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Approccio diagnostico
Definizione: altezza inferiore al 3° centile (c)
per il sesso e l’età
Tuttavia è una definizione limitativa perché
non considera 2 aspetti:
1. eventuali variazioni della velocità di
crescita (se passa da un centile più alto
ad uno più basso anche se > 3°c)
1. fattori genetici (altezza dei genitori).
Eziologia
CAUSE NON ENDOCRINE 97% CAUSE ENDOCRINE 3%
1)Disarmonici
• alterazioni osteo-cartiliaginee Da deficit di
(acondroplasia, ipocondroplasia, etc) • ipotiroidismi tiroidei congeniti non
2)Armonici o lievemente disarmonici trattati: notevolmente
• bassa statura costituzionale familiare disarmonici; acquisiti o centrali:
• ritardo costituzionale di crescita e di
lievemente disarmonici
sviluppo puberale familiare • sistema paratormone-vitamina D
• SGA e patologie associate
• deficit staturale in sindromi senza (disarmonici): ipoparatiroidismo,
alterazioni geniche o cromosomiche pseudo-ipoparatiroidismo,
riconosciute pseudo-pseudo-ipoparatiroidismo
• deficit staturale associato ad obesità
• asse ipotalamo (releasing
(S di Willi Prader, S di Laurence Moon hormone del GH) - ipofisi (GH) –
Biedl etc) l’obesità alimentare
generalmente si associa ad altezza somatomedine (IGF - I)
normale o aumentata ed età ossea (armonici)
lievemente anticipata
• alterazioni cromosomiche o genetiche (S Da eccesso di
di Down, S di Turner, S di Noonam, etc) • steroidi
• deficit accrescitivo da cause organiche • corticoidi
• deficit accrescitivo da cause nutrizionali
(malassorbimento, maldigestione)
• sindrome da deprivazione affettiva
Inquadramento diagnostico
ANAMNESI ESAME OBIETTIVO
I LIVELLO
• Emocromo, Ferritina e Sideremia:
• Creatininemia, azotemia, eq. acido-base, Na, K, es. urine
• Sangue occulto nelle feci
• Test al sudore
• Anti TG e anti ENDOMISIO
• Rx carpo e mano sx
1)Deficit staturali
armonici o lievemente
disarmonici
Bassa statura familiare
(Prima causa di ipostaturalità)
• Bassa statura nel gentilizio
(non necessariamente nei genitori)
• Normale peso-lunghezza alla nascita
• Difetto staturale armonico, in assenza di
particolari segni clinici o psicologici, ed uno
sviluppo puberale appropriato per l’età
cronologica (EC)
• Curva di crescita è parallela al 3° centile e
• Età ossea (EO) corrisponde all’EC ed è
superiore a quella staturale (ES)
RITARDO COSTITUZIONALE DI
CRESCUTA E DI SVILUPPO PUBERALE
(Seconda causa di ipostaturalità)
• Più frequente nel sesso ♂ che in quello ♀
• L’assenza di qualsiasi segno di sviluppo puberale a 13aa nella ♀
ed a 14 ½aa nel ♂ è da considerarsi ritardo puberale
• Frequentemente presente la stessa situazione nel gentilizio;
nei consanguinei ♀ l’età del menarca è facilmente rilevabile
all’anamnesi,
• Normale peso-lunghezza alla nascita
• Deficit staturale si instaura nel 1°biennio; dai 3aa curva di cre-
scita risulta corrispondente o lievemente inferiore, ma comunque
parallela, al 3° centile. All’età di fisiologica comparsa del periodo
di rapido accrescimento staturale puberale ("spurt" puberale) la
curva di crescita si discosta dal 3°centile
• Tardiva crescita di recupero con h-definitiva leggermente <
del target genetico; sproporzione tronco/arti (arti lunghi)
• EO ritardata rispetto all’EC e corrispondente a ES
RITARDO COSTITUZIONALE DI
CRESCUTA E DI SVILUPPO PUBERALE
La certezza diagnostica, ovviamente, si ottiene esclusiva mente "a
posteriori", allorché il soggetto, tardivamente, è pervenuto ad una
altezza definitiva corrispondente al "target" genetico, o lievemente
inferiore, ed ad un normale sviluppo puberale
Diagnosi differenziale
