Anamnesi

− Ordine con il paziente: patologica prossima, patologica remota, fisiologica, familiare

− Ordine in cartella: familiare, fisiologica, patologica remota, patologica prossima

Anamnesi fisiologica
1 Generalità
2 Anamnesi Familiare: malattie ereditarie, contesto familiare, infezioni in famiglia
3 Anamnesi Fisiologica:
1) Sviluppo psico-fisico (adulti o giovani)
2) Grado di istruzione
3) Attività lavorativa
4) Viaggi
5) Matrimonio
6) Diuresi
1. Poliuria (>2000 ml/24h)
2. Oliguria (<500 ml/24h)
3. Anuria (<100 ml/24h)
7) Minzione
1. Ritenzione urinaria (problema meccanico)
2. Incontinenza urinaria
3. Nicturia (urina in quantità maggiori di notte)
4. Mitto notturno frequente (frequenza aumentata di notte)
5. Pollachiuria (frequenza aumentata sempre con modesta emissione)
6. Stranguria (dolore alla minzione)
7. Disuria (difficoltà alla minzione)
8) Alvo
1. Stipsi (meno di una volta ogni 3 giorni) (chiedere anche se è solo per feci o anche per gas)
2. Diarrea (feci liquide/semiliquide con quantità e frequenza aumentata)
9) Attività fisica
10) Sonno
11) Attività sessuale
12) Nutrizione
1. Acqua (oligo-normo-poli dispsia) 3. Tabacco
2. Tè, caffè, alcol 4. Dieta

Per le donne indagare gravidanze, aborti (spontanei e non), parto, allattamento, menopausa.
Per gli uomini solo pubertà.

Anamnesi farmacologica: terapie in atto (dosi, posologica e modalità di assunzione), allergie (a farmaci e ambientali),
terapie inefficaci provate in passato, terapie non convenzionali.

Anamnesi patologica remota

In ordine cronologico o orientata per problemi (migliore). Indagare data, durata, gravità delle malattie pregresse e di
eventuali interventi chirurgici.

Anamnesi patologica prossima

Descrizione dei sintomi del paziente.

7 attributi di un sintomo:

1) Localizzazione Dove?
2) Qualità Come si presenta?
3) Quantità/Gravità (da 1 a 10)
4) Tempistica Quando?
5) Insorgenza Contesto
6) Fattori di remissione/aggravamento
Cosa lo allevia/peggiora?
7) Manifestazioni associate Altro?

PS ingravescente = a comparsa improvvisa, che continua a peggiorare

Esame obiettivo generale
Facies
- Composita (normale)
- Cachettica o Ippocratica (incavamento del viso con lineamenti aguzzi, pelle secca e occhi incavati)
- Lunaris (aumento della circonferenza del volto, causata da eccesso di cortisolo -Cushing- o terapia cortisonica)
- Adenoidea (da tonsille ipertrofiche)
- Da ipercolesterolemia (dovuta all’aterosclerosi, borse oculari, bordi palpebrali non delineati, bordo bianco irideo)
- Amimica (nel Parkinsoniano)
- Sclerodermica (cute tesa e occhi caratteristici)
- Mixedematosa (nell’ipotiroidismo, con perdita di capelli e deposizione di tessuto sottocutaneo)
- Basedowiana (nell’ipertiroidismo, con esoftalmo e ampia sclera intorno all’iride)
- Virile (nelle patologie della corticale del surrene, con peli su collo e mento)

Decubito
- Indifferente (normale)
- Obbligato
1. Supino (coliche con interessamento peritoneale)
2. Prono (coliche senza interessamento peritoneale)
3. Laterale (pleurite, paralisi emidiaframma, emotorace, versamento pleurico con essudato fibrinoso)
4. Ortopnoico (semiseduto) (scompenso cardiaco, malattie respiratorie croniche, sindrome apnea notturna)
5. A cane di fucile (cosce e gambe flesse, tipico della meningite)
6. Genupettorale (nel versamento pericardico cospicuo, raro)

Udito
Sensibilità tattile
Vista
- Pupille normali = isocoriche (stesso diametro), isocicliche (tonde), normoreagenti alla luce)
- Pupilla unilateralmente fissa e dilatata = midriasi monolaterale (paralisi III nc, ernia cerebrale)
- Pupilla di Argyl/Robinson = miosi dx con vivace accomodamento che non risponde alla luce (avvelenamento)

Sensorio
- Integro (normale)
- Obnubilato (pz sonnolento, scarsa compressione, risponde in ritardo)
- Soporoso (pz si addormenta e si sveglia solo se chiamato per nome o scosso)
- Coma (pz non risvegliabile)
- Glasgow Coma Scale valuta risposta oculare, verbale e motoria spontanea, agli stimoli verbali o dolorosi.
Paziente in coma <8, <12 alterazioni della coscienza, >12 lievi alterazioni
- Delirio (transitorio o completo, il pz è agitato
1. Tremens (astinenza da alcolici)
2. Iperattivo
3. Ipoattivo
4. Misto

Cute e Annessi
- Capelli: alopecia, ipertricosi (per ipersviluppati), irsutismo (peli in sedi anomale)
- Unghie:
1. Onicogrifosi (curvature anomale)
2. Ippocratismo digitale (curvatura convessa alla giuntura con la cute, segno di ipossia cronica)
3. Linee di Beau (solchi trasversali da micosi)
4. Bande di Mees (leuconichia, bande biancastre da intossicazioni)
5. Coilonichia (curvatura concava con unghie a cucchiaio o piatta da anemia sideropenica)
6. Colorazioni scure (agenti chimici)
7. Distrofia (ischemia)
- Cute:
• Pallida
• Rossa
• Cianosi (emoglobina ridotta > 5 g/dl) centrale/calda o periferica/fredda
 • Ittero (bilirubina > 3 mg/dl) emolitico, da insufficienza epatica, ostruttivo
• Bronzino (malattie endocrinologiche o metaboliche)

Cavo orale
- Labbra
- Lingua (scrotale, bianca, da aspergillosi, mughetto, afta)
- Denti
- Alitosi (90% cavo orale, 10% fosse nasali)

Linfonodi
- 5 sedi anatomiche
1. Cervicale (pre- e retro-auricolare, occipitale, sottomandibolari, sottomentonieri, cervicali anteriori,
cervicali posteriori, sopraclaveari)
2. Ascellare
3. Epitrocleare
4. Inguinale
5. Poplitea
- Valutare
1. Numero e grandezza (palpabile da 1 cm)
2. Forma
3. Superficie
4. Consistenza (parenchimatosa, molle, duro/elastica, duro/lignea)
5. Dolore
6. Mobilità

Febbre
- Febbricola < 38°
- Febbre moderata < 38.5°
- Febbre elevata < 39.5°
- Iperpiressia > 40°

- Tipi di febbre (valutati senza assunzione di antipiretici)

A e B) Continua (poche oscillazioni)
C) Remittente (ampie oscillazioni, mai sotto i 37°)
D) Intermittente (ampie oscillazioni, anche sotto i 37°)
E) Ondulante (oscillazioni graduali, anche sotto i 37°)
F) Ricorrente (alternanza di giorni di piressia a giorni di apiressia)

- La febbre infine può scendere per lisi (gradualmente) o per crisi (molto bruscamente)

Composizione corporea
𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)
- BMI (Body Mass Index) si calcola: 𝐵𝑀𝐼 = 𝐴𝑙𝑡𝑒𝑧𝑧𝑎 (𝑚)2
- Sottopeso < 18.5 - Sovrappeso < 30
- Normopeso < 25 - Obeso > 30 (classe I, II e III ogni 5 punti)
- Girovita: appena sopra alla cresta iliaca, MAX 102 cm per gli uomini e 88 cm per le donne (NORMALMENTE 94
uomini e 80 donne)
Esame obiettivo del cuore
Ispezione
- Deformità del torace diffuse
o circoscritte Angolo di Louis
- Itto della punta,
- al 5° spazio intercostale, 1
cm medialmente alla linea
emiclaveare di sinistra
- area di 2 cm2 con
un’escursione verticale di 1
mm

Palpazione
- Fremiti, espressione di soffi
> 4/6 (vedi dopo)
- Itto della punta

Percussione
- Aia di ottusità assoluta
(cuore non coperto dal
margine anteriore del
polmone) e relativa (cuore
coperto)
- Percussione sinistra
- disegno la silhouette cardiaca percuotendo linee orizzontali negli spazi intercostali, dall’ascellare anteriore verso
l’emiclaveare fino a quanto non si sente più il suono polmonare ma ottuso
- Percussione destra
- si ricerca l’angolo epato-cardiaco, che dovrebbe essere 90°
- angolo ottuso = cardiomegalia; angolo acuto = epatomegalia (o
spostamento in alto del fegato)

Auscultazione
- Focolai di auscultazione
1. Mitrale (5° spazio intercostale, 1 cm medialmente a emiclaveare sx)
2. Tricuspide (4° spazio intercostale, marginosternale dx o sx)
3. Polmonare (2° spazio intercostale, parasternale sx)
4. Aorta (2° spazio intercostale, parasternale dx)
5. di Erb (3° spazio intercostale, parasternale sx)
- Toni cardiaci
- Click, rumori aggiuntivi diastolici e sistolici, spesso prolasso della mitrale
- Soffi
Toni cardiaci
1. Primo tono
- Corrisponde alla sistole, si riconosce perché sincrono con i polsi periferici.
- Dovuto alla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide ovvero le atrioventricolari
- Intensità superiore al secondo tono
- Aumenta in condizioni di ipercinesia e nella stenosi mitralica
- Diminuisce nell’insufficienza mitralica

