritmo la frequenza non
deve essere calcolata mediante il polso ma mediante l'ascoltazione del cuore. Essa varia in
rapporto all'età, ai pasti, all'attività fisica, alla temperatura corporea ecc. La norma è tra 60-
100 (al di sotto si parla di bradicardia, al di sopra di tachicardia).
• Aumenta per: febbre (8 battiti in più ogni grado di febbre), ipertiroidismo, diminuzione
gittata sistolica, anemia
diminuisce per: ittero da stasi, aumento pressione endocranica, uremia, stenosi aortica
compensata, shock, farmaci, ipotiroidismo
• forza: dipende dall'energia contrattile del miocardio. Può essere forte o debole (filiforme).
Può essere debole anche da un lato e non dall'altro per condizioni perfieriche (masse
tumorali, placche ateromasiche)
• ampiezza: è il sollevamento di pochi millimetri che l'arteria ha tra la fase sistolica e quella
diastolica. È direttamente proporzionale alla gittata sistolica, alla contrazione miocardica,
alla massa di sangue circolante e all'elasticità dell'arteria. È inversamente proporzionale
al grado di contrazione della parete arteriosa.
• Ampio: ipertrofia miocardica
• piccolo: aritmia cardiaca, stenosi mitralica, emorragie, ipovolemia
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• filiforme: poco avvertito


• tensione: Si valuta mediante il grado di forza che bisogna imprimere sull'arteria con il dito a
monte per non farla apprezzare al dito a valle. Può essere teso se la pressione arteriosa è
elevata, ipoteso se è bassa
• consistenza: dipende dallo stato anatomico della parete arteriosa. Può essere duro, se vi è
arterosclerosi, o molle
• durata: è il tempo che impiega l'arteria per sollevarsi ed abbassarsi ed è in rapporto con la
durata della gittata ventricolare, con l'elasticità della parete arteriosa e con il tono della
parete arteriosa. Può essere
• celere se è di breve durata: basedow, febbre, insufficienza aortica (polso scoccante di
corrigan)
• tardo se è di lunga durata: stenosi aortica
• Ritmo: se è omogeneo nel tempo. Ritmico se è costante, aritmo se non è costante nel tempo.
Le aritmie più importanti sono
• extrasistole: un battito anticipato sulla normale sequenza dei battiti ed è in genere di
ampiezza minore e seguito da una pausa maggiore. Se l'extrasistole si manifesta con
regolarità si parla di alloritmia.
• L'intermittenza è una pausa insospettata nel corso della regolare successione dei battiti
che può derivare per extrasistole che non produce un'onda sfigmica efficace o da disturbi
di conduzione
• sincronismo: quando la contrazione sistolica è sincrona alla pulsazione del polso (alcune
sistoli possono non essere apprezzate sul polso periferico come in caso di extrasistole)
• uguaglianza: di norma i battiti del polso sono uguali tra loro. Quando non sono tutti uguali
si parla di polso irregolare. Esempi sono:
• polso alternante, caratterizzato da una pulsazione più forte e una più debola, sintomatica
di una compromissione dell'energia contrattile del cuore.
• Polso paradosso di Kussmaul: fenomeno fisiologico che consiste nella riduzione
dell'ampiezza durante l'inspirazione: una profonda ispirazione, seppure aumenta lo
scarico venoso nelle sezioni destre del cuore, aumenta il letto capillare polmonare
riducendo quindi l'afflusso alle regioni sinistre del cuore. Se questo escursus è maggiore
di 10mmHg diventa patologico ed è tipico del tamponamento cardiaco (pericardite
costrittiva) poichè è ridotto lo scarico venoso.
• Disuguaglianza fra polsi simmetrici si può avere per: aterosclerosi, restringimento da
masse tumorali, muscolari o linfoghiandolari (es. Costa cervicale)
Nell'insufficienza aortica il brusco escursus tra pressione diastolica e sistolica fa comparire vari
segnali apprezzabili dalle arterie periferiche (vd. Conseguenze insufficienza aortica).
Ascoltazione
Con il fonendoscopio si può apprezzare un tono sincrono con la sistole cardiaca sulle arterie di
medie o grosso calibro. Se l'escursus tra pressione diastolica e sistolica è notevole (insufficienza
aortica) l'improvvisa e forte distensione della paerete provoca un "colpo di pistola". Inoltre, sempre
nell'insufficienza aortica, le grosse arterie producono un altro tono dovuto alla retrazione della
parete vasale, collegato al reflusso diastolico aortoventricolare (doppio tono di Traube)
Sugli aneurismi si può apprezzare un tono sistolico dovuto alla distensione della sacca e, più
spesso, un soffio causato dalla formazione di vortici. Soffi sistolici si apprezzano anche in caso di
stenosi (placche ateromasiche)
Le fistole artero-venose sono comunicazioni tra un'arteria ed una vena causate da traumi o
congenite (si crea chirurgicamente all'avambraccio dei soggetti sottoposti ad emodialisi), e
all'ascoltazione producono un soffio continuo.
Vene (funzioni, varici, manovre, giugulari)
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Il sistema venoso svolge 3 funzioni:


• capacitanza, regola la portata cardiaca (il sistema venoso accoglie il 70% del volume totale)
• resistenza, regola la pressione idrostatica capillare
• funzione di regolazione della temperatura (con vasocostrizione e vasodilatazione)
Nei soggetti predisposti le vene degli arti infieriori possono dilatarsi in modo permanente (si
formano cordoni varicosi visibili più o meno grossi) e provocare insufficienza delle valvole.
Questa insufficienza provoca un flusso retrogrado dalle vene profonde a quelle superficiali (con
deficit di ossigenazione tissutale) e aumenta la pressione venosa degli arti inferiori fino a
provocare edema malleolare (per trasudazione nell'insufficienza venosa cronica) e ulcere varicose.
Le vene varicose possono essere distinte in:
• primarie: di solito il processo interessa solo le vene superficiali, con vene profonde sane
• secondarie: se associate ad alterazioni delle vene profonde, soprattutto per trombosi. Queste
vene vanno incontro a tromboflebite con dolore, ipertemia ed edema sottocutaneo e la vena
appare rilevata e dolente. La sindrome postflebitica è costituita da dolore alle estremità
inferiori, edema, dermatite da stasi e ulcere che insorgono anni dopo un episodio di
tromboflebite delle vene profonde (dolore, edema e cianosi appaiono dopo
deambulazione:claudicatio intermittens).
E quelle degli arti inferiori ancora in
• tronculari: dilatazione di vene maggiori (soprattutto grande e piccola safena)
• reticolari: vene ipodermiche di piccolo calibro
• taleangectasie: provocate da arborizzazioni intradermiche capillari
Le trombosi delle vene profonde possono provocare emboli polmonari e morte improvvisa. Altre
vene tendenti a diventrare varicose sono quelle del plesso emorroidario, pampiniforme ed esofageo
(in caso di ipertensione portale).
La manovra di Rima-Trendeleburg serve per valutare l'insufficienza valvolare, soprattutto per
quella allo sbocco della grande safena nella femorale: a paziente supino con arto sollevato a 45° dal
piano di appoggio (per favorire lo scarico delle vene) si comprimono le vene superficiali con un
laccio e poi si fa alzare il paziente:
• incontinenza della grande safena: lento riempimento ortostatico delle vene superficiali e,
dopo la rimozione del laccio, immediato riempimento safenico
• incontinenza valvolare delle comunicanti, perforanti e piccola safena: rapido
riempimento delle vene superficiali che non si accentua alla rimozione del laccio
• incontinenza valvolare globale: rapido riempimento ortostatico che si accentua alla
rimozione del laccio
La prova di Perthes esplora la pervietà del circolo venoso profondo: a paziente in piedi si applica
un laccio alla coscia in modo da comprimere le vene superficiali ma non le profonde e si invita il
paziente a deambulare; Se le varici si svuotano le vene profonde sono pervie e le valvole indenni;
se le varici rimangono invariate le valvole delle vene comunicanti e superficiali sono insufficienti;
se le vene si rigonfiano e si fanno dolenti le vene profonde sono ostruite.
Le più osservate sono le vene giugulari: si trovano nella regione del collo e l'ispezione mira alla
verificia della turgicità delle giugulari. Le giugulari diventano fisiologicamente turgide solo in caso
di sforzo espiratorio (canto, pianto e riso).
Patologicamente le giugulari possono risultare sempre turgide per due motivi: stasi venosa
circolatoria, dovuta a problemi cardiaci, e ipertensione venosa attiva, cioè un ostacolo
permanente al deflusso venoso. Per distinguere i due casi basta vedere il comportamento delle
giugulari nell'inspirazione: se la turgicità scompare si ha una stasi venosa, in caso contrario si tratta
di ipertensione venosa attiva.
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Sindrome mediastinica
Per sindrome mediastinica si intende il complesso della sintomatologia che trae origine da fenomeni
compressivi sulle formazioni endomediastiniche, con o senza compromissione funzionale. Le cause
possono essere: neoplasia, cisti pericardica, emotorace (di natura neoplastica o traumatica), pleurite,
pneumotorace.
Il paziente può accusare sintomi vari come: dispnea, disfagia, scialorrea, vomito, singhiozzo, voce
bitonale o afona.
Ricordiamo che in caso di pericardite o pleurite la prima cosa che avviene è l'aumento della
fibrina tra i due strati con conseguente dolore e decubito obbligato o preferito (seduto con il torace
in avanti in caso di pericardite, sul lato affetto in caso di pleurite); in seguito la patologia sembra
migliorare unicamente perchè si forma liquido che separa i due foglietti pleurici, ma in realtà la
patologia peggiora: si creano problemi alla meccanica cardiaca con riduzione della gittata e
aumento della frequenza (fino al tamponamento cardiaco per la pericardite).
È importante valutare edemi e reticoli venosi (vd. Ispezione torace) per i fenomeni di compressione
della vena cava superiore (edema a mantellina).
Classificazione
• Sindrome mediastinica anteriore
• superioe e media: quando c'è compressione della trachea e della cava superiore
• inferiore: quando c'è compressione pleuropericardica con infiltrazione del frenico e
quindi possibile paralisi dell'emidiaframma.
• Sindrome della cava superiore: c'è difficoltà allo scarico del braccio con edema
• Sindrome mediastinica media
• Dispnea, tosse stizzosa, bradicardia con compressione del vago, interessamento del
nervo ricorrente e quindi disfonia
• Sindrome mediastinica posteriore
• superiore
• sindrome di Bernard-Horner: compressione del simpatico cervicale (miosi,
enoftalmo, ptosi palpebrale, anidrosi)
• Sindrome di pancoast o del solco superiore: irritazione del plesso brachiale dovuto
ad espansione di un tumore all'apice del polmone (tumore di pancoast). Può portare
alla stessa sindrome di Bernard-horner o alla sindrome della cava superiore, oltre a
dolore dei muscoli del braccio e della mano, disfonia e tosse (per compressione
nervoso)
• media e inferiore: sindrome neurologica vertebrale, sindrome intercostale con disfagia
Angina pectoris
L'agina pectoris è un dolore toracico dovuto ad ischemia, cioè a discrepanza tra richiesta di
ossigeno del miocardio e capacità di fornirlo del letto vascolare coronarico (stenosi coronarica,
placca ateromasica, ipertrofia ventricolare ecc.). può essere
• da sforzo: caratterizzata da episodi di dolore toracico precipitati dallo sforzo fisico. Viene
suddiviso in base all'insorgenza: recente, se dura da meno di un mese; stabile, se dura da
più di un mese e si presenta con le stesse caratteristiche; ingravescente, se presenta
peggioramenti nella severità e durata del dolore toracico causato dal medesimo sforzo.
• Spontanea: episodi di dolore toracico senza correlazione con modificazioni della domanda
miocardica di O2. Il dolore tende ad essere più prolungato nel tempo, tale a volte da
simulare un infarto miocardico (ma senza avere la sua caratteristica variazione dell'ecg).
L'ecg dell'angina spontanea è una transitoria depressione dell'onda T come nell'angina da
sforzo.
Infarto acuto del miocardio
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L'infarto acuto è caratterizzato da un'ischemia che degenera fino alla necrosi di parte del tessuto
miocardico. Il dolore è caratteristico: improvviso, intenso, retrosternale e protratto con aritmia e
spesso shock che si irradia al braccio sinistro, a tutto il torace, al giugulo e alle mandibole o
all'epigastrio. I segni più significativi (che però possono anche mancare) sono:
• indebolimento del primo tono alla punta per ipocinesia miocardica
• galoppo atriale: aumento della pressione telediastolica del ventricolo sx
• galoppo ventricolare: tono aggiunto da riempimento rapido
• soffio olosistolico mesocardico da perforazione del setto (infarto anteriore)
• comparsa di polso alternante e aritmie varie (extrasistolia, tachicardia parossistica,
fibrillazione atriale)
Il laboratorio deve valutare: LDH, CPK-MB, troponina, ECG

