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Ipertiroidismo nei lattanti e nei bambini

Di Andrew Calabria , MD, The Children's Hospital of Philadelphia
Revisionato/Rivisto ago 2022
L'ipertiroidismo è un'eccessiva produzione di ormoni tiroidei. La diagnosi si pone attraverso gli esami di funzionalità
tiroidea (p. es., tiroxina libera sierica, ormone tireotropo). Il trattamento consiste in metimazolo e talvolta iodio
radioattivo o chirurgia.

(Vedi anche Panoramica sulla funzione tiroidea.)

Eziologia
Nei neonati, l'ipertiroidismo è raro ma potenzialmente fatale. Si sviluppa nei feti di donne con morbo di Graves in
corso o precedente. Nel morbo di Graves, gli auto-anticorpi materni contro il recettore del TSH sovrastimolano la
produzione di ormone tiroideo legandosi ai recettori del TSH nella ghiandola tiroidea. Questi anticorpi attraversano
la placenta e causano un'iperfunzione della tiroide fetale (morbo di Graves intrauterino), che può causare morte
fetale o parto pretermine a causa di iperattività o tachicardia fetale. Dato che i neonati eliminano gli anticorpi dopo
la nascita, il morbo di Graves neonatale è generalmente transitorio. Tuttavia, dato che la velocità di eliminazione è
variabile, varia anche la durata del morbo di Graves neonatale.

Nei bambini e negli adolescenti, il morbo di Graves è la causa di ipertiroidismo in > 90% dei casi. Vi è una
maggiore incidenza del morbo di Graves durante la pubertà, con l'80% dei casi che si verifica dopo gli 11 anni di età.
Il meccanismo principale è la stimolazione degli anticorpi contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH).
Altri anticorpi bloccano il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH), e l'equilibrio tra stimolante e bloccante
determina la gravità del morbo di Graves. Molti bambini con morbo di Graves hanno un'anamnesi familiare di
malattia autoimmune della tiroide o di altre condizioni autoimmuni. I bambini con trisomia 21 sono ad aumentato
rischio di morbo di Graves.

Cause meno comuni di ipertiroidismo nei bambini e negli adolescenti includono il funzionamento autonomo di
noduli tossici, l'ipertiroidismo transitorio durante la prima fase della tiroidite di Hashimoto, seguita da conseguente
ipotiroidismo (tossicosi ascitica), o gli effetti avversi di farmaci (p. es., ipertiroidismo amiodarone-indotto).
Occasionalmente, un ipertiroidismo transitorio può essere causato da infezioni, tra cui infezioni batteriche (tiroidite
acuta) e infezioni virali (tiroidite subacuta); le cause batteriche comprendono Staphylococcus aureus, S. epidermis,
Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Escherichia coli, e Clostridium septicum. I fattori predisponenti per tiroidite
acuta nei bambini comprendono anomalie congenite (p. es., fistola piriforme persistente del seno) e stato
immunocompromesso.

Sintomatologia
Nel feto, l'ipertiroidismo è raro. I segni di ipertiroidismo (p. es., scarsa crescita intrauterina, tachicardia fetale [> 160
battiti/min], gozzo) possono essere rilevati già a partire dal 2o trimestre. L'ipertiroidismo fetale può causare parto
pretermine. Se si nota una tireotossicosi fetale, la madre può essere trattata con farmaci antitiroidei. Se
l'ipertiroidismo fetale non viene rilevato fino al periodo neonatale, il bambino può essere gravemente danneggiato;
possibili manifestazioni includono craniosinostosi (fusione prematura delle suture craniche), compromissione
intellettuale, mancata crescita e bassa statura. Il tasso di mortalità può raggiungere valori del 10-15%.

Nei neonati, la sintomatologia di ipertiroidismo comprende irritabilità, problemi di alimentazione, ipertensione,

tachicardia, esoftalmo, gozzo (Gozzo congenito), bozze frontali e microcefalia. Altri segni precoci sono la difficoltà di
accrescimento, il vomito, la diarrea. I neonati affetti quasi sempre guariscono entro 6 mesi; raramente il decorso è
più lungo. L'insorgenza e la gravità dei sintomi variano anche a seconda se la madre stia prendendo farmaci
antitiroidei. Se la madre non sta prendendo farmaci, i neonati sono ipertiroidei alla nascita; se la madre sta
prendendo farmaci, i neonati non possono diventare ipertiroidei fino a quando i farmaci sono metabolizzati per
circa 3-7 giorni. Oltre il 95% dei bambini nati da madri con morbo di Graves presentano sintomi entro il primo mese
di vita; raramente, la presentazione viene posticipata al secondo mese.

