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INDICE
Tumefazioni.......................................................2
Anamnesi...........................................................3
Rilevi anamnestici particolari..........................4
Esame obiettivo generale..................................5
Diuresi................................................................6
Alvo.....................................................................7
Febbre.................................................................8
Edema.................................................................8
Cianosi................................................................10
Anemia e poliglobulia........................................10
Esame linfonodi..................................................11
Collo....................................................................11
Tiroide e Paratiroidi..........................................13
Endocrino............................................................14
Torace..................................................................15
Emottisi, ematemesi e melena...........................22
Esame obiettivo mammella...............................23
Esame obiettivo del cuore.................................24
Panoramica generale di vizi valvolari.............29
Polso...................................................................31
Sindrome mediastinica.....................................34
ECG....................................................................35
Addome..............................................................40
Fegato e ipertensione portale...........................44
Colecisti..............................................................46
Ittero..................................................................47
Ascite..................................................................49
Pancreas.............................................................49
Milza e splenomegalia.......................................51
Apparato intestinale..........................................52
Patologie digestive.............................................54
Reni....................................................................56
Vescica...............................................................58
Nefropatie glomerulari....................................58
Organi genitali maschili..................................59
Prostata e veschichette.....................................60
Arti (in pratica inferiori).................................60
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Tumefazioni
ispezione:
• sede: si fa riferimento a punti anatomicamente definiti e, tranne per le tumefazioni mediane,
è importante confrontare la sede con quella controlaterale
• forma: riferendosi a forme geometriche
• volume: oggetti noti (vegetali) o precisa misurazioni metriche
• limiti o margini:
• netti, tumefazione circoscritta: sessile se la base d'impianto è rappresentata dal piano
stesso della tumefazione; peduncolata se la base d'impianto ha superficie minore (a
fungo)
• indistinti: tumefazione diffusa
• alterazione del rivestimento cutaneo o mucoso
• colore
• presenza di reticoli vascolari
• cute tesa o lucida
• infossamenti circoscritti (buccia d'arancia): neoplasie maligne che infiltrato il connettivo
• qualità della superficie: uniforme, ineguale, liscia, lobata, nodulare, granulosa
• mobilità:
• movimenti spontanei: pulsazioni vere (movimento in tutti i sensi) o false (in un solo
senso, ed è quindi dovuto alla pulsazione di altre strutture), peristalsi (occlusione antro
gastrico)
• movimenti legati a fenomeni fisiologici: deglutizione, respirazione, contrazione
muscolare, manovra di valsalva
• rapporti con le regioni vicine
Palpazione
• termotatto: si appoggia il dorso delle dita e si confronta la temperatura con la zona
limitrofa
• sede, forma e volume: come prima
• limiti o margini: come prima ma con più precisione
• mobilità
• superficie
• scorrevolezza: si apprezza muovendo le tumefazioni con le dita. Può essere circoscritta o
estesa
• sollevabilità della pelle in pliche: dipende dal trofismo della cute, aderenze, flogosi
• consistenza: ossea, duro-lignea, fibrosa, duro-elastica, molle elastica, molle pastosa,
flaccida ecc.
• fluttuazione: si pongono due dita e si muove una, cercando di percepire presenza di onde
d'urto con l'altra, manovra del fiotto (vedi palpazione addome), ballottamento (vd. Rene),
guazzamento (vd. stomaco)
• dolorabilità: intensità, estensione, tipologia (pulsante, crampiforme, angosciante ecc.)
• spostabilità: una tumefazione può essere spostabile sul piano della cute, ma non rispetto
alla sua base (dipende dai piani anatomici, dalla sede e dalle aderenze)
• riducibilità: per pressione o cambiamenti di posizione, vera (tipica di masse liquide che
rientra nella cavità di provenienza) o falsa (cambiamento di sede), completa o parziale,
rapida o lenta, graduale o massiva
• presenza di fremiti: crepitii (enfisema o gangrena gassosa), aneurismatico
• esame delle regione vicine
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Percussione: il suono sarà chiaro o timpanico se c'è aria, nel caso opposto ottuso
Auscultazione: obbligatoria per tumefazioni lungo il decorso di grossi vasi
Anamnesi
Generalità
• età (per valutare condizioni generali e malattie che prediligono determinati periodi di vita)
• professione (per valutare il contatto con sostanze tossiche, lavori sedentari, a contatto con
vibrazioni costanti)
• luogo di nascita e di provenienza (diffusione regionale di alcune malattie)
• dati sui familiari (malattie genetiche o diatesiche)
• abitudini: alcolici o tabacco
anamnesi remota normale:
• nato a termine o prematuro, da parto naturale o no
• sviluppo dell'individuo nelle varie fasi della vita
• per le donne bisogna chiedere delle mestruazioni (ritmo, quantità e durata) o della
menopausa
• per i maschi se ha fatto leva militare (primo rapporto con un controllo medico)
anamnesi remota patologica:
• tutte le malattie sofferte dal paziente tranne l'attuale
anamnesi prossima:
• epoca di comparsa della malattia
• sede e modalità di insorgenza (rapido o lento) dei disturbi
• dolore: sede, qualità, modo di insorgenza, estensione e irradiazione
• disturbi a carico delle normali funzioni organiche: deglutizione, respirazione, ecc. Ma
soprattutto defecazione e minzione
• defecazione:
• consistenza: ben formate o liquide
• forma (normalmente cilindrica): a nastro (stenosi rettale), a pallottole (feci caprine,
nella colite spastica)
• colore: pece (melena), verniciate di sangue (emorroidi), rosa (commiste a muco e a
sangue, nelle coliti, proctiti e alcune forme di cancro), acoliche (colica biliare)
• numero: circa 1 o 2 al giorno normalmente, sono minori nella stipsi e maggiori nella
diarrea. Tenesmo rettale: sensazione di defecare non seguito dall'emissione di feci.
• Minzione:
• colore: rosso (ematuria), marsala (ittero)
• odore: peggiora nelle infezioni vescicali
• quantità (normalmente 1500cc al giorno): aumenta nella poliuria e diminuisce
nell'oliguria
• numero delle minzioni: aumento (pollachiuria), tenesmo vescicale (cistiti)
• periodo delle minzioni: nicturia (di notte, negli anziano può essere dovuto al
riassorbimento notturno di edema).
• Getto: filiforme (restringimenti regolari cilindrici), bifido (restringimenti irregolari),
cadente (ipertrofia prostatica, il paziente si urina sulle scarpe)
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Diuresi
Importante è valutare i caratteri macroscopici e la modalità d'emissione delle urine:
• Il colore è normalmente giallo citrino e l'aspetto limpido
• diventano rosse in caso di ematuria. Questa può essere macroscopica o microscopica
(nel caso che il sangue sia presente solo nel sedimento). Tramite un attenzione
particolare del paziente o con la prova dei tre bicchieri si può dividere, a seconda della
provenienza del sangue, in: iniziale se proveniente dall'uretra (calcolosi o neoplasia),
terminale se proveniente dalla vescica (papillomi o cistite acuta), totale se proveniente
dal rene (glomerulonefriti o tumori). Ha lo stesso colore in caso di emoglobinuria, cioè
quando è presente questa proteina senza il globulo rosso
• diventano color marsala in presenza di ittero (presenza di bilirubina)
• diventano bianche (chiluria) se vi è la presenza di linfa. In questo caso diventano anche
lattescenti (per lesioni ai dotti linfatici).
• Nella piuria (presenza di pus) diventano torbide
• in caso di pneumaturia vi è la presenza di aria (a causa di una fistola tra vescica e
un'ansa intestinale)
• La quantità normale delle urine è di circa 1,5-2lt al giorno
• La poliuria è l'aumento della quantità delle urine emesse durante il giorno (circa 3 lt). È
provocata da: abbondante introduzione di liquidi, freddo o diabete insipido o mellito e
patologie con difficoltà di concentrazione delle urine. Nel diabete mellito è presente la
triade: polidipsia, poliuria e polifagia.
• L'oliguria è la diminuzione dell'emissione di urine (0,5 lt) nella giornata. È provocata
da: assunzione non sufficiente di liquidi, perdita eccessiva di liquidi (sudorazione,
diarrea, vomito), glomerulonefriti, scompenso cardiaco congestizio e cirrosi.
• L'anuria è la diminuzione notevole dell'emissione di urine durante la giornata (meno di
0,1 lt)
• La nicturia è l'emissione, durante la notte, di una quantità di urina superiore a quella
emessa durante il giorno. Accompagna di solito il cardiopatico scompensato poichè
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stendendosi gli edemi alle caviglie possono svuotarsi. Si ha anche nel diabete insipido,
diabete mellito scompensato e nelle ipertrofie prostatiche.
• La pollachiuria è l'aumento della frequenza delle minzioni senza aumento della quantità
di urine emesse nelle 24h. Causata da fenomeni irritativi delle vie urinarie, della prostata
e degli organi pelvici (es. Cistite)
• Il mitto è il getto delle urine. Esso può essere non regolare, filiforme (restringimento
dell'uretra), bifido o cadente come nell'ipertrofia prostatica (il paziente si urina sulle
scarpe). La difficoltà generica ad urinare è detta disuria (cistite o gravidanza)
• Il mitto può essere deviato in caso di ipo/epispadia
• vi è una difficoltà nell'iniziare la minzione in caso di ipertrofia prostatica
• vi è una minzione in due tempi nel caso ad esempio di diverticoli vescicali, per cui solo
dopo lo svuotamento del diverticolo può svuotarsi la vescica
• La stranguria è il dolore associato alla minzione e a volte accompagna il tenesmo
vescicale (cistite, uretrite)
• Il tenesmo vescicale è il bisogno urgente di mingere non appena terminata la minzione,
con però emissione di poca urina
• La ritenzione (o iscuria) è l'impossibilità di emettere l'urina raccolta in vescica o parte
di essa
• L'iscuria paradossa è l'impossibilità ad urinare ma con vescica tanto piena che l'urina
fuoriesce a gocce (es. Ipertrofia prostatica). Questa cosa potrebbe essere scambiata per
un'incontinenza, ma, a differenza dell'iscuria paradossa, la vescica è vuota
nell'incontinenza poichè non appena si forma l'urina questa viene emessa.
• Nell'urina è possibile trovare calcoli, frustoli, bollicine di gas o corpi estranei
Alvo
L'alvo può essere regolare, stitico o diarroico a seconda del numero di defecazioni nelle 24h
• La diarrea è eliminazione di feci non formate, quindi liquide o poltacee, con maggior
numero di eliminazioni nelle 24h (più di 3). fisiopatologicamente è provocato da riduzione
dell'assorbimento (soprattutto da parte del crasso, dove vengono assorbiti i liquidi) sia per
iperistaltismo che per infiammazione della mucosa intestinale (o per farmaci, o fibre). Le
cause possono essere sia intrinseche nell'apparato intestinale (gastriti, coliti, infiammazioni
batteriche, virali e croniche) o extraintestinali (basedow, fattori nervosi, uremie,
insufficienza renale, cirrosi).
• Stitichezza: i pazienti evacuano una volta ogni 2-5 giorni e le cause possono essere
• intestinali: ipoperistaltismo, ridotta introduzione di fibre, disidratazione (con possibil
formazione di fecalomi, feci dure con difficoltà a progredire), ostruzione neoplastica (lo
"scirro" è una forma di cancro con notevole componenete fibrosa che tende a stringere il
colon)
• extraintestinali: ipotiroidismo
• l'incontinenza: è l'emissione involontaria del contenuto rettale. Può essere collegato a cause
di tipo centrale (shock, emorragie cerebrali, lesioni midollari).
Le feci possono avere forma cilindrica(norma), nastriforme, caprina (colite spastica).
• Nastriforme possono esserlo per una patologia alvo ostruttiva terminale, soprattutto se a
comparsa brusca dopo alvo regolare.
Per quanto riguarda il colore le feci possono essere fisiologicamente scure o chiare a seconda del
tipo di alimentazione (rispettivamente dietea carnivora o lattea).
Inoltre le feci possono essere:
• untuose (steatorrea): per la grande presenza di grassi, provocata di solito dalla
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• pressione oncotica: esercitata dalle proteine (e quindi soprattutto albumina) che tende a far
entrare liquido nel capillare e che, se diminuisce, provoca edema
• pressione osmotica: legata alla concentrazione di soluti tra gli spazi extracellulari e quella
dei capillari con la conseguenza che se il reparto extracellulare diventa fortemente ipertonico
provoca edema
• grado di permeabilità dei capillari: questa può aumentare in caso di infiammazione e
acuita da molecole rilasciate in processi infettivi. Dipende anche dal rallentamento del
flusso sanguigno poichè provoca ipossia, la quale aumenta la permeabilità (ostruzioni,
rallentamento o stenosi dei vasi sanguigni, riduzione della forza contrattile del cuore)
Vediamo i vari tipi di edemi
Edema da stasi
Questo è provocato o per diminuzione della vis a tergo e vis a fronte o per ostruzione di un tronco
venoso.
• La vis a tergo è la forza che viene impressa dalla contrazione del cuore e può diminuire in
tutte le patologie che intaccano la normale forza contrattile cardiaca.
• La vis a fronte è la forza di aspirazione che al livello del torace si ha per la pressione
negativa.
• L'ostruzione di un tronco venoso può avvenire per occlusione interna o per compressione
dall'esterno e, ostacolando la progressione venosa, crea un aumento della pressione a valle.