• Deficit di GH: lo studio dinamico della secrezione del GH non è
sempre dirimente poiché nel ritardo costituzionale della crescita e
dello sviluppo puberale può esservi un deficit transitorio di GH
• Ipogonadismo ipogonadotropo: La valutazione dinamica della
secrezione delle gonadotropine con lo LHRH test e.v. non è in grado
di differenziare tra una normale risposta di tipo prepubere e quella
da deficit di gonadotropine, specie nel sesso maschile, mentre la
risposta di LH e testosterone dopo somministrazione s.c. di LHRH
analogo probabilmente è in grado di permetterne la differenziazio-
ne in numerosi soggetti, anche se non in tutti
D/D TRA RITARDO COSTITUZIONALE DI
CRESCUTA E DI SVILUPPO PUBERALE ED
IPOGONADISMO IPOGONADOTROPO
Ipogonadismo Ritardo crescita e
Ipogonadotropo sviluppo puberale
Crescita normale fino alla pubertà, rallentata; lo “spurt” puberale
quando lo “spurt” puberale è tardivo ed è seguito da un
è sostituito da crescita rallentamento e quindi da un
costante e prolungata arresto della crescita staturale
Caratteristiche cliniche:
•EDEMA MANI E PIEDI
•Difetti cardiaci (stenosi aorta)
•Rene a ferro di cavallo
• Pterigium colli
• Bassa statura
• Disgenesia gonadica
• Torace largo “a scudo”
• Telarca e Pubarca assenti o scarsamente
rappresentati
• Amenorrea primaria o menarca seguito da
cicli irregolari con amenorrea secondaria
Sindrome di Turner
Epidemiologia: L’incidenza della S. di Turner (con assenza o
anomalie di un cromosoma X o con mosaicismi) è pari a 1/3000-1/5000
nate vive, anche se, attualmente, sembra essersi ridotta, probabilmente
per la possibilità di effettuare una diagnosi prenatale con conseguente
aumento delle interruzioni volontarie di gravidanza
In ogni bambina con deficit staturale e ritardo di maturazione ossea
deve essere presa in considerazione la diagnosi di S. di Turner,
particolarmente in adolescenti con h < 140 cm all’epoca di fisiologica
comparsa della pubertà, anche in presenza di segni di sviluppo puberale
Isolato
Associato a deficit di altre tropine ipofisarie
(TSH, FSH, LH, ACTH, PRL)
Deficit di ormone della crescita (GHD)
CAUSE
• sconosciute (deficit idiopatico)
• organiche (deficit ipofisario e deficit ipotalamico)
• genetiche rare
La terapia con ormone della crescita (GH) ottenuto da DNA ricombinante migliora la
statura finale dei bambini con deficit di GH.
Da difetto dell’asse ipotalamo-
ipofisi-somatomedine (IGF-1)
Quadro clinico
• Deficit congenito di GH: sintomi neonatali:
lunghezza ridotta, ipoglicemia prolungata e/o micropene. Nei neonati con
difetto dell’embriogenesi a carico della linea mediana che presentino labio-
e/o palatoschisi e nei bambini con incisivo mediano unico deve essere
ipotizzato un deficit di tropine ipofisarie.
• Sintomatologia clinica del deficit di GH:
Deficit staturale di tipo armonico, che si instaura progressivamente, con
ritardo di crescita staturale > rispetto a quello di maturazione ossea (ES < EO),
ritardo di sviluppo puberale con "spurt" puberale ridotto; sintomi non costanti
sono: pannicolo adiposo moderatamente aumentato con aspetto a cherubino,
microfallo (ruolo permissivo del GH sull’azione degli androgeni), 1a e 2a
dentizione ritardata (nel 75%), diastema degli incisivi, facies peculiare con
aspetto infantile (a bambola), capelli radi e sottili, spesso assenti nelle regioni
temporali, fronte prominente, prevalenza del neuro- sullo splancocranio, solchi
naso-labiali marcati, naso lievemente a sella; le mani e i piedi possono essere
piccoli, la cute ipopigmentata e secca su gambe ed avambracci (specie in età
prepubere), voce acuta anche dopo lo sviluppo puberale (ipoplasia laringea).