Secondo tono
- Corrisponde alla diastole
- Dovuto alla chiusura delle valvole aortica e polmonare
- Può essere sdoppiato in inspirio molto profondo o in ipertensione polmonare (sdoppiamento fisso)
- Aumenta in ipertensione arteriosa
- Diminuisce nella stenosi aortica o polmonare
Terzo tono
- Protodiastolico (subito dopo la diastole)
- Dovuto al riempimento ventricolare rapido della diastole
- Si può presentare in condizioni di contrattilità ventricolare ridotta, come insufficienza ventricolare sinistra,
scompenso cardiaco o insufficienze valvolari

Quarto tono
- Presistolico (subito prima della sistole)
- Dovuto alla contrazione atriale alla fine della diastole
- Si accentua quando diminuisce la contrattilità atriale, come nella fibrillazione atriale
- È presente nella cardiopatia ipertensiva, stenosi aortica, cardiopatia ischemica e cardiopatia ipertrofica
ostruttiva, ovvero in tutte le patologie che portano ad un’aumentata rigidità ventricolare che non si dilata in
diastole, per cui resta più sangue negli atri

Soffi cardiaci
Bisogna descrivere:
1) rapporti con l’anatomia cardiaca (sistolico/diastolico, pre-/olo-/tele- o continuo),
2) area di maggiore intensità,
3) irradiazione (ascella-mitrale, collo-aortica),
4) intensità (da 1 a 6, da 4 in poi deve esserci anche un fremito),
5) tonalità (alta, media, bassa),
6) caratteristiche fonetiche (aspro, aspirato, a rullo, …),
7) modificazioni del soffio con il tempo, correlate alla frequenza cardiaca e al respiro.

Soffi sistolici:
- Sono soffi eiettivi quelli da stenosi aortica o polmonare.
La stenosi aortica è molto comune, può essere congenita o acquisita (calcificazioni, malattie reumatiche o artrite
reumatoide). La stenosi crea un delta pressorio tra ventricolo sx e aorta che determina la criticità della malattia.
Il ventricolo per compensare va incontro a ipertrofia concentrica, mantenendo il volume sistolico costante finché non
esaurisce la capacità di compenso e compare la triade (dispnea da sforzo, angina da sforzo, sincope).
La sistole quindi è conservata ma la diastole è precocemente alterata, determinando un flusso coronarico ridotto.
All’obiettività si evidenzia: 1° tono normale, 2° tono ridotto, 4° tono presente, soffio mesosistolico a diamante che si
irradia al collo con intensità 3-4/6. Il polso è piccolo e tardo.
- Sono soffi da rigurgito quelli da insufficienza mitralica o della tricuspide.

Soffi diastolici:
- Sono soffi eiettivi quelli da stenosi mitralica o della tricuspide
- Sono soffi da rigurgito quelli da insufficienza aortica o polmonare

Pressione Arteriosa
- 𝑃𝐴𝑂 = 120⁄80 𝑚𝑚𝐻𝑔
1
- 𝑃𝐴𝑀 = 𝑃𝑠 + (𝑃𝑠 − 𝑃𝑑 )
3
- 𝑃𝐴𝑀 ≈ 𝐹𝐶 × 𝑉𝑠 × 𝑅𝑡𝑜𝑡 (inoltre, dipende dal Volume ematico e dal calibro dei vasi)
- Ipertensione (>140 / 100 (è possibile avere Ps > 140 con Pd < 90, detta ipertensione sistolica isolata)
- Ipotensione ortostatica
o Si misura la PAO con il paziente supino ed in ortostatismo, ad 1 minuto e a 3 minuti
o La diagnosi si fa se la Ps si riduce di > 20 mmHg o se scende < 90 mmHg
o Standing time: tempo prima che compaiano i sintomi prodromici della sincope

Polsi Arteriosi
- Carotideo (palpato anteriormente allo sternocleidomastoideo), Brachiale, Radiale, Femorale, Popliteo,
Tibiale, Pedidio
- Palpazione
o Frequenza (normosfigmia 60 – 80 bpm, raro < 40 mmHh, deficit di polso tipico della fibrillazione atriale
con discrepanza tra polso e primo tono sistolico)
o Ritmo
o Ampiezza (ampio-insufficienza aortica, piccolo-stenosi aortica, filiforme-shock) dipende dalla pressione
o Uguaglianza tra battiti
 o Durata (celere-tachicardia, scoccante-insufficienza aortica, tardo-stenosi aortica) dipende dallo
svuotamento ventricolare e dalla resistenza della valvola aortica
o Forza
o Sincronia con il polso controlaterale
- Auscultazione (soffio carotideo-stenosi, renale-aneurisma aorta addominale, femorale)

Polso venoso giugulare

- Turgore giugulare con l’aumento della P venosa centrale, in scompenso cardiaco, insufficienza tricuspidale,
tamponamento cardiaco, embolia polmonare massima

Assessment del dolore toracico

Il dolore toracico può essere una manifestazione di malattie gravi ad alto rischio (cardiopatia ischemica o disseccazione
aortica) ma anche di malattie meno pericolose.
Il primo passo è distinguere il dolore viscerale (più preoccupante) da quello somatico.

VISCERALE SOMATICO
Il paziente riferisce senso di peso, di morsa, dolore Il paziente riferisce dolore superficiale
retrosternale
Non si modifica Influenzato da respirazione o movimenti, può essere evocato
dalla digitopressione o colpi di tosse
Diffuso, difficilmente localizzabile Localizzato, puntorio
Spesso ha irradiazioni Non si irradia
Spesso legato a disturbi vegetativi, senso di freddo, sudore, Non legato a disturbi vegetativi
nausea, vomito

Domande importanti di porre al paziente:

1) Dolore acuto o cronico: un dolore cronico è meno preoccupante
2) Sede e irradiazione: l’irradiazione dell’infarto è al giugulo o alla mandibola, la dissecazione aortica tra le scapole
3) Scala del dolore e durata
4) Carattere del dolore: trafittivo per la dissecazione aortico, compressivo/oppressivo/costrittivo dell’infarto
5) Se il dolore è insorto a riposo o in circostanze particolari
6) Fattori scatenanti: esercizio fisico, situazioni stressogene o pasti
7) Fattori allevianti tra cui farmaci
8) Sintomi associati: tachipnea o bradipnea, cardiopalmo (spesso precede l’infarto), dispnea, edemi

Fattori di rischio cardiovascolare

Difficilmente un paziente può presentarsi con infarto senza dei fattori di rischio cardiovascolari.

All’anamnesi familiare deve essere indagata un’eventuale familiarità per ischemia cardiaca.
All’anamnesi patologica remota devono essere indagate patologie che predispongono all’ischemia cardiaca, soprattutto
ipertensione e diabete, precedenti infarti o sintomatologie simili in passato.
All’anamnesi fisiologica bisogna prestare particolare attenzione a fumo, potus, dieta, diuresi, alvo e ritmo sonno-veglia.

Un paziente con scompenso cardiaco si presenterà con: 3° tono da riempimento ventricolare aumentato, rantoli bilaterali,
versamento pleurico, epatomegalia da fegato da stasi, edemi declivi simmetrici, estremità fredde e sudate con possibile
cianosi labiale e ungueale, manifestazioni di stasi portale (anoressia, stipsi).
Lo scompenso cardiaco può avere diverse cause ma 2/3 è ischemico.

Nel caso di paziente con dolore toracico e dispnea ingravescente è pertanto opportuno richiedere:
- Emogasanalisi
- Emocromo e indici di flogosi (per evidenziare una possibile infezione o anemia)
- Funzionalità renale ed epatica
- Funzionalità tiroidea (l’ipertiroidismo può scatenare uno scompenso cardiaco acuto per aumentate richieste
metaboliche del cuore)
- Enzimi cardiaci
o Troponina (si può alzare anche nell’insufficienza renale, nell’embolia polmonare, nella pericardite o per
traumi)
o CK-MB (ha emivita minore della troponina ed è quindi più indicativo per l’infarto acuto)
o Peptide Natriuretico B, indice specifico di scompenso cardiaco. Viene liberato dalle cellule miocardiche
ventricolari sotto stress
- ECG, RX-Torace, Ecocardiogramma
Esame obiettivo del torace
Paziente in posizione seduta, con il busto eretto e leggermente inclinato in avanti

Ispezione
- Valuto la facies, il decubito, l’atteggiamento delle braccia
- Forma del torace:
o a botte (aumento diametro antero-posteriore)
o carenato, escavato
o alterazioni della colonna (cifosi/scoliosi)

Palpazione
- Aree di dolorabilità
- Simmetria delle espansioni respiratorie
- Fremito vocale tattile (FVT)
Chiedendo al paziente di dire 33, partendo dalle regioni apicali si poggia la mano utilizzando l’eminenza tenar e ipotenar
con le dita sollevate, ci si sposta in basso fino ad arrivare alle basi polmonari dove si poggia il lato ulnare della mano.
Aumento del FVT in addensamenti polmonari a bronchi pervi.
Riduzione del FVT in eccessivo spessore di parete (obesità), riduzione/abolizione della pervietà bronchiale, aumento
della componente di aria rispetto al parenchima (enfisema), interposizione di aria/liquido/fibrina nelle pleure.

Percussione
Si parte dagli apici, nelle bretelle di Kronig. Il suono è ottuso sui trapezi, chiaro polmonare e poi di nuovo ottuso sulla
clavicola o scapola. Ci si sposta poi in basso fino a raggiungere le basi, dove si percuote in inspirio ed in espirio per
misurare la mobilità delle basi.

Il suono può essere chiaro, iperfonetico ( aria), timpanico (area epigastrica), ipofonetico/ottuso (liquido, parenchima,
fegato).