In questo caso i liquidi si raccoglieranno secondo gravità, quindi soprattutto negli arti
inferiori, ancor più se esiste una occlusione a livello della femorale, dell'iliaca o della cava
inferiore. Se è la cava superiore ad essere occlusa avremo edema a mantellina (capo, collo
e porzione apicale del torace).
Edema cardiaco o centrale
Sono causa di edema tutte le cardiomiopatie che comportano una riduzione dell'attività
contrattile miocardica (stenosi o insufficienza mitralica, vizi della valvola aortica o cardiomiopatie
ischemiche) e anche in questo caso l'edema segue la legge di gravità. L'edema compare prima agli
arti inferiori e poi si sposta verso l'alto. L'edema può formarsi su tutta la gamba come comparire
anche allo scroto ed essere confusa per una patologia locale.
Fisiopatologicamente abbiamo riduzione della forza contrattile, che porta a rallentamento del
circolo, che provoca ipossia e aumento della permeabilità capillare e quindi edema. Inoltre se il
circolo è rallentato sarà anche ipoperfuso il rene, che risponderà aumentando la ritenzione di acqua
e sodio, con aumento della volemia e peggioramento della situazione.
Edema discrasico
L'edema discrasico è dovuto soprattutto all'alterazione della pressione oncotica e osmotica. Non
essendoci alterazioni della vis a tergo o a fronte questi edemi si formano dove il tessuto lasso è più
distendibile, cioè palpebre, volto, regione alta del collo e mani. La causa è da ricercare in
alterazioni renali per cui si iniziano a perdere proteine con le urine con diminuzione della
pressione oncotica e perdita di liquidi (glomerulonefriti, sindrome nefrosica). Un'altra causa può
essere un digiuno prolungato, con diminuzione delle proteine in circolo (cachettici, come malati
neoplastici terminali)
Edemi infiammatori
Questo tipo di edema è localizzato alla zona infiammata, poichè il processo infiammatorio libera
citochine e sostanze vasoattive che aumentano la permeabilità vasale con passaggio di liquidi e
proteine. Le 4 caratteristiche del processo infiammatorio sono tumor (edema), rubor (aspetto), color
(rossore) e dolor (per la tensione dell'edema sulle terminazioni nervose). Anche le ustioni possono
portare infiammazione con conseguente edema.
Edemi angioneurotici (Edema di Quincke)
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Sono causati da alterazione della permeabilità dei capillari dovuta a turbe vasomotorie di origine
neurovegetativa. Le sedi di elezioni sono il viso, lo scroto e le regioni periarticolari, che in questo
caso sono colpiti da edemi fugaci a rapida scomparsa. Fisiologicamente il sistema simpatico
provoca vasocostrizione, ma se vi è un'alterata funzione abbiamo una vasodilatazione con
aumento della pressione idrostatica ed edema.
Enfisema sottocutaneo
La cute può essere rigonfia anche per presenza di aria nel sottocutaneo ed in questo caso andando a
fare pressione non ci sarà il segno della fovea ma abbiamo la sensazione di crepitio di neve legato
all'aria che viene compressa. Si può avere enfisema sottocutaneo per perforazione della gabbia
toracica, con passaggio di aria prima nel cavo pleurico e poi nel sottocutaneo. Raramente si può
avere anche in addome in caso di perforazione di un viscere cavo, ma è molto raro.
Cianosi
Per cianosi si intende un colorito bluastro della cute e delle mucose provocato da un aumento
dell'emoglobina ridotta nel sangue capillare. Visibile di più nelle regioni con cute sottile e ricca di
vasi sanguigni come labbra, naso, orecchie, guance, letto unguale e mucose orale. Si manifesta
quando si hanno almeno il 5% di grammi di emoglobina ridotta nel sangue capillare (normalmente
se ne hanno 2,6%). Essendo la cianosi influenzata solo dalla quantità assoluta di Hb ridotta e non
dal suo rapporto con quella ossigenata abbiamo che nell'anemia non compare cianosi anche se è
presente ipossiemia mentre nella policitemia vi è cianosi anche se non è presente ipossiemia (i
polmoni non riescono ad ossigenare tutta l'Hb). Possiamo distinguerla in centrale e periferica:
• Cianosi centrale (o calda, dalla temperatura delle estremità) deriva da ipossiemia arteriosa,
che può essere causata da: tetralogia di Fallot; fistole artero-venose polmonari; pneumopatie
acute o croniche; diminuzione ambientale della tensione parziale di O2; policitemia vera;
anomalie congenite dell'Hb. In casi gravi si verifica poliglobulia e dita a bacchetta di
tamburo con unghie a vetrino di orologio (ippocratismo digitale, assente però nelle cianosi
legate ad anomalie dell'Hb)
• Cianosi periferica (o fredda) o acrocianosi è causata da aumento periferico dell'Hb ridotta
per ridotto apporto o aumentata cessione di O2 ai tessuti: riduzione della portata cardiaca;
ostruzione arteriosa cronica; ostruzione venosa su base varicosa; esposizione al freddo. A
volte può essere accompagnata da edema (es. Edema a mantellina per ostacolo della cava
superiore)
Nel fenomeno di Raynaud si ha prima vasocostrizione periferica e pallore, seguita poi da cianosi,
formicolio e dolore. In seguito compare anche un iperemia reattiva.
Anemia
Ridotta quantità di emoglobina (norma:12-16gr/dl). I sintomi per cui il paziente va dal medico sono
generali come caduta dei capelli, fragilità delle unghie, difficoltà agli sforzi, pallore. Se l'anemia
è pronunciata compare tachicardia e dispnea. Quest'ultima compare tardivamente perchè se
l'anemia insorge lentamente il corpo risponde innanzitutto abbassando la curva di dissociazione
dell'ossigeno dell'emoglobina, risentendo poco del suo abbassamento.
Poliglobulia
Aumento del numero dei globuli rossi(norma: 5,5 milioni/mm3). Questo avviene in tutte le
condizioni di insufficienza respiratoria, quando c'è ridotta tensione di ossigeno nel sangue e viene
stimolata la produzione di eritropoietina dal rene. Una poliglobulia fisiologica si ha in altitudine
mentre una poliglobulia primaria è il morbo di Vaquez. La poliglobulia non è un fattore positivo
poichè l'aumento dei globuli rossi aumenta anche la viscosità del sangue (aumenta l'ematocrito) e
quindi la trombofilia.
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Esame linfonodi
Sono piccole strutture di tessuto linfatico che hanno la funzione di presentare l'antigene al sistema
immune. Si dividono in sedi superficiali (quelli visibili all'ispezione: retroauricolari, cervicali
anteriori e posteriori, sopraclaveare, epitrocleare, ascellare superiore, inguinali) e profonde
(soprattutto mediastino, aortico e mesenterico).
All'anamnesi si valuta recenti infezioni, se il paziente ha febbre (di norma il linfonodo scompare
con la patologia infettiva, a meno che non siano comparsi processi cronici), se ha animali domestici
o ha effettuato viaggi all'estero. All'ispezione e alla palpazione si valuta:
• Grandezza: di norma non si palpano per le piccole dimensioni, ma diventano palpabili se
aumentati di volume. Si parla di adenomegalia quando superano i 2cm.
• consistenza: è molle-elastica quando vi è un processo colliquativo o un processo
suppurativo che interessa direttamente la linfoghiandola; quando è dura-lignea si può
sospettare la presenza di metastasi o tumore primitivamente della linfoghiandola.
• Dolenzia: manca nei processi cronici ed è invece presente in quelli acuti
• spostabilità sui piano sovra e sottostanti: se non si riescono a palpare isolatamente
significa che sono confluenti. Confluenza e aderenza ai piani sovrastanti sono tipici delle
linfoadenopatie tubercolari che possono proseguire fino ad ulcerazione e necrosi delle
linfoghiandole (possono rappresentare anche fenomeni neoplastici)
Linfoadenopatie mesenteriche possono provocare sindrome mediastinica (disfonia, disfagia,
ostruzione cava superiore). Particolare rilievo ha il segno di Troisier: ingrossamento del linfonodo
sopraclaveare sinistro (linfonodo di virchow) associato a neoplasia gastrica. Ad ogni modo
all'esame delle linfoghiandole periferiche va sempre accostato l'esame obiettivo della milza
(vd.milza). Le tumefazioni linfonodali possono essere circoscritte ad alcune stazioni o
generalizzate (tipico di malattie linfo e mielo proliferative).
Indagini di laboratorio:
• emocromo: si può fare diagnosi di leucemia acuta o cronica, o cercare alterazioni tipiche di
mononucleosi (linfomonociti aumentati) o citomegalovirus (granulociti).
• Ricerca di anticorpi specifici in caso di malattie virali particolari o autoimmunitarie (anti-
dna nel LES)
• RX o TAC per vedere lo stato dei linfonodi profondi
• biopsia o ecografia (quest'ultima può già vedere il rapporto tra corticolare e midollare, che in
malattie linfoproliferative viene sovvertito)
Collo
I limiti del collo sono:
• superiormente una linea che segna il bordo della mandibola, il contorno posteriore delle sue
branche montanti, la linea nucale superiore fino alla protuberanza occipitale esterna (linea
cefalo-cervicale.
• inferiormente una linea che segue il bordo superiore del manubrio sternale e della clavicola
e raggiunge l'apofisi spinosa di C7
Per ciascun lato del collo si dividono 6 regioni: sottoioidea (alloggiamento della tiroide),
sopraioidea, sottomascellare, carotidea o sternocleidomastoidea, sopraclavicolare, nucale. È
importante l'anamnesi: gozzo familiare, carcinoma midollare (nei fratelli).
L'esame va condotto con il paziente in posizione seduta.
Và valutata la forma del collo in confronto alla costituzione, all'ingrossamento della tiroide, alla
protuberanza laringea (ispezionando anche i movimenti con gli atti respiratori, cardiaci e con la
deglutizione), alla presenza di tumefazioni e alterazioni vascolari. Tumefazioni possono essere di
pertinenza tiroidea, paratiroidea, della laringe, trachea ed esofago (es. Diverticoli).
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cervicali profondi drenano cavo orale, tonsille e lingua; scaleno anteriore e sopraclavicolari
polmoni, mediastino e stomaco; sottomandibolari viso, denti e cavo orale.
La palpazione delle ghiandoli salivari può essere semplice o combinata (bimanuale). La combinata
si efettua con le dita di una mano nel cavo orale e con l'altra si palpa esternamente. In caso di
diverticolo di Zenker si ha una tumefazione in posizione latero-cervicale sinistra. È una
tumefazione molle e se compressa alla palpazione provoca un gorgoglio per aria o residui alimentari
(il cibo che ristagna inoltre crea alitosi). Può provocare disfagia
Tiroide
Se una massa segue i movimenti della deglutizione appartiene alla laringe, alla trachea, linfonodi
annessi o tiroide. In caso di masse tiroidee, se si invita il paziente a flettere il capo, opponendosi al
movimento con una mano posta sulla fronte, la contrazione dei muscoli nastriformi rende la
tumefazione meno evidente. La palpazione della tiroide può essere eseguita sia davanti al paziente
con le prime tre dita della mano destra sia dietro al paziente (palpazione bimanuale). Normamente
la tiroide non è apprezzabile. La manovra del Pizzillo consiste nel far intrecciare le mani dietro al
collo iperesteso dorsalmente, per evidenziare eventuali tumefazioni. Per gozzo si intende un suo
aumento di volume, e può essere diffuso o parenchimatoso, uni o plurinodulare, normofunzionanti,
ipo o iperfunzionanti, anche intratoracico. Si dice eutiroideo se non crea problemi alla funzione.
Può essere anche immerso se si è espanso verso il mediastino e crea sindrome mediastinica. La
consistenza può oscillare da elatica (basedow e hashimoto) a duro-lignea (tiroidite di Riedel). La
dolorabilità è caratteristica delle tiroiditi, specie se acute. La mobilità della tiroide con il tubo
laringo-tracheale può venire a mancare in caso di carcinoma con legami con i tegumenti.
In caso di ipertiroidismo (basedow) abbiamo la facies ansiosa, esoftalmo, cute calda, umida,
tachicardia, iperfagia non accompagnata da ingrassamento, diarrea da iperperistaltismo,
irrequietezza, polso accelerato. L'esoftalmo si distingue in:
• segno di stelwarg: incapacità nel chiudere completamente le palpebre
• segno di Moebius: difficoltà nella convergenza oculare
• segno di Graefe: mancato abbassamento della palpebra superiore nello sguardo in basso
Si può avere anche un morbo di plummer, in cui vi è un unico nodulo iperfunzionante con
mancanza di esoftalmo. Le neoplasie invece rendono la superficie non regolare e la consistenza
dura.
Nell'ipotiroidismo abbiamo invece facies mixedematosa, cute fredda, macroglossia, pallida,
bradicardia, appetito ridotto con aumento del peso, sonnolenza, edema (mucinoso e duro). Dopo
l'esame fisico studiamo gli ormoni: T3, T4, TSH, tireoglobulina (marker differenziale tra ca.
papillare e follicolare), calcitonina (marker ca. Midollare), anticorpi anti-tiroide. Seguono ecografia,
scintigrafia, ecocolordoppler. La scintigrafia è utile per valutare se un nodulo è caldo e funzionante
o freddo e ipocaptante (il più sospetto di neoplasia è il nodulo freddo e solido).