Le analisi di laboratorio possono eviden- Difetti dell’asse ipotalamo-ipofisi-
ziare una secrezione di GH ↓ o normale/↑ Somatomedine con GH ↑/N
SEDE EFFETTO CARATTERISTICHE
Difetti dell’asse ipotalamo-ipofisi- ipofisi sintesi GH con normale risp
Somatomedine con GH ↓ Att. biologica del GH ai tests
SEDE EFFETTO CARATTERISTICHE
↓/assente (sdr di stimolo.
di kowarski ed IGF1,IGFBP3 ↓
ipotalamo difetto di normale
altre) (↑ nella sdr di
(GHRH) sintesi di risposta del GH
kowarski)
GHRH o di al test di sti-
trasporto molo con GHRH fegato difetto rec • GH basale e
(IGF-1) del GH ( s. di dopo stimolo↑
all’ipofisi esogeno
Laron, AR) e • IGF-1 e pro-
post-rec
ipofisi difetto di ↓ risposta del teine di tras-
(GH) sintesi di GH agli stimoli porto GH↓
GH
e < secrezione difetto di sin- • GH basale e
spontanea tesi di IGF-1 dopo stimolo ↑
↓ secrezioe ↓ secrezioe (epatopatie, • IGF-1 ↓
spontanea spontanea di malnutrizione)
di GH GH con normale
risposta ai tests difetti dei • GH basale e
di stimolo recettori IGF-1 dopo stimolo N
• IGF-I basale e
dopo stimolo N/↑
Da difetto dell’asse ipotalamo-
ipofisi-somatomedine (IGF-1)
La diagnosi di deficit di GH necessita di grossa esperienza da parte del
medico che deve prendere in considerazione valutazioni anamnestiche,
cliniche, auxologiche, radiologiche e biochemiche
La risposta alla valutazione della riserva di GH effettuata con differenti stimoli (arginina,
clonidina, glucagone, insulina ed L-dopa) è considerata normale se il picco è >10 μg/L. In realtà
esiste un continuum nella risposta del GH che passa dalla normalità al moderato ed al severo
deficit di GH per cui vi è un “overlap” tra ciascuna di queste situazioni.
Alla valutazione della riserva di GH è necessario associare la valutazione dei livelli di IGF-I
e di IGFBP3, standardizzati per sesso ed età, ma benché livelli < a -2 DS siano significativi
per un deficit di GH, soggetti GH deficienti possono presentare valori pressocché normali. La
valutazione della secrezione spontanea notturna del GH è di limitata utilità, poiché la dis-
funzione neurosecretoria è rara in soggetti non sottoposti ad irradiazione del cranio.
In un soggetto diagnosticato come GH deficiente è necessario effettuare la valutazione della
secrezione delle altre tropine ipofisarie (TRH-test per TSH e PRL, ipoglicemia insulinica o CRH
per ACTH-cortisolo, GnRH-test per gonadotropine solo nelle ♀) e RMN-cranio per evidenziare
eventuali anomalie o patologie e le dimensioni della ipofisi al fine di:
a. escludere patologie malformative, infettive, traumatiche o neoplastiche intracraniche,
b. effettuare una eventuale terapia ormonale associata,
c. identificare le forme in cui vi possa essere una probabile causa genica,
da sottoporre ad analisi di biologia molecolare
d. identificare i pazienti che verosimilmente necessiteranno di terapia sostitutiva anche
in età adulta.
Deficit multiplo di tropine ipofisarie
È conseguente a mutazioni di uno dei fattori di trascrizione
che determinano lo sviluppo embriologico dell’ipofisi anteriore
1 del gene Pit-1 (POU1F1 nell’uomo): fattore di trascrizione che attiva i
promoters dei geni deputati alla sintesi di GH e PRL, aumentandone la loro
velocità di trascrizione. Sono state descritte circa una ventina di mutazioni
del gene, prevalentemente di tipo recessivo, alcune delle quali associate ad
ipoplasia dell’ipofisi. Il fenotipo è caratterizzato da deficit staturale
precoce che compare prima dell’anno di vita, deficit di GH, TSH e PRL . Nelle
forme aut. dominanti le madri eterozigoti presentano agalattia.