ECG
L'ecg è la registrazione dell'atività elettrica del cuore data dalla somma di minime quote di
elettricità generate dalle singole cellule muscolari cardiache e viste come un unico vettore dato dalla
somma dei vettori delle singole cellule. Questo vettore cambia intensità e direzione constantemente
a seconda del momento del ciclo cardiaco. Il cuore non si contrae accostando le due pareti ma
attraverso un movimento dall'alto verso il basso in senso longitudinale con una rotazione in senso
antiorario. L'elettrocardiografo non è altro che un galvanometro che disegna, attraverso deflessioni
di un pennino, il fenomeno elettrico su carta millimetrata (q.piccolo=0.1mm, q.grande=0.5mm):
• 1 secondo di registrazione equivalgono a 2.5mm (orizzontale)
• una differenza di potenziale di 1 millivolt equivale a 10mm (verticale)
L'ipotesi di Einthoven dice che:
• Il torace può essere approssimato ad un volume conduttore omogeneo
• le forze elettriche si possono considerare provenienti da un dipolo posto al centro del cuore
• Il dipolo al centro del cuore è al centro di un triangolo equilatero i cui vertici sono dati
dall'estremità degli arti superiori e dall'arto inferiore sinistro (inguine sinistro)
Le derivazioni toraciche sono:
• V1: IV spazio intercostale sulla linea parasternale di destra
• V2: IV spazio intercostale sulla linea parasternale di sinistra
• V3: tra V2 e V4
• V4: V spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra
• V5: V spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra
• V6: V spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra
Tramite V1 abbiamo informazioni privilegiate sull'attività del cuore di destra. V2 si trova sopra il
setto, quindi abbiamo un complesso di transizione, mentre V3-V6 esplorano preferenzialmente
l'attività del cuore di sinistra
Le derivazioni bipolari sono quelle che utilizzano gli arti:
• D1 tra braccio sinistro e braccio destro (quest'ultimo considerato come positivo)
• D2 tra braccio sinistro e gamba sinistra (quest'ultimo considerato come positivo)
• D3 tra braccio destra e gamba sinistra (quest'ultimo considerato come positivo)
Le derivazioni unipolari sono definite aumentate poichè dato che sono poste all'origine degli arti
superiori e dell'arto inferiore sinistro registrato il fenomeno elettrico in modo amplificato:
• aVr (right, braccio destro)
• aVl (left, braccio sinistro)
• aVf (foot, gamba sinistra)
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Gli eventi che analizziamo sono la depolarizzazione e la ripolarizzazione delle cellule cardiache. Lo
stimolo cardiaco ha inizio dalle cellule segnapassi localizzate nel nodo senoatriale (posizionato tra
la vena polmonare e la vena cava superiore, allo sbocco di quest'ultima), si propaga negli atri fino a
giungere nel nodo atrioventricolare dove subisce un rallentamento fisiologico della conduzione
per permettere ai ventricoli di riempirsi. L'impulso giunge poi nel fascio di his, nella branca destra
e sinistra (quest'ultima si divide ulteriormente in anteriore e posteriore) e infine nelle fibre del
purkinje. Se il nodo senoatriale non dovesse funzionare per qualche motivo, prende il comando il
nodo atrioventricolare o, per problemi anche a carico di questo, centri a livello ventricolare. Mentre
però il nodo senoatriale depolarizza ad una frequenza da 60 in su, le altre cellule segnapassi hanno
una frequenza più bassa. Si parla di bradicardia al di sotto dei 60 battiti al minuto, mentre di
tachicardia al di sopra di 100.
1) La prima onda registrata è l'onda P, che è l'onda elettrica che corrisponde alla diffusione
dell'attivazione elettrica degli atri indotta dal nodo senoatriale. La presenza di quest'onda
significa funzionalità del nodo senoatriale e depolarizzazione degli atri.
2) Il segnale giunge al nodo atrioventricolare e viene qui rallentato 0-1" per permettere il
riempimento dei ventricoli. (PR)
3) Segue il complesso QRS, che corrisponde alla depolarizzazione dei ventricoli.
4) Infine l'onda T che corrisponde alla ripolarizzazione dei ventricoli.
Fisiologicamente la durata di questi eventi sono:
• Onda P: 0,11<P<0,16" (se superiore è segno di dilatazione atriale)
• Tratto PR: 0,12"<PR<0,20" (è inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca)
• Complesso QRS: <0,10" (se superiore è segno di dilatazione ventricolare)
• Tratto QT:<0.38"
Una deflessione dell'ago verso l'alto viene considerata onda positiva, mentre una deflessione verso
il basso viene considerata negativa. Quando il vettore si avvicina ad un elettrodo lo vede positivo, al
contrario quando si allontana negativo. Nel caso che un elettrodo veda il vettore con una certa
inclinazione lo vedrà prima avvicinarsi e poi allontanarsi e si avrà quindi un'onda difasica, cioè sia
positiva che negativa.
Dal tracciato è possibile calcolare anche la frequenza cardiaca, noi prendiamo in considerazione le
onde R e faremo o 300/n.quadrati grandi, o 1500/n.quadrati piccoli (300 sono il numeri di quadrati
grandi occupati da un minuto mentre 1500 sono i quadrati piccoli). Altro metodo è contare il
numero di cicli completi realizzati in 6 secondi e moltiplicarli per 10.
Un'altra cosa da valutare è il ritmo: un cuore si dice ritmico quando la distanza tra una pulsazione e
quella successiva è uguale.
Si può vedere se il ritmo è sinusale, cioè se l'impulso è governato dal nodo senoatriale, andando a
valutare la presenza dell'onda P. Nel caso di alterazioni a carico del nodo senoatriale si vanno ad
attivare le altre cellule segnapassi più a valle nel percorso di conduzione, con una diminuzione della
frequenza. Ad esempio un cuore che si depolarizza grazie alle cellule segnapassi ventricolari
avremo una frequenza non superiore ai 30 battiti al minuto, una condizione non in grado di
mantenere le normali condizioni vitali (avrà frequentemente perdita di coscienza).
Ricordiamo che il nodo senoatriale è sotto il controllo del simpatico e del vago: il vago rallenta la
frequenza mentre il simpatico la accelera. Il tono del vago e del simpatico cambia con gli atti
respiratori, la dilatazione della gabbia toracica provoca una distenzione delle terminazioni vagali
con una sua prevalenza sul simpatico. Mentre quest'aritmia respiratoria è fisiologica nei bambini,
è invece espressione di disregolazione neurovegetativa negli adulti.
L'asse elettrico indica la direzione netta dell'attività cardiaca, data dalla somma dell'attivazione
atriale o ventricolare, generalmente si intende per asse elettrico quella ventricolare. Immaginando di
formare un cerchio intorno al cuore abbiamo che: DI si trova a 0°; DII a 60°; aVL a -30°; aVF a
90°; DIII a 120°; AVR a -150°.
• L'asse elettrico normale è tra -29 e +105° (orientativamente 0-90°). In generale un QRS
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positivo in D1 e D2 indica un asse normale (tra 0 e 60°), un QRS negativo in D1 indica un


asse deviato a destra e un QRS negativo in D2-D3 e aVF indica deviazione a sinistra.
• Con asse elettrico spostato a sinistra, che si porta in alto verso aVL abbiamo un QRS
negativo in DII, DIII e aVF. Patologicamente significa che la massa ventricolare sx è cosi
forte da deviare l'asse elettrico totale a suo favore. Ciò avviene quindi in tutte le patologia in
cui c'è ipertrofia ventricolare sx
• Con asse elettrico spostato a destra, che si porta in basso verso aVF (verticale), abbiamo
un QRS negativo in DI e aVL e positivo in aVF, DII e DIII. Ciò è provocato per dilatazione
della parte destra del cuore, che si ha in tutte le patologie ipertensive del piccolo circolo.
Per aritmie si intende un ritmo anomalo, diverso dal normale ritmo sinusale. Possiamo avere:
• disturbi di formazione dell'impulso a livello del nodo senoatriale
• sviluppo di depolarizzazioni ectopiche premature
• sviluppo di depolarizzazioni ectopiche di scappamento
• disturbi nella conduzione di depolarizzazioni normali
• combinazioni di queste cause
Leggendo un ECG bisogna valutare:
• frequenza delle onde P e dei complessi QRS, e che queste due siano uguali tra loro
• regolarità delle onde P e dei complessi QRS con distanza PP e RR uguali
• La durata degli intervalli PR e QRS che devono essere nella norma
• presenza di un'onda P per ogni QRS (rapporto P/QRS)
• presenza di attività ectopica con formazione di complessi prematuri o di scappamento
Nei ritmi giunzionali l'impulso ritmico non nasce più nel nodo senoatriale ma a livello del giunto
atrioventricolare. Il ritmo giunzionale si definisce attivo se il giunto AV emette stimoli con
frequenza maggiore del nodo SA (con conseguente tachicardia giunzionale); passivo se è il nodo
SA a depolarizzarsi ad una frequenza minore del nodo AV. In ogni caso più è distante il pacemare
dal nodo SA più il ritmo è basso
• Nel ritmo nodale superiore, in cui il segnale parte al di sopra del nodo AV, abbiamo un'onda
P che precede di poco i complessi QRS (PR<0,12") ed è negativa perchè attivati in via
retrograda (dal basso verso l'alto). I complessi QRS sono normali
• Nel ritmo nodale medio lo stimolo nasce nella parte media del nodo AV e giunge quasi
contemporaneamente agli atri e ai ventricoli. I complessi QRS sono normale ma non
preceduti dall'onda P, oppure complessi QRS che, inglobando l'onda P, ne risultano
deformati
• Nel ritmo nodale inferiore lo stimolo raggiunge prima i ventricoli che gli atri, partendo
dalla parte inferiore della giunzione AV. All'ecg si trovano onde P negative che seguono
complessi QRS normali, inserendosi nel tratto ST.
Le extrasistoli sono una prematura sistole cardiaca originata da uno stimolo che nasce da un centro
ectopico, atriale, giunzionale o ventricolare. Possono essere isolate (sporadiche) o inserirsi
regolarmente ogni tot di sistoli normali (bigemine, trigemine, quadrigemine se si inseriscono ogni
2, 3 o 4 battiti). Si parla di alloritmia se le extrasistoli si manifestano conr egolarità ritmata.
• Si parla di extrasistolia sopraventricolare se lo stimolo ectopico nasce nella parete degli
atri o al livello della giunzione AV
• Le extrasistoli atriali sono caratterizzate da:
• onda P prematura con varia morfologia
• il complesso QRS è normale a meno che lo stimolo ectopico non incontri parte delle
fibre ancora in periodo refrattario conducendo in modo anomalo lo stimolo ai
ventricoli (extrasistoli atriali a conduzione aberrante)
• Le extrasistoli giunzionali sono caratterizzate da:
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• onda P come il ritmo giunzionale, cioè negativa che può


• precedere il QRS
• essere inglobata nel QRS
• compresa nel tratto ST
• complesso QRS normale a meno di conduzioni aberranti
• Nelle extrasistoli ventricolari il focolaio ectopico si trova nelle pareti del ventricolo e
provocano la contrazione asincrona dei due ventricoli. Sono caratterizzate da:
• complessi QRS slargati
• onde P incluse nel QRS o ad esse seguenti
• pausa compensatoria completa (intervallo tra i complessi QRS normali in cui si trova
l'extrasistole ventricolare è doppio di un intervallo normale)
Le sistoli da scappamento sono quando, in corso di ritmo sinusale, si verifica una pausa più lunga
di un periodo sinusale e subentra una sistole di origine nodale, che prende il posto di quella che
normalmente avrebbe dovuto verificarsi.
Il flutter atriale è caratterizzato da un ritmo atriale rapido (circa 300bt/m) che spesso incontra il
nodo AV in periodo refrattario. Si ha quindi un'attivazione ventricolare soltanto una volta su due, tre
o quattro (flutter atriale 2/1, 3/1 ecc) e quindi ad intervalli regolari. E si nota:
• presenza di onde F (Attività atriale) a "dente di sega" a successione rapida
• ritmo ventricolare più lento a seconda del rapporto tra contrazione atriale e ventricolare
(150-75bt/m)
Nella fibrillazione atriale gli atri si contraggono mediamente a 400-450bt/m, in modo
conseguentemente inefficace dal punto di vista emodinamico, mentre la refrattarietà del nodo AV
provoca un ritmo ventricolare più lento. Si parla di bradiaritmia completa da fibrillazione atriale
se la frequenza ventricolare è bassa, di tachiaritmia completa da fibrillazione atriale se è alta.
Si ha:
• assenza delle onde P e presenza di onde f (piccole ondulazioni) irregolari e con frequenza
elevata
• ritmo ventricolare totalmente irregolare con compessi QRS normali o variabili
Nella fibrillazione ventricolare si hanno contrazioni rapide, incoordinate e parziali dei ventricoli,
senza efficacia emodinamica. Nell'ecg abbiamo complessi deformati ed irregolari non preceduti da
attività atriale. Hanno quasi sempre esito infausto.
Si parla di tachicardia parossistica un ritmo ectopico a crisi parossistiche, di frequenza elevata e
spesso regolare. Distinguiamo:
• tachicardia parossistica sopraventricolare se il ritmo è accelerato da un'origine atriale. Si
ha elevata frequenza con ritmo regolare, onde P costanti e QRS normali. Può originare
anche al livello giunzionale e quindi le onde P sono negative e precedono il QRS di un
intervallo minore di 0.12", o sono nascoste nei complessi QRS o li seguono immediatamente
(come ritmo ed extrasistole giunzionale).
• Tachicardia parossistica ventricolare se il ritmo ha origine da centri ectopici sottohisiani
mentre il nodo indipendemente attiva normalmente gli altri. Ci saranno complessi QRS in
rapida successione con morfologia slargata (come extrasistoli ventricolar). Le onde P si
susseguono regolarmente ed indipendentemente dai ventricoli ad una frequenza normale,
oppure sono nascoste nei complessi QRS.
Per sindromi da preeccitazione ventricolare si intendono quasi ecgrafici caratterizzati da una
attivazione ventricolare prima che di norma. Lo stimolo avviene da vie accessorie che scavalcano le
normali vie di conduzione atrioventricolare: fascio di Kent, fibre di James, tratto di Mahaim.
La sindrome di wolff-parkinson-white si accompagna a crisi di tachicardia parossistica
sopraventricolare con accessi di fibrillazione o flutter atriale e nell'ecg si rilevano:
• intervallo PQ corto
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• onde delta (deflessione uncinata nella parte iniziale del QRS)