Paratiroidi
Regolano il metabolismo del fosforo del magneso e del calcio (calcio normale 8,5-10,5mg/dL). Il
calcio attivo metabolicamente è solo la frazione ionizzata, il 43%.
Si ha iperparatiroidismo nel caso di adenoma paratiroideo o aumento di volume e provoca:
aumento della calcemia, dolori ossei, poliuria e polidipsia, stipsi e nausea.
L'ipocalcemia può essere provocata per un problema originario delle paratiroidi (es. Causa
immunitaria) o per un intervento chirurgico (es. Errori durante tiroidectomie con asportazione
accidentale delle paratiroidi). Si ha ipocalcemia con eccitabilità muscolare aumentata, unghie
fragili, facile affaticabilità, crampi muscolari. La tetania latente può essere messa in evidenza con
due manovre:
• Segno di Trousseau: si stringe uno sfigmomanometro al braccio, bloccando la circolazione
e causando ipossia al braccio. In caso di tetania essa si manifesta con la mano ad ostetrico
• Segno di Chvostek: si colpisce con un martelletto l'eminenza del nervo faciale e si nota la
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Ipofisi
• iperproduzione di ormone della crescita:
• in età adulta: acromegalia (facies con labbra grosse, macroglossia, mascella sporgente e
naso prominente, mani e piedi aumentati di volume e ipertensione arteriosa
• in età della crescita: gigantismo
• Deficit di gonadotropine:
• nei maschi assenza di libido e conseguente impotenza, con perdita di peli pubici e
facciali
• nelle donne amenorrea, sterilità e dispareunia
• Deficit di TSH: ipotiroidismo
• Deficit di ACTH: addison
• Deficit di ADH: diabete insipido, caratterizzato da poliuria (5-8Lt/die) con peso specifico
bassissimo
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Torace
Semeiotica fisica
Il torace è delimitato:
• in alto dalla linea cervico toracica (partendo dal giugulo e sfiorando il bordo superiore della
clavicola si porta all'apofisi spinosa di C7)
• in basso dalla linea toraco-addominale
• lateralmente dalla linea toraco-brachiale di dx e sx, che circoscrive la radice delle braccia.
Ci sono varie linee di repere:
• Anteriormente
Verticali Orizzontali
durante l'inspirazione per l'aumento della negatività della pressione endotoracica, e si allontana
durante l'espirazione, danneggiando la funzionalità del polmone. Anche la durata dell'inspirazione
o espirazione possono orientarci verso una dispnea inspiratoria o espiratoria. Respiri
caratteristicamente patologici sono:
• Respiro periodico di Cheyne-Strokes: il respiro aumenta gradualmente di ampiezza e
frequenza, per poi diminuire sino ad un breve periodo di apnea. Si può avere nello
scompenso cardiaco, encefalopatie vascolari ed infettive, insufficienza renale.
• Respiro periodico di Biot o respiro atassico: periodi di apnea di duravata variabile si
alternano disordinatamente a respiri profondi e superificiali. Caratteristico di una lesione al
bulbo per fenomeni compressivi, emorragici o flogistici.
• Respiro di kussmaul: ispirazione profonda seguita da una breve pausa, poi un'espirazione
breve a sua volta seguita da una pausa prolungata. Rappresenta un iperpnea compensatoria
in stati di acidosi (es. Coma diabetico o uremico)
• respiro dissociato di grocco: movimenti dei muscoli intercostali e del diaframma asincroni.
Palpazione
Con la palpazione si possono rilevare: la presenza di pulsazioni abnormi (aneurismi), crepitii
(enfisema), fremiti (stenosi), fluttuazioni (empiemi pleurici), guazzamento (idropneumotorace) e
direzione di eventuali reticoli venosi; dolorabilità toracica; modificazioni del fremito vocale tattile.
Può essere ricercata l'espansibilità della gabbia toracica con le mani a piatto sulle varie regioni, in
zone simmetriche dei due emitoraci, a diversa altezza delle varie pareti toraciche procedendo
dall'alto in basso, con i pollici divaricati in modo che si incontrino lungo la linea mediana. Invitando
il paziente a respirare si ricavano eventuali asimmetrie ed asincronie della motilità.
Il fremito vocale tattile (f.v.t.) è un fremito che si percepisce al tatto poggiando la mano sul torace
mentre il paziante pronuncia parole ricche di consonanti ed è rappresentativo della vibrazione della
laringe che si trasmette prima lungo la colonna d'aria della trachea e dei bronchi, poi al parenchima
polmonare e infine attraverso le pleure e le strutture somatiche fino alla mano dell'esaminatore. La
sua intensità dipende dallo stato delle strutture che lo producono e lo trasmettono (viene trasmesso
meglio nei mezzi compatti e poco aerati). Il f.v.t sarà aumentato nel caso di fibrosi polmonare,
broncopolmoniti o atelettasia da compressione; sarà diminuito nelle condizioni di afonia o disfonia
della laringe, nella ostruzione bronchiale, enfisema polmonare, edema polmonare o versamento
pleurico (il liquido trasmette comunque peggio del parenchima). In caso di versamento pleurico
superiormente al suo margine superiore il f.v.t. Sarà addirittura aumentato per parziale atelettasia
provocata dalla compressione del versamento.
Percussione
Si farà una percussione topografica, per delimitare i confini degli organi in esso contenuti, e la
percussione comparativa, per valutare differenze nei due emitoraci. Il paziente è in posizione eretta
con le braccia lungo i fianchi o seduto con le braccia sulle cosce. La percussione delle zone
occupate dal polmone da, fisiologicamente, un suono chiaro polmonare. La sua intensità varia a
seconda del rapporto tra il contenuto aereo rispetto al mezzo solido. È bene quindi, praticando la
percussione sulla parete posteriore, far inclinare le spalle in avanti al paziente senza provocare
contrazioni muscolari, in modo da allontanare le scapole dalla clonna vertebrale. Tramite il dito
plessimetro posto parallelamente al margine da delimitare, si andranno a valutare prima gli apici e
poi i margini anteriori ed inferiori.
L'area di Kronig corrisponde all'incirca alla proiezione dell'apice polmonare. L'ampiezza è di 4-
5cm sul cucullare (dx<0,5cm di quella sx). Quest'area è rimpicciolita nelle infiltrazioni apicali o
nella atelettasia; ampliata invece nell'enfisema polmonare.
Durante la percussione negli spazi intercostali di sx per delimitare i margini anteriori del polmone
incorreremo anche nell'ottusità assoluta del cuore (non coperta da lembi polmonari) e anche di
quella relativa (coperta da lembi polmonari). Si procederà dall'altro verso il basso per delimitare i
margini inferiori del polmone: il suono quindi diventerà ottuso quando si giunge a percuotere gli
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organi confinanti (a destra il fegato, a sinistra lo stomaco, la milza e il rene). Il margine inferiore di
dx è di circa 1 cm più in alto del sinistro data la voluminosa presenza del fegato. Anche per il fegato
si avrà un ottusità relativa (coperta dal polmone) e una assoluta (non coperta da lembi polmonari,
all'incirca al VI spazio intercostale sull'emiclaveare). A sinistra invece la delimitazione dei margini
inferiori incontra un'area di timpanismo di forma semilunare, spazio semilunare di Traube, che
corrisponde al fondo dello stomaco. Questo spazio può essere ridotto o abolito per aumento di
volume del lobo sinistro del fegato, ingrandimento dell'ottusità cardiaca, splenomegalia e
versamento pleurico. Per andare a valutare le ottusità relative si dovrà utilizzare una percussione più
forte e valutare la natura del suono, che in queste aree è intermedio tra ottuso e chiaro polmonare. Si
andrà a valutare poi la spostabilità delle basi polmonari durante l'inspirazione forzata.
I margini anteriori possono spostarsi verso l'esterno in caso di affezioni del mediastino anteriore o
verso l'interno nell'enfisema (con eccezionale scomparsa dell'ottusità assoluta del cuore). I margini
inferiori si alzano per fibrosi, versamento pleurico o sollevamento del diaframma; si abbassano
nell'enfisema polmonare. La spostabilità respiratoria delle basi verrà a mancare in caso di
versamento pleurico o di obliterazione del seno costofrenico.
Il suono chiaro polmonare può patologicamente diventare: Iperfonetico, ipofonetico, subottuso,
ottuso, timpanico o metallico.
• Suono iperfonetico si può avere per: enfisema, pneumotorace e distensione del parenchima
polmonare (al di sopra di un versamento pleurico che comprime il parenchima: segno di
Skoda)
• Suono ipofonetico o subottuso si può avere per: atelettasia, edema polmonare, ascessi,
ispessimento pleurico (secondario a processi infiammatori cronici della sierosa)
• suono ottuso può aversi per: somparsa del contenuto aereo polmonare (edema massivo,
neoplasie, atelettasia), versamento pleurico massivo, notevole ispessimento pleurico
(fibrotorace, neoplasie pleuriche). Nel caso di versamento pleurico massivo il margine
superiore dell'ottusità segue una linea curva a convessità superiore che raggiunge l'acme
sulla linea ascellare posteriore (linea di Damoiseau-Ellis), per opposizione alla forza di
gravità creata dalla capillarità e dalla pressione endotoracica negativa. La linea anzidetta e la
linea spondiloidea formano un triangolo sonoro iperfonetico con apice in basso e base in
alto (triangolo di Garland). Inoltre, per spostamento del mediastino postero-inferiore ad
opera del versamento, si forma un altro triangolo di subottusità con la base in basso
corrispondente al margine polmonare, e l'apice delimitato dalla linea spondiloidea e da una
linea che dal limite esterno della base si congiunge all'incirca con l'inizio della linea di
Damoiseau-Ellis (triangolo paravertebrale opposto di Grocco). Se si fa decombere il
paziente sul lato opposto a quello del versamento si può notare, se quest'ultimo è libero, un
abbassamento dell'ottusità vertebrale (paradosso di Amato, perchè il liquido si raccoglie
nel senso costo-mediastinico anteriore) e della linea di Damoiseau-Ellis. Inoltre nei
versamenti pleurici di sinistra può scomparrire o ridursi il timpanismo dell'aia di Traube.
P.S: nel versamento pleurico il paziente tende a decombere sul lato affetto per favorire le
escursioni respiratorie dell'emitorace sano.
• Suono timpanico si può avere per: cavità piene di gas con pareti in tensioni (grandi
pneumotoraci superficiali) o per distensione del tessuto polmonare (a causa di enfisema,
edema o superiormente ad un versamento pleurico).
• Suono metallico può aversi per: ampie caverne ripiene di aria con una certa tensione.
Ascoltazione
Si esegue iniziando dall'alto e facendo compiere al paziente respiri profondi ed invitandolo di
frequente a tossire. I rumori respiratori sono tre: murmure vescicolare, respiro broncovescicolare,
soffio bronchiale.
• Il murmure è un rumore dolce e di bassa tonalità che si apprezza particolarmente durante
l'inspirazione (con carattere aspirativo) per poi diminuire durante l'espirazione (espirativo).
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nel bulbo arrivano afferenze tramite le terminazioni sensitive del vago e del glosso-faringeo, ed è in
correlazione con il centro del respiro. È un violento atto respiratorio fatto a riposo con una brusca
contrazione dei muscoli espiratori addominali e apertura forzata della glottide. Durante il colpo di
tosse la pressione endotoracica arriva circa a 130-150mmHg. Può essere umida o grassa, se
accompagnata da espettorazione, ovvero secca. Può manifestarsi anche nei cardiopatici
(specialmente nei vizi mitralici e nell'insufficienza ventricolare sinistra), soprattutto di sera per
effetto della congestione polmonare. La tosse può assumere altre caratteristiche: convulsiva
(pertosse), rauca (laringite), abbaiante, bitonale, emetizzante, fioca. L'espettorato può essere:
sieroso, mucoso, vischioso, purulento o mucopurulento (bronchiti e bronchiectasie), emorragico
(neoplasie e bronchiectasie), schiumoso. Per vomica si intende una espettorazione improvvisa ed
abbondante di pus. Si può avere nelle bronchiectasie o nello svuotamento dopo rottura di una cisti
da echinococco.
Dispnea
La dispnea è la sensazione di una respirazione difficoltosa (fame d'aria). Spesso è accompagnata da
iperpnea, ma a volte la frequenza dei respiri è normale (come nell'aumentata durata del ciclo
respiratorio nell'insufficienza ventilatoria ostruttiva). Può essere causata da: affezioni cardiache e
polmonari, anemia, acidosi metabolica o stati emozionali. Dal lato semeiologico si distingue
• Dispnea inspiratoria: impegno dei muscoli ausiliari della inspirazione, con prolungamento
di questa fase del ciclo respiratorio. Si verifica per osstacolata penetrazione dell'area.
• Dispnea espiratoria: espirazione prolungata, difficile e rumorosa con utilizzo dei muscoli
ausiliari della espirazione per difficoltosa fuoriuscita dell'aria. Si ha nell'asma bronchiale e
nell'enfisema polmonare
• Dispnea mista: entrambi le fasi del ciclo respiratorio sono difficoltose, con utilizzo dei
muscoli ausiliari. Si verifica nelle cardiopatie scompensate e nell'uremia
A seconda della modalità di insorgenza:
• accessionale: con varia durata e frequenza (asma bronchiale e cardiaco)
• da sforzo: dopo un impegno muscolare che normalmente non lo provoca
• continua: anche a riposo. Spesso per il deteriorarsi delle condizioni cardio-circolatorie e
cardio-respiratorie per prestazione fisiche via via sempre di minor entità.
