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COMMENTO ALLE LINEE GUIDA GOLD 2014 PER BPCO

Per quanto riguarda la classificazione e la diagnosi della BPCO occorre considerare 3 campi
dosservazione

la funzionalit respiratoria, mediante il calcolo del FEV1, dell FVC e dell indice di
Tiffenau ( indice di ostruzione).
ricordiamo che sebbene le linee Gold 2014 continuino a riportare ufficialmente lIndice di Tiffenau
come il rapporto fra il FEV1 e Capacit Vitale Forzata(CVF), sia clinicamente sia storicamente sia
pi giusto intenderlo come il rapporto FEV1 / VCmax ossia Capacit Vitale massima (ottenuta alla
spirometria mediante manovra lenta). Questo perch nel FVC, essendo applicata una forza positiva
maggiore, le vie aeree terminali sprovviste di sostegno cartilagineo sono occluse prima della
completa espirazione creando un effetto di intrappolamento daria ( definito anche come aumento
del volume di chiusura) che potrebbe falsare il calcolo; al contrario nella CV max il flusso
espiratorio lento e graduale permettendo cos una valutazione della reale capacit vitale del
soggetto. Bisogna inoltre considerare i limiti dellutilizzo del cutoff fisso ( 0.7 ); tale valore infatti
pu sovrastimare la diagnosi in un paziente anziano ( > 65 aa) e sottostimarla per un paziente
giovane (< 45 aa). Per tale ragione le LG del 1993 indicavano come cut-off di ostruzione l88% del
valore teorico del Tiffenau per gli uomini e l89% per le donne.
la sintomatologia, mediante CAT test o mMRC Breathless scale
questi due strumenti sono rispettivamente: un test di 8 domande autosomministrabile ed una scala
qualitativa di valutazione della dispnea che va da 0 a 4. In questa maniera si va a valutare la qualit
di vita del paziente.
la frequenza di riacutizzazioni o di ospedalizzazioni per anno
le riacutizzazioni, che possono portare ad ospedalizzazione, hanno valore prognostico e sono
indicative del livello di rischio. Il Lung Health Study valutando le conseguenze delle riacutizzazioni
sul dato funzionale, per cinque anni in 6.000 pazienti fumatori, fumatori discontinui ed ex
fumatori), ha confermato che una sola riacutizzazione in grado di incrementare il declino del
FEV1 di 7 ml/anno.
A questo proposito ricordiamo una cosa: la BPCO una malattia degenerante. Labbandono del
fumo e la terapia broncodilatatrice rallente il processo di decadimento, ma questultimo ad oggi non
reversibile.
Un paziente con la BPCO ha in ogni caso una minor speranza di vita.
Per riacutizzazione si intende:
Secondo le LG NICE :
Una riacutizzazione definita come un peggioramento dei sintomi del paziente rispetto alla sua condizione
abituale che v oltre la normale variabilit giornaliera ed di insorgenza acuta e che perdura nel tempo
( alcuni giorni)
I sintomi pi comunemente riportatati sono : peggioramento
della dispnea
della tosse
aumento della produzione di espettorato
modificazioni del colore dello espettorato.
Il cambiamento dei sintomi spesso necessita di una modificazione della terapia

E secondo le LG GOLD :
La riacutizzazione definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della
terapia
Peggioramento dei sintomi :
tosse
dispnea
variazioni qualitative e/o quantitative dellespettorato
Criteri accessori :
variazione es. obiettivo polmonare
febbre
edemi declivi

Esse sono in genere dovute ad infezioni delle vie aeree.

A partire da queste premesse definiamo il processo di classificazione secondo le linee guida GOLD
2014.

Notiamo quindi da questo schema come la classificazione funzionale effettuata semplicemente


mediante prove di funzionalit respiratoria, sia implementata dai parametri sintomatologici, che ci
pongono di fronte alleffettiva qualit di vita del paziente, e dalla frequenza di riacutizzazione
quindi dal livello di rischio

Pazient
e

Caratteristiche

Classificazione
Spirometrica

Riacutizzazioni/ann
o

CAT

mMR
C

Basso rischio
Sintomi lievi

GOLD 1-2

< 10

0-1

Basso rischio
Sintomi gravi

GOLD 1-2

10

>2

Alto rischio
Sintomi lievi

GOLD 3-4

>2

< 10

0-1

Alto Rischio
Sintomi gravi

GOLD 3-4

>2

10

>2

Da ci andiamo a valutare le indicazioni terapeutiche che non si fermeranno pi quindi alle prove di
funzionalit, ma prenderanno atto del fatto che se il paziente sintomatico e se il rischio di
mortalit aumentato bisogna cercare di intervenire, a prescindere da quanto i test di funzionalit ci
dicono.

Dunque tenendo presente i seguenti punti:


la terapia pu solo rallentare il declino, non lo pu fermare
smettere di fumare la prima cosa da fare
lattivit fisica incredibilmente benefica
esistono indicazioni locali circa la vaccinazione antiinfluenzale ed antipneumococcica
queste sono le indicazioni terapeutiche di prima scelta:

LABA: Long Active Beta2 Agonisti


LAMA: Long Active Anti Muscarinici
SABA: Short Active Beta2 Agonisti
LAMA: Long Active Anti Muscarinici
ICS: corticosteroidi assunti via inalatoria
NB esistono anche indicazioni di seconda scelta ed alternative.
APPROFONDIMENTO SULLA DIAGNOSI TRAMITE SPIROMETRIA
Ricordiamo che la spirometria non sufficiente per porre diagnosi di BPCO n tanto meno per fare
differenziale con asma. A questo proposito bene evidenziare che la spirometria:
da considerare attendibile solo se il Picco Espiratorio Forzato (PEF) supera l80%
consta di 2 parti: una parte pre ed una post broncodilatatore (effettuata cio dopo una
ventina di minuti dalla somministrazione di 400 mg di salbutamolo)
la comparazione fra prova pre e post mi d la misura della reversibilit.
Consideriamo lostruzione reversibile se abbiamo sia un aumento del volume espiratorio di 200 ml
che un aumento della percentuale dellindice di Tiffenau di maggiore del 12%.
Tuttavia non dobbiamo considerare questi parametri come inequivocabili. Considerando, infatti, che
la diagnosi di asma principalmente su base clinica e che la BPCO una malattia progressiva e che

si osserva nel tempo, non faccio da subito diagnosi di BPCO ma attendo un secondo controllo a 1530 gg.
Questo perch:
in generale un ostruzione da sola non fa BPCO n Asma . Anche processi flogistici acuti delle alte
vie aeree possono determinarla.
Inoltre :
-in caso di non reversibilit devo considerare che :
anche lasma come la BPCO pu non rispondere immediatamente al Salbutamolo. In casso
di forte sospetto di Asma le indicazioni sono di spegnere linfiammazione che determina
lostruzione somministrando corticosteroidi x os ( 25 mg Prednisone) o inalatori ad alte dosi
( fluticasone 1500 mcg/die) per 10-15 gg e quindi ripetere lesame spirometrico.
-in caso di reversibilit positiva:
se non ho allanamnesi un sospetto di asma, potrei essere di fronte ad un caso di Sindrome
da Overlap, ossia una BPCO con reversibilit positiva ( quindi simil-asma). In questo caso le
LG spagnole che hanno teorizzato questo fenotipo consigliano luso dei corticosteroidi pi
Beta antagonisti inalatori in prima battuta.
Lunico caso in cui posso ragionevolmente escludere la BPCO se il FEV1 post broncodilatatore
supera i 400 ml di miglioramento.