• QRS lungo
In caso di ischemia l'area miocardica colpita dal processo ha un ritardo della regressione della
depolarizzazione, provocando la presenza di un'onda T negativa. Quando la riduzione
dell'irrorazione del miocardio si accentua si possono vedere all'ecg altri segni, chiamati stati di
lesione, dovuti dal fatto che la zona lesa non viene attivata completamente allo stimolo e presenta,
rispeto al miocardio sano, una minore elettronegatività. In caso di lesione epicardica vi sarà un
sopraslivellamento del tratto ST, mentre se questa è subendocardica si vedrà la situazione
opposta, un sottoslivellamento del tratto ST.
In caso di necrosi di una zona di miocardio muscolare questa non parteciperà più ai fenomeni
bioelettrici e quindi un elettrodo posto di fronte alla zona di necrosi transmurale vedrà solo forze
elettriche allontanarsi, con la conseguente presenza di un'onda Q di necrosi negativa, più lunga di
0,04" e di voltaggio pari ad almeno 1/3 dell'onda R (se presente).
In un infarto del miocardio abbiamo varie fasi reperibili con l'ecg:
• fase acuta: onda T di tipo ischemico della durata di pochi minuti a cui seguono
slivellamento del tratto ST che ingloba in sè il tratto dicendente della R e l'onda T (onda
coronarica di Pardee)
• fase subacuta: entro 4-5 giorni il tratto ST torna nell'isoelettrica, entro poche settimane
scompare anche l'onda T negativa, mentre l'onda Q persiste normalmente per tutta la vita.
• Con solo l'onda Q negativa e, eccezionalmente, anche senza di essa, si entra nella fase
cronica
ricordando che l'onda Q di necrosi è visibile solo per infarti transmurali, la diagnosi di infarti
intramurali (endocardici o epicardici) non può essere fatta con ECG (infarto non Q)
Nel caso di angina vi saranno zone di ischemia e di lesione, con comparsa delle alterazioni del
tratto ST (sotto o sopra slivellamento) e delle onde T (negative) che scompaio con il cessare del
dolore.
Infine nella pericardite abbiamo che le alterazioni dell'ecg si manifestano diffusamente su tutte le
derivazioni, poichè il danno non è circoscritto, e si ha anche un basso voltaggio di tutto l'ecg dovuto
alla capacità del liquido di fungere da isolante elettrico. Inoltre le caratteristiche sono:
• sopraslivellamento moderato, a concavità superiore, del tratto ST con onda T positiva
• dopo pochi giorni il tratto ST si sposta sull'isoelettrica mentre la T si appiattisce
• successivamente l'onda T si inverte e il tratto ST rimane sull'isoelettrica o leggermente
curvilineo a convessità superiore
• Infine scompaiono le alterazioni
I blocchi atrioventricolari sono difetti di conduzione del segnale elettrico. Si distinguono:
• 1° grado: il rallentamento del segnale del nodo atrioventricolare è aumentato (PR>0,20")
• 2° grado:
• tipo I secondo Mobitz: il tratto PR da una durata normale diventa gradualmente sempre
più lungo finchè un impulso non raggiunge il ventricolo. Questo avviene per un
malfunzionamento del nodo AV per cui ogni stimolo nodale arriva sempre più
precocemente nel periodo refrattario del nodo, fino a trovarlo in completa refrattarietà
• tipo II secondo Mobitz: il tratto PR è normale ma ogni 2 o 3 stimoli un segnale elettrico
rimane bloccato
• 3° grado: le contrazioni atriali e ventricolari sono ritmiche ma completamente indipendenti.
Le contrazioni ventricolari sono quindi a bassa frequenza (30bt)/min).
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Addome

Limiti
• anteriormente
• in alto: linea toracoaddominale, che segue il bordo costale
• in basso: linea che dalla spina iliaca anterosuperiore raggiunge la sinfisi pubica
seguendo l'arcata crurale
• lateralmente: linea spinocostale, che dalla spinailiaca raggiunge l'arco costale
• posteriormente
• in alto: linea che segue il bordo costale
• in basso: linea che seguendo la cresta iliaca raggiunge l'apofisi spinosa ci L5
• lateralmente: prolungamento della linea ascellare posteriore
Regioni
• anteriormente le linee emiclaveari dx e sx, la linea bispinoiliaca e la linea sottocostale
dividono 9 regioni:
• medialmente, dall'alto verso il basso: epigastrio, mesogastrio e ipogastrio
• lateralmente, dall'alto verso il basso: ipocondrio dx e sx, fianco dx e sx, fossa iliaca dx
e sx
• posteriormente la linea spondiloidea e una sua parallela a 12 cm di distanza dividono 4
regioni: lombare interna o renale dx e sx, lombare esterna dx e sx
• lateralmente la linea ascellare media divide le regioni anteriore e posteriore
Ispezione
• conformazione: esagonale, piano, globoso, pendulo (es. Negli anziani, per perdita del tono
muscolare)
• alterazioni del profilo:
• a barca: negli stati di denutrizione avanzata, meningitici e peritonitici
• piatto: per contrattura muscolare involontaria
• globoso: nell'ascitico, in caso di masse endoperitoneali e nell'ileo paralitico
• asimmetrico: in presenza di masse endoaddimonali, nel volvolo o ernie
• batraciano: sviluppato sui fianchi, come il liquido ascitico che, per l'ipotonia muscolare,
tende ad accumularsi lateralmente
• la diastasi dei retti è indicata da sporgenza conica mediana sottombelicale
• alterazione delle cinesi respiratoria: aumentata, ridotta (donne, soprattutto se gravide) o
assente (peritoniti)
• alterazioni cutanee:
• pigmentazione: striae rubrae nel Cushing, smagliature, cicatrici, pallore, ittero
• neoplasie
• infiammatoria (anche herpes zoster)
• ecchimotiche: nelle pancreatiti acute necrotico-emorragiche compaiono ai fianchi
(segno di Grey-Turner) e nella zona periombelicale (segno di Cullen)
• reticoli venosi superficiali:
• fisiologico: nei soggetti magri sulle pareti anterolaterali dall'alto verso il basso
• da ipertensione portale:
• caput medusae (periombelicale) con direzione a raggiera
• al di sopra nella linea ombelicale trasversa con direzione dal basso verso l'alto
• come sopra + dall'alto verso il basso sotto la linea ombelicale trasversa
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• patologie cava inferiore:


• se stasi, il flusso si ha dall'alto verso il basso (come norma) ma più evidenti
• se ostruzione, il flusso si ha dal basso verso l'alto
• Pulsazioni: in soggetti magri, con addome quasi a barca, è possibile percepire a metà della
linea xifo-ombelicale la pulsazione dell'aorta addominale(estesa e vivace nell'aneurisma)
Palpazione
Il paziente viene posizionato in decubito supino e la palpazione viene eseguita con la mano a piatto
affossando le ultime due dita (superficiale) o le altre 4 (spinte dall'altra mano, profonda). Si
esaminano tutti i quadranti, e se il paziente riferisce dolore spontaneo in uno di essi si inizia da
quelli più distanti da quello dolorante. Con la palpazione si sente meglio la pulsazione dell'aorta
addominale nello stesso punto in cui è visibile con l'ispezione.
Con la palpazione superficiale si valutano le cose già viste durante l'ispezione, in più si valuta:
• alterazioni della sensibilità: iperestesia (flogosi), anestesia (lesioni nervose)
• alterazioni del tono muscolare: contratture localizzata o diffusa per flogosi peritoneale
circoscritta o generalizzata. In questo caso per la legge di stokes avremo anche la scomparsa
della peristalsi ("in caso di irritazione del peritoneo parietale si avrà la contrazione dei
muscoli striati e la paralisi di quelli lisci")
• tumefazioni: dimensione, superficie, margini, mobilità, consistenza, dolorabilità, riducibilità
Con la palpazione profonda si valutano:
• Stato della parete ed alterazioni: ernie e laparoceli, invaginazioni, diastasi muscolari,
trofismo parietale. Le ernie sono generalmente di consistenza molle-elastica, poco o niente
dolenti, riducibili con le variazione di posizione o manualmente (a meno che non ci siano
aderenze)
• valutazione organi parenchimatosi: Fegato, milza, pancreas, apparato intestinale, ovai,
vescica
• tumefazioni. Per quanto riguarda il peritoneo se queste fanno parte del foglietto parietale si
comportano come se facessero parte della parete (si sollevano alla respirazione con scarsa
mobilità passiva), se del foglietto viscerale si comportano come tumori dell'organo che
riveste
• punti di dolorabilità:
• punto cistico (vd. Colecisti)
• punto di McBurney, Lanz, Monro e tanti altri punti appendicolari, segno di aazon,
bastedo, dell'ileo-psoas, dell'otturatore, di rovsing (vd. Appendicite)
• punto ureterale superiore e medio, manovra del giordano (vd. Rene)
• punto di Dejardins, area pancreatico-coledocica di Chauffard e zona di Orlowsky (vd.
Pancreas)
• punto frenico dx, punto epigastrico (vd fegato)
• segno di blumberg (peritonite)
• condizioni di parete in rapporto a patologia viscerali
Se si sospetta la presenza di un versaento si procede alla ricerca del fiotto: a decubito supino si
applica una mano a piatto sulla parete antero-laterale dell'addome e con l'altra mano si imprimono
scosse in un punto opposto alla parete, mentre un aiutante poggia il lato ulnare di una mano sulla
linea mediana; se è presente un versamento la mano applicata a piatto percepirà l'onda ad ogni
scossa della mano opposta.
Percussione
La percussione addominale evoca un suono timpanico indotto dal contenuto aereo di stomaco ed
intestino, mentre la percussione nelle regioni corrispondenti ad organi parenchimatosi daranno un
suono ottuso. Si può quindi procedere a delimitare le aree di ottusità del fegato e della milza.
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• Vi è timpanismo nell'aria di traube, corrispondente al fondo gastrico (assoluto, area di


Weill; relativo, coperta dal polmone). Questo tempanismo scompare o si riduce per:
splenomegalia, versamento pleurico sinistro, cardiomegalia e versamento pericardico,
tumori del fondo o retroperitoneali postero-superiori.
• Si ha un ipertimpanismo in caso di un occlusione (localizzato) o nell'ileo paralitico
(diffuso)
• ottusità anomale vi è in presenza di masse (localizzata) o di ascite (diffuso). Nel caso di
versamento nel cavo peritoneale se esso è libero i margini dell'ottusità cambiano con il
cambiamento di posizione del paziente, cosa che non avviene se è saccato o contenuto nelle
anse intestinali
• La scomparsa dell'aia di ottusità epatica si può avere nel caso di perforazione di un
viscere cavo e interposizione di aria tra il fegato e la parete addominale (ulcere, tumori,
rottura diastatica del cieco)
Auscultazione
Eseguita a paziente supino. Ad una modesta pressione la preogressione del contenuto addominale,
liquido e gassoso, determina gorgoglii e borborigmi (più accentuati in flogosi o ileo meccanico in
fase iniziale; meno accentuati in diabete, colica renale o ileo paralitico). Rumori patologici sono:
• rumori metallici da aumento del contenuto aereo nelle occlusioni
• rumori di spruzzo in caso di stenosi forzata dal contenuto intestinale
• assenza di rumori nelle fasi avanzate di occlusione, ileo paralitico e nel postoperatorio
• soffi: stenosi, aneurismi e fistole artero-venose
• Guazzamento: si sucita a livello del tubo digerente con palpazione a scosse
• sfregamenti peritoneali: espressione di infiammazione
Esplorazione rettale e vaginale
Si esegue con paziente in posizione genupettorale o in posizione laterale di Sims. Si può valutare:
• contenuto rettale
• presenza o assenza di feci
• presenza di sangue
• carattere delle feci: pigmentazione (ittero o melena)
• patologie anorettali: emorroidi, ragadi, ascessi, neoplasie
• patologie urologiche: protatiti, vescicoliti, ipertrofia prostatica o cancro alla prostata
• patologie ginecologiche
• patologie addomino-pelviche: raccolte, ascessi, pelviperitoniti
Situazioni dolorose addominali acute
La colica renale provoca un dolore lombare che si irradia lungo il decorso del nervo genito-
urinario e che raggiunge quindi il testicolo o le grandi labbra.
Elementi differenziali tra calcolo renale destro e calcolosi della colecistite sono: la sede (renale in
zona lombare, colecistico nell'ipocondrio) e l'irradiazione (nella calcolosi della colecisti si irradia
alla spalla tramite il nervo frenico).
L'appendicite acuta provoca dolore in sede epimesogastrica, cricoscritto, con nausea e vomito,
per poi migrare in fossa iliaca destra accompagnandosi a contrazione muscolare circoscritta;
l'alvo è generalmente chiuso alle feci ed ai gas (vd. Dopo per i punti dolorosi).
La colica epatica provoca dolore violento all'epigastrio, per poi irradiarsi all'ipocrondrio dx, alla
base del torace ed alle spalle con vomito biliare e subittero.
La pancreatite acuta provoca dolore atroce epimesogastrico con nausea, vomito, subittero o ittero,
rara la difesa addominale ma possono comparire chiazze ecchimotiche in sede periombelicale e
lombare (vd. Pancreas).
L'occlusione intestinale provoca dolore periodico con vomito ed alvo chiuso a feci e gas.
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La perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale in peritoneo libero provoca dolore intenso a