Le cause della dispnea si possono ricondurre a un fenome di compenso o rivolto a superare un
ostacolo alla normale ventilazione polmonare o ad un accresciuto bisogno di ossigenazione del
sangue:
• Ostacolo alla penetrazione dell'aria
• Riduzione della superficie respiratoria (es. Enfisema o trasudato alveolare)
• Cause cardiovascolari: insufficienza del grande circolo che con la stasi polmonare
compromette gli scambi; ipertensione polmonare primitiva o secondaria (es. Embolia) per
cui parte del sangue sfugge all'ematosi; per aumento della velocità del circolo (sindromi
ipercinetiche)
• stati anemici, acidosi metabolica o stimolazione dei centri respiratori.
Pneumotorace
Può essere artificiale, traumatico o spontaneo. Lo spontaneo poi può essere:
• chiuso, se la retrazione polmonare chiude la breccia (lentamente l'aria si assorbe)
• aperto, se la comunicazione resta pervia e l'aria continua a penetrare fino a che la pressione
endopleurica si quilibra con quella endobronchiale (cioè quella atmosferica)
• a valvola, se a livello della breccie viene a stabilirsi un meccanismo a valvola che lascia
penetrare l'aria durante l'inspirazione ma non uscire durante l'espirazione.
Obbiettivamente si ha:
• anamnesi: dolore e dispnea
• ispezione: diminuzione della mobilità dell'emitorace colpito
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anche pancreatite. Bisogna dire che alcune coliche addominali e gastriche in realtà sono
infarti della parte inferiore del cuore (che poggia sul diaframma con dolore all'epigastrio).
• Cause pleuropolmonari: pleurite, pneumotorace ecc.
cardiaca
• forza (meglio valutabile con la palpazione)
• fisiologicamente aumenta in segutio a sforzo fisico o stato emotivo
• patologicamente aumenta in genere quando aumenta l'estensione e per aneurisma
ventricolare (itto sollevante)
• patologicamente diminuisce in genere quando diminuisce l'estensione
Palpazione
Va praticata appoggiando il palmo della mano e il secondo e terzo dito della mano destra sulla
regione precordiale, iniziando dalla sede dell'itto, stando alla destra del paziente, possibilmente
dopo l'espirazione in modo da ridurre l'interposizione del polmone. Con la palpazione sono meglio
determinabili la forza e l'estensione dell'itto, oltre alla presenza di iperalgie cutanee. La forza
dell'itto si valuta attraverso la resistenza che oppone l'itto al dito che esplora. L'apprezzamento di un
impulso sistolico mediante il pollice posto sotto l'apofisi ensiforme depone per ipertrofia del
ventricolo destro (segno di Harzer).
I fremiti corrispondono all'equivalente palpatorio dei soffi. Si tratta di vibrazioni trasmesse alla
mano che palpa, le quali originano dalla formazione di vortici per il passaggio del flusso ematico
attraverso orifizi valvolari o arterie che presentano abnormi restringimenti o dilatazioni od
irregolarità della loro superficie. Si distinguono per la sede e fase cardiaca (diastole o sistole,
valutabile in quanto una mano del medico deve sempre apprezzare il polso del paziente)
• sistolici
• punta: insufficienza mitralica
• focolaio aortico, che si irradia verso il collo, stenosi orifizio aortico
• focolaio polmonare, stenosi polmonare
• regione mesocardiaca un difetto del setto interventricolare
• diastolici
• punta, stenosi mitralica
Si possono apprezzare anche sfregamenti pericardici che però in confronto al fremito sono: più
superficiali, più circoscritti, più discontinui e senza rapporto con il polso (si differenziano invece da
quelli pleurici poichè continuano in apnea).
Percussione
L'aia di ottusità assoluta del cuore, quella parte del viscere che non è coperta dai lembi polmonari,
si delimita con una percussione leggera.
• il margine mediale è difficilmente delimitabile per la risonanza dello sterno, quindi il limite
dell'ottusità si pone convenzionalmente sulla marginosternale sx, dalla IV alla VI
cartilagine costale
• il margine laterale, curvilineo convesso verso l'esterno, va dalla IV cartilagine
condrosternale alla VI costa (a 2cm all'interno dell'itto).
L'aia di ottusità assoluta aumenta in caso di versamento pericardico o ipertrofia cardiaca e
scompare in caso di enfisema del margine anteriore del polmone sinistro.
L'aia di ottusità relativa del cuore corrisponde alla proiezione sulla parete toracica del contorno
reale della faccia anteriore del cuore, in parte ricoperta da lembi polmonari, per cui si delimita con
una percussione intensa. La percussione va effettuata parallelamente al margine cardiaco che si
vuole delimitare, dall'esterno verso l'interno, possibilmente negli spazi intercostali. Il margine
inferiore non è delimitabile perchè si confonde con quella del fegato. Inoltre, le ottusità relative del
cuore (margine destro) e fegato (margine superiore) si incontrano delimitando un angolo di norma
retto detto angolo epato-cardiaco di Ebstein.
• Fisiologicamente l'aia cardiaca si sposta lievemente con il decubito e con l'inspirazione,
mentre è speculare nella destrocardia
• in caso di versamenti pleurico dx o sx o pneumotorace dx o sx l'aia di ottusità relativa si
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precisata durante l'apertura precoce della valvola mitrale provocata dall'alta pressione
dell'atrio sx dovuto alla stenosi stessa. La stenosi tanto è più grave quanto più il suono è
vicino al secondo tono (poichè è più precoce l'apertura) mentre scompare quando la valvola
mitrale è rigida o calcificata. Si associa al rinforzo del primo tono.
• Clicks: sono rumori aggiunti sistolici ad alta frequenza, brevi e secchi. Si dividono in:
• protosistolici: udibili all'inizio dell'eiezione sistolica, a causa di pareti dilatate nel loro
tratto prossima dell'aorta (aneurisma, insufficienza o stenosi aortica) o della polmonare
(ipertensione arteriosa polmonare, ipertiroidismo, stenosi valvolare polmonare)
• meso e telesistolici: sono di origine mitralica (prolasso valvola mitralica)
Ascoltazione: soffi
L'origine di questi rumori risiede nella modificazione del flusso ematico da laminare a turbolento
(e quindi da silenzioso a rumoroso). Ciò può avvenire per tante motivazioni:
• flusso verso vasi eccessivamente dilatati (aneurismi) o ristretti (stenosi), in generale per
flussi passanti attraverso brusche variazioni di diametro
• flusso retrogrado che diventa turbolento scontrandosi con il normale flusso anterogrado
(valvole insufficienti, fistole artero-venose)
• diminuzione della viscosità del sangue
• aumento della velocità del flusso ematico (tachicardia, febbre)
Le caratteristiche dei soffi sono:
• intensità: la quale non è direttamente proporzionale alla gravità della patologia, ma
potrebbe anzi indicare il contrario: un soffio forte è infatti l'espressione di una forte
contrazione cardiaca. In rapporto all'intensità i soffi si possono distinguere in sei gradi nella
scala di Levine (al I grado è molto poco udibile mentre al grado VI lo si può apprezzare
anche allontanando lo stetoscopio dalla parete toracica). L'intensità può ancora variare lungo
la durata del soffio.
• Tempo: si può fare una prima distinzione in sistolici e distolici.
• Durata: (in quale momento si ascoltano) in protosistolici (all'inizio), mesosistolici (nel
mezzo), telesistolico (al termine) e olosistolico (per tutta la sistole) quelli sistolici;
protodiastolici, mesodiastolici, telediastolici e olodiastolici quelli diastolici. Infine si dice
continuo se occupa sia parte della sistole che della diastole (es. Dotto di Botallo pervio)
• Sede: a seconda di quale focolaio clinico di ascoltazione sono più udibili
• propagazione: il suono tende a propagarsi verso il flusso ematico (es.: vasi del collo per le
stenosi valvolare aortiche; verso l'alto per le insufficienze mitraliche; verso il basso per le
stenosi mitraliche
• natura: organici se sono legati a malattie organiche delle valvole o a comunicazioni tra
cavità cardiache e dei vasi; funzionali se non sono legati a malattie del cuore e dei vasi (es.
Anemia)
• timbro: per il timbro possiamo suddividere due grandi categorie: quelli dolci e aspirativi
(da rigurgito, non devono vincere resistenze di alcun tipo), quelli duri o aspri (da eiezione).
I principali tipi di soffi sono quelli di:
• stenosi mitralica: soffio olodiastolico da eiezione (rude) che si propaga lungo il centro del
cuore, con intensità che varia durante la diastole:nasce e ha l'acme in protodiastole (massima
differenza di pressione), decresce fino ad avere un altro piccolo incremento in telediastole (a
causa della contrazione atriale). Tranne per la sede e per la propagazione è identico al soffio
della stenosi tricuspidale
• stenosi aortica: soffio sistolico da eiezione (rude) che si propaga verso i vasi del collo, con
intensità a "diamante": nasce in protosistole, raggiunge l'acme in mesosistole e decresce in
telesistole. Tranne per la sede e per la propagazione è identico al soffio della stenosi
valvolare polmonare
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atrio dx e vene cave l'aumento di pressione si trasmette anche a queste ultime: la vena cava
superiore è drenata dalle giugulari, che quindi diventano turgide e pulsano ad ogni sistole (polso
giugulare); l'aumento pressorio della cava inferiore viene tamponata soprattutto dal fegato che
inizia a pulsare ad ogni sistole (polso epatico)
Polso
Le arterie hano la tonaca media (muscolare) che accolgono energia cinetica durante la sistole e
quindi è possibile valutarne la pulsazione: si può quindi percepire un sollevamento provocato
dall'onda sfigmica.
Palpazione
Il polso più facilmente apprezzabile è quello dell'arteria radiale (estremità distale del radio) ma è
possibile valutare anche quello
• delle succlavie (fossa sopraclavicolare)
• l'omerale (faccia mediale del bracio, nel solco tra il tripicite e il bicipite)
• l'ulnare (laterlamente all'estremità distale dell'ulna)
• l'aorta addominale (punto medio tra apofisi xifoide e ombelico)
• iliache comuni (al di sopra del legamento inguinale)
• femorale (triangolo dello scarpa), l'arteria poplitea (cavo popliteo)
• l'arteria tibiale posteriore (spazio retromalleolare)
• l'arteria pedidia (dorso del piede)
Per vedere la pervietà dell'arteria radiale e ulnare si fa la prova di Allen: alternativamente si
comprime una delle due e si vede de la mano diventa pallida, in questo caso l'altra non sarà pervia.
La palpazione della radiale và eseguita con i polpastrelli di tre dita della mano mentre il pollice
stringe il polso dorsalmente. Tramite lo sfigmogramma si registra:
• una branca ascendente o anacrota
• un plateau di varia durata
• una branca discendente o catacrota nella quale si inserisce una piccola incisura (incisura
dicrota) seguita da un piccolo sollevamento (onda dicrota). L'incisura dicrota è prodotta
dalla chiusura delle semilunari aortiche che provoca una lieve onda negativa a cui segue un
rimbalzo della colonna sanguigna (l'onda dicrota).
I caratteri del polso arterioso sono:
• frequenza: numero di pulsazioni al minuto. In presenza di turbe del ritmo la frequenza non
deve essere calcolata mediante il polso ma mediante l'ascoltazione del cuore. Essa varia in
rapporto all'età, ai pasti, all'attività fisica, alla temperatura corporea ecc. La norma è tra 60-
100 (al di sotto si parla di bradicardia, al di sopra di tachicardia).
• Aumenta per: febbre (8 battiti in più ogni grado di febbre), ipertiroidismo, diminuzione
gittata sistolica, anemia
diminuisce per: ittero da stasi, aumento pressione endocranica, uremia, stenosi aortica
compensata, shock, farmaci, ipotiroidismo
• forza: dipende dall'energia contrattile del miocardio. Può essere forte o debole (filiforme).
Può essere debole anche da un lato e non dall'altro per condizioni perfieriche (masse
tumorali, placche ateromasiche)
• ampiezza: è il sollevamento di pochi millimetri che l'arteria ha tra la fase sistolica e quella
diastolica. È direttamente proporzionale alla gittata sistolica, alla contrazione miocardica,
alla massa di sangue circolante e all'elasticità dell'arteria. È inversamente proporzionale
al grado di contrazione della parete arteriosa.
• Ampio: ipertrofia miocardica
• piccolo: aritmia cardiaca, stenosi mitralica, emorragie, ipovolemia
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Sindrome mediastinica
Per sindrome mediastinica si intende il complesso della sintomatologia che trae origine da fenomeni
compressivi sulle formazioni endomediastiniche, con o senza compromissione funzionale. Le cause
possono essere: neoplasia, cisti pericardica, emotorace (di natura neoplastica o traumatica), pleurite,
pneumotorace.
Il paziente può accusare sintomi vari come: dispnea, disfagia, scialorrea, vomito, singhiozzo, voce
bitonale o afona.