Auscultazione
Rumori polmonari

- Fisiologici (soffio tracheale, soffio bronchiale, murmure vescicolare)

- Patologici
o Secchi (espiratori da riduzione del lume bronchiale, broncospasmo, muco): ronchi → fischi → sibili →
gemiti <sibili e gemiti tipici dell’asma>
o Umidi (inspiratori da liquido all’interno dei polmoni): rantoli a grosse/medie bolle → rantoli a piccole bolle
(subcrepitii) → crepitii (alveoli)
o Da sfregamento pleurico (sia inspiratori che espiratori)
Espansione Fremito vocale tattile Suono alla percussione Murmure Rumori aggiunti
toracica Vescicolare
Normale Simmetrica Normale Chiaro (Plessico) Presente No
Versamento pleurico Ridotta nel lato Ridotto/Assente Ottuso Ridotto/Assente No
malato
Pneumotorace Ridotta nel lato Ridotto/Assente Iperfonetico Assente No
malato
Polmonite lobare Leggermente Aumentato Ottuso Bronchiale Crepitii
ridotta nel lato
malato
Broncopolmonite Simmetrica Normale Ottuso Assente nella Subcrepitii
zona affetta
Addensamento Ridotta nel lato Aumentato (se a Ottuso Bronchiale Crepitii
broncopneumonico malato bronchi pervi)
Atelettasia Assente Ottuso Assente No
Enfisema Ridotto Iperfonetico Ridotto No
Asma Normale/Ridotto Normale/Iperfonetico Normale/Ridotto Sibili+Gemiti

Emogas Analisi (Ph 7.37-7.42, pO2 80-100 mmHg, pCO2 35-55 mmHg, Bicarbonati 22-26 meq/L)
Dispnea
Respiro mal funzionante, si accompagna ad un senso di fame d’aria. È un sintomo, non una malattia, che si può valutare
con una scala da 0-10 da assente ad insopportabile.

Valutazione del respiro:

- Frequenza (normale tra 10-14 respiri al minuto, altrimenti tachipnea, bradipnea o apnea)
- Ritmicità
- Continuità
- Profondità
- Durata dell’inspirio e dell’espirio

La frequenza del respiro si valuta con il paziente a riposo contando le escursioni del torace, appoggiando una mano sul
torace del paziente.

La dispnea è spesso un sintomo associato al dolore toracico.

Bisogna investigare questo sintomo chiedendo se sono associati edemi ai piedi o declivi (nello scompenso cardiaco si
presentano edemi bilaterali simmetrici e improntabili), aumento di peso (2-3 kg in poche settimane sono indice di
verosimile accumulo periferico e polmonare), febbre (per escludere malattie infettive), colore del catarro, dolore,
cardiopalmo e valori pressori.
Infine bisogna chiedere se il paziente soffre di problemi valvolari (stenosi aortica o insufficienza mitralica), febbre
reumatica (che può dare valvulopatie), patologie ischemiche periferiche (arteropatia obliterante degli arti inferiori che porta
a claudicatio, ovvero dolore che compare dopo alcuni passi), se il paziente assume farmaci, alcol o droghe ed infine se
soffre di altre patologie reumatologiche o un feocromocitoma (che può dare puntate ipertensive).

La dispnea quindi si classifica in:

- dispnea da sforzo: indicare dopo quale sforzo.
- dispnea a riposo: anche a letto il paziente fa fatica a respirare. Si presenta nello scompenso cardiaco al quarto
stadio ed è a prognosi infausta.
- ortopnea: il paziente non riesce a mantenere la posizione supina e si deve mettere in ortostatismo.
È causata da un aumento del ritorno venoso che porta ad un edema interstiziale polmonare che ne riduce la
compliance e aumenta le resistenze polmonari.
Dopo il cambio di posizione il paziente sta subito meglio,
- dispnea parossistica notturna: difficoltà di respiro improvvisa di notte. Il paziente si sveglia in preda all’ansia
con fame d’aria. È legata al broncospasmo e all’ansia, non si risolve quindi velocemente come l’ortopnea perché
è coinvolto il centro del respiro.
- edema polmonare acuto: massima espressione dello scompenso cardiaco, con aumento improvviso della
pressione capillare polmonare. Determina un’insufficienza respiratoria ipossica, il paziente si presenta sofferente,
tachipnoico, tachicardico, con estremità fredde e sudate ed ha la marea montante (rantoli bilaterali, che
cominciano a piccole bolle e progressivamente diventano a medie e a grandi bolle). Nell’ultima fase il paziente
può schiumare rosa dalla bocca.

Respiri periodici patologici

- Respiro di Cheyne-Stokes: tipico delle insufficienze croniche ipercapniche dove c’è una diminuzione di
sensibilità del centro respiratorio alla PCO . Il paziente quindi va in apnea perché non c’è lo stimolo a respirare,
2

segue una ipercapnia che sopra ad una certa soglia iperattiva il centro del respiro il quale quindi stimola una
iperventilazione. Quest’ultima porta ad una ipocapnia che deprime nuovamente il centro del respiro.
In sintesi quindi il respiro si caratterizza quindi da un’alternanza di apnee ed iperventilazioni
- Respiro di Kussmaul: tipico della acidosi metabolica, è una respirazione veloce e profonda
- Respiro di Biot: tipico dell’ipertensione endocranica, sono respiri irregolari seguiti da lunghi periodi di apnea
Esame obiettivo dell’addome
Anatomia topografica
L’addome è diviso in 9 quadranti (epigastrio, mesogastrio, ipogastrio; ipocondrio dx sx, fianco dx sx, fossa iliaca dx
sx) da 2 linee verticali (prolungamento delle emiclaveare) e 2 orizzontali (transpilorica, linea che congiunge le decime
coste, e bisiliaca, che congiunge le due spine iliache anteriori superiori).

Altre linee che sono presenti nell’addome sono la toraco-addominale, ascellare media, pubico-addominale, vertebrale)

Ispezione
- Dimensioni e profilo dell’addome
o Simmetria/Asimmetria (asimmetria per masse o esiti chirurgici)
o Addome piano (fisiologico)
o Addome globoso (adipe)
o Addome svasato ai lati (ascite), batraciano (ascite con versamento > 0.5 l) o teso (versamento massivo)
o Masse prominenti: ernie (evidenziate dalla manovra di Valsalva), diastasi
Le ernie tipiche addominali sono l’ernia ombelicale, inguinale e crurale. Le ultime due si distinguono per
la posizione rispetto al legamento inguinale (una sopra l’altra sotto)
- Cute
o Strie, dovute a distrofia cutanea. Dovute a variazioni rapide della dimensione dell’addome o al morbo di
Cushing (strie rubre)
o Cicatrici, in primis la cicatrice ombelicale (dovrebbe essere sulla linea mediana) e chirurgiche
o Eruzioni cutanee
o Spider nevi
o Distribuzione pilifera
o Colorito della cute
- Circoli venosi superficiale (circolo porta-cava dà il caput medusae, cava-cava dà circoli laterali)
- Movimenti della parete
- Presenza di stomie

Palpazione
- Si esegue sempre alla destra del paziente (sx se mancini)
- Dolore spontaneo (dolenzia) o provocato (dolorabilità)
- Si effettua una palpazione superficiale e una profonda
- Bisogna innanzitutto descrivere la trattabilità, come addome ben trattabile, poco trattabile o non trattabile
Si parla di addome acuto per raggruppare tutta una serie di patologie che provocano importante dolore
addominale. Sono tutte patologie di gravità importante e spesso richiedono un intervento chirurgico.
- Palpazione di masse addominali, descrivere localizzazione, profondità, dimensioni, forma, dolorabilità, pulsatilità,
consistenza, mobilità nei piani circostanti e colorito e temperatura della cute sovrastante
- Palpazione dell’appendice
o Punto di McBurney (1 cm all’esterno della metà della linea spino-ombelicale)
o Punto di Morris (4 cm dall’ombelico lungo la linea spino-ombelicale)
o Punto di Munro (incrocio tra linea parasternale e spino-ombelicale)
o Punto di Lanz (unione del 1/3 laterale e mediale della linea bisiliaca)
- Palpazione del fegato
o Il paziente inspira profondamente e si esegue una palpazione partendo dalla fossa iliaca destra con la
mano a piatto, salendo finché non si sente il fegato. Si può usare la mano a uncino nella palpazione sotto
l’arcata costale
o Si valutano:
▪ dimensioni (espresse in cm dall’arcata costale),
▪ consistenza (parenchimatosa-normale, molle-steatosi, aumentata-neoplasia, fibrosi, stasi
cronica),
▪ superficie (liscia-normale, micronodulare-epatite cronica, macronodulare-cirrosi, neoplasie,
fegato policistico, nodulo singolo)
▪ margine (smusso-normale, sottile e tagliente-stasi, irregolare-cirrosi e neoplasie)
▪ dolorabilità
o Epatomegalie possono essere causate da malattie croniche del parenchima epatico, tumori, insufficienza
cardiaca destra, disturbi ematologici, malattie da accumulo)
o In caso di epatomegalia il fegato disloca caudalmente
 o Manovra di Murphy: si esegue sul punto cistico (sotto all’arcata costale, tra decima costa e margine
esterno del muscolo retto dell’addome), chiedendo al paziente di inspirare durante la pressione eseguita
con il pollice (mano a piatto e pollice che sale). È positiva se il paziente interrompe il respiro dal dolore
per pericolecistite
o Segno di Courvoisier-Terrier: palpazione del fondo della colecisti dilatata associata ad ittero, spesso
dovuta ad un’ostruzione improvvisa del coledoco. Si esegue con la mano a piatto
o
- Palpazione della milza
o Di solito si esegue sempre a destra del paziente, spostandosi a sinistra sono per la manovra ad uncino
o Splenomegalie possono essere causate da disturbi ematologici, ipertensione portale, infezioni, condizioni
reumatologiche e malattie da accumulo)
o In caso di splenomegalia la milza disloca medialmente
o In condizioni fisiologiche la milza non è palpabile
- Manovra del fiotto
o Eseguita con l’aiuto di un collaboratore che pone la mano con il lato ulnare sulla linea mediana
dell’addome del paziente
o Si posizionano le mani a piatto sui lati dell’addome e si generano delle onde con una mano che saranno
trasmesse, e quindi percepite, alla mano controlaterale in caso di presenza di liquido ascitico
- Segno di Blumberg
o Si preme lentamente l’addome e si rilascia bruscamente; il segno è positivo per peritonite se c’è
dolorabilità al rilascio

Percussione
Il suono addominale è timpanico su tutto l’ambito, dovuto alla presenza di aria nei vari distretti.
Posso sentire suoni ottusi in caso di percussione su parenchimi, liquidi o masse.