"colpo di pugnale" con contrattura addominale e scomparsa dell'aia di ottusità epatica.
Una gravidanza extrauterina provoca amenorrea, versamento addominale, anemia e crisi dolore al
basso ventro con dolore anche alla regione scapolare sinistra (segno di kehr)
Addome acuto
Con l'anamnesi si chiede: dolore (sede, insorgenza, irradiazione), anoressia, vomito, febbre, alvo,
ciclo mestruale, assunzione di farmaci o droghe, interventi chirurgici e malattie sistemiche.
Condizione clinica ad esordio rapido il cui sintomo principale è il dolore addominale.
Il dolore può essere di tipo:
• viscerale: scarsamente localizzato e profondo, percepito alle regioni mediane che si
suddivide a sua volta in un tipo colico (da spasmo di un viscere cavo, con dolori acuti
intervallati da periodi di vaga sintomatologia) o di tipo ischemico (continui e violenti)
• somatico: ben localizzato e superficiale, aumentato dalla respirazione e tosse. Per irritazione
del peritoneo parietale (contrattura della muscolatura e iperestesia cutanea)
• riferito: ben definito ma avvertito in regioni distanti dall'organo interessato (vd. Situazioni
dolorose addominali acute)
Le varie sindromi si dividono in addome di tipo
• peritonitico: provocato in genere da: peritonite, pancreatite o appendicite acuta,
perforazione della colecisti. Dolore di tipo somatico esacerbata dalla palpazione o dalla
manovra di blumberg, alvo chiuso ai gas e alle feci con peristalsi assente e contrattura dei
muscoli addominali fino al cosiddetto addome ligneo (legge di stokes)
• occlusivo:
• ileo meccanico: può essere provocato da semplice occlusione, di origine extraluminale
o endoluminale (dovuta anche a problemi psichici come formazione di masse di peli o
capelli, tricobenzoar o fitobenzoar) o occlusione con strangolamento (con
interessamento della vascolarizzazione e dell'innervazione per compressione del
mesentere, come da invaginazione intestinale, volvolo o ernia strozzata). Sono presenti:
vomito, chiusura dell'alvo a gas e feci, iperperistalsi e distensione delle anse a monte
(se a distendersi è l'ileo ci sarà una tumefazione centrale, se il colon la tumefazione sarà
"a cornice")
• Ileo paralitico: blocco funzionale della peristalsi
• vascolare:
• infarto intestinale: occlusione dell'arteria mesenterica superiore. Il dolore è violento, in
sede mediana che si diffonde a tutto l'addome. Insorgono diarrea con feci ematiche ma
successivamente l'alvo si chiude.
• Trombosi portale acuta: si manifesta con ematemesi, melena, dolori addominale, ascite
ed ileo paralitico, frequente il subittero
• rottura di formazioni aneurismatiche: dolore violento ed improvviso a cui segue
shock.
• Aneurisma disseccante dell'aorta: lo scollamento delle tuniche che inizia al torace può
continuare nell'addome. Il dolore è lacerante ed intenso con elevazione pressoria.
Caratteristica è la diminuzione ed ineguaglianza dei polsi radiali e femorali.
• Falso addome acuto: se il dolore è causato da patologie extraaddominali, manca il segno di
blumberg, manca la contrattura della parete addominali e manca anche l'ileo paralitico
• Cause cardiache: infarto inferiore del miocardio, miocardite, pericardite e scompenso
cardiaco
• Cause toraciche: infarto polmonare, pneumotorace, empiema
• cause ematologiche: leucemia acuta, anemia falciforme
• cause metaboliche: chetoacidosi diabetica, ipertrigliceridemia, insufficienza renale
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• cause tossiche: intossicazione da piombo

Fegato
Ispezione
Se la parete addominale è sottile si possono osservare sollevamenti diffusi (epatomegalia) o
tumefazioni parziali (tumori, ascessi, cisti). Si possono notare pulsazioni epatiche trasmesse
dall'aorta addominale o pulsazioni delle vene epatiche nell'insufficienza tricuspidalica.
Palpazione
fisiologicamente si riesce ad apprezzare il margine inferiore solamente nei soggetti con pareti
addominali sottili. Si palpa procedendo dal basso verso l'alto con le dita indirizzate cranialmente
fino ad incontrare il margine inferiore del viscere. Si può ricorrere alla manovra combinata con la
mano destra posizionata sull'addome anteriore e quella sinistra posta posteriormente a spingere in
avanti lungo la XI e XII costola. Si può anche palpare posteriormente al paziente seduto o in piedi,
con la mano destra ad uncino, in modo che la gravità renda più caudale il margine inferiore. Si può
avere uno spostamento in basso del fegato ache per ptosi, ma in questo caso sarà abbassato anche il
limite superiore. A volte è presente un lobo aggiuntivo (lobo di Riedel) all'altezza del lobo quadrato
che può essere confuso con una colecisti dilatata o con un rene.
• dimensioni: normalmente si proietta sulla parete anteriore del torace lungo la linea
emiclaveare di circa 10cm
• consistenza: normalmente parenchimatoso, è duro e indolente nei processi cronici mentre
nei processi congestizi diventa molle e dolente. Nei processi acuti diventa molle e dolente
anche spontaneamente
• superficie: normalmente è liscia. Può presentare granulosità fini (cirrosi) o grossolane
(cancro nodulare, fegato policistico ecc.), mentre grossi noduli stanno per il tumore.
• Margine: normalmente è smusso e regolare. Patologicamente può essere arrotondato e
regolare (steatosi), assottigliato e aumentato di consistenza (fibrosi o cirrosi).
• Dolorabilità: presente nelle stasi acute è invece assente nelle stasi croniche
• punto epigastrico: due dita trasverse sotto l'appendice xifoidea (doloroso per distensione
della glissoniana nell'epatomegalia)
• punto xifoideo: all'appendice xifoide
• punto frenico dx: in regione sovraclaveare, tra capo sternale e capo clavicolare del
muscolo sternocleidomastoideo (dolente in affezioni epatobiliari)
Sul bordo epatico destro, in prossimità della linea emiclaveare è possibile apprezzare una colecisti
ingrossata (poichè normalmente è palpabile).
Percussione
Per delimitare i confini superiori del fegato la percussione si esegue sulla parete anteriore a paziente
supino, dall'alto verso il basso (massima apiezza: 9-12cm sull'emiclaveare). Si distingue una ottusità
relativa, dove il fegato è coperto dai lembi inferiori polmonari (ottusità non assoluta con
percussione forte), e assoluta, dove il fegato è a contatto con le pareti addominali (percussione
leggera, per evitare invece risonanza timpanica di stomaco, tenue e colon). L'aia di ottusità epatica:
• aumenta:
• apparentemente quando ottusità patologiche si continuano con quella epatica
(versamento pleurico, epatizzazione del lobo inf.polmonare dx ecc)
• realmente: epatomegalia
• transitoriamente in casi di emangiomi
si riduce:
• apparentemente nell'enfisema e nel pneumotorace che ricoprono l'aia di ottusità
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• realmente nella cirrosi epatica e atrofia giallo-acuta (insufficienza epatica fulminante)


• si sposta:
• verso l'alto: tumori o raccolte liquide o gassose addominali
• verso il basso: raccolte liquide o gassose pleuriche
• a sinistra: situs viscerum inversus
• scompare: nel caso di pneumoperitoneo o di peritonite da germi aerogeni. In questo caso la
scomparsa va confermata con la ricerca del timpanismo sulla linea ascellare media, poichè
anteriormente può essere dovuto anche alla raccolta di gas nella flessura epatica del colon.
Scompare anche subito dopo un intervento in laparoscopia, nella quale lo pneumoperitoneo
è realizzato per la tecnica stessa.
Semeiotica strumentale
• tempo di emorragia: con una puntura in corrispondenza del lobulo dell'orecchio si preleva
ogni mezzo minuto il sangue con una carta asciugante. Normalmente al terzo minuto la carta
non si macchia più
• tempo di coagulazione: si pone una goccia di sangue venoso in una provetta e si fanno
ripetuti tentativi di rovesciare la provetta. Quando la goccia non si deorma più si è raggiunto
il limite del tempo di coagulazione (di norma 10-15 minuti)
• funzione glicogenica: curva da carico di glucosio
• funzione ureogenica: azotemia (può dipendere anche da fattori extraepatici)
• funzione antitossica: si inietta il rosso congo ad un braccio e dopo mezz'ora si preleva il
sangue dall'altro braccio. Normalmente le tracce colorate scompaiono
Epatomegalia
• Epatomegalia con splenomeglia
• disordini metabolici: amiloidosi e glicogenosi di tipo II e IV
• cause infettive: tifo addominali, brucellosi, mononucleosi, leishmaniosi, epatite virale
• infiammatorie: epatite cronica attiva
• granulomatosa: sarcoidosi, istiocitosi
• circolatorie: sindrome di Budd-chiari (occlusione vena epatica), pericardite costrittiva
• emopatie e linfomi: leucemia mieloide e linfatica cronica, hodgkin e non hodgkin,
anemie emolitiche (es. Morbo di cooley)
• cirrosi: epatica, biliare, degenerazione epatolenticolare (wilson), emocromatosi
• Epatomegalia senza splenomeglia:
• epatiti: colangite, ascesso epatico, echinoccocosi, da farmaci, leptospirosi, amebiasi
• stasi biliare: ittero ostruttivo
• circolatorie: scompenso cardiaco congestizio
• disordini metabolici: glicogenosi tipo I o III, kwashiorkor (disordine nutrizionale),
steatosi epatica
• neoplasie: carcinoma primitivo e metastatico, sarcoma
Ipertensione portale
La pressione normalmente è di 4-10mmHg e si inizia a parlare di ipertensione quando supera i 15.
Può essere distinta dalle cause:
• da blocco pre-epatico (con splenomegalia, varici esofagee e normale funzionalità epatica)
• radicolare: ostruzione radicolare dei rami della vena splenica o della arteria mesenterica
inferiore. Data la presenza di shunt tra la vena splenica e la vena renale c'è ematuria in
caso di trombosi splenica
• tronculare: ostruzione parziale o completa del tronco portale
• terminale: ostruzione a livello delle dimarazioni portale (tronco dx o sx)
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• da blocco intraepatico
• pre-sinusoidale: sarcoidosi, hodgkin epatiti acute e croniche, sarcoidosi, morbo di
wilson e cirrosi epatica
• post-sinusoidale: per fibrosi delle radici delle vene sovraepatiche a partire dalle vene
centrolobulari (cirrosi epatica, tumori epatici, cirrosi alcolica e biliare).
Nella splenoportografia si dimostra un tronco splenoportale ectasico e i rami portali
intraepatici ad aspetto di "albero potato". In caso di cirrosi alcoliche e post-epatitiche il
gradiente pressio spleno-sovraepatico può anche invertirsi con un flusso che dai sinusoidi và
verso il tronco portale e poi porto-sistemici (shunt porto-cava).
• da blocco post-epatico:
• Per trombosi delle vene sovraepatiche (cirrosi epatica, policitemia, trombi e neoplasie).
Se questo avviene repentinamente si ha dolore all'ipocondrio dx irradiato alla spalla,
seguito da febbre, subittero, ascite ed epatomegalia e spesso shock.
• per blocco della cava inferiore: sopra e sotto diaframatico (tumori o cisti)
• Ipertensione portale secondaria ad ipertensione venosa della cava inferiore da:
scompenso cardiaco, insufficienza o stenosi della tricuspide, pericardite costrittiva
Si ha epatomeglia considerevole, ascite abbondante e un circolo collaterale epato fugo
• ipertensione portale essenziale da iperafflusso splenico (nelle splenomegalie)
Shunt
In caso di ipertensione portale il sangue venoso del sistema portale viene convogliato a forza in
canali secondari. Questi shunt porto-cava si possono dividere in:
• superficiali:
• tipo portale superiore: anastomosi tra le vene paraombelicali e vene epigastriche
superiori che scaricano nella mammaria interna e poi nella cava superiore
• tipo portale inferiore: anastomosi tra le vene paraombelicali e vene pigastriche inferiori
che scaricano nella femorale e poi nella cava inferiore
• caput medusae: entrambi i circoli collaterali superficiali presenti contemporaneamente e
si presenta se la vena ombelicale sia rimasta pervia o si sia ricanalizzata (sindrome di
Cruvelhier-baumgarten). Si parla di malattia di Cruvelhier-baumgarten se la
pervietà della vena ombelicale si associa ad ipoplasia della vena porta, senza
obbligatoria cirrosi.
• Profondi:
• anastomosi esofagee tra la vena gastrica sinistra (che scarica nella porta) ed il plesso
esofageo (che scarica nella cava)
• anastomosi rettale: tra i plessi venosi rettali superiori (che scaricano nella porta) e quelli
medi e inferiori (che scaricano nella cava)
• sistema del retzius: vene della parete posteriore dell'addome che convogliano sangue dal
duodeno e dal colon (tributarie delle mesenteriche e quindi della porta) con le vene
parietali dell'addome (tributarie della cava inferiore)
• varici esofagee: anastomosi della vena gastrica sinistra con le vene esofagee (tributarie
della cava superiore) con formazione di varici esofagee.
Se è presente un ascite di una certa entità che provoca compressione e stasi della vena cava inferiore
si può creare un circolo collaterale tra la vena cava inferiore e la vena cava superiore (shunt cava-
cava).
Colecisti
L'unico esame si può fare con la palpazione, e anche se fisiologicamente non è palpabile lo diventa
se è ingrossata. La palpazione si effetta sotto il margine costale dx all'incrocio della IX cartilagine
costale con la linea emiclaveare dx (che è anche il punto cistico, un punto doloroso nel caso di
47