Ricordiamo che in caso di pericardite o pleurite la prima cosa che avviene è l'aumento della
fibrina tra i due strati con conseguente dolore e decubito obbligato o preferito (seduto con il torace
in avanti in caso di pericardite, sul lato affetto in caso di pleurite); in seguito la patologia sembra
migliorare unicamente perchè si forma liquido che separa i due foglietti pleurici, ma in realtà la
patologia peggiora: si creano problemi alla meccanica cardiaca con riduzione della gittata e
aumento della frequenza (fino al tamponamento cardiaco per la pericardite).
È importante valutare edemi e reticoli venosi (vd. Ispezione torace) per i fenomeni di compressione
della vena cava superiore (edema a mantellina).
Classificazione
• Sindrome mediastinica anteriore
• superioe e media: quando c'è compressione della trachea e della cava superiore
• inferiore: quando c'è compressione pleuropericardica con infiltrazione del frenico e
quindi possibile paralisi dell'emidiaframma.
• Sindrome della cava superiore: c'è difficoltà allo scarico del braccio con edema
• Sindrome mediastinica media
• Dispnea, tosse stizzosa, bradicardia con compressione del vago, interessamento del
nervo ricorrente e quindi disfonia
• Sindrome mediastinica posteriore
• superiore
• sindrome di Bernard-Horner: compressione del simpatico cervicale (miosi,
enoftalmo, ptosi palpebrale, anidrosi)
• Sindrome di pancoast o del solco superiore: irritazione del plesso brachiale dovuto
ad espansione di un tumore all'apice del polmone (tumore di pancoast). Può portare
alla stessa sindrome di Bernard-horner o alla sindrome della cava superiore, oltre a
dolore dei muscoli del braccio e della mano, disfonia e tosse (per compressione
nervoso)
• media e inferiore: sindrome neurologica vertebrale, sindrome intercostale con disfagia
Angina pectoris
L'agina pectoris è un dolore toracico dovuto ad ischemia, cioè a discrepanza tra richiesta di
ossigeno del miocardio e capacità di fornirlo del letto vascolare coronarico (stenosi coronarica,
placca ateromasica, ipertrofia ventricolare ecc.). può essere
• da sforzo: caratterizzata da episodi di dolore toracico precipitati dallo sforzo fisico. Viene
suddiviso in base all'insorgenza: recente, se dura da meno di un mese; stabile, se dura da
più di un mese e si presenta con le stesse caratteristiche; ingravescente, se presenta
peggioramenti nella severità e durata del dolore toracico causato dal medesimo sforzo.
• Spontanea: episodi di dolore toracico senza correlazione con modificazioni della domanda
miocardica di O2. Il dolore tende ad essere più prolungato nel tempo, tale a volte da
simulare un infarto miocardico (ma senza avere la sua caratteristica variazione dell'ecg).
L'ecg dell'angina spontanea è una transitoria depressione dell'onda T come nell'angina da
sforzo.
Infarto acuto del miocardio
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L'infarto acuto è caratterizzato da un'ischemia che degenera fino alla necrosi di parte del tessuto
miocardico. Il dolore è caratteristico: improvviso, intenso, retrosternale e protratto con aritmia e
spesso shock che si irradia al braccio sinistro, a tutto il torace, al giugulo e alle mandibole o
all'epigastrio. I segni più significativi (che però possono anche mancare) sono:
• indebolimento del primo tono alla punta per ipocinesia miocardica
• galoppo atriale: aumento della pressione telediastolica del ventricolo sx
• galoppo ventricolare: tono aggiunto da riempimento rapido
• soffio olosistolico mesocardico da perforazione del setto (infarto anteriore)
• comparsa di polso alternante e aritmie varie (extrasistolia, tachicardia parossistica,
fibrillazione atriale)
Il laboratorio deve valutare: LDH, CPK-MB, troponina, ECG
ECG
L'ecg è la registrazione dell'atività elettrica del cuore data dalla somma di minime quote di
elettricità generate dalle singole cellule muscolari cardiache e viste come un unico vettore dato dalla
somma dei vettori delle singole cellule. Questo vettore cambia intensità e direzione constantemente
a seconda del momento del ciclo cardiaco. Il cuore non si contrae accostando le due pareti ma
attraverso un movimento dall'alto verso il basso in senso longitudinale con una rotazione in senso
antiorario. L'elettrocardiografo non è altro che un galvanometro che disegna, attraverso deflessioni
di un pennino, il fenomeno elettrico su carta millimetrata (q.piccolo=0.1mm, q.grande=0.5mm):
• 1 secondo di registrazione equivalgono a 2.5mm (orizzontale)
• una differenza di potenziale di 1 millivolt equivale a 10mm (verticale)
L'ipotesi di Einthoven dice che:
• Il torace può essere approssimato ad un volume conduttore omogeneo
• le forze elettriche si possono considerare provenienti da un dipolo posto al centro del cuore
• Il dipolo al centro del cuore è al centro di un triangolo equilatero i cui vertici sono dati
dall'estremità degli arti superiori e dall'arto inferiore sinistro (inguine sinistro)
Le derivazioni toraciche sono:
• V1: IV spazio intercostale sulla linea parasternale di destra
• V2: IV spazio intercostale sulla linea parasternale di sinistra
• V3: tra V2 e V4
• V4: V spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra
• V5: V spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra
• V6: V spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra
Tramite V1 abbiamo informazioni privilegiate sull'attività del cuore di destra. V2 si trova sopra il
setto, quindi abbiamo un complesso di transizione, mentre V3-V6 esplorano preferenzialmente
l'attività del cuore di sinistra
Le derivazioni bipolari sono quelle che utilizzano gli arti:
• D1 tra braccio sinistro e braccio destro (quest'ultimo considerato come positivo)
• D2 tra braccio sinistro e gamba sinistra (quest'ultimo considerato come positivo)
• D3 tra braccio destra e gamba sinistra (quest'ultimo considerato come positivo)
Le derivazioni unipolari sono definite aumentate poichè dato che sono poste all'origine degli arti
superiori e dell'arto inferiore sinistro registrato il fenomeno elettrico in modo amplificato:
• aVr (right, braccio destro)
• aVl (left, braccio sinistro)
• aVf (foot, gamba sinistra)
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Gli eventi che analizziamo sono la depolarizzazione e la ripolarizzazione delle cellule cardiache. Lo
stimolo cardiaco ha inizio dalle cellule segnapassi localizzate nel nodo senoatriale (posizionato tra
la vena polmonare e la vena cava superiore, allo sbocco di quest'ultima), si propaga negli atri fino a
giungere nel nodo atrioventricolare dove subisce un rallentamento fisiologico della conduzione
per permettere ai ventricoli di riempirsi. L'impulso giunge poi nel fascio di his, nella branca destra
e sinistra (quest'ultima si divide ulteriormente in anteriore e posteriore) e infine nelle fibre del
purkinje. Se il nodo senoatriale non dovesse funzionare per qualche motivo, prende il comando il
nodo atrioventricolare o, per problemi anche a carico di questo, centri a livello ventricolare. Mentre
però il nodo senoatriale depolarizza ad una frequenza da 60 in su, le altre cellule segnapassi hanno
una frequenza più bassa. Si parla di bradicardia al di sotto dei 60 battiti al minuto, mentre di
tachicardia al di sopra di 100.
1) La prima onda registrata è l'onda P, che è l'onda elettrica che corrisponde alla diffusione
dell'attivazione elettrica degli atri indotta dal nodo senoatriale. La presenza di quest'onda
significa funzionalità del nodo senoatriale e depolarizzazione degli atri.
2) Il segnale giunge al nodo atrioventricolare e viene qui rallentato 0-1" per permettere il
riempimento dei ventricoli. (PR)
3) Segue il complesso QRS, che corrisponde alla depolarizzazione dei ventricoli.
4) Infine l'onda T che corrisponde alla ripolarizzazione dei ventricoli.
Fisiologicamente la durata di questi eventi sono:
• Onda P: 0,11<P<0,16" (se superiore è segno di dilatazione atriale)
• Tratto PR: 0,12"<PR<0,20" (è inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca)
• Complesso QRS: <0,10" (se superiore è segno di dilatazione ventricolare)
• Tratto QT:<0.38"
Una deflessione dell'ago verso l'alto viene considerata onda positiva, mentre una deflessione verso
il basso viene considerata negativa. Quando il vettore si avvicina ad un elettrodo lo vede positivo, al
contrario quando si allontana negativo. Nel caso che un elettrodo veda il vettore con una certa
inclinazione lo vedrà prima avvicinarsi e poi allontanarsi e si avrà quindi un'onda difasica, cioè sia
positiva che negativa.
Dal tracciato è possibile calcolare anche la frequenza cardiaca, noi prendiamo in considerazione le
onde R e faremo o 300/n.quadrati grandi, o 1500/n.quadrati piccoli (300 sono il numeri di quadrati
grandi occupati da un minuto mentre 1500 sono i quadrati piccoli). Altro metodo è contare il
numero di cicli completi realizzati in 6 secondi e moltiplicarli per 10.
Un'altra cosa da valutare è il ritmo: un cuore si dice ritmico quando la distanza tra una pulsazione e
quella successiva è uguale.
Si può vedere se il ritmo è sinusale, cioè se l'impulso è governato dal nodo senoatriale, andando a
valutare la presenza dell'onda P. Nel caso di alterazioni a carico del nodo senoatriale si vanno ad
attivare le altre cellule segnapassi più a valle nel percorso di conduzione, con una diminuzione della
frequenza. Ad esempio un cuore che si depolarizza grazie alle cellule segnapassi ventricolari
avremo una frequenza non superiore ai 30 battiti al minuto, una condizione non in grado di
mantenere le normali condizioni vitali (avrà frequentemente perdita di coscienza).
Ricordiamo che il nodo senoatriale è sotto il controllo del simpatico e del vago: il vago rallenta la
frequenza mentre il simpatico la accelera. Il tono del vago e del simpatico cambia con gli atti
respiratori, la dilatazione della gabbia toracica provoca una distenzione delle terminazioni vagali
con una sua prevalenza sul simpatico. Mentre quest'aritmia respiratoria è fisiologica nei bambini,
è invece espressione di disregolazione neurovegetativa negli adulti.
L'asse elettrico indica la direzione netta dell'attività cardiaca, data dalla somma dell'attivazione
atriale o ventricolare, generalmente si intende per asse elettrico quella ventricolare. Immaginando di
formare un cerchio intorno al cuore abbiamo che: DI si trova a 0°; DII a 60°; aVL a -30°; aVF a
90°; DIII a 120°; AVR a -150°.
• L'asse elettrico normale è tra -29 e +105° (orientativamente 0-90°). In generale un QRS
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Addome
Limiti
• anteriormente
• in alto: linea toracoaddominale, che segue il bordo costale
• in basso: linea che dalla spina iliaca anterosuperiore raggiunge la sinfisi pubica
seguendo l'arcata crurale
• lateralmente: linea spinocostale, che dalla spinailiaca raggiunge l'arco costale
• posteriormente
• in alto: linea che segue il bordo costale
• in basso: linea che seguendo la cresta iliaca raggiunge l'apofisi spinosa ci L5
• lateralmente: prolungamento della linea ascellare posteriore
Regioni
• anteriormente le linee emiclaveari dx e sx, la linea bispinoiliaca e la linea sottocostale
dividono 9 regioni:
• medialmente, dall'alto verso il basso: epigastrio, mesogastrio e ipogastrio
• lateralmente, dall'alto verso il basso: ipocondrio dx e sx, fianco dx e sx, fossa iliaca dx
e sx
• posteriormente la linea spondiloidea e una sua parallela a 12 cm di distanza dividono 4
regioni: lombare interna o renale dx e sx, lombare esterna dx e sx
• lateralmente la linea ascellare media divide le regioni anteriore e posteriore
Ispezione
• conformazione: esagonale, piano, globoso, pendulo (es. Negli anziani, per perdita del tono
muscolare)
• alterazioni del profilo:
• a barca: negli stati di denutrizione avanzata, meningitici e peritonitici
• piatto: per contrattura muscolare involontaria
• globoso: nell'ascitico, in caso di masse endoperitoneali e nell'ileo paralitico
• asimmetrico: in presenza di masse endoaddimonali, nel volvolo o ernie
• batraciano: sviluppato sui fianchi, come il liquido ascitico che, per l'ipotonia muscolare,
tende ad accumularsi lateralmente
• la diastasi dei retti è indicata da sporgenza conica mediana sottombelicale
• alterazione delle cinesi respiratoria: aumentata, ridotta (donne, soprattutto se gravide) o
assente (peritoniti)
• alterazioni cutanee:
• pigmentazione: striae rubrae nel Cushing, smagliature, cicatrici, pallore, ittero
• neoplasie
• infiammatoria (anche herpes zoster)
• ecchimotiche: nelle pancreatiti acute necrotico-emorragiche compaiono ai fianchi
(segno di Grey-Turner) e nella zona periombelicale (segno di Cullen)
• reticoli venosi superficiali:
• fisiologico: nei soggetti magri sulle pareti anterolaterali dall'alto verso il basso
• da ipertensione portale:
• caput medusae (periombelicale) con direzione a raggiera
• al di sopra nella linea ombelicale trasversa con direzione dal basso verso l'alto
• come sopra + dall'alto verso il basso sotto la linea ombelicale trasversa
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Fegato
Ispezione
Se la parete addominale è sottile si possono osservare sollevamenti diffusi (epatomegalia) o
tumefazioni parziali (tumori, ascessi, cisti). Si possono notare pulsazioni epatiche trasmesse
dall'aorta addominale o pulsazioni delle vene epatiche nell'insufficienza tricuspidalica.