Nei bambini e negli adolescenti, i sintomi del morbo di Graves acquisita possono includere difficoltà del sonno,
iperattività, labilità emotiva, diminuzione rilevante della concentrazione e del rendimento scolastico, intolleranza al
caldo, sudorazione, stanchezza, perdita di peso, aumento della frequenza delle defecazioni, tremori e palpitazioni. I
segni includono gozzo diffuso, tachicardia e ipertensione. L'oftalmopatia di Graves si verifica in più di un terzo dei
bambini. Anche se i rilievi oculari sono meno drammatici rispetto a quelli degli adulti, i bambini possono avere
ritardo del movimento della palpebra o gli occhi rossi o prominenti, a volte con proptosi (esoftalmo). I bambini e gli
adolescenti possono presentare alterazioni nella crescita, tra cui l'accelerazione della crescita e l'età ossea avanzata.
L'insorgenza e la progressione verso la pubertà di solito non sono influenzate dall'ipertiroidismo, con l'eccezione di
un'oligomenorrea o di un'amenorrea osservate in alcune ragazze.

La tiroidite acuta può manifestarsi ad ogni età e con improvvisa insorgenza di sintomi di ipertiroidismo, dolorabilità
sopra la ghiandola tiroidea, e febbre. Circa il 10% dei pazienti con tiroidite acuta presenta ipertiroidismo. Molti
hanno leucocitosi con deviazione della formula a sinistra. Nella tiroidite subacuta queste manifestazioni sono
presenti ma meno gravi e potrebbero essere state precedute da una malattia virale; la febbre può durare per
diverse settimane.

La crisi tireotossica, una rara e grave complicazione nei bambini con ipertiroidismo, può manifestarsi con intensa
tachicardia, ipertermia, ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia e delirium, con la progressione al coma e alla
morte.

Diagnosi

Prove di funzionalità tiroidea

A volte ecografia della tiroide o scintigrafia con radionuclidi

Nei neonati, l'ipertiroidismo è sospettato se la madre ha un morbo di Graves attiva o un'anamnesi di morbo di
Graves e alti titoli di anticorpi diretti contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) (immunoglobuline
stimolanti la tiroide [TSH] o anticorpi contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) [TRAb])

L'ipertiroidismo è confermato nel neonato misurando la tiroxina libera sierica (T4), la triiodotironina (T3), e l' ormone
stimolante la tiroide (TSH). Il dosaggio delle immunoglobuline stimolanti la tiroideI è un test funzionale che misura
solo gli anticorpi stimolanti ed è tipicamente il primo anticorpo misurato per confermare il morbo di Graves. Il test
degli anticorpi contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) è un dosaggio competitivo che misura sia
gli anticorpi stimolanti che quelli bloccanti contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH), ma non
distingue tra i diversi anticorpi. Gli anticorpi contro il recettore dell'ormone stimolante la tiroide (TSH) possono
essere misurati in pazienti con una sintomatologia di tireotossicosi, ma con immunoglobuline stimolanti la tiroide
negative. Poiché i sintomi dell'ipertiroidismo possono essere aspecifici, i neonati nati da madri con morbo di Graves
sono a rischio di ipertiroidismo e devono essere monitorati misurando i livelli di T4 libero e dell'ormone stimolante
la tiroide (TSH) da 3 a 5 giorni di vita e ancora a 10-14 giorni di vita. Se non si notano anormalità biochimiche, i
neonati devono essere seguiti clinicamente fino a 2 o 3 mesi di vita per identificare quelli con una presentazione
ritardata (1, 2).

La diagnosi nei bambini più grandi e negli adolescenti è simile a quella negli adulti e comprende anche test di
funzionalità tiroidea (vedi diagnosi di ipertiroidismo) e la misurazione di immunoglobuline stimolanti la tiroide. Una
misurazione delle immunoglobuline stimolanti la tiroide positiva nei pazienti con sintomatologia di tireotossicosi
conferma la diagnosi di morbo di Graves. In contrasto con la valutazione dell'ipotiroidismo, la misurazione di T3 è
essenziale perché all'inizio del morbo di Graves, i livelli di T3 possono aumentare prima di quelli di T4. La
misurazione di altri anticorpi tiroidei, come la perossidasi tiroidea e la tireoglobulina, può aiutare a valutare la
possibile fase ipertiroidea di tiroidite autoimmune (hasitoxicosi). La biotina è un comune integratore da banco che
può interferire con gli esami della tiroide e deve essere interrotta per almeno 2 giorni prima di eseguire gli esami di
laboratorio. Più comunemente, la biotina può causare livelli falsamente elevati di T4 e T3 e livelli falsamente bassi di
ormone stimolante la tiroide (TSH) e può portare a una diagnosi inappropriata di ipertiroidismo.