distensione della cistifellea). Importante è il segno di murphy: si effettua con la mano destra a
piatto e il dito indice e medio sul punto cistico esercitando una certa pressione; si invita il paziente a
compiere una profonda insipirazione e, se la colecisti è infiammata, il dolore causa un arresto
dell'inspirazione
In caso di ingrandimento notevole essa viene a contatto con la parete posteriore dell'addome fino a
presentare un fenomeno di ballottamento(vd.rene), soprattutto in caso di ptosi del rene.
Un aumento di volume della colecisti tale da renderla apprezzabile alla palpazione e, a volte,
all'ispezione può derivare da:
• Idrope della colecisti: distensione del viscere per presenza di muco a causa di incuneamente
di un calcolo nella colecisti. In questo caso manca l'ittero, la colecisti è più o meno
dolorabile di consistenza duro-elastica
• empiema della colecisti: se è ripiena di pus per suppurazione. Si associa a dolorabilità e
febbre. Può aersi ittero ostruttivo per partecipazione del coledoco al processo infettivo
(coledocite)
• neoplasia o colecisti ripiena di calcoli: per i calcoli la colecisti è dura, liscia e indolente, a
causa di neoplasie invece diventa a superficie irregolare, dura e indolente (in entrambi i casi
non è ittero)
• stasi biliare per blocco al di sotto della confluenza del dotto cistico con l'epatico (neoplasia
del coledoco, tumore testa del pancreas, calcolosi del coledoco). In questo caso è presente
ittero da ostruzione
Visto però che raramente l'ittero ostruttivo è primitivo, ma più spesso associato e causato da una
primitiva colecistite calcolosa, si ha che la colecisti in questo caso rimane sovente di dimensioni
normali a causa della provocata inestensibilità del processo infiammatorio della colecistite calcolosa
(legge di Courvoisier e Terrier). Secondo questa legge:
• Ittero senza aumento di volume della colecisti denota un primario processo infiammatorio
della colecisti (es. Litiasi coledocica secondaria a colestite calcolosa)
• ittero con aumento di volume depone per neoplasia della testa del pancreas o del coledoco al
di sotto dello sbocco del cistico o della papilla
Date le frequenti eccezioni elementi per differenziare l'ittero da tumore della testa del pancreas e
quello da calcolosi coledica sono:
• l'ittero nel tumore della testa del pancreas suole istaurarsi in modo graduale non preceduto
da una sintomatologia dolorosa ed è ingravescente.
• Nella calcolosi coledocica l'ittero è preceduto da sintomatologia dolorosa, ha insorgenza
brusca e presenta delle oscillazioni di intensità. Di solito è associata febbre sostenuta da
coledocite infettiva.
Ittero
L'ittero è caratterizzato dalla pigmentazione gialla della cute, delle mucose visibili e delle sclere,
dovuta ad una impregnazione dei tessuti da parte di un aumento di bilirubinemia. Normalmente la
bilirubinemia totale è di 1mg/dl, quella diretta è il 70-80% di quella totale. La luce artificiale può
alterare il colorito impedendo il riconoscimento del colorito.
In base alla bilirubinemia si divide:
• Subittero (1,7-1,8mg/dl) se il colore caratteristico è presente su sclere e mucose visibili. In
questi tessuti è presente infatti molta elastina, proteina con alta affinità verso la bilirubina.
• Ittero franco (>4-5mg/dl) se tutti i tegumenti risultano chiaramente impregnati.
All'aumento della bilirubina può associarsi un aumento dei sali biliari (colalemia), con prurito.
Eziologicamente si riconoscono invece:
• ittero preepatico o emolitico: da aumentata produzione di bilirubina indiretta per
emocateresi extramidollare (anemie emolitiche) che satura i sistemi coniugativi e secretivi
del fegato. Essendo in eccesso la bilirubina indiretta, e quindi non idrosolubile, non
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attraversa il filtro renale e non è presente nelle urine. È presente invece ipercromia fecale.
• Ittero epatocellulare: da danno tossico o infettido degli epatociti, che provoca difetto di
captazione o di escrezione della bilirubina (cirrosi, epatite tossica o infettiva). La
bilirubinemia è mista (sia diretta che indiretta).
• Ittero da ostruzione: c'è ostacolo al flusso della bile
• colestasi intraepatica: alterato deflusso della bile attraverso i capillari biliari
• colestasi extraepatica: alterato deflusso della bile a livello delle vie biliari extraepatiche
per cause intrinseche (calcolosi, neoplasie, parassitosi, tumore della papilla) od
estrinseche (tumori del pancreas o di altri organi vicini, ascessi, cisti, aneurismi). Il
tumore della papilla tende a sfaldarsi per poi ricrescere, e quindi l'ittero sarà incostante
nel tempo In questo caso la bilirubinemia aumenta molto, con tonalità verdiniche, feci
acoliche (cretacee) e untuose (steatorrea) e urine ipercromiche. Conseguenze possono
essere una colangite, cirrosi biliare secondaria e pancreatite. Colangite porta febbre,
ittero e dolore ad ipocondrio dx (triade di Charcot)
Anamnesi:
• da quanto tempo il paziente è itterico
• se ha altri sintomi: nausea, vomito, prurito, febbre, dolore di tipo colico (localizzato
all'ipocondrio di dx, quindi calcolo epatico). Se non ha dolore potrebbe essere un tumore
della testa del pancreas
• Se scompare subito si può pensare ad una colecistite acuta
• caratteristiche delle feci e delle urine
• variazioni dell'intensità dell'ittero: un ittero intermittente può essere dovuto a movimenti di
un calcolo del coledoco.
Esame clinico:
• cute: colore e lesioni (da grattamento)
• polso: i sali biliari hanno effetto bradicardico
• addome: segno di Curvoisier-Terrier
Esami di laboratorio:
• bilirubinemia
• fosfatasi alcalina: rimane per più tempo elevata in confronto alla bilirubinemia in caso di
calcolo nella via biliare
• azotemia e creatininemia: si alzano per conseguente danno renale
• esame delle urine: se il circolo enteroepatico è bloccato, l'urobilinogeno non può essere
escreto
• markers tumorali:
• transaminasi: non si elevano tanto e tanto rapidamente come nell'epatite acuta ma sono più
basse e tendono pian piano a salire man mano che si acuisce il danno epatico da colestasi
extraepatica
Tecniche diagnostiche
• ecografia: dimostrazione della dilatazione delle vie biliari
• TAC: superiore all'ecografia solo per le neoplasie
• colangiografia retrograda: attuata per via endoscopica, mostra la morfologia delle vie biliari
e può risolvere la patologia ostruttiva (controindicata in casi di pancreatite acuta e
impossibile in alcuni pazienti operati di gastroresezione.
La terapia chirurgica deve essere successiva ad una preparazione del paziente (in presenza di ittero
può esserci insufficienza epatica e renale, enterorragie e ritardo di guarigione delle ferite) nella
quale si correggono: squilibri idro-elettrici, deficit coagulativi, ipovolemia, distensione della via
biliare a monte dell'ostruzione.
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Ascite
L'ascite è un versamento di liquido libero in cavità peritoneale. Le sue caratteristiche sono:
• Si dispone lungo i fianchi, dando addome batraciano
• Con la percussione si noterà una ottusità ai quadranti inferiori dell'addome con una
concavità verso l'alto. Inoltre se il paziente viene messo in decubito su un lato, l'ottusità
scomparirà su quello controlaterale per spostamento del liquido libero
• comportano ottusità nelle stesse regioni anche un'enorme cisti ovarica o un utero
fibromatoso (che però avrà margini superiore convessi e non si sposterà con il decubito)
• inoltre la manovra del fiotto (vd. Palpazione addome) sarà positiva solo in caso di
versamento libero
• sarà evidenziabile solo a partire da 0,5lt
• si può effettuare una paracentesi per esaminare il liquido:
• se l'ascite ematica è probabilmente di origine neoplastica
• colorito citrino in ascite di origine epatica
• torbida in caso di infezione
• con la prova di rivalta si vede se vi sono proteine (essudato) o no (trasudato)

Pancreas
Posizione:
Proiezione sulla parete anteriore:
• in alto: linea orizzontale che unisce l'VII costa di dx e di sx
• in basso: linea orizzontale che passa 2 cm sopra l'mbelico
• a destra: due dita trasverse dalla linea mediana
• a sinistra: alla emiclaveare di sx
Anamnesi
• Abuso di alcol (è stato collegato a pancreatiti croniche)
• dislipidemie e ipertriglicemie familiari (collegato a pancreatiti): in questo caso il sangue del
paziente sarà lattescente
• uso di farmaci (alcuni tipi di immunosoppressori)
• casi di infezioni virali
• diabete di tipo 1 (distruzione del tessuto endocrino del pancreas)
• insulinomi provocano forte ipoglicemia (30-40mg/dl)
• Alvo: in caso di anomalie funzionali del pancreas sarà presente diarrea e feci untuose per
l'alta concentrazione di lipidi
Ispezione
• La pancreatite può essere anche secondaria quando all'origine vi è l'ostruzione del
coledoco, in tal caso il paziente mostra ittero e Compaiono chiazze cianotiche ed ecchimosi
cutanee periombelicali (segno di Cullen) e sui fianchi (segno di Grey-Turner)
Palpazione
Essendo situata profondamente in condizioni normali non si rende palpabile. Per favorire
l'apprezzamento di una tumefazione pancreatica si può fare assumere al paziente posto in posizione
supina una iperestensione del rachide lombare, con un cuscino qui posizionato. (manovra di
Grott). Le tumefazioni pancreatiche si rendano palpabili presentano le seguenti caratteristiche:
• nel mesogastrio sarà della testa o del corpo, in ipocondrio sx sarà della coda
• non sono dotate di mobilità respiratoria nè mobilità passiva
• data la sede retroperitoneale si allontanano dalla mano che palpa durante la respirazione
50

• poissibilità di annullare il reperto palpatorio insufflando lo stomaco o il colon