Palpazione
fisiologicamente si riesce ad apprezzare il margine inferiore solamente nei soggetti con pareti
addominali sottili. Si palpa procedendo dal basso verso l'alto con le dita indirizzate cranialmente
fino ad incontrare il margine inferiore del viscere. Si può ricorrere alla manovra combinata con la
mano destra posizionata sull'addome anteriore e quella sinistra posta posteriormente a spingere in
avanti lungo la XI e XII costola. Si può anche palpare posteriormente al paziente seduto o in piedi,
con la mano destra ad uncino, in modo che la gravità renda più caudale il margine inferiore. Si può
avere uno spostamento in basso del fegato ache per ptosi, ma in questo caso sarà abbassato anche il
limite superiore. A volte è presente un lobo aggiuntivo (lobo di Riedel) all'altezza del lobo quadrato
che può essere confuso con una colecisti dilatata o con un rene.
• dimensioni: normalmente si proietta sulla parete anteriore del torace lungo la linea
emiclaveare di circa 10cm
• consistenza: normalmente parenchimatoso, è duro e indolente nei processi cronici mentre
nei processi congestizi diventa molle e dolente. Nei processi acuti diventa molle e dolente
anche spontaneamente
• superficie: normalmente è liscia. Può presentare granulosità fini (cirrosi) o grossolane
(cancro nodulare, fegato policistico ecc.), mentre grossi noduli stanno per il tumore.
• Margine: normalmente è smusso e regolare. Patologicamente può essere arrotondato e
regolare (steatosi), assottigliato e aumentato di consistenza (fibrosi o cirrosi).
• Dolorabilità: presente nelle stasi acute è invece assente nelle stasi croniche
• punto epigastrico: due dita trasverse sotto l'appendice xifoidea (doloroso per distensione
della glissoniana nell'epatomegalia)
• punto xifoideo: all'appendice xifoide
• punto frenico dx: in regione sovraclaveare, tra capo sternale e capo clavicolare del
muscolo sternocleidomastoideo (dolente in affezioni epatobiliari)
Sul bordo epatico destro, in prossimità della linea emiclaveare è possibile apprezzare una colecisti
ingrossata (poichè normalmente è palpabile).
Percussione
Per delimitare i confini superiori del fegato la percussione si esegue sulla parete anteriore a paziente
supino, dall'alto verso il basso (massima apiezza: 9-12cm sull'emiclaveare). Si distingue una ottusità
relativa, dove il fegato è coperto dai lembi inferiori polmonari (ottusità non assoluta con
percussione forte), e assoluta, dove il fegato è a contatto con le pareti addominali (percussione
leggera, per evitare invece risonanza timpanica di stomaco, tenue e colon). L'aia di ottusità epatica:
• aumenta:
• apparentemente quando ottusità patologiche si continuano con quella epatica
(versamento pleurico, epatizzazione del lobo inf.polmonare dx ecc)
• realmente: epatomegalia
• transitoriamente in casi di emangiomi
si riduce:
• apparentemente nell'enfisema e nel pneumotorace che ricoprono l'aia di ottusità
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• da blocco intraepatico
• pre-sinusoidale: sarcoidosi, hodgkin epatiti acute e croniche, sarcoidosi, morbo di
wilson e cirrosi epatica
• post-sinusoidale: per fibrosi delle radici delle vene sovraepatiche a partire dalle vene
centrolobulari (cirrosi epatica, tumori epatici, cirrosi alcolica e biliare).
Nella splenoportografia si dimostra un tronco splenoportale ectasico e i rami portali
intraepatici ad aspetto di "albero potato". In caso di cirrosi alcoliche e post-epatitiche il
gradiente pressio spleno-sovraepatico può anche invertirsi con un flusso che dai sinusoidi và
verso il tronco portale e poi porto-sistemici (shunt porto-cava).
• da blocco post-epatico:
• Per trombosi delle vene sovraepatiche (cirrosi epatica, policitemia, trombi e neoplasie).
Se questo avviene repentinamente si ha dolore all'ipocondrio dx irradiato alla spalla,
seguito da febbre, subittero, ascite ed epatomegalia e spesso shock.
• per blocco della cava inferiore: sopra e sotto diaframatico (tumori o cisti)
• Ipertensione portale secondaria ad ipertensione venosa della cava inferiore da:
scompenso cardiaco, insufficienza o stenosi della tricuspide, pericardite costrittiva
Si ha epatomeglia considerevole, ascite abbondante e un circolo collaterale epato fugo
• ipertensione portale essenziale da iperafflusso splenico (nelle splenomegalie)
Shunt
In caso di ipertensione portale il sangue venoso del sistema portale viene convogliato a forza in
canali secondari. Questi shunt porto-cava si possono dividere in:
• superficiali:
• tipo portale superiore: anastomosi tra le vene paraombelicali e vene epigastriche
superiori che scaricano nella mammaria interna e poi nella cava superiore
• tipo portale inferiore: anastomosi tra le vene paraombelicali e vene pigastriche inferiori
che scaricano nella femorale e poi nella cava inferiore
• caput medusae: entrambi i circoli collaterali superficiali presenti contemporaneamente e
si presenta se la vena ombelicale sia rimasta pervia o si sia ricanalizzata (sindrome di
Cruvelhier-baumgarten). Si parla di malattia di Cruvelhier-baumgarten se la
pervietà della vena ombelicale si associa ad ipoplasia della vena porta, senza
obbligatoria cirrosi.
• Profondi:
• anastomosi esofagee tra la vena gastrica sinistra (che scarica nella porta) ed il plesso
esofageo (che scarica nella cava)
• anastomosi rettale: tra i plessi venosi rettali superiori (che scaricano nella porta) e quelli
medi e inferiori (che scaricano nella cava)
• sistema del retzius: vene della parete posteriore dell'addome che convogliano sangue dal
duodeno e dal colon (tributarie delle mesenteriche e quindi della porta) con le vene
parietali dell'addome (tributarie della cava inferiore)
• varici esofagee: anastomosi della vena gastrica sinistra con le vene esofagee (tributarie
della cava superiore) con formazione di varici esofagee.
Se è presente un ascite di una certa entità che provoca compressione e stasi della vena cava inferiore
si può creare un circolo collaterale tra la vena cava inferiore e la vena cava superiore (shunt cava-
cava).
Colecisti
L'unico esame si può fare con la palpazione, e anche se fisiologicamente non è palpabile lo diventa
se è ingrossata. La palpazione si effetta sotto il margine costale dx all'incrocio della IX cartilagine
costale con la linea emiclaveare dx (che è anche il punto cistico, un punto doloroso nel caso di
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distensione della cistifellea). Importante è il segno di murphy: si effettua con la mano destra a
piatto e il dito indice e medio sul punto cistico esercitando una certa pressione; si invita il paziente a
compiere una profonda insipirazione e, se la colecisti è infiammata, il dolore causa un arresto
dell'inspirazione
In caso di ingrandimento notevole essa viene a contatto con la parete posteriore dell'addome fino a
presentare un fenomeno di ballottamento(vd.rene), soprattutto in caso di ptosi del rene.
Un aumento di volume della colecisti tale da renderla apprezzabile alla palpazione e, a volte,
all'ispezione può derivare da:
• Idrope della colecisti: distensione del viscere per presenza di muco a causa di incuneamente
di un calcolo nella colecisti. In questo caso manca l'ittero, la colecisti è più o meno
dolorabile di consistenza duro-elastica
• empiema della colecisti: se è ripiena di pus per suppurazione. Si associa a dolorabilità e
febbre. Può aersi ittero ostruttivo per partecipazione del coledoco al processo infettivo
(coledocite)
• neoplasia o colecisti ripiena di calcoli: per i calcoli la colecisti è dura, liscia e indolente, a
causa di neoplasie invece diventa a superficie irregolare, dura e indolente (in entrambi i casi
non è ittero)
• stasi biliare per blocco al di sotto della confluenza del dotto cistico con l'epatico (neoplasia
del coledoco, tumore testa del pancreas, calcolosi del coledoco). In questo caso è presente
ittero da ostruzione
Visto però che raramente l'ittero ostruttivo è primitivo, ma più spesso associato e causato da una
primitiva colecistite calcolosa, si ha che la colecisti in questo caso rimane sovente di dimensioni
normali a causa della provocata inestensibilità del processo infiammatorio della colecistite calcolosa
(legge di Courvoisier e Terrier). Secondo questa legge:
• Ittero senza aumento di volume della colecisti denota un primario processo infiammatorio
della colecisti (es. Litiasi coledocica secondaria a colestite calcolosa)
• ittero con aumento di volume depone per neoplasia della testa del pancreas o del coledoco al
di sotto dello sbocco del cistico o della papilla
Date le frequenti eccezioni elementi per differenziare l'ittero da tumore della testa del pancreas e
quello da calcolosi coledica sono:
• l'ittero nel tumore della testa del pancreas suole istaurarsi in modo graduale non preceduto
da una sintomatologia dolorosa ed è ingravescente.
• Nella calcolosi coledocica l'ittero è preceduto da sintomatologia dolorosa, ha insorgenza
brusca e presenta delle oscillazioni di intensità. Di solito è associata febbre sostenuta da
coledocite infettiva.
Ittero
L'ittero è caratterizzato dalla pigmentazione gialla della cute, delle mucose visibili e delle sclere,
dovuta ad una impregnazione dei tessuti da parte di un aumento di bilirubinemia. Normalmente la
bilirubinemia totale è di 1mg/dl, quella diretta è il 70-80% di quella totale. La luce artificiale può
alterare il colorito impedendo il riconoscimento del colorito.
In base alla bilirubinemia si divide:
• Subittero (1,7-1,8mg/dl) se il colore caratteristico è presente su sclere e mucose visibili. In
questi tessuti è presente infatti molta elastina, proteina con alta affinità verso la bilirubina.
• Ittero franco (>4-5mg/dl) se tutti i tegumenti risultano chiaramente impregnati.
All'aumento della bilirubina può associarsi un aumento dei sali biliari (colalemia), con prurito.
Eziologicamente si riconoscono invece:
• ittero preepatico o emolitico: da aumentata produzione di bilirubina indiretta per
emocateresi extramidollare (anemie emolitiche) che satura i sistemi coniugativi e secretivi
del fegato. Essendo in eccesso la bilirubina indiretta, e quindi non idrosolubile, non
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attraversa il filtro renale e non è presente nelle urine. È presente invece ipercromia fecale.
• Ittero epatocellulare: da danno tossico o infettido degli epatociti, che provoca difetto di
captazione o di escrezione della bilirubina (cirrosi, epatite tossica o infettiva). La
bilirubinemia è mista (sia diretta che indiretta).
• Ittero da ostruzione: c'è ostacolo al flusso della bile
• colestasi intraepatica: alterato deflusso della bile attraverso i capillari biliari
• colestasi extraepatica: alterato deflusso della bile a livello delle vie biliari extraepatiche
per cause intrinseche (calcolosi, neoplasie, parassitosi, tumore della papilla) od
estrinseche (tumori del pancreas o di altri organi vicini, ascessi, cisti, aneurismi). Il
tumore della papilla tende a sfaldarsi per poi ricrescere, e quindi l'ittero sarà incostante
nel tempo In questo caso la bilirubinemia aumenta molto, con tonalità verdiniche, feci
acoliche (cretacee) e untuose (steatorrea) e urine ipercromiche. Conseguenze possono
essere una colangite, cirrosi biliare secondaria e pancreatite. Colangite porta febbre,
ittero e dolore ad ipocondrio dx (triade di Charcot)
Anamnesi:
• da quanto tempo il paziente è itterico
• se ha altri sintomi: nausea, vomito, prurito, febbre, dolore di tipo colico (localizzato
all'ipocondrio di dx, quindi calcolo epatico). Se non ha dolore potrebbe essere un tumore
della testa del pancreas
• Se scompare subito si può pensare ad una colecistite acuta
• caratteristiche delle feci e delle urine
• variazioni dell'intensità dell'ittero: un ittero intermittente può essere dovuto a movimenti di
un calcolo del coledoco.
Esame clinico:
• cute: colore e lesioni (da grattamento)
• polso: i sali biliari hanno effetto bradicardico
• addome: segno di Curvoisier-Terrier
Esami di laboratorio:
• bilirubinemia
• fosfatasi alcalina: rimane per più tempo elevata in confronto alla bilirubinemia in caso di
calcolo nella via biliare
• azotemia e creatininemia: si alzano per conseguente danno renale
• esame delle urine: se il circolo enteroepatico è bloccato, l'urobilinogeno non può essere
escreto
• markers tumorali:
• transaminasi: non si elevano tanto e tanto rapidamente come nell'epatite acuta ma sono più
basse e tendono pian piano a salire man mano che si acuisce il danno epatico da colestasi
extraepatica
Tecniche diagnostiche
• ecografia: dimostrazione della dilatazione delle vie biliari
• TAC: superiore all'ecografia solo per le neoplasie
• colangiografia retrograda: attuata per via endoscopica, mostra la morfologia delle vie biliari
e può risolvere la patologia ostruttiva (controindicata in casi di pancreatite acuta e
impossibile in alcuni pazienti operati di gastroresezione.