La percussione del fegato è utile per definire il margine superiore; infatti per diagnosticare un’epatomegalia ci deve
essere un ingrossamento sia superiore che inferiore del fegato, altrimenti si parla di fegato ptosico.
Si esegue come per la percussione del margine destro cardiaco, ricercando l’angolo epato-cardiaco che sarà acuto per
epatomegalia

Si può percuotere anche la milza, ma non si usa più perché difficile. Si esegue ricercando il polo inferiore dall’itto della
punta a raggiata e il polo superiore dall’ascellare posteriore in senso craniocaudale.

La percussione del liquido ascitico genererà una zona timpanica centrale circondata dal resto diffusamente ottuso. Si
esegue a raggiata dall’epigastrio in giù.

Auscultazione
I suoni addominali fisiologici vengono detti borborigmi e sono espressione della peristalsi addominale. Possono essere
aboliti in caso di ileo paralitico (silenzio > 3 minuti) o aumentati e metallici in caso di occlusione meccanica.

Possono essere sentiti soffi vascolari dovuti a stenosi arteriosa (renale, mesenterica superiore, iliache e femorali) o
formazioni aneurismatiche dell’aorta addominale.

P.S. una falce d’aria sottodiaframmatica in una radiografia standard dell’addome è segno di perforazione intestinale.
Nutrizione e nutrienti
Ci sono 3 categorie di macronutrienti:

- Carboidrati
o Divisi in disponibili e non disponibili, o in semplici e complessi
o Dei carboidrati disponibili, i semplici sono monosaccaridi (glucosio, fruttosio, galattosio), disaccaridi
(lattosio, saccarosio, maltosio) e oligosaccaridi, derivati dalla degradazione dell’amido (maltodestrine);
sono complessi l’amido e il glicogeno
o Sono non disponibili alcuni disaccaridi (lattulosio), i polialcoli (sorbitolo, mannitolo, xilitolo), alcuni
oligosaccaridi (stachioso, verbascosio, raffinosio) e alcuni polisaccaridi (cellulosa, emicellulosa, pectine,
galattomannani, inulina, amido resistente); solitamente derivano dal mondo vegetale e sono digeriti dai
batteri intestinali
o La digestione dei carboidrati comincia nel cavo orale (amilasi salivare), viene poi continuata nel duodeno
(l’acidità gastrica inattiva gli enzimi orali) dove l’amilasi pancreatica scinde le molecole in disaccaridi e
oligosaccaridi. Nel tratto enterico infine le saccarasi, maltasi e lattasi scindono i disaccaridi in monomeri
assorbibili dalla mucosa enterica. Tramite la circolazione portale i carboidrati giungono infine al fegato
dove sono metabolizzati.
o L’indice glicemico di un cibo misura la velocità dell’aumento della glicemia con assunzione di 50 g di
questo rispetto a 50 g di un nutriente di riferimento (di solito il glucosio) a cui viene dato valore arbitrario
di 100. L’indice glicemico è influenzato dalla rapidità con cui un carboidrato è assorbito, dipende quindi
anche dal contenuto di fibre dell’alimento.
Si tiene sempre in considerazione sia il picco di glicemia che il tempo con cui la glicemia aumenta e
diminuisce.
o Le fibre costituiscono una parte molto importante dell’alimentazione. Si dividono in solubili in acqua
(gomme, nei legumi e cereali, e pectine, nella frutta e ortaggi) e insolubili in acqua (cellulose,
emicellulose, anilina).
Gli enzimi microbici digeriscono le fibre in glucosio e piruvato con produzione di gas; altri prodotti della
digestione batterica sono però gli acidi a catena corta come acetato, butirrato e propionato. Questi
hanno effetti positivi per l’organismo, riducendo il pH dell’intestino (inibendo la flora putrefattiva), agendo
sul metabolismo di glucidi, riducendo il picco glicemico degli alimenti, e sul metabolismo dei grassi.
Diminuiscono la velocità di svuotamento gastrico e riducono la fame.
- Grassi e lipidi
o Sono costituiti dai trigliceridi (nel tessuto adiposo), fosfolipidi (nel cervello), cere, vitamine liposolubili
(A, D, E, K) e steroli (il colesterolo si trova in membrane cellulari, sali biliari e ormoni sessuali)
o La maggior parte è prodotta per sintesi endogena tranne gli acidi grassi essenziali (ovvero gli omega 6,
acido linoleico e linolenico; e quelli derivati da questi ultimi)
o Sono divisi in semplici e complessi, e in base al numero di atomi di Carbonio in a catena corta, media
e lunga. Possono inoltre essere saturi, monoinsaturi e polinsaturi in base al numero di doppi legami
o Sono digeriti dagli enzimi pancreatici nel duodeno e dagli acidi biliari. Vengono assorbiti dagli enterociti e
trasportati al fegato come chilomicroni
o Omega 3 (pesce, carni e olii vegetali) e omega 6 (olii vegetali) sono detti polinsaturi e hanno numerosi
effetti benefici per il colesterolo, il cuore e lo stato infiammatorio dell’organismo
o Gli acidi grassi possono essere ossidati completamente per produrre energia o parzialmente per produrre
i corpi chetonici. Normalmente sono incorporati nelle lipoproteine per il trasporto nel circolo ematico
- Proteine
o Sono i composti organici più complessi, costituiti di amminoacidi legati da legami peptidici
o Il pool di amminoacidi deriva dalle proteine alimentari, corporee dal quale vengono sintetizzate nuove
proteine e quelli in eccesso vengono escreti (flusso in entrata – flusso in uscita = bilancio azotato)
o Sono divisi in indispensabili (fenilalanina, isoleucina, leucina, istidina, lisina, metionina, treonina,
triptofano, valina), semi-indispensabili (tirosina e cisteina) e non indispensabili.
o Vengono digeriti dagli enzimi gastrici e pancreatici e assorbiti dall’orletto a spazzola. Vengono quindi
processati a livello epatico

L’acqua nonostante non sia un macronutriente è una molecola essenziale per la vita. La maggior parte è contenuta nel
tessuto muscolare. Il nostro organismo è costituito al 60-65% del peso corporeo di acqua.
Sintomi di disidratazione sono sete, affaticamento, indebolimento muscolare, disturbi vagali, perdita di appetito, delirio.
Il fabbisogno alimentare viene calcolato sulla base dell’assunzione raccomandata, ovvero la quantità di micronutriente
che garantisce il soddisfacimento delle esigenze quotidiane della maggior parte delle persone sane.
I valori sono variabili e in Italia si usano i L.A.R.N (Livelli di Assunzione Raccomandata di Nutrienti). Sono fondati su criteri
di natura biologici e preventiva.
Il PRI (Population Reference Intake) rappresenta l’assunzione raccomandata per il 97% della popolazione, sono quindi
migliori rispetto al fabbisogno medio che soddisfa solo il 50% della popolazione.
L’obiettivo nutrizionale per la prevenzione indica la diminuzione del rischio di malattie associate al consumo o alla
carenza di determinati alimenti.
I fabbisogni die sono 45-60% di carboidrati, di cui 12-16 g/1000 kcal per le fibre, 20-30% di lipidi (con più omega 3 e 6 e
nessun grasso trans, 1.1 g/kg di proteine. Importanti sono poi il calcio (1-1.2 g/die), la vitamina D (20 µg/die), le
vitamine del complesso B (B1-2-6-12), vitamina C e quelle liposolubili.

Il fabbisogno energetico si calcola tenendo in considerazione il bilancio energetico, ovvero l’introito e il dispendio di
energia.
Il dispendio energetico dipende per il 60-70% dal metabolismo basale, il quale a sua volta dipende principalmente
dalla quantità di massa magra.
Il dispendio energetico si può misurare con un calorimetro indiretto che misura gas respiratori e tramite le formule di
Weir calcola le calorie del metabolismo basale e la miscela di macronutrienti che si sta usando. Il QR (Quoziente
respiratorio) è 1 se si consumano carboidrati, 0.7 con i grassi e 0.8 con le proteine. Perché il test sia affidabile il paziente
deve essere a digiuno, rilassato, in un ambiente a temperatura neutra e il test deve essere condotto per almeno 15 minuti.
In alternativa al calorimetro possono essere usate le formule di Harris-Benedict che usano delle costanti per calcolare il
metabolismo basale utilizzando il peso, l’altezza, l’età e il sesso.
L’introito energetico può essere calcolato con vari sistemi, ciascuno con uno scopo diverso. Esempi sono il
questionario di frequenza (per studi di popolazione), il re-call delle 24h, la doppia pesata o l’osservazione diretta (in
condizioni controllate come durante un ricovero).