2. del gene PROP-1: fattore di trascrizione necessario durante lo sviluppo
embriologico per la formazione delle cellule ipofisarie indifferenziate su
alcune delle quali (GH, TSH e PRL secernenti) interverrà successivamente il
Pit-1. La sua mancata azione determina, oltre al deficit di GH, TSH e PRL,
deficit di FSH e LH. Sono state descritte circa una decina di
mutazioni,tutte recessive. È probabile che a differenti mutazioni geniche
corrispondano differenti fenotipi. Il deficit di questi ormoni, infatti, è
costante, ma la velocità della loro comparsa è variabile. Nelle forme con
deficit tardivo di gonadotropine, si può realizzare uno sviluppo puberale
spontaneo. Alcune mutazioni geniche determinerebbero un tardivo e
progressivo deficit di ACTH.
L’RMN del cranio evidenzia frequentemente una ipoplasia ipofisaria che, nella
prima decade di vita, può essere preceduta da una fase di iperplasia che, a
volte, può essere di dimensioni notevoli (pseudotumor) ed anche ad
estrinsecazione extra-sellare. Nelle fase di iperplasia ipofisaria è necessario
porre la diagnosi differenziale con cranio-faringioma, adenoma ipofisario,
disgerminoma, cisti della tasca di Rathke.
Deficit multiplo di tropine ipofisarie
Mutazioni...
3. del gene HSEX1: homeobox gene espresso nelle cellule staminali.
È un fattore di sviluppo dei nervi ottici e dell’ipofisi anteriore la
cui mutazione determina ipoplasia dell’ipofisi con deficit del solo GH
o anche di TSH, PRL, gonadotropine ed eventualmente di ACTH,
displasia setto-ottica e agenesia del corpo calloso. Una mutazione
in eterozigosi può determinare ipoplasia ipofisaria anche con deficit
ormonali o displasia setto-ottica.
4. del gene Lhx3 e del gene Lhx4: altri fattori di trascrizione sono
coinvolti nello sviluppo embriologico per la differenziazione della tasca di
Rathke e la formazione delle cellule ipofisarie indifferenziate. Tra questi è
stata descritta nell’uomo una mutazione del gene Lhx3 (deficit di GH, TSH,
PRL e gonadotropine e ridotta rotazione del collo, ipofisi ipoplasica o
iperplasica) e del gene Lhx4 (deficit di GH, TSH, PRL e gonadotropine,
alterato sviluppo del cervelletto e della sella turcica).
5. altre mutazioni geniche descritte quale causa di ipopituitarismo
Sono state descritte altre mutazioni che determinano ipopituitarismo e, in
particolare: a. duplicazione Xq26.1-q27.3, gene critico per lo sviluppo
dell’ipofisi, con ipopituitarismo familiare X-linked
b. traslocazione bilanciata 46,XY,t(11;22)(q24;q13).
Deficit isolato di sintesi o azione di GH
1. Mutazioni del gene deputato alla sintesi del GH (cromosoma
17):
a. Per sostituzione di un singolo aminoacido con conseguente sintesi di GH biolo-
gicamente inattivo, in grado di legarsi al recettore specifico con affinità nor-
male (sindrome di Kowarski, efficacia della terapia con recGH) o aumentata
(terapia inefficace per azione agonista del GH anomalo con recGH esogeno),ma
incapace di promuovere la trasduzione del segnale. I livelli di GH sono normali,
mentre quelli di IGF-I e IGF-BP3 sono ↓ ed aumentano dopo somministrazione
di recGH (test di generazione della somatomedina) nella S di Kowarski classica
b. Mancata produzione di GH anche nella vita fetale con fenotipo caratterizzato
da grave deficit staturale, ipoglicemia e micropene alla nascita, sviluppo di
anticorpi anti-GH dopo somministrazione esogena di GH e comparsa di GH-
resistenza (deficit isolato familiare di GH tipo IA, a trasmissione AR.);
c. Ridotta produzione di GH, con fenotipo corrispondente alla forma precedente,
ma senza produzione di Ab ad elevata affinità dopo somministrazione di GH
esogeno (deficit isolato familiare di GH tipo IB, a trasmissioneAR.);
d. Ridotta produzione di GH, con deficit staturale a comparsa più tardiva e di
entità inferiore rispetto alle forme tipo I (deficit isolato familiare di GH
tipo II, a trasmissione AD, associato ad iperinsulinemia);
e. Deficit isolato familiare di GH associato ad ipogammaglobulinemia, con
trasmissione X-linked (tipo III)
Deficit isolato di sintesi o azione di GH
2. Mutazioni del gene del recettore del GHRH (braccio corto Cr 7)
• mutazione ”nonsense”, a trasmissione autos. rec, del dominio extracell del rec del GHRH.