La terapia chirurgica deve essere successiva ad una preparazione del paziente (in presenza di ittero
può esserci insufficienza epatica e renale, enterorragie e ritardo di guarigione delle ferite) nella
quale si correggono: squilibri idro-elettrici, deficit coagulativi, ipovolemia, distensione della via
biliare a monte dell'ostruzione.
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Ascite
L'ascite è un versamento di liquido libero in cavità peritoneale. Le sue caratteristiche sono:
• Si dispone lungo i fianchi, dando addome batraciano
• Con la percussione si noterà una ottusità ai quadranti inferiori dell'addome con una
concavità verso l'alto. Inoltre se il paziente viene messo in decubito su un lato, l'ottusità
scomparirà su quello controlaterale per spostamento del liquido libero
• comportano ottusità nelle stesse regioni anche un'enorme cisti ovarica o un utero
fibromatoso (che però avrà margini superiore convessi e non si sposterà con il decubito)
• inoltre la manovra del fiotto (vd. Palpazione addome) sarà positiva solo in caso di
versamento libero
• sarà evidenziabile solo a partire da 0,5lt
• si può effettuare una paracentesi per esaminare il liquido:
• se l'ascite ematica è probabilmente di origine neoplastica
• colorito citrino in ascite di origine epatica
• torbida in caso di infezione
• con la prova di rivalta si vede se vi sono proteine (essudato) o no (trasudato)
Pancreas
Posizione:
Proiezione sulla parete anteriore:
• in alto: linea orizzontale che unisce l'VII costa di dx e di sx
• in basso: linea orizzontale che passa 2 cm sopra l'mbelico
• a destra: due dita trasverse dalla linea mediana
• a sinistra: alla emiclaveare di sx
Anamnesi
• Abuso di alcol (è stato collegato a pancreatiti croniche)
• dislipidemie e ipertriglicemie familiari (collegato a pancreatiti): in questo caso il sangue del
paziente sarà lattescente
• uso di farmaci (alcuni tipi di immunosoppressori)
• casi di infezioni virali
• diabete di tipo 1 (distruzione del tessuto endocrino del pancreas)
• insulinomi provocano forte ipoglicemia (30-40mg/dl)
• Alvo: in caso di anomalie funzionali del pancreas sarà presente diarrea e feci untuose per
l'alta concentrazione di lipidi
Ispezione
• La pancreatite può essere anche secondaria quando all'origine vi è l'ostruzione del
coledoco, in tal caso il paziente mostra ittero e Compaiono chiazze cianotiche ed ecchimosi
cutanee periombelicali (segno di Cullen) e sui fianchi (segno di Grey-Turner)
Palpazione
Essendo situata profondamente in condizioni normali non si rende palpabile. Per favorire
l'apprezzamento di una tumefazione pancreatica si può fare assumere al paziente posto in posizione
supina una iperestensione del rachide lombare, con un cuscino qui posizionato. (manovra di
Grott). Le tumefazioni pancreatiche si rendano palpabili presentano le seguenti caratteristiche:
• nel mesogastrio sarà della testa o del corpo, in ipocondrio sx sarà della coda
• non sono dotate di mobilità respiratoria nè mobilità passiva
• data la sede retroperitoneale si allontanano dalla mano che palpa durante la respirazione
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Milza
Loggia splenica
è delimitata
• superiormente e posteriormente dal diaframma
• medialmente dalla parete postero laterale gastrica
• inferiormente dall'angolo colico sx e dal legamento freno-colico
Palpazione
• Si effettua con la faccia palmare delle dita della mano destra posta sotto il margine costale
sinostro, tra l'emiclaveare e l'ascellare media. La milza ingrandita può spingersi anche fino
alla fossa iliaca.
• Si può palpare anche con la manovra dell'uncinazione alla sinistra ed all'indietro del
paziente.
• Si può ricorrere alla palpazione combinata, ponendosi alla sinistra del paziante e collocando
la mano sinistra nella regione lombare sx esercitando una pressione verso l'avanti, mentre
l'altra mano esplora la milza
La palpazione può riuscire agevole facendo decombere il paziente sul fianco destro invece che sul
dorso, con il braccio sinistro flesso e poggiato sul capo, e le cosce flesse sull'addome.
Normalmente non è palpabile, mentre lo diventa in caso di splenomegalia o ptosi.
La milza viene spinta verso il basso in caso di enfisema e pnx, ma raramente diventa palpabile.
In posizione supina si sposta con gli atti del respiro in direzione dall'alto verso il basso e
dall'esterno verso l'iterno.
È possibile riconoscere sul suo margine mediale una o più incisure trasversali (da 1 a 3, residui
delle lobazioni fetali), che consentono di identificare la milza da una massa renale o neoplastica.
La consistenza può variare
• molle parenchimatoso (malattia infettiva acuta, crisi emolitica)
• duro-elastico (brucellosi)
• duro-fibroso (leucemia mieloide cronica)
• duro-ligneo (leishmaniosi
Percussione
La delimitazione percussoria diviene importante sia visto che la milza può ingrandirsi senza
diventare palpabile, sia per distinguere una milza palpabile causata da splenomegalia o ptosi.
La percussione va eseguita a paziente sdraiato in posizione diagonale destra con l'arto superiore sx
sollevato e con la mano appoggiata sul capo.
• Lungo l'ascellare media per il margine superiore, con una percussione medio-forte poichè
ricoperta dal polmone
• lungo i vari spazi intercostali, andando lateralmente partendo dall'aia di Traube, con una
percussione leggera, per delimitare la proiezione toracica del margine anteriore
• Dal basso verso l'alto si delimita il polo inferiore
• il margine posteriore si delimita lungo gli spazi intercostali, andando dalla parete
posteriore a quella laterale
Normalmente l'ottusità splenica va dall'VIII alla X costa. La milza ingrandita può a volte dirigersi
prevalentemente in senso verticale, o trasversale, come può essere stretta e lunga (milza a lingua di
cane). In caso di splenomegalia si può percepire alla percussione riduzione dell'aia di Traube per
spostamento a destra dello stomaco ad opera della massa splenica.
In caso di massa dubbia se insufllando il colon si rileva una zona di timpanismo al davanti della
tumefazione allora sarà di pertinenza del rene, se permane un'area di ottusità è a carico della milza
52
Ascoltazione
Vi possono essere sfregamenti peritoneali da perispleniti, o soffi da anuerismi dell'arteria splenica
o da stenosi per torsione.
Splenomegalia
Può essere distinta in gradi
• grado lieve se raggiunge l'arcata costale (infezioni, anemie emoliticihe, leucemia acuta)
• grado moderato se supera l'arcata di 3-4 dita (linfogranuloma, milza da stasi portale,
leucemia linfatica cronica, cirrosi epatica)
• grado notevole se raggiunge l'ombelicale trasversa (leucemia mieloide cronica, policitemia,
anemie emolitiche)
• grado cospicuo se supera l'ombelicale trasversa finanche ad arrivare alla fossa iliaca sinistra
(leucemia mieloide cronica, Leishmaniosi, cisti spleniche, tesaurismosi)
La splenomegalia può essere provocata da cause: infettive, vascolari (ipertensione portale),
emopatiche, granulomatose, dismetaboliche, collagenopatiche (es. LES), neoplastiche.
Mentre il diaframma può essere innalzato da una splenomegalia, raramente è sollevato il cuore
(visto che si trova nel mediastino anteriore).
Sullo stomaco una splenomegalia può determinare impronta semplice (se si accentua l'impronta
fisiologica sulla grande curvatura) o duplice (se vi è un impronta al polo inferiore e a quello
superiore), come può provocare dislocazioni (fondo compresso e corpo dislocato verso destra e
anteriormente).
A seconda se la splenomegalia è prevalentemente verticale o obliqua può spostare rispettivamente
l'angolo colico in basso e medialmente o in basso e lateralmente.
Può inoltre dislocare o comprimere il rene sinistro (fino al difettoso riempimento del bacinetto o
amputazione di un calice).
Apparato intestinale
Esofago
La sintomatologia delle malattie dell'esofago è composta da reflusso gastroesofageo, odinofagia,
disfagia o odinofagia, dolore restrosternale (che può simulare un dolore cardiaco).
Dividiamo patologie in due gruppi: disturbi della motilità esofagea e patologie organiche.
• Disturbi della motilità esofagea:
• spasmo muscolare esofageo circoscritto o diffuso, evidenziabili all'Rx. Nello spasmo
diffuso di grado notevole si può evidenziare il cosiddetto esofago a "schiaccianoci", con
profonde contrazioni asimmetriche separate a tasche. Gli spasmi segmentari aumentano
la frequenza di ritrovare diverticoli veri (di zenker, epifrenici, mediotoracico).
• Acalasia: mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore per alterazione del
plesso di Auerbach provoca ristagno del cibo con distensione a monte (eosfago a "coda
di topo" nell'Rx). Il sintomo cardine è la disfagia.
• Patologia organica esofagea:
• Stenosi
• Difetti di riempimento: come per una neoplasia. La differenziazione tra benigna e
maligna può essere fatta clinicamente poichè le maligne compromettono la peristalsi.
• Ernia iatale: spesso associato a reflusso gastroesofageo è un erniazione dello iato
esofageo nel torace. Ve ne sono di più tipi, tra i quali i più frequenti sono quelle di tipo I
e II:
• Ernia iatale da scivolamento: (Tipo I) La pressione nell'area addominale supera la
pressione diaframmatica e lo stomaco tende ad essere spinto verso l'alto, nel
mediastino, attraverso lo hiatus diaframmatico. Questa parte di stomaco erniata si
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sposta a seconda della pressione addominale e può quindi non essere permanente.
• Ernia paraesofageao da rotolamento: (Tipo II) consiste in una rotazione dello
stomaco lungo la grande curvatura, in modo tale che la parte superiore della stessa
erni attraverso lo hiatus esofageo. È permanente.
Indagini strumentali per l'esofago sono:
• Phmetria: valuta la differenza di PH tra esofago e stomaco o si monitora la variazione del
PH nell'esofago (che diminuisce molto in caso di reflusso)
• manometria: sondino che registra le variazioni pressorie (particolari in acalasia o spasmi
esofagei)
Stomaco
Normalmete non è apprezzabile nè con l'ispezione che con la palpazione. Si rende invece evidente
se le sue pareti sono ispessite per infiammazione o neoplasia, o per ipertrofia della tunica muscolare
conseguente a stenosi pilorica. In quest'evenienza alla palpazione si possono rilevare le contrazioni
peristaltiche, in direzione da sinistra verso destra. Ricorrendo alla palpazione a scosse sulla sua
parete anteriore si può apprezzare un rumore di guazzamento per la presenza di liquidi o gas che ha
rilievo patologico solo se eseguito a distanza dai pasti (ipersecrezione gastrica o svuotamento
gastrico tardivo per stenosi pilorica, ipotonia o ptosi gastrica). Facendo ingerire in modo
consecutivo prima acqua e bicarbonato e poi acqua e acido citrico (miscela gassosa di Frerichs) si
ha sviluppo di acido carbonico con distensione del viscere, che diventa apprezzabile alla
palpazione. Il punto doloroso nell'ulcera duodenale corrisponde a due dita a dx della linea mediana,
dove si trova la confluenza delle due curve gastriche. Nelle ulcere della piccola curvatura il dolore
è antero-posteriore e di tipo trafittivo, mentre nell'ulcera duodenale l'irradiazione si fa verso la base
dell'emitorace destro. Da ricordare è il segno di Troisier (vedi linfonodi collo).
La percussione serve a delimitare la bolla gassosa del fondo gastrico: area del timpanismo di
Traube. Si può andare ad analizzare il succo gastrico nel modo seguente: si preleva il succo
gastrico prima a digiuno e poi ogni 10-15 minu dopo somministrazione di un pasto di prova ("pappa
di avena") e sostanze eccito-secretrici (caffeina, istamina); si valuta la quantità di acido cloridrico,
di acido combinato e acidità totale, presenza di bile o sangue.
Intestino
Il tenue non è normalmente palpabile.
Il colon si può a volte palpare lungo il suo decorso, soprattutto il colon discendente e sigma, una
specie di cordone chiamata corda colica. Accade più a sinistra perchè a livello del sigma la
muscolatura dei visceri è più pronunciata con un lume più stretto e quindi, se contratta, più
palpabile (stipsi spastica). Si rendono palpabili anche grossi tumori del colon.
Può capitare he un segmento intestinale vada a introdursi nel segmento successivo, per un tratto che
può essere anche lungo (invaginazione o intussuscezione). Quindi si avrà che noi abbiamo un
segmento intestinale spesso, perchè con parete doppia, mentre in un'altra zona dell'addome avremo
un vuoto poichè l'ansa è andata a finire in quella successiva. Si verifica particolarmente quando il
bambino passa dall'alimentazione con il latte all'alimentazione solida (invaginazione intestinale
del lattante): il cambio acuisce i fenomeni peristaltici e, se i meccanismi di fissazione del tubo
digerente sono lassi, la spinta della preistalsi determina l'invaginazione dell'ileo terminale nel colon,
fino ad arrivare anche nel retto, con un vuoto nell'addome di destra e una tumefazione in quello si
sinistra. Altra causa di invaginazione può essere un polipo endo-colico che, facendo reagire il colon
come se si trattasse di un corpo estraneo, provoca aumento delle contrazioni con invaginazione di
parte del colon nel segmento successivo.