Una dieta equilibrata quindi deve rispettare i LARN tenendo in considerazione le caratteristiche dell’individuo e delle sue
scelte personali, le abitudini, la cultura e le preferenze alimentari.
Esistono diete popolari come quella vegetariana o vegana disponibili, che hanno mostrato dei vantaggi in termini di
riduzione di BMI e di rischio cardiovascolare; bisogna tenere a mente però che riducendo il numero di alimenti aumento il
rischio di carenze, in questo caso di vitamina B12, vitamina D, calcio e acidi grassi essenziali.
Viene considerata molto sana la dieta mediterranea, che si caratterizza per un’abbondante quantità di grassi derivati da
olio extravergine di oliva, noci e pesce.
Semeiotica dell’apparato scheletrico
Come sempre è importante l’anamnesi con particolare attenzione alla valutazione del dolore, con una scala numerica da
1 a 10 (NRS) o una visiva (VAS). Si procede poi con l’esame obiettivo generale e dell’apparato
locomotore e articolare.

Esame della postura

Vengono misurati, con il paziente appoggiato su una parete in stazione eretta, a piedi nudi:

- Freccia cervicale
- Freccia lombare
- Angolo lombosacrale
- Allineamento dei piani glutei e scapolare
- Anteriorità del piano gluteo o scapolare

Nella valutazione della posizione eretta si fa con il metodo del filo a piombo: in vista laterale e antero-
posteriore, dal basso verso l’alto.
Nella vista laterale il filo deve passare lateralmente al malleolo, al centro dell’articolazione coxo-femorale,
della vertebra posturale, e finire sull’articolazione temporo-mandibolare.
Nella vista antero-posteriore si valuta la simmetria del capo rispetto alle spalle, la distanza capo-bacino e l’asse del
bacino.

Nella valutazione posturale è importante non focalizzarsi sul singolo punto di asimmetria, perché possono essere dovuti a
difetti a distanza; i cingoli scapolare e pelvico sono sistemi tampone per ogni variazione o anomalia del corpo.

La postura è determinata dal rapporto tra i diversi segmenti corporei e la posizione che l’individuo occupa
nello spazio. È un concetto complesso che coinvolge diversi apparati che vengono integrati dal SNC.

Perché il sistema funzioni avviene un’integrazione degli input visivi, propriocettivi, esterocettivi e vestibolari
con la creazione di riflessi che mantengono costante l’orientamento del corpo nello spazio. Questi sono il riflesso
ortocinetico, vestibolo-spinale e vestibolo-oculomotorio.

Il sistema delle catene muscolari è costituito da recettori cutanei che portano i segnali ai muscoli e alle articolazioni e da
qui ai centri superiori; sono circuiti di continuità di direzione attraverso i quali si propagano le forze organizzatrici del
corpo. Esistono dei test per enfatizzare il rapporto tra i diversi sistemi sensoriali.
Il diaframma è fondamentale nella postura per i rapporti che contrae con lo scheletro; ottimizzare l’attività del diaframma
permette di ridurre il dolore lombare e viceversa.

Ispezione e palpazione
Vengono valutate tumefazioni edematose, zone ulcerate, cicatrici, bolle, escrescenze cutanee, esiti infettivi, cianosi,
arrossamento, pallore, distrofia degli annessi cutanei, temperatura della cute, etc.., per distinguere una patologia
degenerativa da una infiammatoria.

Il dolore quindi può essere meccanico o infiammatorio:

MECCANICO INFIAMMATORIO
Da carico, scompare con il riposo Presente a riposo
Breve rigidità mattutina o dopo inattività Rigidità mattutina > 30 minuti fino a tutto il giorno
Possibili contratture muscolari associate

Segni di Waddel: servono ad accertare che il paziente che descrive una sintomatologia dolorosa abbia una causa
organica per la suddetta. Si effettuano 4 test, il segno di plicatura cutanea, il segno della distrazione, il segno del carico
assiale e il segno della rotazione dell’anca. La positività di almeno 3 segni depone alla patologia non organica.

Esame della mobilità

Si esaminano le principali articolazioni: anca, ginocchio, colonna lombare, radici dei nervi di emergenza dalla colonna e
articolazione sacroiliaca.

Si cerca di mobilizzare l’articolazione lungo i suoi piani fisiologici (abduzione-adduzione, flesso-estensione, intra-
extrarotazione, etc).
Per il ginocchio si valuta l’asse femoro-tibiale, che dovrebbe essere un angolo di 180°, per identificare la presenza di
ginocchio valgo o varo. Si valuta inoltre il trofismo dei gruppi muscolari, il test del ballottamento della rotula e la stabilità
del ginocchio. Quest’ultima si valuta con un movimento “a cassetto” del ginocchio e uno laterale, movimenti normalmente
impossibili grazie ai legamenti crociati e collaterali.

Colonna vertebrale
La colonna è costituita da 33 vertebre: 7 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali (fuse a formare il sacro) e 4 coccigee
(fuse a formare il coccige).
Esistono 4 curvature fisiologiche: lordosi cervicale, cifosi toracica, lordosi lombare e cifosi sacrale. Molti dei problemi
posturali derivano da alterazioni di queste curve, come la rettilineizzazione della curvatura lombare.

Come si valuta la colonna? Si osserva come il paziente si spoglia, la sua costituzione, lo sviluppo ed eventuali
deformazioni.

Con il paziente in piedi e in posizione standard (scalzo, talloni uniti e appoggiato alla parete) si esamina:
- Lunghezza arti inferiori misurando la lunghezza dal grande trocantere al tallone o valutando l’obliquità
dell’asse bisiliaco (obliquità pelvica)
- L’integrità delle catene muscolari e dell’apparato neuromuscolare facendo camminare il paziente sui talloni e sulle
punte dei piedi
- Le sedi dove il paziente riferisce dolore
- I movimenti attivi della colonna come flessione, estensione, flessione laterale e rotazione

Con il paziente supino poi si valuta:

- Movimenti dell’anca
- Movimenti passivi della colonna, ovvero flessione e rotazione della colonna
- Lunghezza arti dalla spina iliaca anteriore superiore al malleolo mediale
- Palpazione addome
- Polsi periferici
- Auscultazione di rumori patologici

A paziente prono invece si valuta:

- Manovra di Giordano
- Estensione di anche e colonna
- Stimolazione di punti paravertebrali alla ricerca di punti dolorosi
- Estensione del femore

Test eseguiti

- Test della marcia: il paziente cammina in avanti ad occhi chiusi. Si osservano eventuali deviazioni della marcia.
- Test degli indici: si misura la lunghezza degli arti con il paziente in piedi con le braccia a 90° in avanti e di nuovo
con il paziente supino con le braccia elevate sopra la testa. Si può poi chiedere al paziente di aprire e chiudere la
bocca per valutare alterazioni nella simmetria degli arti.
- Test di Fukuda: il paziente esegue 60 passi sul posto ad occhi chiusi con le braccia flesse a 90°. Si osserva il
percorso effettuato e si misura l’angolo finale di deviazione (patologico > 30°).
- Test del deltoide: il paziente esegue un’abduzione del braccio contro la resistenza del terapista. Si valuta la soglia
di rottura della forza.
- Valutazione su pedana baropodometrica: una pedana dotata di sensori misura gli spostamenti del paziente che
sta in stazione eretta per 52 secondi.
- Test della funzione visiva: si misura la convergenza oculare, avvicinando una penna alla radice del naso, e la
presenza (e le eventuali caratteristiche) di forìe (difetti dell’asse oculare)
- Test dei rotatori delle anche: si ruotano le anche al paziente disteso per valutare la tonicità delle anche

Infine, con l’esame neurologico si valutano riflessi, sensibilità, motilità e trofismo muscolare.

Il test di Shober permette di valutare e quantificare la capacità di estensione della colonna. Si disegnano due linee a
distanza di 15 cm tra la linea che unisce le spine iliache posteriori superiori e si misura la distanza tra le due linee durante
la flessione. Il test è normale se le linee si allontanano di almeno 5 cm. È utile soprattutto nel follow-up e nella diagnosi di
spondilite anchilosante, una patologia abbastanza rara nella quale la colonna diventa una struttura rigida, definita a
canna di bambù.
Si valutano poi la distanza delle dita dal pavimento in flessione del rachide e la distanza occipite-muro.
Si può poi valutare la rotazione della colonna per identificare il dolore alle faccette articolari; una patologia del rachide
molto frequente è infatti la sindrome delle faccette articolari, spesso causata da lacerazioni della capsula articolare.
Le articolazioni zigoapofisarie sono artrodie tra le faccette articolari di due vertebre adiacenti.
Sono riccamente innervate e il grado del dolore dipende dalla gravità del danno alla capsula articolare, che può essere
stirata o lacerata.
Il sintomo più caratteristico è appunto il dolore, che limita i movimenti in tutte le posizioni; solitamente è localizzato nella
zona lombare con irradiazione agli arti inferiori, sia posteriormente che anteriormente.
La diagnosi è con MRI o con un infiltrazione di anestetico nelle faccette sotto guida radiografica. La scomparsa del dolore
è segno di positività alla patologia.

Altre manovre utili sono la manovra di Lasegue, con paziente supino si provoca la flessione dell’arto inferiore sul tronco
e si misura l’inclinazione; se provoca dolore questo sarà una radicolopatia in L5; e la manovra di Wasserman, con
paziente prono si flette la gamba sulla coscia; qui se provoca dolore la radicolopatia sarà in L2 e L3.

Ultimo esame è quello dell’articolazione sacroiliaca per evidenziare sacroileite, con il test di Newton e di Gaenslen,
applicando della pressione in modo differente sull’articolazione sacroiliaca per suscitare dolore in alcune patologie.
Angolo aumentato Angolo diminuito
Valutazione delle articolazioni
Comprende ispezione (tumefazioni, deformazioni, arrossamento), palpazione e
mobilizzazione.