• vi può essere pulsazione (ma non espansione) dovuta alla vicina aorta addominale
Le masse pancreatiche sono date da: cisti, pseudocisti, tumori maligni, pancreatiti, adenomi. Nel
caso delle cisti queste possono essere retrogastriche, gastro-epatiche, sottomesocoliche e
gastrocoliche. Le formazioni cistiche di dimensioni cospicue se lateralizzate possono dare il
fenomeno del ballottamento bimanuela e della ricaduta (Vd. Rene).
Dolore
Il dolore è di tipo viscerale, apprezzabile generalmente in sede epigastrica o all'ipocondrio destro
o sinistro a seconda della regione del pancreas interessata
• La zona coledocico-pancreatica di Chauffard-rivet è collocata tra la xifo-ombelicale e la
bisettrice dell'angolo formato a destra tra questa e l'ombelicale trasversa; è quindi una zona
triangolare che si estende per 5-6cm a partire dall'ombelico e corrisponde alla proiezione
della prima porzione del duodeno, della testa del prancreas e del coledoco. La palpazione
viene eseguita pressando con le dita perpendicolarmente alla parete addominale. La
dolorabilità si suole suscitare in caso di ulcera peptica, calcolosi coledocica e flogosi acuta
del pancreas.
• Il punto di Dejardins è collocato a 5-6cm sulla bisettrice dell'angolo tra xifo-ombelicale e
ombelicale trasversa e corrisponde allo sbocco del canale di Wirsung nel duodeno e risulta
doloroso in caso di pancreatite acuta dovuta ad ostruzione del coledoco.
• Punto di Calot: simmetrico a quello di Dejardins, doloroso in affezioni del corpo
• Punto di Majo-Robson: punto di mezzo tra ombelico e punta della IX costa di destra
(affezioni flogistiche cefalopancreatiche)
• zona di Orlowsky: angolo aperto a dx formato dall'intersezione di due linee tese tra apofisi
coracoidee e punto di mezzo delle spino-pubiche controlaterali.
Un punto doloroso si può rinvenire posteriormente in sede paravertebrale sinistra all'altezza di
T11-T12.
Dolore di tipo cronico:
• Intensità elevata e continuo
• variabile alle assunzione dei pasti: aumenta con cibi ricchi di grassi
Dolore nella pancreatite acuta
• si verifica generalmente per calcoli con ostruzione dello sbocco della colecisti
• dolore violento (non continuo) che non si attenua con antispatici
• è avvertito in zona epi-mesogastrica
• si irradia al dorso, al torace, ai fianchi e ai quadranti inferiori dell'addome
• si attenua in posizione fecale
• ulteriori segni: febbre, leucocitosi, incremento enzimi pancreatici e bilirubina, aumento della
gamma glutammil trasferase, aumento della VES, aumento fibrinogeno, LDH e transaminasi
Semeiotica strumentale
• presenza del succo pancreatico (prelievo con sondino naso-gastrico) dopo stimolazione di
1mg di secretina per kg di peso corporeo (in caso contrario c'è insufficienza pancreatica)
• analisi di tipo indiretta somministrando un pasto ricco di grassi e di zuccheri (preferendo
destrosio) e valutando la risposta di secretina e colecistochinina, la quale assenza è segnale
di insufficienza pancreatica cronica
• analisi enzimatica: isoamilasi pancreatica, lipasi pancreatiche
• TAC
• arteriografia del tripode celiaco per patologie secondarie (trombosi o alterazione dei vasi)
• biopasia
• analisi pancreas endocrino: manca l'insulina nel diabete di tipo 1 (mentre può essere anche
51

amentata nella fase iniziale del diabete di tipo 2)

Milza
Loggia splenica
è delimitata
• superiormente e posteriormente dal diaframma
• medialmente dalla parete postero laterale gastrica
• inferiormente dall'angolo colico sx e dal legamento freno-colico
Palpazione
• Si effettua con la faccia palmare delle dita della mano destra posta sotto il margine costale
sinostro, tra l'emiclaveare e l'ascellare media. La milza ingrandita può spingersi anche fino
alla fossa iliaca.
• Si può palpare anche con la manovra dell'uncinazione alla sinistra ed all'indietro del
paziente.
• Si può ricorrere alla palpazione combinata, ponendosi alla sinistra del paziante e collocando
la mano sinistra nella regione lombare sx esercitando una pressione verso l'avanti, mentre
l'altra mano esplora la milza
La palpazione può riuscire agevole facendo decombere il paziente sul fianco destro invece che sul
dorso, con il braccio sinistro flesso e poggiato sul capo, e le cosce flesse sull'addome.
Normalmente non è palpabile, mentre lo diventa in caso di splenomegalia o ptosi.
La milza viene spinta verso il basso in caso di enfisema e pnx, ma raramente diventa palpabile.
In posizione supina si sposta con gli atti del respiro in direzione dall'alto verso il basso e
dall'esterno verso l'iterno.
È possibile riconoscere sul suo margine mediale una o più incisure trasversali (da 1 a 3, residui
delle lobazioni fetali), che consentono di identificare la milza da una massa renale o neoplastica.
La consistenza può variare
• molle parenchimatoso (malattia infettiva acuta, crisi emolitica)
• duro-elastico (brucellosi)
• duro-fibroso (leucemia mieloide cronica)
• duro-ligneo (leishmaniosi
Percussione
La delimitazione percussoria diviene importante sia visto che la milza può ingrandirsi senza
diventare palpabile, sia per distinguere una milza palpabile causata da splenomegalia o ptosi.
La percussione va eseguita a paziente sdraiato in posizione diagonale destra con l'arto superiore sx
sollevato e con la mano appoggiata sul capo.
• Lungo l'ascellare media per il margine superiore, con una percussione medio-forte poichè
ricoperta dal polmone
• lungo i vari spazi intercostali, andando lateralmente partendo dall'aia di Traube, con una
percussione leggera, per delimitare la proiezione toracica del margine anteriore
• Dal basso verso l'alto si delimita il polo inferiore
• il margine posteriore si delimita lungo gli spazi intercostali, andando dalla parete
posteriore a quella laterale
Normalmente l'ottusità splenica va dall'VIII alla X costa. La milza ingrandita può a volte dirigersi
prevalentemente in senso verticale, o trasversale, come può essere stretta e lunga (milza a lingua di
cane). In caso di splenomegalia si può percepire alla percussione riduzione dell'aia di Traube per
spostamento a destra dello stomaco ad opera della massa splenica.
In caso di massa dubbia se insufllando il colon si rileva una zona di timpanismo al davanti della
tumefazione allora sarà di pertinenza del rene, se permane un'area di ottusità è a carico della milza
52

Ascoltazione
Vi possono essere sfregamenti peritoneali da perispleniti, o soffi da anuerismi dell'arteria splenica
o da stenosi per torsione.
Splenomegalia
Può essere distinta in gradi
• grado lieve se raggiunge l'arcata costale (infezioni, anemie emoliticihe, leucemia acuta)
• grado moderato se supera l'arcata di 3-4 dita (linfogranuloma, milza da stasi portale,
leucemia linfatica cronica, cirrosi epatica)
• grado notevole se raggiunge l'ombelicale trasversa (leucemia mieloide cronica, policitemia,
anemie emolitiche)
• grado cospicuo se supera l'ombelicale trasversa finanche ad arrivare alla fossa iliaca sinistra
(leucemia mieloide cronica, Leishmaniosi, cisti spleniche, tesaurismosi)
La splenomegalia può essere provocata da cause: infettive, vascolari (ipertensione portale),
emopatiche, granulomatose, dismetaboliche, collagenopatiche (es. LES), neoplastiche.
Mentre il diaframma può essere innalzato da una splenomegalia, raramente è sollevato il cuore
(visto che si trova nel mediastino anteriore).
Sullo stomaco una splenomegalia può determinare impronta semplice (se si accentua l'impronta
fisiologica sulla grande curvatura) o duplice (se vi è un impronta al polo inferiore e a quello
superiore), come può provocare dislocazioni (fondo compresso e corpo dislocato verso destra e
anteriormente).
A seconda se la splenomegalia è prevalentemente verticale o obliqua può spostare rispettivamente
l'angolo colico in basso e medialmente o in basso e lateralmente.
Può inoltre dislocare o comprimere il rene sinistro (fino al difettoso riempimento del bacinetto o
amputazione di un calice).

Apparato intestinale
Esofago
La sintomatologia delle malattie dell'esofago è composta da reflusso gastroesofageo, odinofagia,
disfagia o odinofagia, dolore restrosternale (che può simulare un dolore cardiaco).
Dividiamo patologie in due gruppi: disturbi della motilità esofagea e patologie organiche.
• Disturbi della motilità esofagea:
• spasmo muscolare esofageo circoscritto o diffuso, evidenziabili all'Rx. Nello spasmo
diffuso di grado notevole si può evidenziare il cosiddetto esofago a "schiaccianoci", con
profonde contrazioni asimmetriche separate a tasche. Gli spasmi segmentari aumentano
la frequenza di ritrovare diverticoli veri (di zenker, epifrenici, mediotoracico).
• Acalasia: mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore per alterazione del
plesso di Auerbach provoca ristagno del cibo con distensione a monte (eosfago a "coda
di topo" nell'Rx). Il sintomo cardine è la disfagia.
• Patologia organica esofagea:
• Stenosi
• Difetti di riempimento: come per una neoplasia. La differenziazione tra benigna e
maligna può essere fatta clinicamente poichè le maligne compromettono la peristalsi.
• Ernia iatale: spesso associato a reflusso gastroesofageo è un erniazione dello iato
esofageo nel torace. Ve ne sono di più tipi, tra i quali i più frequenti sono quelle di tipo I
e II:
• Ernia iatale da scivolamento: (Tipo I) La pressione nell'area addominale supera la
pressione diaframmatica e lo stomaco tende ad essere spinto verso l'alto, nel
mediastino, attraverso lo hiatus diaframmatico. Questa parte di stomaco erniata si
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sposta a seconda della pressione addominale e può quindi non essere permanente.
• Ernia paraesofageao da rotolamento: (Tipo II) consiste in una rotazione dello
stomaco lungo la grande curvatura, in modo tale che la parte superiore della stessa
erni attraverso lo hiatus esofageo. È permanente.
Indagini strumentali per l'esofago sono:
• Phmetria: valuta la differenza di PH tra esofago e stomaco o si monitora la variazione del
PH nell'esofago (che diminuisce molto in caso di reflusso)
• manometria: sondino che registra le variazioni pressorie (particolari in acalasia o spasmi
esofagei)
Stomaco
Normalmete non è apprezzabile nè con l'ispezione che con la palpazione. Si rende invece evidente
se le sue pareti sono ispessite per infiammazione o neoplasia, o per ipertrofia della tunica muscolare
conseguente a stenosi pilorica. In quest'evenienza alla palpazione si possono rilevare le contrazioni
peristaltiche, in direzione da sinistra verso destra. Ricorrendo alla palpazione a scosse sulla sua
parete anteriore si può apprezzare un rumore di guazzamento per la presenza di liquidi o gas che ha
rilievo patologico solo se eseguito a distanza dai pasti (ipersecrezione gastrica o svuotamento
gastrico tardivo per stenosi pilorica, ipotonia o ptosi gastrica). Facendo ingerire in modo
consecutivo prima acqua e bicarbonato e poi acqua e acido citrico (miscela gassosa di Frerichs) si
ha sviluppo di acido carbonico con distensione del viscere, che diventa apprezzabile alla
palpazione. Il punto doloroso nell'ulcera duodenale corrisponde a due dita a dx della linea mediana,
dove si trova la confluenza delle due curve gastriche. Nelle ulcere della piccola curvatura il dolore
è antero-posteriore e di tipo trafittivo, mentre nell'ulcera duodenale l'irradiazione si fa verso la base
dell'emitorace destro. Da ricordare è il segno di Troisier (vedi linfonodi collo).
La percussione serve a delimitare la bolla gassosa del fondo gastrico: area del timpanismo di
Traube. Si può andare ad analizzare il succo gastrico nel modo seguente: si preleva il succo
gastrico prima a digiuno e poi ogni 10-15 minu dopo somministrazione di un pasto di prova ("pappa
di avena") e sostanze eccito-secretrici (caffeina, istamina); si valuta la quantità di acido cloridrico,
di acido combinato e acidità totale, presenza di bile o sangue.
Intestino
Il tenue non è normalmente palpabile.
Il colon si può a volte palpare lungo il suo decorso, soprattutto il colon discendente e sigma, una
specie di cordone chiamata corda colica. Accade più a sinistra perchè a livello del sigma la
muscolatura dei visceri è più pronunciata con un lume più stretto e quindi, se contratta, più
palpabile (stipsi spastica). Si rendono palpabili anche grossi tumori del colon.
Può capitare he un segmento intestinale vada a introdursi nel segmento successivo, per un tratto che
può essere anche lungo (invaginazione o intussuscezione). Quindi si avrà che noi abbiamo un
segmento intestinale spesso, perchè con parete doppia, mentre in un'altra zona dell'addome avremo
un vuoto poichè l'ansa è andata a finire in quella successiva. Si verifica particolarmente quando il
bambino passa dall'alimentazione con il latte all'alimentazione solida (invaginazione intestinale
del lattante): il cambio acuisce i fenomeni peristaltici e, se i meccanismi di fissazione del tubo
digerente sono lassi, la spinta della preistalsi determina l'invaginazione dell'ileo terminale nel colon,
fino ad arrivare anche nel retto, con un vuoto nell'addome di destra e una tumefazione in quello si
sinistra. Altra causa di invaginazione può essere un polipo endo-colico che, facendo reagire il colon
come se si trattasse di un corpo estraneo, provoca aumento delle contrazioni con invaginazione di
parte del colon nel segmento successivo.
Sarà palpabile anche un volvolo: ad esempio in caso di sigma mobile sarà localizzare alla fossa
iliaca sinistra una massa dolente.
Nel caso di una tumefazione palpabile del colon occore considerare la presenza di fecaloma: massa
fecale che può raggiungere volume considerevole, indolente, a superficie liscia o bernoccoluta e di
cosistenza varia e plasmabile con le dita (di solito pazienti con stipsi cronica). Con la percussione
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si può evidenziare meteorismo.