Sarà palpabile anche un volvolo: ad esempio in caso di sigma mobile sarà localizzare alla fossa
iliaca sinistra una massa dolente.
Nel caso di una tumefazione palpabile del colon occore considerare la presenza di fecaloma: massa
fecale che può raggiungere volume considerevole, indolente, a superficie liscia o bernoccoluta e di
cosistenza varia e plasmabile con le dita (di solito pazienti con stipsi cronica). Con la percussione
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essere un alterazione al piloro, se molte ore dopo i pasti bisogna pensare ad una gastroparesi
(nei diabetici, per la neuropatia). Un vomito mattutino può essere indice di gravidanza,
mentre un vomito ciclico (soprattutto per i bambini) può essere dovuto a stress
• sintomi associati: se esordisce con dolore addominale può essere una colica biliare. Bisogna
chiedere di ittero, diarrea, disfagia, stipsi,febbre, patologie sistemiche, insufficienza renale,
terapie con farmaci gastrolesivi. Inoltre tipicamente con il vomito persistente si perde peso.
Se vi è edema della papilla del nervo ottico (papilla da stasi) vuol dire che c'è ipertensione
endocranica alla base dello stimolo del vomito.
• i caratteri
Bisogna anche esaminare il vomito:
• odore molto acre indica presenza di HCl e può essere dovuto alla malattia di Zollinger-
ellison (ipersecrezione delle cellule dello stomaco)
• se è fecaloide è espressione di una patologia o occlusione intestinale.
• di colore nero a posa di caffè è indice di espulsione di sangue dallo stomaco
• di colore verde o verde-nerastro indica la presenza di bile
Per quanto riguarda le indagini strumetali bisognerà eseguire:
• emocromo: per valutare leucocitosi, indice di infezione
• esame delle urine: presenza di batteri, corpi chetonici.
• Valutazione degli elettroliti sierici: per le conseguenze del vomito poichè col vomito si
elimina anche cloro, sodio, potassio
• in ultima analisi una scintigrafia dell'esofago valuterà lo svuotamento gastrico che, se
ritardato, può portare vomito
Emorragie digestive
Perdita di sangue da un vaso nel lume digerente. Possono essere dovute a patologie primitive
dell'apparato digerente(ulcere, varici, neoplasie), per traumi o per turbe della coagulazione. Come
già visto nell'ematemesi e nella melena (vd. Emottisi, ematemesi e melena), tramite questi tipi di
manifestazioni è già possibile riconoscere un emorragia alta o bassa (al di sopra o al di sotto del
legamenti di Treitz). Le emorragie digestive possono essere acute o croniche, modeste o massive,
macroscopiche o microscopiche.
• Acute: episodi evidenti di intensità variabile (Hb può arrivare sotto i 9gr/dl). Se massiva vi è
shock emodinamico
• cronica: stillicidi emorragici cronici con adattamento emodinamico ma con comparsa di
quadri di anemizzazione cronica: anemia sideropenica, pallore, dispnea
• si dicono modeste o massive per: la rapidità con cui si è instaurata, l'intensità della perdita e
tendenza alla recidiva
L'entità del sanguinamento è lieve se non ci sono variazioni dei parametri vitali, moderata se c'è
iportensione ortostatica, massiva se c'è ipotensione clinostatica e shock. L'intervento chirurgico è
consigliato in caso di recidiva mentre diviene di urgenza nel caso di perdite inarrestabili. Per la
diagnosi strumentale sono utilissimi il sondino naso gastrico, le endoscopie digestive.
Reflusso gastroesofageo
Si indica il passaggio di contenuto gastrico dallo stomaco nell'esofago e poi in bocca (non si
accompagna a nausea). La causa può essere una insufficienza dello sfintere esofageo (con o senza
ernia iatale), spasmo esofageo diffuso o sclerodermia con interesse dello sfintere esofageo inferiore.
Il regurgito è una espulsione non forzata di piccole quantità del contenuto esofageo, avviene in
modo passivo soprattutto in decubito laterale o in posizione supina. Avviene quando c'è ristagno di
contenuto alimentare a livello dell'esofago, cioè per motivi organici (tumori, diverticoli esofagei) o
funzionali (manca il fisiologico transito del bolo). É fondamentale per riconoscere l'origine notare
il sapore: è acido se sono presenti acidi gastrici mentre è amaro se non ha ancora raggiunto lo
stomaco ed ha ristagnato nell'esofago. Può provocare metaplasia delle cellule epiteliali dell'esofago
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che, a contatto con l'acidità gastrica, diventano simili alle cellule gastriche (esofago di Barrett).
Disfagia
sensazione di ostruzione con difficoltà o impossibilità alla deglutazione, che insorge precocemente.
Se si accompagna a dolore si parla di odinofagia. Di solito è ingravescente, iniziando solo per i cibi
liquidi ed estendendosi anche a quelli solidi. Insorge per lesioni intrinseche (xerostomia) o
estrinseche (tiroidite), per affezioni generali (rabbia o tetano), per lesioni neurogene. Si parla di
pseudodisfagia se la sensazione si sviluppa più tardivamente come la sensazione di un corpo
estraneo o arresto del cibo che si allieva o scompare con la deglutizione o con l'ingestione di cibo.
Dispepsia
Per dispepsia si intende una serie di manifestazioni riferibili ad una alterata funzionalità gastrica.
Si possono suddividere in
• sindrome dispeptica gastrica con l'alteazione della funzione motoria e/o secretiva dello
stomaco. Classicamente si riconoscono:
• dispepsia iperstenica: dolore epigastrico post-prandiale tardivo con bruciori e crampi.
Deriva da ipersecrezione e da iperperistaltismo
• dispepsia ipostenica: senso di peso e di stiramento epigastrico che insorge precocemente
dopo il pasto con digestione lenta. Deriva da ipoperistaltismo con iposecrezione.
• Dispepsia biliare: da alterata secrezione e/o escrezione della bile: caratterizzata da anoressia,
nausea e vomito
• dispepsia pancreatica: insufficienza esocrina, con feci diarroiche e untuose per alterazione
dell'assorbimento
• dispepsia intestinale: insufficienza secretiva intestinale o difetto di assorbimento (flatulenza
e dolori addominali)
Reni
Posizione
I reni si trovano simmetricamente in posizione retroperitoneale all'altezza delle ultime vertebre
dorsali e delle prime lombari (il destro lievemente più in basso).
Palpazione
Normalmente non palpabili lo diventano se aumentati di volume (idronefrosi,pionefrosi,
tubercolosi, ascessi, rene policistico) o per ptosi o ectasia.
Per la palpazione si può ricorrere alla palpazione bimanuale: a paziente supino e rilassato per il
rene destro l'osservatore si colloca alla sua destra ponendo la mano sinistra parallelamente e subito
al di sotto della XII costa e la destra anteriormente nel fianco destro (per il rene sinistro ci si
comporta specularmente). Invitando il paziente ad inspirare si può apprezzare il polo inferiore del
rene se è abbassato od ingrandito (manovra di Guyon). È possibile nelle stesse modalità palpare
anche il rene controlaterale senza cambiare necessariamente lato del paziente (palpazione crociata
di Petit). La manovra di Israel consiste nel posizionare il paziente sul fianco opposto al rene che si
vuole esplorare.
La palpazione con una mano sola si esegue agganciando il fianco del paziente con il pollice
anteriormente e le altre dita posteriormente (manovra di Glenard).
Il rene ectopico si trova in fossa iliaca o cavità pelvica, e spesso e anche ipoplasico.
Della ptosi renale si distingue un primo grado quando si riesce a palpare solo il polo inferiore, un
secondo grado se si riesce a palpare buona parte del viscere e di terzo grado se si riesce ad
agganciare tra le dita il polo superiore del rene. Da notare che un rene fortemente ptosico, perdendo
i rapporti con il diaframma, perde la spostabilità respiratoria.
Normalmente di consistenza duro-elastica e liscio, può divenire irregolare e bernoccoluta in caso di
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Vescica
La vescica rigonfia per ritenzione si chiama globo vescicale e si distinguono due lobi: uno superiore
che può giungere fino all'ombelico, e uno inferiore che è sempre invisibile posizionato nella piccola
pelvi.
• All'ispezione si rileva raramente in caso di ritenzione vescicale come una sporgenza
nell'ipogastrio
• Alla palpazione si rileva solo in caso di ritenzione vescicale come una tumefazione
sferoidale a larga base di consistenza molle-elastica che protrude dall'ipogastrio fino a
scomparire nella piccola pelvi.
• Alla percussione le presenza del globo vescicale è accertata repertando ottusità sulla linea
xifo-ombelicale e ai lati di questa. L'aria di ottusità si rileva quindi medialmente
nell'ipogastrio con una convessità verso l'alto, e che non presenta mobilità con la
modificazione del decubito
Utili elementi di diagnosi differenziale sono che le cisti ovariche sono di solito paramediane anche
se immobili con il cambiamento del decubito, mentre l'ascite oltre ad essere mobile con il decubito
ha una concavità verso l'alto e tende a slargarsi ai lati dell'addome.
Nefropatie glomerulari
Le principali conseguenze delle lesioni glomerulari sono:
• diapedesi o rottura di capillari (ematuria) e riduzione della flitrazione glomerulare
(oliguria, edema, ipertensione)
• aumentata permeabilità dei capillare glomerulari alle proteine (proteinuria massiva, edema
generalizzato)
Questi due tipi costituiscono il fondamento delle sindromi nefritiche e nefrosiche. Si può avere,
oltre queste sindromi, anche un quadro oligosintomatico caratterizzato da microematuria e/o
proteinuria.
Sindrome nefritica acuta
Caratterizzata da:
• ematuria con urine scure o a lavatura di carne
• proteinuria lieve o moderata
• edemi circoscritti (palpebra, malleolo)
• ipertensione arteriosa
• a volte insufficienza renale acuta oligoanurica
La forma più tipica è la glomerulonefrite post-streptococcica, che segue di 1-3 settimane una
faringotonsillite sostenuta da streptococcus pyogenes (accumulo di immunocomplessi).
Vi può essere una sindrome nefritica focale, se localizzata ad alcuni glomeruli, segmentale, sei
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Prostata e vescichette
La prostata è accessibile solo con l'esplorazione rettale e si apprezza come una castagna appiattita
verso il retto. La superficie liscia si fa ineguale in caso di cancro alla prostata. La pressione della
prostata provoca una sensazione particolare al paziente con bisogno di mingere; la dolorabilità
aumenta in caso di prostatiti acute e croniche.
Con la spremitura della prostata si ottiene la fuoriuscita del secreto prostatico: se sono presenti
globuli bianchi ci sarà flogosi, mentre nella tubercolosi prostatica può aversi un liquido ematico.
Le vescichette di norma sono difficilmente palpabili e sono posizionate sopra la prostata. Si
rendono evidenti in caso di patologie a loro carico: nelle flogosi si apprezzano come due
tumefazioni ai lati della prostata; un caso raro è l'empiema delle vescichette che può aprirsi al retto;
in forme gravi di uretrite blenorragica si può aggiungrere vescicolite acuta.
Arti
Anamnesi
• parestesie (formicolii e addormentamento)
• autonomia di marcia
• tumefazioni, gonfiore
• edema: quello delle vene si riduce con il riposo, quello linfatico diventa duro ed è poco
riducibile.
• Andatura: emiplegica, atassica ecc. (vd. Deambulazione anamnesi generale)
Ispezione
Si valutano la cute e gli annessi
• dilatazione dell'arto dovuto a sofferenza delle vene profonde
• se l'arteriopatia è cronica ci può essere un circolo collaterale, se è acuta l'arto è pallido e
marmoreo
• edemi, ulcere
• fenomeno di raynaud (vd. Cianosi)
• conformazione del piede. La suola di Lejars è una ricca rete vascolare da cui parte la spinta
venosa verso l'alto durante il cammino: in caso di piede piatto o eccessivamente cavo la
spinta diventa insufficiente
• manovra di adson (vd. Collo)
Dolore cronico degli arti inferiori
Un paziente con arteriopatia degli arti inferiori attraversa i 4 stadi di Fontaine:
• I: parestesie (senso di freddo, formicolio, addormentamento) che tendono a presentarsi in
caso di sforzi inconsueti
• II: claudicatio intermittens, il paziente compiuto un certo tragitto avverte dolori e crampi e
inizia a zoppicare fino ad essere obbligato a fermarsi. Dopo un breve riposo di qualche
minuto scompaiono i dolori e può cominciare di nuovo a camminare fino a riavvertire la
stessa sintomatologia. La patologia è dovuta al fatto che arriva poco sangue agli arti inferiori
e l'acido lattino si accumula. Il dolore può essere: al polpaccio se l'ostruzione è femonrale;
alla coscia se l'ostruzione è a livello dell'iliaca; ai glutei. Si parla di autonomia di marcia si
intende la distanza percorsa prima della comparsa della sintomatologia. Per tempo di
ristoro si intende il tempo necessario per poter riprendere il cammino. La malattia è anche
detta malattia delle vetrine perchè il soggetto dissimula la patologia guardando le vetrine
per riposarsi. A seconda dell'autonomia di marcia si divide ancora lo stadio
• IIA: autonomia di marcia maggiore di 200 metre con tempo ristoro da 30" a 3'
• IIB: autonomia di marcia inferiore a 200 metri con tempo di ristoro superiore a 3'
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