Nell’ispezione del rachide, è molto importante osservare la postura. Bisogna

ricordare che atteggiamenti posturali scorretti, che possono essere causati da
stati psico-emotivi alterati, dapprima sono funzionali ma poi diventano strutturali.

Osservare la presenza di varismo o valgismo, in particolare del ginocchio.

Scoliosi
Può essere idiopatica o congenita. La forma congenita va trattata chirurgicamente il prima possibile perché si
accompagna ad alterazioni viscerali di organi che si sviluppano insieme alla colonna.

L’amamnesi è centrale, poi c’è l’esame obiettivo. Il paziente è valutato in posizione eretta valutando la simmetria dei
due emisomi. Si cerca di valutare la linea che percorre il rachide. Se ci sono deviazioni è utile una visita neurologica in
quanto diverse patologie neurologiche si presentano con scoliosi.

Esistono vari tipi di scoliosi, idiopatica, neurogena, genetica e compensatoria (dismetria degli arti inferiori).

Il gibbo è una forma di scoliosi con rotazione dei corpi vertebrali. Si può evidenziare con la manovra di Addams che
prevede la valutazione della simmetria dei due emisomi con il soggetto piegato in avanti.

Dolore alla colonna

Si definisce dolore acuto se dura < 6 settimane. Questo può regredire, ripresentarsi o cronicizzare.

Il dolore può essere provocato da cause degenerative (artrosi), muscolari (fibromialgia), infiammatorie (spondilodisciti),
scheletriche (fratture osteoporotiche), neoplastiche e neurologiche.

Bisogna valutare le caratteristiche del dolore e il suo impatto nella vita quotidiana.

Si deve indagare l’interessamento radicolare con l’eventuale presenza di contrazioni difensive della muscolatura e di
parestesie e irradiazioni caratteristiche. Il dolore potrebbe però anche essere viscerale.

Infine, si potranno richiedere esami biochimici e strumentali.

Fratture osteoporotiche
Sono molto frequenti e quelle alla colonna sono spesso subcliniche, tipiche di una fascia di età avanzata.
Per valutare la presenza di fratture al rachide di tipo osteoporotico è utile la misurazione dell’altezza; una riduzione di 2
cm all’anno può essere indicativa di frattura vertebrale.

Le fratture al rachide si valutano con la classificazione di Genant che misura lo schiacciamento di uno delle 3 porzioni
del corpo vertebrale (anteriore, medio e posteriore) in rapporto ad una porzione sana della stessa vertebra, spesso si usa
la parte posteriore perché più resistente.

- Frattura grado 1 (lieve) 20-25%

 - Frattura grado 2 (moderata) 25-40%
- Frattura grado 3 (grave) >40%

La frattura in base al segmento che cede può essere descritta come a cuneo (anteriore-lombare) o a lente biconcava
(media-toraciche/dorsali).

Diagnosticare una frattura è importante perché è essa stessa un indice diagnostico, prognostico e clinico essendo un
fattore predisponente ad altre fratture e peggiorante la prognosi.

Per valutare la presenza di osteoporosi si usa la densitometria, una tecnica che misura la densità ossea come contenuto
di calcio in rapporto alla superficie. Si usa soprattutto sulla colonna e sul femore, essendo più a rischio frattura.
Ci sono comunque dei limiti alla tecnica per cui potrebbe rendersi necessario valutare altre sedi per patologie in atto o per
fratture già avvenute, che diminuendo la superficie ossea ne aumentano la densità.
Il dato densitometrico si valuta con il T-score che misura il numero di deviazioni standard del soggetto da un soggetto
sano al picco di massa ossea. I cut-off sono da -1 a -2.5 per osteopenia, > -2.5 osteoporosi; se con frattura osteoporosi
grave.
Altro parametro è il Z-score che misura invece in numero di deviazioni standard del paziente della media dei soggetti
della stessa età, misurando quindi se la perdita di massa ossea sia dovuta all’invecchiamento o a patologie.

L’osso si divide in trabecolare e corticale. Il primo ha un turnover più rapido e sarà quindi colpito per primo
dall’osteoporosi mentre il secondo ha un turnover molto più lento. Le vertebre sono ossa trabecolari mentre il femore è
osso corticale.

Ci sono dei fattori di rischio per osteoporosi e per fratture ossee. Quelli più importanti da valutare sono una terapia
cortisonica e una familiarità per fratture.

Si possono infine richiedere alcuni esami di laboratorio per indagare le patologie che possono portare ad osteoporosi
(endocrine, del connettivo, gastrointestinali, neoplastiche, terapie) divisi in esami di primo e di secondo livello.
Gli esami di primo livello sono emocromo, VES, calcemia, calciuria/24h, fosforemia, ALP, cretininemia.
Gli esami di secondo livello sono transaminasi, TSH, FT3/4, PTH, Vit D, elettroforesi delle proteine seriche e marker della
celiachia.
Ci sono poi dei marker di turnover osseo, divisi in quelli di formazione (P1NP) e di riassorbimento (CTx)

Quindi quando si incontra un paziente a rischio di fratture o di osteoporosi (donna > 40 anni) bisogna indagare i fattori di
rischio come età, sesso, BMI, familiarità, menopausa, scarso introito di calcio, terapie steroidee, attività fisica.

Il morbo di Paget presenta una serie di caratteristiche radiografiche:

- Modificazione della sezione

- Incurvamento delle ossa lunghe
- Deformazione del bacino
- Aumento dello spessore osseo corticale
- Alterazioni zone litiche e addensanti

Le alterazioni microscopiche dell’osso prendono il nome di “Woven bone” e predispongono al rischio di fratture.
La scintigrafia è importante nella valutazione della patologia; altri esami per la diagnosi differenziale sono: calcemia,
fosforemia, creatinina, funzione epatica, PSA.
Per la corretta diagnosi si parte dal sospetto clinico poi si valuta il quadro radiografico e infine si fanno gli esami di
laboratorio.
Semeiotica neurologica
Come sempre la raccolta anamnestica è fondamentale, anamnesi familiare, fisiologica, patologica remota e prossima e
farmacologica.

Nell’esame obiettivo si va a ricercare la sede del danno legato al sintomo riportato, e successivamente si indaga la causa
del danno.

Gli strumenti del neurologo sono: oftalmoscopio (per vedere il fondus oculi), martelletto, diapason (sensibilità vibratoria),
pungolo (sensibilità dolorifica), pennellino o batuffolo di cotone (sensibilità tattile superficiale).

Esame obiettivo neurologico

Si comincia sempre osservando il paziente da quando varca la soglia dell’ambulatorio.

Si valutano:

1. Coscienza e vigilanza
2. Parola
3. Marcia e stazione eretta
4. Sistema di moto
5. Riflessi
6. Sensibilità
7. Prove di coordinazione
8. Nervi cranici

Coscienza e vigilanza
La vigilanza, o stato di coscienza, corrisponde alla capacità di restare svegli. È regolata dalla sostanza reticolare
ascendente del tronco encefalico.
Il paziente viene valutato con la Glasgow Coma Scale (GCS) che valuta la capacità di aprire gli occhi, parlare e muovere
gli arti autonomamente o in risposta ad uno stimolo doloroso.

La coscienza, o contenuti di coscienza, corrisponde all’orientamento del paziente, personale e spazio-temporale, e alla
sua cooperatività, ovvero di rispondere alle richieste del medico.

Parola
Vengono valutati:
- volume e tono del suono, che forniscono un’idea dell’integrità dell’apparato fonatorio,
- capacità di articolare la parola (disartria = disturbo dell’apparato fonatorio dovuto a lesioni cerebrali o nervose che
impediscono il funzionamento della lingua e delle labbra, rendendo difficoltosa l’articolazione delle sillabe),
- abilità di comprendere il significato delle parole e della struttura del discorso, ovvero la presenza di afasie.

Le afasie possono essere motorie (di Broca) quando c’è un deficit di produzione del linguaggio determinando un’afasia
non fluente, o sensitive (di Wernicke) quando c’è un deficit di comprensione determinando un’afasia fluente.

Marcia e stazione eretta

Si esegue un test di marcia per 5-6 metri e per 100 metri. Si valutano poi la capacità di fare dietro-front, di camminare a
occhi aperti e chiusi, in tandem (piedi uno dietro all’altro), sulle punte e sui talloni.

Si osserva la visione d’insieme del movimento, la postura, la base d’appoggio, la lunghezza del passo, la sua caduta e
ritmicità, la presenza di movimenti involontari, asimmetrie, l’equilibrio e movimenti di accompagnamento come quello
pendolare delle braccia.

Con il paziente in stazione eretta si va poi a valutare nuovamente la postura, la base d’appoggio, la presenza di
movimenti involontari e l’equilibrio tramite la posizione di Romberg, ovvero con la base d’appoggio chiusa e gli occhi
chiusi si osserva se il paziente perde l’equilibrio.

Diverse patologie possono portare a disordini nella marcia, non necessariamente neurologiche. Possono essere coinvolti i
sistemi muscolo-scheletrici, quelli sensitivi, possono esserci alterazioni psichiche o delle funzioni corticali superiori.

Sistema di moto
Bisogna valutare lo scheletro e le articolazioni, il sistema muscolare ed il sistema nervoso.

Il sistema di moto è un sistema gerarchico.

Il movimento quindi nasce nella corteccia primaria, dalle cellule piramidali, che inviano ai nuclei dei nervi cranici o ai
secondi neuroni di moto situati nelle corna anteriori della sostanza grigia midollare. Questi ultimi poi prendono contatto
con la placca neuromuscolare.
Questo sistema semplice di movimento viene modulato da circuiti riverberanti, ovvero le vie extra-piramidali, che inviano
impulsi sia al midollo spinale che alla corteccia.