Appendicite
Nella flogosi acuta e cronica si sucita dolorabilità in corrispondenza del quadrante inferiore destro
dell'addome. I punti dolorosi sono:
• punto di mcburney: a metà della linea spino-ombelicale (presente anche in affezioni del
cieco)
• punto di morris: sulla spinoombelicale a 4 cm dall'ombelico
• punto di monro: all'incrocio della parasternale con la spino-ombelicale
• punto di lanz: all'unione del terzo laterale dx con il terzo medio della bisiliaca
• punto di clado: sulla stessa linea, in sede paramediana destra
• punto di sonnenburg: all'incrocio tra la bisiliaca e il margine del m. retto (emiclaveare dx)
• segno di Aazon: comprimendo in sede appendicolare compare dolore epigastrico
• segno di bastedo: insufflando il colon compare dolore alla fossa iliaca destra
• segno dell'ileo-psoas: dolore indotto dal sollevamento della coscia contro resistenza
• segno dell'otturatore: dolore indotto dall'adduzione della coscia contro resistenza
• punto di campanacci: nella regione dorsale, tra ascellare posteriore e angolare della scapola
all'ultimo spazio intercostale destro (appendice retrocecale)
• punto gluteo di Brun: a metà tra l'apice della fessura interglutea e spina iliaca antero-
superiore dx
• punto di jalaguier: a metà della linea che unisce la spina iliaca anterior-superiore alla spina
del pube (appendice retrocecale)
Il dolore cambia a seconda delle ectopie appendicolari:
• se lunga e mediana il dolore sarà mediale
• se sottoepatica sarà in ipocondrio dx e simulerà una colecistite
• se retrocecale il dolore è avvertito in sede lombare
• se pelvica si possono avere disturbi alla minzione
Altri segni sono:
• Segno di blumberg o di rimbalzo: In caso di flogosi del peritoneo (anche conseguente ad
una flogosi dell'appendice) anche sollevare rapidamente la mano che palpa la zona dolorosa
(di solito per l'appendicite sul punto di Mcburney) provoca dolore di rimbalzo dovuto allo
sfregamento dei foglietti sierosi del peritoneo
• Segno di rovsing: pressione verso l'alto a livello del colon discendente accentua il dolore
alla fossa iliaca destra a causa della brusca distensione del cieco per lo spostamento del gas
nel colon.
Patologie digestive
Vomito
Il vomito è un'espulsione forzata del contenuto gastrico intestinale attraverso la bocca. La nausea
che può precedere il vomito è associata ad ipomobilità gastrica. I conati di vomito invece sono
tentativi abortivi di vomito, a glottide chiusa, che precedono l'atto del vomito. È una contrazione
della muscolatura addominale del diaframma con rilasciamento del fondo gastrico che porta a
risalita e apertura del cardias; il contenuto gastrico viene poi espulso dall'esofago con un ondata
peristaltica. Vomito ricorrente può provocare esofagite perchè la mucosa esofagea non è abituata al
ph acido del contenuto gastrico. È controllato da due zone: il centro del vomito a livello bulbare e
una zona trigger (stimolata da numerose sostanza tossiche) con afferenze sia del simpatico che del
vago che vanno dalla faringe ai visceri peritoneali, fino a cuore, sistema vestibolare e nervoso; da
qui l'eterogeneità eziologica del vomito: infarto del miocardio, cefalea, insufficienza o colica
renale, disturbi visivi, diabete (i corpi chetonici attivano la zona trigger). All'anamnesi và chiesta:
• durata: se è di breve durata può essere una gastroenterite, se esordisce dopo i pasti può
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essere un alterazione al piloro, se molte ore dopo i pasti bisogna pensare ad una gastroparesi
(nei diabetici, per la neuropatia). Un vomito mattutino può essere indice di gravidanza,
mentre un vomito ciclico (soprattutto per i bambini) può essere dovuto a stress
• sintomi associati: se esordisce con dolore addominale può essere una colica biliare. Bisogna
chiedere di ittero, diarrea, disfagia, stipsi,febbre, patologie sistemiche, insufficienza renale,
terapie con farmaci gastrolesivi. Inoltre tipicamente con il vomito persistente si perde peso.
Se vi è edema della papilla del nervo ottico (papilla da stasi) vuol dire che c'è ipertensione
endocranica alla base dello stimolo del vomito.
• i caratteri
Bisogna anche esaminare il vomito:
• odore molto acre indica presenza di HCl e può essere dovuto alla malattia di Zollinger-
ellison (ipersecrezione delle cellule dello stomaco)
• se è fecaloide è espressione di una patologia o occlusione intestinale.
• di colore nero a posa di caffè è indice di espulsione di sangue dallo stomaco
• di colore verde o verde-nerastro indica la presenza di bile
Per quanto riguarda le indagini strumetali bisognerà eseguire:
• emocromo: per valutare leucocitosi, indice di infezione
• esame delle urine: presenza di batteri, corpi chetonici.
• Valutazione degli elettroliti sierici: per le conseguenze del vomito poichè col vomito si
elimina anche cloro, sodio, potassio
• in ultima analisi una scintigrafia dell'esofago valuterà lo svuotamento gastrico che, se
ritardato, può portare vomito
Emorragie digestive
Perdita di sangue da un vaso nel lume digerente. Possono essere dovute a patologie primitive
dell'apparato digerente(ulcere, varici, neoplasie), per traumi o per turbe della coagulazione. Come
già visto nell'ematemesi e nella melena (vd. Emottisi, ematemesi e melena), tramite questi tipi di
manifestazioni è già possibile riconoscere un emorragia alta o bassa (al di sopra o al di sotto del
legamenti di Treitz). Le emorragie digestive possono essere acute o croniche, modeste o massive,
macroscopiche o microscopiche.
• Acute: episodi evidenti di intensità variabile (Hb può arrivare sotto i 9gr/dl). Se massiva vi è
shock emodinamico
• cronica: stillicidi emorragici cronici con adattamento emodinamico ma con comparsa di
quadri di anemizzazione cronica: anemia sideropenica, pallore, dispnea
• si dicono modeste o massive per: la rapidità con cui si è instaurata, l'intensità della perdita e
tendenza alla recidiva
L'entità del sanguinamento è lieve se non ci sono variazioni dei parametri vitali, moderata se c'è
iportensione ortostatica, massiva se c'è ipotensione clinostatica e shock. L'intervento chirurgico è
consigliato in caso di recidiva mentre diviene di urgenza nel caso di perdite inarrestabili. Per la
diagnosi strumentale sono utilissimi il sondino naso gastrico, le endoscopie digestive.
Reflusso gastroesofageo
Si indica il passaggio di contenuto gastrico dallo stomaco nell'esofago e poi in bocca (non si
accompagna a nausea). La causa può essere una insufficienza dello sfintere esofageo (con o senza
ernia iatale), spasmo esofageo diffuso o sclerodermia con interesse dello sfintere esofageo inferiore.
Il regurgito è una espulsione non forzata di piccole quantità del contenuto esofageo, avviene in
modo passivo soprattutto in decubito laterale o in posizione supina. Avviene quando c'è ristagno di
contenuto alimentare a livello dell'esofago, cioè per motivi organici (tumori, diverticoli esofagei) o
funzionali (manca il fisiologico transito del bolo). É fondamentale per riconoscere l'origine notare
il sapore: è acido se sono presenti acidi gastrici mentre è amaro se non ha ancora raggiunto lo
stomaco ed ha ristagnato nell'esofago. Può provocare metaplasia delle cellule epiteliali dell'esofago
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che, a contatto con l'acidità gastrica, diventano simili alle cellule gastriche (esofago di Barrett).
Disfagia
sensazione di ostruzione con difficoltà o impossibilità alla deglutazione, che insorge precocemente.
Se si accompagna a dolore si parla di odinofagia. Di solito è ingravescente, iniziando solo per i cibi
liquidi ed estendendosi anche a quelli solidi. Insorge per lesioni intrinseche (xerostomia) o
estrinseche (tiroidite), per affezioni generali (rabbia o tetano), per lesioni neurogene. Si parla di
pseudodisfagia se la sensazione si sviluppa più tardivamente come la sensazione di un corpo
estraneo o arresto del cibo che si allieva o scompare con la deglutizione o con l'ingestione di cibo.
Dispepsia
Per dispepsia si intende una serie di manifestazioni riferibili ad una alterata funzionalità gastrica.
Si possono suddividere in
• sindrome dispeptica gastrica con l'alteazione della funzione motoria e/o secretiva dello
stomaco. Classicamente si riconoscono:
• dispepsia iperstenica: dolore epigastrico post-prandiale tardivo con bruciori e crampi.
Deriva da ipersecrezione e da iperperistaltismo
• dispepsia ipostenica: senso di peso e di stiramento epigastrico che insorge precocemente
dopo il pasto con digestione lenta. Deriva da ipoperistaltismo con iposecrezione.
• Dispepsia biliare: da alterata secrezione e/o escrezione della bile: caratterizzata da anoressia,
nausea e vomito
• dispepsia pancreatica: insufficienza esocrina, con feci diarroiche e untuose per alterazione
dell'assorbimento
• dispepsia intestinale: insufficienza secretiva intestinale o difetto di assorbimento (flatulenza
e dolori addominali)

Reni
Posizione
I reni si trovano simmetricamente in posizione retroperitoneale all'altezza delle ultime vertebre
dorsali e delle prime lombari (il destro lievemente più in basso).
Palpazione
Normalmente non palpabili lo diventano se aumentati di volume (idronefrosi,pionefrosi,
tubercolosi, ascessi, rene policistico) o per ptosi o ectasia.
Per la palpazione si può ricorrere alla palpazione bimanuale: a paziente supino e rilassato per il
rene destro l'osservatore si colloca alla sua destra ponendo la mano sinistra parallelamente e subito
al di sotto della XII costa e la destra anteriormente nel fianco destro (per il rene sinistro ci si
comporta specularmente). Invitando il paziente ad inspirare si può apprezzare il polo inferiore del
rene se è abbassato od ingrandito (manovra di Guyon). È possibile nelle stesse modalità palpare
anche il rene controlaterale senza cambiare necessariamente lato del paziente (palpazione crociata
di Petit). La manovra di Israel consiste nel posizionare il paziente sul fianco opposto al rene che si
vuole esplorare.
La palpazione con una mano sola si esegue agganciando il fianco del paziente con il pollice
anteriormente e le altre dita posteriormente (manovra di Glenard).
Il rene ectopico si trova in fossa iliaca o cavità pelvica, e spesso e anche ipoplasico.
Della ptosi renale si distingue un primo grado quando si riesce a palpare solo il polo inferiore, un
secondo grado se si riesce a palpare buona parte del viscere e di terzo grado se si riesce ad
agganciare tra le dita il polo superiore del rene. Da notare che un rene fortemente ptosico, perdendo
i rapporti con il diaframma, perde la spostabilità respiratoria.
Normalmente di consistenza duro-elastica e liscio, può divenire irregolare e bernoccoluta in caso di
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rene policistico. Idronefrosi si ha quando un calcolo blocca il passaggio dell'urina a livello


dell'uretere, se vi è anche infezione batterica si parla di pionefrosi.
Una massa renale può essere riconosciuta anche per:
• fenomeno del ballottamento bimanuale: durante la manovra di Guyon si imprimono
piccole e brusche scosse alla massa, verso l'avanti dalla mano posta posteriormente e verso
l'indietro per quella posta anteriormente. Il ballottamento è presentato da qualsiasi massa
addominale che venga a contatto con la parete posteriore e con quella anteriore, quindi oltre
al rene anche fegato o milza ingranditi, una massa della coda del pancreas o del colon.
• feomeno della ricaduta: con una sola mano posta posteriormente nella loggia renale si
imprimono alla massa brusche scosse dall'indietro verso l'avanti, apprezzando la ricaduta
della massa stessa, in quanto essa occupa una sede retroperitoneale. Il fenomeno non
avviene per altre masse endoaddominali, per il fegato o la milza ingrandita, ma può riuscire
positiva per ingrandimento della coda del pancreas o altra massa retroperitoneale.
• Le masse renali hanno mobilità sia respiratoria che passiva dall'alto in basso, mentre hanno
scarsa o nulla mobilità verso l'esterno o l'interno
Elementi di analisi differenziale tra milza ingrandita e rene ingrandito sono:
• la milza ha un incisura sul margine mediale, vicino al polo inferiore
• la milza ha un margine mediale sottile
• la milza non presenta fenomeno di ballottamento o ricaduta.
Punti dolorosi
• Manovra del Giordano: la percussione con il margine ulnare della mano posta a taglio in
corrispondenza della loggia renale evoca dolore.
• Manovra di Lioyd: percussione con la mano appoggiata ad uncino in corrispondenza della
fossa lombare. Differisce dalla precedente solo perchè la pressione esercitata è più vicina
alla colonna lombare.
• Punto costo-vertebrale: all'angolo tra XII costa e margine esterno della colonna lombare
• punto costo-muscolare: all'angolo tra XII costa e margine esterno dei muscoli lombari.
• Punto sottocostale anteriore: subito sotto l'arcata costale lungo il prolungamento della linea
parasternale (corrisponde al bacinetto renale)
• punto sottocostale laterale: subito sotto l'arcata costale lungo l'ascellare anteriore
• punto ureterale superiore o paraombelicale di Bazin: sulla ombelicale trasversa a 5cm
dall'ombelico
• punto ureterale medio: all'incroco tra la linea bispinoiliaca anteriore superiore con la linea
emiclaveare.
• Punto ureterale soprapubico: sovrastante il tubercolo pubico
• punto ureterale inferiore: raggiungibile nell'uomo con l'esplorazione rettale, all'esterno
delle vescichette seminali, e nella donna con l'esplorazione vaginale a vescica piena, in
corrispondenza del fornice laterale (corrisponde allo sbocco dell'uretere in vescica)
• punto sopra-intraspinoso di Pasteau: al di sopra ed all'interno della spina iliaca anteriore-
superiore ed è dovuto ad irradiazione del rene lungo il nervo ileo-ipogastrico.
Ascoltazione
Nella zona lombare non si sente normalmente suono completamente ottuso a causa della risonanza
del colon. L'ottusità diventa invece completa in caso di aumento del volume del rene. Se vi è
ottusità nell'ipocondrio bisogna insufllare il colon, se l'area diventa timpanica allora l'ottusità era di
origine renale.
Semeiotica strumentale
• eliminazione della fenolftaleina: questo colorante è elimiato per il 95% dal rene e quindi si
valuta l'intensità del colore delle urine emesse dopo mezz'ora, un'ora e due ore dall'iniezione
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• prova di diluizione: si somministra un litro di acqua in un'ora, al mattimo a digiuno; entro


circa un'ora si elimina la maggiorparte dell'acqua somministrata con basso peso specifico
(1001/3). Dopo questo tempo le urine diminuiscono e il peso specifico torna ad aumentare
• prova di concentrazione: si somministrano alimenti solidi al malato a digiuno e si raccoglie
l'urina ogni due ore. Dopo questo tempo le urine diminuiscono e il peso specifico aumenta
fino a 1030-1040.
Si parla di ipostenuria se il peso specifico è più basso del normale mentre di isostenuria se con
queste prove il peso specifico varia di pochissimo (incapacità di riserva renale). Per studiare
separatamente i due reni si può usare un catetere diverso con provette distinte per ogni rene.
Per lo studio della funzione dei tubuli si ricorre all'inulina, che viene secreta dal tubulo contorto.