Molti medici fanno ecografia della tiroide nei bambini più grandi con ipertiroidismo e con asimmetria tiroidea,
immunoglobuline stimolanti la tiroide o con un nodulo palpabile. L'ultrasonografia o la TC possono anche aiutare a
localizzare un ascesso o identificare un'anomalia congenita. La scintigrafia con radionuclidi (sia con tecnezio-99m
pertecnetato che con iodio-123) può essere eseguita anche se il livello delle immunoglobuline stimolanti la tiroide
non è elevato per escludere un nodulo tossico autonomamente funzionante o un cancro differenziato della tiroide.
Nel morbo di Graves, la scintigrafia con radionuclidi mostra una captazione diffusa in tutta la ghiandola, ma mostra
una maggiore captazione nella posizione di un nodulo autonomo con captazione ridotta o assente nel resto della
ghiandola.

Se un nodulo tiroideo è confermato, deve essere considerata l'aspirazione con ago sottile. La biopsia con
aspirazione con ago sottile può anche aiutare a differenziare la tiroidite acuta da quella subacuta e fornire un
campione di tessuto per la coltura per un antibiogramma batterica per una corretta copertura antibiotica.
campione di tessuto per la coltura per un antibiogramma batterica per una corretta copertura antibiotica.

Riferimenti relativi alla diagnosi

1. van der Kaay DC, Wasserman JD, Palmert MR: Management of neonates born to mothers with Graves’ disease.
Pediatrics 137(4):e20151878, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-1878

2. Samuels SL, Namoc SM, Bauer AJ: Neonatal thyrotoxicosis. Clin Perinatol 45(1):31–40, 2018. doi:
10.1016/j.clp.2017.10.001

Trattamento

Farmaci antitiroidei

A volte iodio radioattivo o chirurgia

Per trattare i sintomi ai neonati viene somministrato un farmaco antitiroideo, generalmente metimazolo 0,17-0,33
mg/kg per via orale 3 volte/die, talvolta associato a un beta-bloccante (p. es., propranololo 0,8 mg/kg per via orale 3
volte/die, atenololo 0,5 a 1,2 mg/kg per via orale 1-2 volte/die). Si è scoperto che il propiltiouracile, un altro farmaco
antitiroideo, è una delle cause di grave insufficienza epatica e non è più il farmaco di prima linea, ma può essere
utilizzato in situazioni particolari, come la crisi tireotossica. Può essere aggiunta 1 goccia (0,05 mL) di soluzione di
lugol (ioduro di potassio) per via orale 3 volte/die, con la prima dose somministrata 1 h dopo la prima dose di
metimazolo, soprattutto se refrattario al trattamento con metimazolo e beta-bloccante. Si può anche prendere in
considerazione l'idrocortisone da 0,8 a 3,3 mg/kg per via orale 3 volte/die o il prednisolone 1 mg/kg per via orale 2
volte/die o 2 mg/kg 1 volta/die, in particolare nei neonati critici. La terapia dell'ipertiroidismo deve essere
attentamente monitorata, e interrotta non appena la malattia ha ultimato il suo decorso clinico. Bisogna fare
attenzione a evitare l'ipotiroidismo iatrogeno nei neonati trattati con farmaci antitiroidei. (Per il trattamento del
morbo di Graves durante la gravidanza, Morbo di Graves.)

Per i bambini di 11 anni o più e gli adolescenti (11 anni o più), il trattamento è simile al trattamento
dell'ipertiroidismo negli adulti e comprende farmaci antitiroidei e terapia a volte definitiva con ablazione della
tiroide utilizzando iodio radioattivo o la chirurgia. I beta-bloccanti, come atenololo o propranololo, possono essere
utilizzati per controllare ipertensione e tachicardia. Gravi effetti avversi del metimazolo possono comprendere
agranulocitosi; se i pazienti che assumono metimazolo sviluppano una malattia febbrile, devono avere un
emocromo completo con differenziale. Questo di solito si verifica all'inizio del trattamento con metimazolo e a dosi
più elevate e, se rilevata, sarebbe una controindicazione alla continuazione dei farmaci antitiroidei.