Il fenotipo è caratterizzato da grave deficit staturale e marcata ipoplasia ipofisaria,
senza ipoglicemia o microfallo neonatale (Sindh dwarfism)
• in famiglie brasiliane con mutazione “null” identico fenotipo;
• ↑ eterogeneità nei casi sporadici e familiari con altre mutazioni.
3. Mutazione del gene del recettore del GH (braccio corto Cr 5):
• Esistono più di 30 mutazioni a carico di questo gene, il 75% delle quali interessa la
regione codificante il dominio extracellulare che corrisponde alla proteina di trasporto
del GH (GHBP) e sono caratterizzate da ↑ GH con IGF-1 e GHBP↓ Nel restante 25% dei
casi la mutazione interessa altre funzioni del recettore, quali la dimerizzazione o la
trasmissione intracellulare del segnale (dominio in-tracellulare o alterazioni post-
recettoriali); tali forme sono caratterizzate da livelli di GHBP normali o ↑. Queste
mutazioni determinano la sdr di insensibilità al GH (GHIS, s di Laron) caratterizzata da
deficit staturale precoce (non connatale) e grave,obesità prevalente faciale e
tronculare,fronte prominente,ponte nasale depresso, ipoplasia ungueale e ipotricosi,
micropene ed ipoglicemia neonatale. Il fenotipo caratterizzato dal solo deficit staturale
è definito s. da insensibilità parziale al GH. La GHIS presenta GH basale e dopo stimolo↑,
GHBP↓ IGFBP-3 ↓, di IGF-I basali indosabili o notevolmente ↓ con modesto incremento
dopo test di generazione. Il deficit staturale nella GHIS non è correlato con tipo o sede
della mutazione (meno grave nelle forme con GHBP normale) e la stessa mutazione può
essere associata ad una ampio spettro di severità.
4. Alterazione dei segnali di trasduzione post-recettoriali del GH (JAK-
2, MAPK;STAT):
Puo spiegare alcune forme di Snd con parziale insensibilità al GH
Deficit isolato di sintesi
o azione di IGF-1
1. Mutazione del gene deputato alla sintesi dell’IGF-I
Unica mutazione descritta nell’uomo a carico di questo gene (braccio
corto del Cr 12) trasmessa con ereditarietà autos. rec., ha determi-
nato un’alterazione fenotipica caratterizzata da grave deficit statu-
rale ad esordio intrauterino, idrocefalia, micrognazia, ptosi bilaterale,
bassa attaccatura dei capelli, clino-dattilia, grave sordità neurosenso-
riale, ritardo mentale ed EO modestamente ritardata, conferma del-
l’importante ruolo dell’IGF-I durante la vita intra-uterina su crescita
e sviluppo del SNC;
2. Mutazione del gene del recett dell’IGF-I (braccio lungo Cr 15)
La delezione di un singolo allele è frequentemente descritta in bambini
con deficit di crescita sia intra- che extra-uterino, ritardo di matura-
zione ossea, ritardo mentale e difetto di sviluppo del SNC, ↑ livelli di
IGF-I e IGF-BP3, assenza di significativa riduzione dei livelli di GH e
IGF-BP3 dopo somministrazione di IGF-I (è stato ipotizzato che 2 al-
leli normali siano necessari perché il recett. funzioni correttamente).
Alterazioni geniche determinanti deficit
staturale con altri meccanismi
La regione pseudoautosomale (PAR1) del braccio corto dei cromo-
somi X e Y contiene uno o più geni collegati con la crescita; al mo-
mento sono stati identificate correlazioni tra alterazioni del gene
SHOX (short stature homeobox-containinggene) ed una serie di
Da eccesso di corticoidi
Sia le forme jatrogene che quelle da ipersecrezione dell’asse
ipofisi-surrene, ovvero ACTH o cortisolo, sono caratterizzate,
oltre che dal deficit staturale e dal ritardo di maturazione ossea,
dall’aspetto cushingoide.
Da eccesso di corticoidi
Sia le forme jatrogene che quelle da ipersecrezione dell’asse
ipofisi-surrene, ovvero ACTH o cortisolo, sono caratterizzate,
oltre che dal deficit staturale e dal ritardo di maturazione
ossea, dall’aspetto cushingoide.