Vescica
La vescica rigonfia per ritenzione si chiama globo vescicale e si distinguono due lobi: uno superiore
che può giungere fino all'ombelico, e uno inferiore che è sempre invisibile posizionato nella piccola
pelvi.
• All'ispezione si rileva raramente in caso di ritenzione vescicale come una sporgenza
nell'ipogastrio
• Alla palpazione si rileva solo in caso di ritenzione vescicale come una tumefazione
sferoidale a larga base di consistenza molle-elastica che protrude dall'ipogastrio fino a
scomparire nella piccola pelvi.
• Alla percussione le presenza del globo vescicale è accertata repertando ottusità sulla linea
xifo-ombelicale e ai lati di questa. L'aria di ottusità si rileva quindi medialmente
nell'ipogastrio con una convessità verso l'alto, e che non presenta mobilità con la
modificazione del decubito
Utili elementi di diagnosi differenziale sono che le cisti ovariche sono di solito paramediane anche
se immobili con il cambiamento del decubito, mentre l'ascite oltre ad essere mobile con il decubito
ha una concavità verso l'alto e tende a slargarsi ai lati dell'addome.

Nefropatie glomerulari
Le principali conseguenze delle lesioni glomerulari sono:
• diapedesi o rottura di capillari (ematuria) e riduzione della flitrazione glomerulare
(oliguria, edema, ipertensione)
• aumentata permeabilità dei capillare glomerulari alle proteine (proteinuria massiva, edema
generalizzato)
Questi due tipi costituiscono il fondamento delle sindromi nefritiche e nefrosiche. Si può avere,
oltre queste sindromi, anche un quadro oligosintomatico caratterizzato da microematuria e/o
proteinuria.
Sindrome nefritica acuta
Caratterizzata da:
• ematuria con urine scure o a lavatura di carne
• proteinuria lieve o moderata
• edemi circoscritti (palpebra, malleolo)
• ipertensione arteriosa
• a volte insufficienza renale acuta oligoanurica
La forma più tipica è la glomerulonefrite post-streptococcica, che segue di 1-3 settimane una
faringotonsillite sostenuta da streptococcus pyogenes (accumulo di immunocomplessi).
Vi può essere una sindrome nefritica focale, se localizzata ad alcuni glomeruli, segmentale, sei
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sono colpiti gruppi di anse glomerulari, o diffusa.


Sindrome nefrosica
Caratterizzata da:
• proteinuria copiosa
• ipodisprotidemia (diminuzione della protidemia totale e della albuminemia, aumento delle
alfa2 e beta e riduzione della gamma globuline)
• edemi spiccati e a volte versamenti nelle grandi cavità sierose
• frequente iperlipidemia ed ipercolesterolemia
La forma più tipica è quella "primitiva", ma si possono avere anche forme secondarie:
• gravidica: ultimo trimestre
• diabetica: dopo molti anni
• nefropatia amiloidotica: proteinuria elevatissima con macroglossia, cardiomegalia ed
epatosplenomegalia
• nefropatia luposica: nel LES
• sindrome nefrosica da causa tossica (Hg, Bi, Au) o allergica
• sindrome nefrosica da disturbi circolatori: scompenso cardiaco congestizio o trombosi
della vena renale
Si parla di sindrome nefrosica mista se si associa eritrocituria

Organi genitali maschili


Dello scroto bisogna vedere: La presenza di entrambi i testicoli, poichè ci può essere un testicolo
ritenuto che non ha terminato il suo tragitto ed è bloccato in sede addominale (nella ritenzione del
testicolo l'emiscroto appare emisferico con spostamento del rafe mediano); stato, dimensione e
consistenza dei testicoli (di norma molle elastica); la ricerca di sensibilità. Ci può essere un
paziente che abbia situs inversus scrotalis, cioè che mentre spesso il testicolo destro è più alto del
sinistro in questo caso si ha la situazione opposta (e può essere associato a destrocardia o situs
viscerum inversus). Le alterazioni del prepuzio sono: la fimosi è un restringimento della pelle che
avvolge il prepuzio, e non si riesce a scoprire completamente il glande (serrata: se il glande non si
scopre anche a pene flaccido; non serrata se ci si riesce); la parafimosi è quando si viene a creare
un colletto ristretto che schiaccia il glande e quindi si deve intervenire in urgenza. Il varicocele
(incontinenza e dilatazione delle vene) interessa il plesso pampiniforme e si forma di solito a
sinistra poichè, mentre queste vene si gettano nella vena renale quelle a destra si gettano
direttamente nella cava (il varicocele provoca anche rilasciamento del dartos). Inoltre l'aumento di
temperatura dovuto ad una vena varicosa può pregiudicare la funzionalità ormonale del testicolo.
• Per quanto riguarda le tumefazioni bisogna ricordare che un'ernia aumenta sotto i copi di
tosse (e i suoi margini superiori non sono delimitabili), mentre un idrocele non cambia di
volume; se l'idrocele è comunicante, alzando lo scroto a paziente supino esso scompare
svuotandosi nell'addome. Inoltre nell'idrocele il testicolo si trova spostato in basso e
posteriormente e, nel praticare una puntura evacuatrice, bisogna localizzare prima il didimo.
Un tumore è sempre più pesante dell'idrocele. Normalmente con indice e pollice si può
pinzettare la vaginale, dato che scompare per versamenti o tumefazioni.
• Per quanto riguarda le fistole, esse sono aperte in alto e in avanti se è di origine
tubercoloide (colpisce tipicamente la testa dell'epididimo), mentre in basso e in avanti se è
di origine luetica.
• Alla transilluminazione l'idrocele è evidente per il passaggio della luce, cosa che non
avviene in caso di tumore del testicolo.
• Il deferente può essere palpato per tutto il decorso fra l'ansa e l'orificio inguinale
sottocutaneo ed è possibile valutare possibili ingrandimenti e aderenze.
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Prostata e vescichette
La prostata è accessibile solo con l'esplorazione rettale e si apprezza come una castagna appiattita
verso il retto. La superficie liscia si fa ineguale in caso di cancro alla prostata. La pressione della
prostata provoca una sensazione particolare al paziente con bisogno di mingere; la dolorabilità
aumenta in caso di prostatiti acute e croniche.
Con la spremitura della prostata si ottiene la fuoriuscita del secreto prostatico: se sono presenti
globuli bianchi ci sarà flogosi, mentre nella tubercolosi prostatica può aversi un liquido ematico.
Le vescichette di norma sono difficilmente palpabili e sono posizionate sopra la prostata. Si
rendono evidenti in caso di patologie a loro carico: nelle flogosi si apprezzano come due
tumefazioni ai lati della prostata; un caso raro è l'empiema delle vescichette che può aprirsi al retto;
in forme gravi di uretrite blenorragica si può aggiungrere vescicolite acuta.

Arti
Anamnesi
• parestesie (formicolii e addormentamento)
• autonomia di marcia
• tumefazioni, gonfiore
• edema: quello delle vene si riduce con il riposo, quello linfatico diventa duro ed è poco
riducibile.
• Andatura: emiplegica, atassica ecc. (vd. Deambulazione anamnesi generale)
Ispezione
Si valutano la cute e gli annessi
• dilatazione dell'arto dovuto a sofferenza delle vene profonde
• se l'arteriopatia è cronica ci può essere un circolo collaterale, se è acuta l'arto è pallido e
marmoreo
• edemi, ulcere
• fenomeno di raynaud (vd. Cianosi)
• conformazione del piede. La suola di Lejars è una ricca rete vascolare da cui parte la spinta
venosa verso l'alto durante il cammino: in caso di piede piatto o eccessivamente cavo la
spinta diventa insufficiente
• manovra di adson (vd. Collo)
Dolore cronico degli arti inferiori
Un paziente con arteriopatia degli arti inferiori attraversa i 4 stadi di Fontaine:
• I: parestesie (senso di freddo, formicolio, addormentamento) che tendono a presentarsi in
caso di sforzi inconsueti
• II: claudicatio intermittens, il paziente compiuto un certo tragitto avverte dolori e crampi e
inizia a zoppicare fino ad essere obbligato a fermarsi. Dopo un breve riposo di qualche
minuto scompaiono i dolori e può cominciare di nuovo a camminare fino a riavvertire la
stessa sintomatologia. La patologia è dovuta al fatto che arriva poco sangue agli arti inferiori
e l'acido lattino si accumula. Il dolore può essere: al polpaccio se l'ostruzione è femonrale;
alla coscia se l'ostruzione è a livello dell'iliaca; ai glutei. Si parla di autonomia di marcia si
intende la distanza percorsa prima della comparsa della sintomatologia. Per tempo di
ristoro si intende il tempo necessario per poter riprendere il cammino. La malattia è anche
detta malattia delle vetrine perchè il soggetto dissimula la patologia guardando le vetrine
per riposarsi. A seconda dell'autonomia di marcia si divide ancora lo stadio
• IIA: autonomia di marcia maggiore di 200 metre con tempo ristoro da 30" a 3'
• IIB: autonomia di marcia inferiore a 200 metri con tempo di ristoro superiore a 3'
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• se l'autonomia di marcia è sotto i 50 metri il paziente è da considerare del III stadio


• III: c'è comparsa di dolore anche a riposo e soprattutto di notte, poichè se con la marcia il
sangue tende ad arrivare agli arti inferiori, in posizione clinostatica questo non avviene se vi
è un'ostruzione. Quindi il paziente tende a mettere il piede pendente fuori dal letto oppure è
costretto ad alzarsi per avere sollievo dal dolore. Alla lunga questi atteggiamenti però
possono incrementare la patologia perchè rallenta il ritorno venoso e può far comparire
edema a livello della caviglia e del piede. Nel caso di ischemia critica (dolore a riposo per
più di due settimane, con pressione sistolica alla caviglia minore di 50mmHg) si interviene
chirurgicamente
• IV: necrosi sui polpastrelli delle dita o ulcere. Questo può avvenire nel paziente diabetico
(piede diabetico) con necrosi umida, più grave di quella secca poichè tende ad espandersi
Allo stesso modo della claudicatio intermittens si parla di claudicatio abdominis per ischemia a
livello dei vasi addominali e, in questo caso, il dolore compare dopo pasti abbondanti.
La sindrome di Leriche è causata da una ostruzione a livello della biforcazione aortica nelle due
arterie iliache e può provocare impotenza sessuale.
Dolore acuto degli arti inferiori
In caso di dolore cronico si ha la formazione di circoli collaterali che alleviano la patologia, nel caso
invece di dolore acuto questa modificazione non si riesce ad avere. Dolore acuto si ha per trombo,
embolo o placca ateromasica (spesso in pazienti cardiopatici fibrillanti) che occlude in modo
improvviso una arteria importante come la femorale o la iliaca. L'arto diverrà pallido, dolente e
marmoreo con impotenza funzionale dell'arto; i polsi periferici saranno completamenti assenti a
valle. Nell'ischemia periferica acuta i segni più importanti sono le 5 P di Pratt
• Pain (dolore)
• Paleness (pallore, verificabile con il termotatto)
• Pulselessness (scomparsa dei polsi)
• Paresthesia (perdita della sensibilità)
• Paralysis (perdità di motilità)
A questi va aggiunta l'ipotermia distale dell'arto. Il trattamento dev'essere d'urgenza poichè la
vitalità di un arto in questi casi è di circa sei ore.