I bambini trattati con farmaci antitiroidei sono regolarmente monitorati con test di funzionalità tiroidea, in genere
ogni 4-6 settimane fino a quando non si raggiunge un regime stabile e poi ogni 3-4 mesi. I farmaci antitiroidei
possono essere sospesi se i pazienti richiedono solo una bassa dose di metimazolo per mantenere uno stato
eutiroideo e/o avere immunoglobuline stimolanti la tiroide negative. Quando questi farmaci vengono sospesi, i test
di funzionalità tiroidea devono essere ripetuti a intervalli regolari (4-6 settimane più tardi ogni 3-4 mesi durante
l'anno successivo). I bambini trattati con farmaci antitiroidei hanno una probabilità del 35% di remissione, che è una
percentuale inferiore a quella negli adulti (50%), ed è definita come la mancanza di recidiva ≥ 12 mesi dopo
l'interruzione dei farmaci antitiroidei.

La terapia definitiva può essere necessaria per i pazienti che non raggiungono la remissione con 18-24 mesi di
terapia farmacologica antitiroidea, che subiscono gli effetti negativi del farmaco, o che non sono aderenti alla
terapia. Caratteristiche associate con una minore probabilità di remissione sono l'età di insorgenza più giovane (p.
es., prepuberi versus puberi), maggiori livelli di ormone tiroideo all'esordio tiroide più grande (> 2,5 volte le
dimensioni normali per l'età), e aumento persistente dei titoli anticorpali per il recettore dell'ormone stimolante la
tiroide (TSH). Sia lo iodio radioattivo che la chirurgia sono opzioni affidabili per la terapia definitiva, con l'obiettivo di
determinare un ipotiroidismo. Tuttavia, lo iodio radioattivo di solito non è usato nei bambini che hanno meno di 10
anni e spesso non è efficace nelle tiroidi più grandi. Pertanto, la chirurgia può essere preferibile per i bambini e gli
adolescenti che hanno questi fattori. Dopo la terapia definitiva, i pazienti iniziano la terapia con levotiroxina. Può
essere necessario adattare le dosi in base all'aumento di peso o allo stato puberale.

Se si rileva un nodulo tossico autonomamente funzionante, l'escissione chirurgica è raccomandata nei bambini e
negli adolescenti.

Il trattamento della tiroidite acuta prevede antibiotici orali o EV (in genere amoxicillina/acido clavulanico o
cefalosporine per pazienti allergici alla penicillina ma teoricamente basati sulla sensibilità agli antibiotici ottenuta da
cefalosporine per pazienti allergici alla penicillina ma teoricamente basati sulla sensibilità agli antibiotici ottenuta da
campioni di biopsia con aspirazione tramite ago sottile). Potrebbe essere necessario un trattamento chirurgico (p.
es., per drenare un ascesso o riparare una fistola). La tiroidite subacuta è autolimitante, e farmaci antinfiammatori
non steroidei sono somministrati per controllare il dolore. I farmaci antitiroidei non sono indicati, ma i beta-
bloccanti possono essere usati se i pazienti sono sintomatici.

Punti chiave

L'ipertiroidismo nei neonati è in genere causato da anticorpi transplacentari stimolanti la tiroide

provenienti da donne incinte con morbo di Graves.

L'ipertiroidismo nei bambini più grandi e negli adolescenti è solitamente causato da morbo di Graves.

Numerose sono le manifestazioni di ipertiroidismo, tra cui tachicardia, ipertensione, perdita di peso,
irritabilità, diminuzione della concentrazione e del rendimento scolastico, e disturbi del sonno.

La diagnosi è fatta con la tiroxina sierica libera (T4), la triiodotironina (T3), e l'ormone stimolante la
tiroide (TSH); le immunoglobuline stimolanti la tiroide (TSI) possono essere utilizzate per confermare il
morbo di Graves.

Se ci sono significative alterazioni palpabili della tiroide, fare ecografia.

Trattare con metimazolo e, per i sintomi, con un beta-bloccante; tuttavia, solo circa il 35% dei casi
acquisiti al di fuori del periodo neonatale si risolve con i farmaci antitiroidei e i pazienti possono avere
bisogno di terapia definitiva con lo iodio radioattivo o con la chirurgia.

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