L’arco diastaltico monosinaptico rappresenta la forma più semplice di connessione nervosa dove un neurone sensitivo
invia direttamente un impulso stimolatorio ad un neurone motorio.

Del sistema motorio bisogna valutare:

• Trofismo: attraverso l’ispezione e la misurazione del muscolo si può trovare una situazione di ipotrofia, la quale
può essere generalizzata (come nelle sindromi da allettamento) o distrettuale, prossimale o distale, e solitamente
può essere causata da lesioni del II motoneurone di moto o cachessia.
L’ipertrofia normalmente è un fenomeno parafisiologico legato all’allenamento. Può essere patologica nel caso di
miopatie che aumentano il tessuto connettivo nel muscolo.
• Tono: la resistenza passiva che il muscolo oppone al suo allungamento. È un fenomeno riflesso che dipende dai
fusi neuromuscolari. Viene effettuata una palpazione e uno stiramento per valutare consistenza e resistenza.
L’ipertono può essere spastico, di origine piramidale, legato ad una riduzione di attività del I neurone di moto
con perdita dell’inibizione al II neurone che determina un aumento del tono muscolare. Descritto come il
fenomeno del coltello a serramanico. L’ipertono altrimenti può essere plastico quando è di origine extra-
piramidale come nel Parkinson. In questo caso l’iperattività è distribuita tra muscoli agonisti ed antagonisti
determinando una rigidità globale. Viene descritto con il fenomeno del tubo di piombo, ovvero stirando il
muscolo questo mantiene la nuova posizione.
L’ipotono è un aumento della flaccidità, solitamente è dovuto a lesioni periferiche o centrali in fase acuta.
• Forza: le due manovre fondamentali sono il Mingazzini I e II. Al paziente viene chiesto rispettivamente di porre le
braccia tese parallele al pavimento con i palmi delle mani verso l’alto e di flettere le gambe a 90° sulla coscia e le
cosce sul bacino. In entrambi i casi si valuta un possibile slivellamento fino a 30 secondi, nel Mingazzini I anche la
pronazione delle mani.

In relazione al sistema motorio il paziente potrà presentare:

- Ipoastenia: riduzione di forza

- Paresi: riduzione di forza e movimento
- Plegia: totale perdita di forza e movimento
- Monoparesi/plegia: coinvolgimento di sola una parte del corpo
- Emiparesi/plegia: coinvolgimento di metà del corpo
- Paraparesi/plegia: coinvolgimento degli arti inferiori o superiori
- Tetraparesi/plegia: coinvolgimento dei quattro arti

Riflessi
Si esegue utilizzando un martelletto. L’obiettivo è quello di percuotere il tendine di un muscolo su un piano osseo per
determinare uno stiramento involontario del muscolo, attivandone il riflesso da stiramento che genera una contrazione.

I riflessi sono importanti per valutare l’integrità del sistema piramidale e per identificare la sede del danno midollare.
I riflessi sono normalmente presenti in tutti gli individui sani, nei giovani e nelle persone agitate possono essere vivaci.
Ogni muscolo ha un riflesso evocabile ma i riflessi base sono:
- Bicipitale, all’inserzione del tendine distale del bicipite
- Rotuleo
- Sovrarotuleo, che determina lo stiramento del quadricipite
- Achilleo, bisogna dorsiflettere leggermente il piede prima di martellare

Il riflesso cutaneo plantare è un riflesso polisinaptico che serve per indagare danni al I neurone di moto. Si esegue a
piede nudo, strisciando una punta smussa sulla pianta del piede dal tallone fino all’alluce, disegnando un arco.
In condizioni fisiologiche si evoca una flessione plantare.
Il riflesso è patologico per un’estensione dell’alluce con apertura a ventaglio delle dita, viene detto segno di Babinski.
Questo è un segno che è positivo nelle sindromi piramidali in non acuto, e nei bambini fino al 1 anno di vita.

Possiamo trovare ipo-/a-riflessia in caso di interruzione dell’arco diastaltico, o iper-riflessia dovuto ad un deficit delle vie
soprasegmentarie.

Patologie del sistema motorio

1. Sindrome piramidale
In iperacuto, come in caso di ictus, è presente una paralisi flaccida, con ipo-riflessia e ipotono.
In cronico, a causa dell’attivazione dei sistemi midollari, si presenta la tipica paralisi spastica con marcia
falciante, iper-riflessia e ipertono spastico. Compare anche il segno di Babinski.
2. Sindrome del II motoneurone
Si presenta ipotono, ipo-/a-riflessia, ipotrofia e ipoastenia.
Può essere causato da patologie midollari intrinseche o neuropatie periferiche.
3. Sindrome extra-piramidale
Si dividono in quelle che portano a ipocinesia (Parkinson) e ipercinesia, che può presentarsi come corea,
distonie o tic.
Le sindromi Parkinsoniane si caratterizzano per postura in flessione, difficoltà ad iniziare il movimento, perdita
di prosodia, riduzione della quantità di movimento, ipertono, freezing (difficoltà a iniziare il movimento), dietro-
front frammentato, tremore delle mani, asimmetria.
Le sindromi coreo-distoniche sono speculari al Parkinson. Le principali sono la Corea di Huntington, sindrome
ereditaria AD, la Corea di Sydenham, una encefalite che compare come postumo di infezioni di S. Pyogenes.
Sono legate all’attività dei nuclei della base o possono essere evocate da terapie farmacologiche.
4. Sindrome cerebellare
Caratterizzata da atassia (mancanza di equilibrio nella marcia) con allargamento della base di appoggio,
dismetria (incapacità di svolgere movimenti fini con precisione, tremore intenzionale, adiadococinesia,
frenage, ipotonia, disartria (difficoltà nel produrre la parola) e nistagmo.

Le miopatie sono patologie ereditarie caratterizzate da alterazioni dei cingoli.

Tipica nei pazienti affetti è la marcia Anserina, il paziente ancheggia perché costretto ad usare i muscoli accessori per
portare avanti la gamba.

Sensibilità
Si può dividere in sensibilità epicritica (superficiale), propriocettiva (profonda) ed enterocettiva.

Alterazioni di sensibilità soggettive possono essere riconosciute sono anamnesticamente, con presenza di dolore,
parestesie o prurito.

Alterazioni oggettive sono:

- Ipoestesia o anestesia, globali o parziali

- Disestesia, lo stimolo sensitivo viene interpretato non correttamente (carezza -> prurito)
- Iperpatia, dolore da stimoli non dolorosi

Viene valutata la sensibilità tattile, termica, dolorifica e pallestesica (vibratoria).

Le principali sindromi sensitive sono la sindrome talamica, dovuta a lesioni sopratalamiche, la sindrome alterna, dovuta
a lesioni dal tronco encefalico in giù, ed è legata alla decussazione delle vie sensitive. Si avrà quindi un’alterazione di
sensibilità di testa e corpo opposte.
Prove di coordinazione
Permettono di valutare il cervelletto ed il sistema extra-piramidale.

Si comincia osservando la marcia e la stazione eretta con posizione Romberg (vedi parte sulla marcia).

Le prove di coordinazione sono la prova indice-naso e calcagno-ginocchio, eseguite ad occhi aperti e poi chiusi.
Se il paziente non riesce ad eseguire la prova indice-naso ad occhi aperti né chiusi il difetto è cerebellare. Se riesce ad
occhi aperti ma non chiusi il difetto è propriocettivo o vestibolare.

Infine, si eseguono prove di fluidità del movimento che permettono di verificare capacità di fare movimenti alternati tra
muscoli agonisti ed antagonisti, come unire pollice e indice, aprire e chiudere la mano, eseguire prono-supinazioni delle
mani (che permette di identificare l’adiadococinesia) e altri.

Esame dei nervi cranici

1. Nervo olfattivo, alterazione nella percezione del gusto e degli odori
2. Nervo ottico, si valuta l’acuità visiva (tramite tavole ottotipiche), il campo visivo (si chiede al paziente di fissare
la punta del naso dell’operatore e si pongono le mani lateralmente, avvicinandole progressivamente o
muovendole) e il fundus oculi (con l’oftalmoscopio, si osserva la papilla ottica, la macula e lo stato dei vasi
sanguigni).
3. Nervi oculomotori (III, IV e VI), alterazioni possono portare a diplopia, strabismo e nel caso del danno al III
nervo cranico (n. oculomotore) ptosi palpebrale e midriasi.
Si valuta inoltre il riflesso fotomotore ovvero la simmetria nella risposta allo stimolo luminoso tra le pupille,
ovvero una miosi simmetrica. Alterazioni del riflesso sono un segno precoce di erniazione cerebrale.
4. Nervo trigemino, che determina la sensibilità del volto e del cavo orale ma anche porta innervazione efferente al
massetere. È inoltre responsabile del riflesso corneale, un riflesso arcaico che chiude la palpebra se un corpo
estraneo tocca la cornea.
5. Nervo faciale, è il nervo motorio del volto.
Per valutarne lo stato si chiede al paziente di stringere con forza gli occhi e si cerca di aprirli contro la
contrazione, si chiede di corrugare la fronte alzando le sopracciglia e infine si chiede di sorridere.
Il nervo è costituito da 2 branche, una per la parte superiore del volto e una per la parte inferiore.
Una paralisi periferica del nervo porta a paralisi sia della parte superiore che inferiore di metà del volto; il
paziente quindi presenta lagoftalmo (chiusura incompleta della rima palpebrale), ptosi palpebrale, difficoltà ad
alzare il sopracciglio e impossibilità a stirare le labbra.
Una paralisi centrale invece porta alla paralisi solo della parte inferiore della metà del volto, questo perché la
parte superiore è innervata bilateralmente sia dall’emisfero destro che sinistro, mentre inferiormente è innervata
solo dall’emisfero controlaterale.
6. Nervo statoacustico, si può osservare disequilibrio.
7. Nervi glossofaringeo e vago, se lesionati possono determinare disfagia, disfonia (chiedere al paziente di dire
“AAAA” e valutare la simmetria del velopendulo) e disartria.
8. Nervo ipoglosso, si chiede al paziente di tirare fuori la lingua.
Valutazione multidimensionale del paziente geriatrico
- L’anziano tende a sottovalutare i sintomi, e questi tendono a presentarsi in modo atipico: tutto ciò spesso porta ad
un ritardo nella diagnosi
- Una valutazione multidimensionale è eseguita da: medico (salute psico-fisica), infermiere (valutazione dei
bisogni assistenziali) e assistente sociale (valutazione della rete sociale). Possono poi intervenire altre figure
professionali come il fisiatra, il medico specialista e lo psicologo.
- La valutazione indaga lo stato di nutrizione; spesso il paziente anziano è malnutrito ma va valutato anche
l’introito idrico e l’uso e abuso di sostanze. Spesso ci possono essere degli ostacoli alla nutrizione come una
dentizione alterata che va indagata.
Si indaga poi l’attività fisica
- All’esame obiettivo:
o Peso (soprattutto cambiamenti rapidi del peso)
o Ipotensione ortostatica
o Vista e udito, per evitare cadute o isolamento sociale
o Dentizione
o Cute
o Mammografie ed esplorazioni rettali
o Esame della marcia e dell’equilibrio

Piaghe da decubito
Rispetto al giovane l’anziano è a rischio maggiore perché il tessuto adiposo sottocutaneo è sottile, lo spessore della cute
è minore, la vascolarizzazione è ridotta e la giunzione dermo-epidermica si appiattisce.

Con l’immobilità la pressione a cui sono sottoposti i punti di appoggio impedisce il flusso sanguigno portando ad
ischemia e necrosi. La pressione è maggiore da seduti rispetto che a distesi; per scongiurare il rischio di formazione di
piaghe il paziente andrebbe mobilitato ogni 3h da sdraiato e ogni 2h da seduto.

La piaga si forma in profondità nel piano muscolare ed emerge dalla cute a cuneo. Sono classificate in 4 stadi
progressivi:

1. Eritema con stravaso di globuli rossi, non sbianca alla digitopressione

2. Parziale perdita di sostanza, comparsa di necrosi focale, atrofia e bolle subepidermiche che tendono a rompersi. I
margini sono regolari
3. Perdita di sostanza nel sottocute, scompare l’epidermide. Si forma un essudato giallo; scompaiono gli annessi
4. Interessamento del piano muscolare, tendini ed ossa. Alto rischio di infezione. Necrosi con depositi di fibrina.
Bordi irregolari e necrotici

Il rischio di formazione di una piaga da decubito si valuta con la scala Exton-Smith che prende in considerazione
condizioni fisiche, mentali, capacità fisica, mobilità ed incontinenza.

Cadute
Il rischio di caduta si valuta con l’indice di Conley.

Valutazione delle commorbilità

Nell’anziano vengono a sovrapporsi diverse patologie, le quali non hanno effetto sommatorio ma aumentano
esponenzialmente il rischio per il paziente. Anche la polifarmacoterapia aumenta il rischio di effetti avversi.

Le commorbilità possono essere valutate per semplice sommazione del numero di patologie, oppure si può dare un
valore arbitrario a ciascuna patologia in base alla sua gravità.
Così funziona l’indice Charlson che da un punteggio pari a 1 a patologie comuni e non invalidanti e un punteggio
crescente in base alla compromissione d’organo che la patologia provoca.
L’indice di CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) valuta le patologie come l’indice di Charlson ma assegna un
punteggio diverso in base allo stadio della patologia.
L’indice APACHE SCORE II nasce in rianimazione e unisce parametri laboratoriali, parametri vitali ed età del paziente.
Tutti questi indici sono soprattutto utili nella valutazione della prognosi del paziente.

Valutazione della disabilità

Si valuta con 2 scale, le ADL (Activity of Daily Living) che misura l’autonomia del paziente sulle attività più semplici (come
vestirsi, mangiare, lavarsi, spostarsi e contenere feci ed urine) e le IADL (Instrumental Activity of Daily Living) che misura
la capacità del paziente di interagire con il mondo che lo circonda (come prendere le medicine, cucinare, gestire denaro,
lavorare, etc). Quest’ultimo è influenzato da bias sociali e culturali.

L’indice di Barthel è una misura della necessità assistenziale del paziente che viene misurata dal personale
infermieristico durante il ricovero. Il punteggio massimo è 100; 60 e 20 misurano i cut-off di dipendenza.

Valutazione della performance fisica

Si utilizza l’SPPB, ovvero una serie di 4 test per misurare equilibrio, tramite il balance test, velocità di camminata,
tramite il test della marcia, la massa muscolare degli arti inferiori, tramite il test di alzata da una sedia, e la forza
muscolare dell’arto superiore, tramite l’handgrip test.

Valutazione delle funzioni cognitive e lo stato affettivo

Mini Mental State Examination
Si valuta la memoria del paziente, il suo orientamento spazio-temporale, l’attenzione e la capacità di calcolo e la capacità
di linguaggio. Un punteggio < 23 indica un decadimento cognitivo.

Il test dell’orologio può essere aggiunto al mini mental. Si chiede al paziente di compilare un cerchio predisegnato come
se fosse un orologio.

Geriatric Depression Scale

Si valuta lo stato affettivo del paziente con una serie di domande, a volte dirette ed imbarazzanti, per valutare inziali
deflessioni dell’umore o depressione.

Valutazione dello stato socio-economico

Eseguita dall’assistente sociale che indaga la rete di supporto del paziente e i potenziali fattori di rischio domestici.

SVAMA
È la Scheda di Valutazione Multidimensionale dell’adulto e dell’Anziano. Viene compilata da tutto il personale che
segue il paziente e viene assegnato un punteggio che deriva dalle patologie del paziente (indici di commorbilità), i suoi
bisogni assistenziali e le sue risorse socio-economiche.

Semeiotica chirurgica
Il chirurgo ha un approccio operativo alla medicina. Ciò determina dei focus diversi rispetto alla clinica.

Nell’anamnesi familiare ci si concentra sulla genetica dei tumori; sono al giorno d’oggi infatti possibili interventi
profilattici per pazienti con familiarità per determinati tumori.
Esiste poi la terapia neo-adiuvante che consente di migliorare l’outcome di pazienti con neoplasie facendo una terapia
medica di tipo oncologico prima dell’intervento.
Fondamentale in questo senso inoltre chiedere se il paziente se ha fatto delle biopsie della lesione per avere informazioni
sulla necessità della terapia neo-adiuvante.

Nell’anamnesi patologica remota si chiedono gli interventi chirurgici precedenti e le malattie pregresse.

Nell’anamnesi patologica prossima si indaga il motivo per il quale il paziente è giunto da noi, è importante per
improntare una diagnostica differenziale.

L’anamnesi fisiologica riveste un ruolo molto importante. In primis l’anamnesi farmacologica è fondamentale per
indagare allergie o terapie anticoagulanti in atto che potrebbero mettere a rischio il paziente durante o dopo l’intervento.
Bisogna indagare anche l’abitudine al fumo perché altera la capacità respiratoria del paziente.
Il curaro, farmaco usato per bloccare l’attività muscolare del paziente agisce anche sulla muscolatura respiratoria, quindi
si rende necessaria una ventilazione assistita durante l’intervento.
Importante chiedere inoltre allergie ad antibiotici, che sono impiegati nella profilassi antibiotica, e se il paziente sta
assumendo cortisone, che altera la capacità rigenerativa delle ferite, o antidepressivi, che alterano il centro respiratorio
rischiando problemi al momento del risveglio.

Utile per non dimenticare nulla è usare una check list.

Disturbi dell’addome
Alcuni disturbi di interesse chirurgico dell’addome sono il reflusso gastroesofageo, l’ipertrofia pilorica del lattante,
tumori che coinvolgono la parte destra del colon (deputata all’assorbimento dell’acqua) o la parte sinistra (per la
formazione delle feci). Infine, possono esserci stipsi, emorroidi e ragadi, che riguardano l’ultimo tratto del canale
digerente.

A livello esofageo possiamo avere alito fetido, causato solitamente da disturbi odontoiatrici. Altra causa può però essere
il diverticolo di Zenker.
Lo spasmo esofageo può dare dolori toracici, da distinguere da dolori cardiaci.
Il tumore all’esofago può causare disfagia, ovvero il paziente che sente il cibo che si blocca a livello toracico.

Nello stomaco l’intervento chirurgico più utilizzato è il Billroth I e II, che dopo l’asportazione di parte dello stomaco forma
una anastomosi con il duodeno per Billroth I e con la prima ansa intestinale per Billroth II. Il Billroth II ha dei vantaggi
rispetto al I ma può provocare la dumping sindrome ovvero il cibo passando troppo velocemente richiama acqua e
causa diarrea. Un altro inconveniente è la sindrome dell’ansa cieca.

A livello di fegato e vie biliari sono molto frequenti i calcoli alla colecisti, che causano la colica biliare. Questa è
accompagnata da vomito, nausea, iperpiressia e dolore intermittente in ipocondrio destro che si irradia alla spalla destra.
Una possibile complicanza è la pancreatite.

Nell’intestino possiamo disturbi diversi a seconda della posizione della patologia. Neoplasie al cieco possono causare
diarrea, al sigma stipsi o rettorragie.

Cicatrici addominali: secondo McBurney, pararettale, xifo-ombelicale, xifo-pubica, Pfannestiel.